Journal Club – Università degli Studi di Modena e
Reggio Emilia, UO Geriatria NOCSAE
Problemi geriatrici nella valutazione
dell’ipertensione arteriosa
Risultati dello studio su determinanti e
prevalenza di ipotensione
postprandiale nell’anziano
Andrea Zanasi – U.O. Geriatria
Cos’è la pressione arteriosa
Prevalenza di ipertensione
arteriosa per età e sesso
100
Men
Women
75
50
25
0
35-44 45-54 55-64 65-74
Age
>75
NHANES III; 1999-2002; CDC NCHS Data
Vivrai abbastanza per sviluppare
ipertensione?
Framingham Study
Women age
55
Women age
65
% (95% confidence
interval)
% (95% confidence
interval)
10
52 (46-58)
64 (60-69)
15
72 (68-76)
81 (77-84)
20
83 (80-86)
89 (86-92)
25
91 (89-93)
–
Time
(years)
Vasan et al.; JAMA 287:1003, 2002
Sistolica o diastolica.. ?
• In the older hypertensive
population, the level of SBP will
correctly classify the stage of
hypertension in 99% of patients.
– Lloyd-Jones Hypertension 34:381,
1999
Sistolica o diastolica.. ?
Specialmente negli anziani, la SBP è un
fattore predittore migliore di DBP riguardo:
• Eventi coronarici acuti
• Scompenso cardiaco
• Malattia renale
• Malattie cardiovascolari
• Mortalità per tutte le cause
JNC VI, 1997
Pulse Pressure come fattore di
rischio cardiovascolare
• Framingham data: in those >50 yrs., CV
mortality independently related best to pulse
pressure; for given SBP, lower DBP associated
with higher mortality.
– Franklin et al. Circulation 100:354, 1999.
• SHEP data analysis: stroke and total mortality
associated with pulse pressure independent of
mean BP.
– Domanski et al. Hypertension 34:375, 1999.
Target di trattamento
The goal of treatment in older
patients should be the same as in
younger patients (to below 140/90 mm
Hg if at all possible), although an
interim goal of SBP below 160 mm Hg
may be necessary in those patients with
marked systolic hypertension.
JNC VI, 1997
Esercizio fisico e PA
Aging Exercise
Training
Aerobic Capacity
Blood Pressure
Insulin Sensitivity
Adiposity
SNS activity
Lifestyle Modification
Modification
Weight reduction
Approximate SBP reduction
(range)
5–20 mmHg/10 kg weight loss
Adopt DASH eating plan
8–14 mmHg
Dietary sodium reduction
2–8 mmHg
Physical activity
4–9 mmHg
Moderation of
alcohol consumption
2–4 mmHg
JNC 7 Report. JAMA. 2003:2560
Review del trattamento
farmacologico - 1
• Tutti I farmaci antiipertensivi sono efficaci
nell’anziano.
• I diuretici tiazidici sono raccomandati dal
JNC-7.
• Evitare i vasodilatatori “diretti”
(nitroderivato) farmaci adrenergici che
agiscono sul SNC.
• La scelta del farmaco deve essere
individualizzata sul paziente.
Start low; go slow!
JNC 7 Report. JAMA. 2003:2560
Review del trattamento
farmacologico – 2
• Iniziare con un approccio non farmacologico:
perdita di peso, esercizio fisico, riduzione intake di
NaCl.
• Scegliere bassi dosi di diuretico come terapia
iniziale (es. Tiazidico) o in alternativa ACE
inibitore.
• Basare la terapia sul paziente e sulle sue
comorbilità.
• Quando si inizia una terapia, iniziare con metà
della posologia e incrementare lentamente,
continuando la terapia non farmacologica.
JNC 7 Report. JAMA. 2003:2560
35% reduction in stroke rate
SHEP Study; JAMA 265:3255; 1991
Patologie secondarie
Aging
Insulin
resistance
Sympathetic
Nervous
System
Activation
IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI
DI IPERTENSIONE
ENCEFALO: ictus ischemico o emorragico (p. in
TAO), demenza vascolare o tipo Alzheimer
RENE: nefroangiosclerosi con IRC (albuminuria e
ridotto FG); stenosi arteria renale con rene grinzo
VASI: aneurismi, arteriopatia periferica
IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI
DI IPERTENSIONE
CUORE: cardiopatia ipertensiva e ischemica,
scompenso cardiaco, fibrillazione atriale
Cambiamenti vascolari nell’invecchiamento
•
•
Aumento dell’IMT
(ontima medi
thickness)
Modificazioni
dell’interstizio
– Aumento di
deposizione di
collagene
– Aumento di
deposizione di
fibronectina
– Glicosilazione
proteica
avanzata e
degenerazione
(crosslinking)
Net result is increased
vascular stiffness.
Conseguenze della diminuzione
della compliance vascolare
• Relativo aumento della pressione sistolica.
• Aumento della Pulse Pressure
• Diminuzione della sensibilità
barorecettoriale
Conseguenze della riduzione della
sensibilità barorecettoriale
• Aumento della variabilità pressoria
• Squilibrio nell’omeostasi della PA
– Ipertensione
– Ipotensione ortostatica
– Ipotensione postprandiale
• Aumento dell’attività simpaticomimetica
Invecchiamento e attività
simpaticomimetica
Compared with younger
people:
• sympathetic nervous
system activity increases.
• adrenergic receptor
responsiveness is
reduced.
– Decreased
chronotropic response
to β-agonists.
Shannon et al., NEJM 342:541, 2000
Modificazioni vascolari e
neuroumorali dell’anziano
• Diminuzione della
compliance vascolare.
• Diminuzione della
sensibilità
barorecettoriale.
• Aumento della
sensibilità all’NaCl
della PA.
• Aumento dell’adiposità
centrale.
• Aumento della
resistenza
all’insulina.
• Aumento
dell’attività
simpaticomimet
ica.
• Riduzione della
sensibilità
recettoriale αadrenergica.
IPERTENSIONE E DEMENZA
Studi osservazionali evidenziano che soggetti trattati per
ipertensione sviluppano MENO demenza e incidenza
inferiore di malattia di Alzheimer dei soggetti ipertesi non
trattati e normotesi 1,2
1. Hoffman LB, Schmeidler J, Lesser GT, et al. Neurology Epub.
2. Haag MDM, Hofman A, et al. Neurology Epub
Knopman DS. Neurology 2009
IPERTENSIONE E DEMENZA - 2
The choice of an
antihypertensive that is optimal for prevention of
dementia
is not going to be resolved by the two current
studies, but the suggestion is that the specific drug or
drug class does not make a difference.
Knopman DS. Neurology 2009
IPERTENSIONE E DEMENZA - 3
Microvascular
mechanisms for B - amyloid clearance could
conceivably be altered by endothelial changes from
hypertension
Zlokovic BV. Trends Neurosciences 2005;28:202–208.
IPERTENSIONE E DEMENZA - 4
Conclusions: “Antihypertensive drug use was associated with 8%
risk reduction of dementia per year of use for persons > 75 years.”
Haag, A. Hofman, P.J. Koudstaal, Neurology 2009
IPERTENSIONE E DEMENZA - 5
“Aging, Alzheimer disease, and hypertension, major
determinants of cognitive dysfunction, are associated with
profound alterations in the structure and function of cerebral
blood vessels.”
“…These vascular alterations may impair the
delivery of energy substrates and nutrients to the active
brain, and impede the clearance of potentially toxic
metabolic byproducts.”
Stroke. 2009;40[suppl 1]: S40-S44.
IPERTENSIONE E DEMENZA - 6
Stroke. 2009;40[suppl 1]: S40-S44.
IPERTENSIONE E DEMENZA - 7
“The severity of WMH was independently associated with:
• increased carotid intima media thickness
• stiffness (as assessed by augmentation index)
• increased age
• plasma levels of von Willebrand Factor, a biomarker of
endothelial dysfunction.”
Stroke. 2009;40:00-00.
DEFINIZIONE DI ABPM
ABPM = Ambulatory blood pressure monitoring
E’ la registrazione nelle 24 h della pressione arteriosa tramite
misurazioni effettuate da uno sfigmomanomentro automatico
con una frequenza di campionamento di 15 – 30 minuti.
Successivamente I dati raccolti vengono eleborati da un
software che fornisce i più comuni parametri ABPM:
- Pressione sistolica media
- Pressione diastolica media
- Pulse pressure
- Blood pressure charge
- Deviazione standard sisto diastolica
- AASI
UO Geriatria: sample frequency 15’
SPACELABS 90207
PERCHE’ SI ESEGUE L’ABPM
Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is being
increasingly recommended for routine clinical practice. It may
be particularly useful in evaluating the patient with variable
blood pressure readings in the office, or the patient with wide
discrepancies between the blood pressure readings at home
and the physician's office (ie, "white coat" hypertension).
ABPM and, in particular, nocturnal blood pressure readings,
may also provide prognostic data.
Myers, MG. Ambulatory blood pressure monitoring for routine clinical
practice. Hypertension 2005; 45:483
Principali vantaggi dell’ABPM
Profilo pressorio nelle 24 ore
Dipper – non dipper pattern.
– BP load: correla con danno d’organo!
– Fondamentale per valutare ipertensione
da camice bianco, resistenza al
farmaco, cause secondarie di
ipertensione
– ipotensione postprandiale
Cause secondarie
• L’ipertensione primitiva è la causa primaria di
ipertensione nell’anziano.
• Un aumento improvviso della pressione
arteriosa diastolica, l’ipertensione maligna e
l’ipertensione resistente necessitano di
ulteriori approfondimenti diagnostici per
valutare le cause secondarie.
• La malattia renovascolare e le interzaioni
farmacologiche sono la
principale causa secondaria di ipertensione.
ABPM: GRADO DI ACCURATEZZA
E TIPO DI ESAME
ABPM = gold standard nella diagnosi e definizione di
ipertensione
ESAME DI 2° LIVELLO
ABPM: TIPI DI DIAGNOSI
ABPM: TIPI DI DIAGNOSI
ABPM: TIPI DI DIAGNOSI
ABPM: TIPI DI DIAGNOSI
Importanza del diario
AASI - Definizione
Ambulatory arterial stiffness index
Metodo statistico
ABPM
Graficamente
Cenni di statistica - 2
Quindi l’AASI è:
Un metodo utilizzato per produrre
la linea di regressione che
minimizza la somma dei residui
e quindi la loro varianza
Cenni di statistica - 3
120
110
100
Residual
distance
Dia
90
80
70
R Sq Linear = 0,767
60
50
80
100
120
140
Sis
160
180
200
Quindi..
AASI
=
1–R
Differenza AASI - PP
Hypertension 2006;47:365-370
Differenza AASI - PP
Hypertension 2006;47:365-370
Pulse wave velocity
L’anziano, le comorbilità e il trattamento
dell’ipertensione
Condition
Appropriate for Use
Angina
β, D, non-D
Atrial tachycardia and fibrillation
β, non-D
Bronchospasm
Avoid or Contraindicated
β, αβ
ACEI, ARB, β, T*
Diabetes mellitus
T*
β, T†
Dyslipidemia
Essential tremor
β
HF
AA, ACEI, ARB, β, αβ, L
Hyperthyroidism
β
MI
β, AA, ACEI
Osteoporosis
T
Prostatism (BPH)
α
Renal insufficiency
AA, ACEI§
Urge UI
D, non-D
D, non-D‡
non-D
L, T
Note: AA = aldosterone antagonist; α = α-blocker; β = β-blocker; αβ = combined α- and β-blocker; ARB = angiotensin receptor blocker; D = dihydropyridine
calcium antagonist; non-D = nondihydropyridine calcium antagonist; L = loop diuretic; T = thiazide diuretic
* Low-dose diuretics probably beneficial in type 2 diabetes; high-dose diuretics relatively contraindicated in types 1 and 2.
†
Low-dose diuretics have a minimal effect on lipids.
‡
May be beneficial in HF caused by diastolic dysfunction.
§
Use with great caution in renovascular disease.
Geriatrics at your fingertips – American Geriatric Society
Chi trattare? Sulla base di quale
valutazione?
“Home blood pressure monitoring (HBPM) overcomes many
of the limitations of traditional office blood pressure
(BP) measurement and is both cheaper and easier to perform
than ambulatory BP monitoring. Monitors that use the
oscillometric method are currently available that are accurate,
reliable, easy to use, and relatively inexpensive. An
increasing number of patients are using them regularly to
check their BP at home, but although this has been endorsed
by national and international guidelines, detailed
recommendations for their use have been lacking.”
Hypertension. 2008;52:10
Chi trattare?
Hypertension. 2008;52:10
Come effettuare la misurazione
della PA
Measurement Matters!
Auscultatory BP Measurement Method
• Sitting. Bare arm. Arm supported at heart level
(5-6 mmHg increase if arm vertical).
• Resting for five minutes.
• Proper cuff size.
• Use calibrated aneroid manometer.
• Palpate SBP.
• Record phase 1 (first sound) and phase 5
(disappearance) Korotkoff sounds as SBP and
DBP.
• Two or more readings taken several minutes
apart should be averaged.
JNC VI. Arch Int Med 157: 2413, 1997
Metodo auscultatorio
Auscultation
This technique also involves occlusion of arterial blood flow
using an inflatable cuff; however, rather than using cuff
oscillations to determine the systolic and diastolic blood
pressures, a stethoscope is applied to the brachial artery to
detect Korotkoff sounds following resumption of blood flow.
Metodo oscillometrico
Oscillometry
Peripheral blood flow to the arm or wrist is occluded using
an inflatable cuff (sphygmomanometer). A pressure
transducer is then used to record the pressure oscillations
within the cuff following the return of blood flow.
AMBULATORY BLOOD
PRESSURE MONITORING
(ABMP) PATTERN IN
HYPERTENSIVE ELDERLY
WITH POSTPRANDIAL
HYPOTENSION (PPH)
Zanasi, A. Minnucci, C. Vedele
Università degli studi di Modena e Reggio Emilia – Geriatric division
OBJECTIVE: The aim of this study is to define postprandial
hypotension (PPH) prevalence and its risk factors in elderly
patients with treated hypertension.
DESIGN AND METHOD: From 2005 to 2008, we enrolled 334
hypertensive patients without disability evaluated by activity of
daily living (ADL). We performed 24-hour ambulatory blood
pressure monitoring (ABPM) carried out on request of family
physicians and we defined PPH as a decrease in
systolic blood pressure of 20 mmHg or more within 2 hours of
the meal. We recorded daytime (09:00 - 21:00) and nighttime
(01:00 - 06:00) ambulatory blood pressure (BP) with
SpaceLabs 90207 recorder with measurements each 15
minutes.
Ruolo dell’AASI nel nostro studio
Ambulatory arterial stiffness index (AASI) and daytime - nighttime of
this parameter was evaluated as 1 – regression slope of diastolic on
systolic BP; dipper status indicates subjects with night:day ratio of
systolic BP < 0.9. For statistical analysis we used SPSS software,
version 15. The variables with a significant P at the univariate
analysis were included as covariates in a binary logistic regression
model to identify drugs and ABPM variables associated with PPH.
RISULTATI – Analisi descrittiva
Subjects enrolled : 334 (49.1 % men)
Mean age of 73.17 ± 11.35 yr
Total antihypertensive drug number: 1.69 ± 1.31
Mean systolic BP night:day ratio: 0.95 ± 0.10
Dipper’s prevalence: 28.7%.
RISULTATI – Analisi descrittiva
56.8%
PPH occurs in
of examined hypertensive
elderly patients
RISULTATI – Analisi univariata
PPH prevalence (57%) increases with age, lower mean systolic and
diastolic BP, higher systolic and diastolic BP variability, non dipping
status and lower AASI (low arterial stiffness). PPH prevalence
increases when patients receive ACE-inhibitors or a β-blockerscalcium channel blockers association. No associations were found
between PPH, orthostatic hypotension (prevalence of 17.6%) and
pulse pressure values in ABPM.
RISULTATI 1 – Analisi univariata
IPP
No IPP
P
Maschi
87 (25,0%)
81 (23,3%)
Femmine
110 (31,6%)
70 (20,1%)
Età
75,26 ± 9,80
70,93 ± 12,61
,000
Età > 75 aa
111 (31,9%)
60 (17,2%)
0,002
Statura
163,73 ± 8,49
166,08 ± 8,89
,019
BMI
25,87 ± 3,97
27,12 ± 4,22
,008
Mean Sis totale
132,60 ± 12,84
133,92 ± 13,98
n.s.
Mean Dia totale
71,22 ± 8,58
74,32 ± 9,95
,002
Mean Fc totale
67,63 ± 10,33
69,72 ± 9,08
,049
Variabilità pressoria totale
14,86 ± 3,78
13,51 ± 3,70
,001
Mean Sis diurna
133,66 ± 13,25
137,70 ± 13,87
,006
Mean Dia diurna
73,39 ± 9,23
77,92 ± 10,37
,000
Mean Fc diurna
70,89 ± 11,45
74,18 ± 10,39
,006
Variabilità pressoria diurna
14,057 ± 3,60
11,68 ± 3,067
,000
n.s.
RISULTATI 2 – Analisi univariata
IPP
No IPP
P
Mean Sis notturna
129,80 ± 16,29
127,66 ±17,88
n.s.
Mean Dia notturna
67,72 ± 9,71
68,89 ± 11,42
n.s.
Mean PAM notturna
90,56 ± 11,04
90,30 ± 12,80
n.s.
Mean Fc notturna
62,06 ± 9,92
62,51 ± 8,50
n.s.
Variabilità pressoria notturna
10,40 ± 3,64
9,38 ± 2,86
,005
NIGHT_DAY_RATIO
,9743 ± ,108
,9283 ± ,099
,000
Dipper
38 ( 10,9%)
59 ( 17,0%)
0,000
Non dipper
159 ( 45,7%)
92 (26,4%)
PP totale
61,37 ± 11,87
59,59 ± 11,64
n.s.
PP diurna
60,26 ± 12,15
59,78 ± 11,69
n.s.
PP notturna
62,07 ± 11,69
58,77 ± 12,94
,019
AASI totale
,2995 ± ,1450
,3339 ± ,1651
,040
AASI diurna
,3535 ± ,1693
,4746 ± ,1893
,000
AASI notturna
,3510 ± ,2220
,3733 ± ,2335
n.s.
RISULTATI 2 – Analisi univariata
IPP
No IPP
P
40 (11,5%)
26 (7,5%)
n.s.
17,6%
82,4%
n.s.
2,57
1,93
0,000
Numero di farmaci NON cardiologici assunti dal
paziente
0,96 ± 1,18
0,82 ± 1,06
n.s.
Numero di farmaci totali
3,53 ± 2,25
2,75 ± 1,92
0.001
Assunzione DIURETICI
36 (18,3%)
25 (16,6%)
n.s.
Assunzione B Bloccanti
58 ( 29,4%)
28 (18,5%)
,019
58 (29,4%)
37 (24,5%)
n.s.
Assunzione ACE o ARB
132 (67,0%)
77 (36,8%)
,003
Associazione Calcio antagonisti + B bloccante
20 (10,2%)
6 (4,0%)
,030
Ipertensione camice bianco
Ipotensione ortostatica
Numero di farmaci cardiologici assunti dal paziente
Assunzione Ca antagonisti
Analisi multivariata
Regressione logistica binaria
Principal determinants of PPH
B
S.E.
Wald
Sig.
Exp(B)
95,0% C.I.for EXP(B)
Lower
Upper
Daytime AASI < 0,37
,808
,270
8,956
,003
2,243
1,321
3,806
SD of Systolic BP > 11 mmHg
,863
,290
8,879
,003
2,371
1,344
4,184
-1,002
,291
11,894
,001
,367
,208
,649
,928
,270
11,842
,001
2,530
1,491
4,292
,756
,291
6,740
,009
2,130
1,204
3,770
-1,043
,283
13,581
,000
,352
Dipper
Mean Diastolic BP < 75 mmHg
SD of Diastolic BP > 9 mmHg
Constant
Quindi…
Consequences of Decreased
Baroreceptor Sensitivity
• Increased BP variability
• Impaired BP homeostasis
– Hypertension
– Postural (orthostatic) hypotension
– Post-prandial hypotension
• Increase in sympathetic nervous system
activity
Grazie dell’attenzione