09/07/12
Alcune premesse note…
Numerose evidenze indicano come esista una
correlazione diretta e continua tra i valori
pressori e il rischio di sviluppare eventi clinici
cardio-vascolari,
IPERTENSIONE:
Valutazioni e Decisioni
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of
individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360(9349):1903-1913.
ma non si puo’ individuare uno specifico
valore soglia ottimale di trattamento
Linee guida NICE 2011
in Medicina Generale
Macmahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet.
1990; 335(8692):765-774.
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: Meta-analysis of 147 randomised
trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009; 338(7705):1245.
5 maggio 2012
IPERTENSIONE STADIO 1 E GIOVANI
IPERTENSIONE STADIO 2
Per l’ipertensione stadio 2 (Nice 2004)
Per l’ipertensione stadio 1
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: Meta-analysis of 147 randomised
trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009; 338(7705):1245.
≥ 140-159 /90-99 (cbpm)
≥ 135-149 / 85/94 (hbpm)*
≥ 160/100 (cbpm)
≥ 150/95 (hbpm)
età ≤ 39 anni:
anche in assenza di altri fattori di rischio
valutare un invio allo specialista*
•  si deve proporre subito terapia anti-ipertensiva
•  non vi sono differenze legate all’età sull’inizio e
sulla scelta del tipo di terapia
SOTTOSTIMA RCV (rischio a 10aa basso)
MANCANZA DI STUDI (inclusione e follow up)
IPERTENSIONE SPESSO SECONDARIA
Quale target pressorio?
IPERTENSIONE STADIO 1 E ADULTI
Per l’ipertensione stadio 1
> 140-159 /90-99 (cbpm)
> 135-149 / 85/94 (hbpm)
Il target pressorio indicato dal NICE negli ipertesi
trattati di età < 80 anni:
<140/90 mmHg (cbpm)
età ≥ 40 anni
•  se presenza di:
danno a organi bersaglio, MCV pregresse, patologie
renali, diabete, RCV a 10 anni > 20%
-> terapia farmacologica
Head GA, Mihailidou AS, Duggan KA, Beilin LJ, Berry N, Brown MA, Bune AJ, Cowley D, Chalmers JP, Howe PRC,
Hodgson J, Ludbrook J, Mangoni AA, McGrath BP, Nelson MR, Sharman JE, Stowasser M. Definition of ambulatory
blood pressure targets for diagnosis and treatment of hypertension in relation to clinic blood pressure: Prospective
cohort study. BMJ. 2010; 340(7751):849
o
<135/85 (hbpm)
“The results of the more versus less treatment studies failed to
show a consistent benefit of the lower blood pressure target on
clinical outcomes but the relative risk reduction did appear to
be related to the extent of blood pressure lowering across the
range”
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collabora7on, Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, Bulpi@ C, Chalmers J, Fagard R, Gleason A, Heri7er S, Li N, Perkovic V, Woodward M, Macmahon S. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-­‐analysis of randomised trials. BMJ. 2008; 336(7653):1121-­‐1123. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension. 2010; 56(2):196-­‐202. 1
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Il monitoraggio della terapia
IPERTENSIONE STADIO 1 E ANZIANI
Età > 80 anni
Terapia anti-ipertensiva migliore di placebo per :
Riduzione di stroke, eventi cardiovascolari, scompenso cardiaco
Non differenze significative tra terapia anti-ipertensiva e placebo per:
Riduzione di mortalità totale, mortalità per stroke e mortalità per eventi CV
Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Wright JM, Schron EB, Lindholm LH, Fagard R, Staessen JA, Gueyffier F. Treatment of hypertension
in patients 80 years and older: The lower the better? A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Hypertension. 2010;
28(7):1366-1372.
TARGET PRESSORIO
:
≤ 150/90 (cbpm)
≤ 145/85 (hbpm)
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette
F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ, HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. New
England Journal of Medicine. 2008; 358(18):1887-1898.
• Sostanzialmente in tutti i trial clinici disponibili è stata
utilizzata la misurazione clinica ambulatoriale (che resta il
gold standard) per monitorare i valori pressori
• Alcune recenti metanalisi mostrano che l’auto-monitoraggio
domiciliare consente ai pazienti di raggiungere nel tempo una
PA clinica ambulatoriale migliore e che i valori misurati con
l'automonitoraggio, pur piu' bassi, correlano linearmente con
quelli ambulatoriali
• L'holter pressorio per il follow up è da considerarsi di uso
limitato per probelmi di disponibilità e costi
Bray EP, Holder R, Mant J, McManus RJ. Does self-monitoring reduce blood pressure? Meta-analysis with meta-regression of randomized
controlled trials. Annals of Medicine. 2010; 42(5):371-386
Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FDR, Deeks JJ, Heneghan C, Roberts N, McManus RJ. Relative effectiveness of clinic and home
blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ. 2011;
342:d3621
IPERTENSIONE STADIO 1 E ADULTI
Si puo’ sospendere la terapia?
Esistono evidenze consistenti, basate su un
review sistematica su 5,479 pazienti che
hanno sospeso il trattamento ipertensivo e
che sono stati seguiti almeno per un anno
successivo.
La classe di pazienti che ha maggiori
possibilità di restare normotesa: i piu’
giovani, con pressione meno elevata e
trattati solamente con un farmaco
1) Rivalutazioni annuali
Per l’ipertensione stadio 1
≥ 140-159 /90-99 (cbpm)
≥ 135-149 / 85/94 (hbpm)
età ≥ 40 anni
• 
se presenza di:
danno a organi bersaglio, MCV pregresse, patologie renali, diabete, RCV a 10
anni > 20%
-> terapia farmacologica
•  se non altri F.d.R.: 1) rivalutazioni annuali
2) consigli su stile di vita
Head GA, Mihailidou AS, Duggan KA, Beilin LJ, Berry N, Brown MA, Bune AJ, Cowley D, Chalmers JP, Howe PRC,
Hodgson J, Ludbrook J, Mangoni AA, McGrath BP, Nelson MR, Sharman JE, Stowasser M. Definition of ambulatory
blood pressure targets for diagnosis and treatment of hypertension in relation to clinic blood pressure: Prospective
cohort study. BMJ. 2010; 340(7751):849
2) Stili di vita
“Those with stage 1 hypertension without any of these
additional higher cardiovascular factors indicators,
i.e. uncomplicated stage 1 hypertension, would not
usally be offered pharmacological therapy for
hypertension but should be re-evaluated annually and
pharmacological treatment offered if they develop
more severe hypertension, i.e. stage 2 hypertension,
or they develop target organ damage, diabetes,
cardiovascular disease, or their estimated 10 year
cardiovascular disease risk rises to 20% or more.”
Riduzione alcool
Riduzione sale nella dieta
Perdita di peso
Svolgimento attività fisica
Modifica stili vita
vs
farmaci
Rivalutazione di 98 trials con 7,993 partecipanti
2
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Compliance
Si stima che circa il 50-70% dei pazienti NON
assuma regolarmente tutte le terapie antiipertensive prescritte
Alcuni risultati significativi nel migliorare
l'aderenza farmacologica si sono
ottenuti semplificando il dosaggio, con
interventi educazionali, con telefonate e
monitoraggi a distanza, interventi su
nucleo familiare e approccio di team
(infermiera e farmacista)
Luscher TF, Vetter H, Siegenthaler W, Vetter W. Compliance in hypertension: facts and concepts. Journal of Hypertension - Supplement.
1985; 3(1):S3-S9.
Royal Pharmaceutical Society of Great Britian Working Party. Partnership in Medicine Taking: a Consultative Document. London: Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain and Mercke Sharpe and Dohme, 1996
Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for
medications. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002;(2):CD000011.
Benson J, Britten N. Patients' decisions about whether or not to take antihypertensive drugs: qualitative study. BMJ. 2002; 325(7369):873
Anche l’aderenza ai cambiamenti di stile di vita
possono essere proposti piu’ efficacemente e i risultati
migliori sono stati ottenuti quando le informazioni
venivano date da personale infermieristico
appositamente formato e con il supporto di materiale
informativo scritto e audiovisivo
IPERTENSIONE:
valutazioni e decisioni
Linee guida NICE 2011
in Medicina Generale
Campbell NC, Ritchie LD, Thain J, Deans HG, Rawles JM, Squair JL. Secondary prevention in coronary heart disease: a randomised trial of
nurse led clinics in primary care. Heart. 1998; 80(5):447-452
Murchie P, Campbell NC, Ritchie LD, Simpson JA, Thain J. Secondary prevention clinics for coronary heart disease: four year follow up of a
randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2003; 326(7380):84.
Levine DM, Cohen JD, Dustan HP, Falkner B, Flora JA, Lefebvre RC, Morisky DE, Oberman A, Pickering TG, Roccella EJ, . Behavior
changes and the prevention of high blood pressure. Workshop II. AHA Prevention Conference III. Behavior change and compliance: keys to
improving cardiovascular health. Circulation. 1993; 88(3):1387-1390
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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