Presentazione del progetto n. 21 cod. 3.7.1
PREVENZIONE DEL RISCHIO
DI SUICIDIO E TENTATO SUICIDIO
24 novembre 2011
Antonella Crescenzi
Lilia Biscaglia
Antonietta Orsi
Disturbi psichiatrici – Lotta alla Depressione (3.7.1)
PREVENZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO E TENTATO
SUICIDIO
Elaborazione e sviluppo di
iniziative preventive di
riconosciuta efficacia per
individuare e ridurre il
rischio di suicidio, di tentato
suicidio e di depressione
post partum
Disturbi psichiatrici –
Lotta alla Depressione
(3.7.1)
PREVENZIONE DEL
RISCHIO DI SUICIDIO E
TENTATO SUICIDIO
Elaborazione e sviluppo di iniziative preventive di riconosciuta
efficacia per individuare e ridurre il rischio di suicidio, di tentato
suicidio e di depressione post partum
Il progetto afferisce al Programma Strategico
“Migliorare la qualità dell'offerta del SSN nelle patologie
psichiatriche attraverso tecnologie che misurano
l'appropriatezza clinica, economica ed organizzativa”
(Ricerca Finalizzata Ministero della Salute, 2006).
Al progetto partecipano :
• Laziosanità - ASP, che lo coordina
• Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano
• Azienda Provinciale Servizi Sanitari di Trento
Contesto e finalità della rilevazione
Assetto del sistema di rilevazione
La prevenzione del comportamento suicidario
è considerata una vera e propria sfida per la
sanità pubblica
Ostacoli per una rilevazione sistematica dei TS
Ambiguità di definizione dei gesti autolesivi e dei
tentativi di suicidio
Assenza di una classificazione specifica per il
suicidio o TS nei sistemi di classificazione
delle malattie (ICD9-CM)
Atteggiamenti minimizzanti o di negazione del
problema da parte della persona, dei familiari
o degli stessi operatori
Implicazioni medico legali che a volte
determinano l’uso di definizioni meno esplicite
Ambiguità di definizione per i gesti autolesivi e i TS
Silverman MM et al. Rebuilding the
Tower of Babel: A Revised
Nomenclature for the Study of
Suicide and Suicidal Behaviors.
Part 2: Suicide-Related Ideations,
Communications, and Behaviors
Suicide and Life-Threatening
Behavior 37(3) June 2007
Assenza di una classificazione specifica per suicidio o
TS nei sistemi di classificazione delle malattie (ICD9(ICD9-CM)
Non essendo classificato come malattia, il
tentativo di suicidio non ha un codice ICD9CM specifico. Nella classificazione vengono
però indicati alcuni codici secondo i quali
potrebbe essere registrato:
5 su 1.315 in diagn. principale
1 su 1.315 in diagn. secondaria
Nessuno su 1.315 casi
Da una prima analisi qualitativa delle corrispondenze tra diagnosi
testuale e ICD9ICD9-CM appare evidente il problema accennato della
codifica per il TS
Diagnosi testuale
tentativo di autolesionismo ingestione volontaria di
benzodiazepine
tentativo di suicidio
tentato suicidio.
tentato suicidio
Descrizione diagnosi ICD
Abuso emotivo/psicologico di
adulto
Disturbi dell'identita
psicosessuale
Depressione nevrotica
Ferita del polso, senza menzione
di complicazione
Abuso di alcool, episodico
Intossicazione patologica da
droghe
Effetti tossici dell'ossido di
carbonio
tentativo di suicidio con abuso di alcool e benzodiazepine.
tentativo di suicidio con assunzione incogrua di bdz alle ore
8,30 , ferita lacero-contusa polso sn, pz vigile sat 97
tentativo di suicidio con assunzione di monossido di
carbonio.
tentato suicidio -( caduto dall'altezza di circa 3 metri e mezzo)
politrauma con: contusione al bacino, contusione anca dx e
Traumatismo di sedi multiple
anca sin e femore sin.distrazione a livello del rachide
cervicale.
trauma cranico minoretrauma chiuso toraco addominale
Tentativo fallito di aborto senza
tentativo di suicidio
complicazione riferita
Avvelenamento da altre sostanze
assunzione incongrua di benzodiazepine per tenteato
specificate agenti sui costituenti
suicidio
del sangue
Obiettivo generale e Obiettivi specifici
Introdurre modalità di approccio e gestione del caso di tentato suicidio (TS) al
momento della valutazione in Pronto Soccorso, che consentano nel tempo di
rendere sistematica e accurata la raccolta e la registrazione di informazioni, anche
al fine di individuare strategie di prevenzione e di erogazione del trattamento.
Una revisione sistematica della letteratura (
registrare tutti i casi di gesti autolesivi e tentato suicidio che si presentano
in Pronto Soccorso;
migliorare e standardizzare la raccolta di informazioni condotta dallo
psichiatra;
estendere la valutazione psichiatrica e la relativa raccolta di informazioni,
nei momenti e nei modi opportuni, anche alle persone ricoverate in altri
reparti per lesioni diverse (ad es. medicina, traumatologia o chirurgia);
sensibilizzare il personale del Pronto Soccorso e i consulenti alle tematiche
relative all’assistenza delle persone che arrivano in Pronto Soccorso per un
tentato suicidio, e possibilmente a cambiamenti organizzativi per una
migliore presa in carico.
Contesto e finalità della rilevazione
Assetto del sistema di rilevazione
Individuare e ridurre il rischio di suicidio
e di tentato suicidio
Il progetto mette al centro della sua azione e dei suoi
obiettivi il Pronto Soccorso (PS) per diversi motivi :
il PS rappresenta il luogo in cui afferisce l’80% dei casi di TS in
Italia, ed è quindi il luogo privilegiato per la loro intercettazione;
il PS è per molte persone il primo punto di contatto con una
fonte di aiuto;
poiché il rischio di ripetere un tentato suicidio è più alto nelle
settimane immediatamente successive al tentativo precedente,
appare opportuna una presa in carico rapida che prenda le
mosse a partire dal contatto in PS.
Verso una corretta rilevazione di tutti i casi di gesti
autolesivi e tentativi di suicidio in Pronto Soccorso
Dal 2003 nel Lazio è stato attivato un sistema di sorveglianza giornaliera degli
accessi In Pronto soccorso (GIPSE ON LINE) e di sorveglianza di bioterrorismo
(SORVEGLIANZA
SORVEGLIANZA SINDROMICA)
SINDROMICA che permette l’analisi in tempo quasi-reale di un
set anonimo delle informazioni raccolte nei PS/DEA ed il riconoscimento immediato di
patterns specifici e la sorveglianza di eventi che sono oggetto di monitoraggio.
Strutture arruolate
Nel Lazio sono presenti:
Strutture emergenza (Ps e Dea): 60
Strutture emergenza collegate
al Gipse on line :
38
Strutture emergenza con SPDC
collegate al Gipse on line :
16
Delle 38 strutture
collegate al Gipse
online sono state
arruolate quelle che
sono dotate di SPDC
o che sono DEA I o
DEA II
N = 23
Strutture arruolate (N = 23)
ASL
A.O.RMA
Istituto
Cod. Ist.
Tipologia PS
Psichiatria
DEA II
Spdc
DEA II
Spdc
DEA II
DEA I
(in via di attivazione DEAII)
Spdc
consulenza 24h
PS
Spdc
90200
San Giovanni
A.O.RMD
90100
San Camillo- Forlanini
A.O.RME
90301
San Filippo Neri
A.U. RMB
92000
Policlinico Tor Vergata
A.U. RME
91900
S.Andrea
A.U.RMA
90600
Policlinico Umberto I
DEA II
Spdc
A.U.RME
90501
A. Gemelli
DEA II
consulenza 24h
ASL LT
20601
Dono Svizzero
DEA I
Spdc
ASL LT
20001
Santa Maria Goretti
DEA I
Spdc
ASL RI
1900
San Camillo de Lellis
DEA I
Spdc
ASL RMA
7200
San Giovanni Calibita - FBF
DEA I
Spdc
ASL RMB
26700
Sandro Pertini
Spdc
ASL RMB
16500
Policlinico Casilino
DEA I
PS
(in via di attivazione DEAI)
consulenza 24h
6100
Giovanni Battista Grassi
DEA I
Spdc
ASL RME
18000
Aurelia Hospital
DEA I
consulenza 24h
ASL RMF
4500
San Paolo
DEA I
Spdc
ASL RMG
5300
San Giovanni Evangelista
DEA I
Spdc
ASL RMG
5200
Angelucci
PS
Spdc
ASL RMH
4401
San Giuseppe (Albano)
PS
Spdc
ASL RMH
4700
San Sebastiano Martire
PS
Spdc
ASL RMH
5400
Civile di Velletri
DEA I
consulenza 24h
ASL RMH
4301
Generale provinciale (Anzio)
DEA I
consulenza 24h
ASL VT
27100
Belcolle
DEA I
Spdc
ASL RMD
Partecipa al progetto
anche l'SPDC
dell'Ospedale S.Spirito
che, pur non essendo
collegato al sistema
Gipse on line , svolge le
consulenze psichiatriche
per il Servizo d'
Emergenza dell'Aurelia
Hospital
I percorsi: II°
II°fase
fase
MdU / Consulenti
Sala visita
Paziente Critico
Psichiatra
Terapia
intensiva
Paziente Con
problematiche mediche
Pazienti senza
problematiche mediche
SPDC
SPDC
PL in Med.
Urgenza
SPDC
Reparto.
specialistico
domicilio
Reparto.
specialistico
domicilio
domicilio
I percorsi: I°
I°fase
fase
La prima fase è quella
relativa al processo di
triage e va dalla
valutazione sulla porta
fino all’attivazione del
percorso
Infermiere di triage
Variabili per la rilevazione nel sistema informativo
Le variabili che permetteranno quindi una rilevazione corretta dei
gesti autolesivi e dei tentativi di suicidio sono:
La codifica “autolesionismo senza TS” e “TS” nel campo
“in Caso di trauma” compilata dall’infermiere di triage
La scheda di valutazione compilata dal consulente psichiatra
La codifica “anticonservativo” nel campo della diagnosi
testuale compilata dal Medico d’Urgenza
La codifica 94.19 per la prestazione di consulenza
psichiatrica
La codifica “autolesionismo senza TS” e “TS” nel campo
“in Caso di trauma”
Infermiere di
triage
E’ introdotta una codifica differenziata per:
gesti autolesivi senza una intenzionalità anticonservativa da codificare
come “autolesionismo senza TS”
TS”
gesti autolesivi con una intenzionalità anticonservativa da codificare come
“TS
TS””
La valutazione differenziale non è
sempre semplice:
-sia per le condizioni cliniche del
paziente
- sia per atteggiamenti
minimizzanti o di negazione da
parte di chi dovrebbe fornire
informazioni,
-sia perché come già detto
esistono situazioni di
“indeterminatezza”.
Aggiornamento del sistema informativo dell’emergenza
Infermiere
della Regione Lazio (SIES).
di triage
La Regione Lazio ha redatto un
Piano d’adeguamento (Ministero
della Salute aprile 2009) che
prevedeva la modifica del
tracciato record del Sies per
renderlo compatibile a quello
del sistema informativo
nazionale per il monitoraggio
dell’Assistenza in EmergenzaUrgenza ( DM del 17 dicembre
2008). Con direttiva n.1 del
13.10.2009 dell’ASP sono state
approvate le modifiche e le
integrazioni al tracciato record,
alle soglie di accettabilità e al
flusso informativo del SIES
Nell’ allegato vengono descritte le caratteristiche dei contenuti
informativi con le modalità di codifica e di compilazione
mantenendo le integrazioni definiti dal protocollo del progetto,.
Infermiere
di triage
La scheda di valutazione compilata dal
consulente psichiatra
Sala visita
Psichiatra
Paziente Critico
Consulenza psichiatrica
Paziente Con
problematiche mediche
Pazienti senza
problematiche mediche
Allo psichiatra è richiesto di effettuare una valutazione
diagnostica più approfondita, che include anche la valutazione
del rischio dei gesti autolesivi e dei tentativi di suicidio..
A tal fine, è stata predisposta una breve scheda a cui si accede
dalle schermate del triage.
La scheda di valutazione compilata dal consulente psichiatra
Psichiatra
Oltre a quello informatizzato, è
predisposto anche un formato
cartaceo della scheda.
La scheda prevede 21 domande mirate ad
avere informazioni :
- sulle caratteristiche dell’evento,
- sulla valutazione dell’intenzionalità
suicida e della letalità del mezzo,
- su alcuni dati anamnestici relativamente
al comportamento anticonservativo, a
precedenti contatti/trattamenti con servizi
specialistici, ad altre patologie presenti, ad
alcuni dati anagrafici ed alla presenza di
eventi scatenanti
La scheda di valutazione compilata dal
consulente psichiatra
Psichiatra
N° |__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|
Laziosanità – Agenzia di Sanità Pubblica
SCHEDA PER LA RILEVAZIONE DEI GESTI AUTOLESIVI E DEI TENTATIVI DI SUICIDIO NEI P.S.
da compilarsi a cura del Medico Psichiatra consulente
Luogo dell’evento:
□ Casa
□ Reparto di degenza / Struttura residenziale
□ Istituto Penitenziario
Tempo intercorso dall’evento all’arrivo in PS:
Modalità dell’evento:
□ Strada
□ Posto di lavoro
□ Altro
□ Meno di un’ora
□ 1-3 h
□ 4-12 h
□ Più di 12 h
□ Impiccagione/soffocamento/strangolamento □ Precipitazione
□ Avvelenamento da farmaci o da altre sostanze
□ Strumenti da punta e taglio
□ Sostanze chimiche o corrosive □ Gas
□ Investimento da oggetto in movimento
□ Altra modalità
□ Armi da fuoco
□ Sommersione
La scheda di valutazione compilata dal
consulente psichiatra
Psichiatra
Valutazione orientativa dell’intenzionalità suicida e della letalità del mezzo (barrare una sola casella):
□ Alta intenzionalità suicida e alta letalità del mezzo
□ Alta intenzionalità suicida e bassa letalità del mezzo
□ Bassa intenzionalità suicida e alta letalità del mezzo
□ Bassa intenzionalità suicida e bassa letalità del mezzo
□ Nessuna intenzionalità suicida e alta letalità del mezzo □ Nessuna intenzionalità suicida e bassa letalità del mezzo
Prima di attuare questo gesto, aveva manifestato le sue intenzioni a qualcuno?
□ No
□ Sì
Ha mai effettuato gesti autolesivi in precedenza?
□ Sì, 1
□ Sì, 2
□ No, mai
Se ha effettuato gesti autolesivi in precedenza, aveva manifestato le sue intenzioni a qualcuno?
□ Sì, più di 2
□ No
□ Sì
Risulta familiarità (nella famiglia di origine del paziente) per…?
suicidio
□ No
□ Genitore □ Familiare convivente □ Altro familiare
patologia psichiatrica
□ No
□ Genitore □ Familiare convivente □ Altro familiare
Ha avuto contatti o è attualmente in trattamento presso uno o più Servizi specialistici? □ No, nessuno
□ Psichiatrico
□ Psicologia Clinica
□ Neuropsichiatria Infantile
□ Algologia
□ SERT
Se è in trattamento, da quanto tempo? (riferirsi al servizio prevalente)
□ < 1 mese □ 1-6 mesi □ Più di 6 mesi
Quando ha consultato il medico di base l’ultima volta?
□ < 1 mese
□ 3-6 mesi
□ 1-3 mesi
□ oltre 6 mesi / non ricordo
La scheda di valutazione compilata dal
consulente psichiatra
E’ portatore di patologie fisiche gravi?
□ No
□ Sì, da meno di 6 mesi □ Sì, da più di 6 mesi
Risultano problemi gravi alcol-correlati?
□ No
□ Sì
Risultano problemi di tossicodipendenza?
□ No
□ Sì
Stato civile
□ celibe/nubile
□ coniugato/a
□ divorziato/a
Condizione lavorativa
□ occupato/a
□ disoccupato/a □ studente/ssa
Psichiatra
□ vedovo/a
□ casalinga
Nell’ultimo anno è avvenuta la morte di una persona significativa?
□ No
□ Sì
Nell’ultimo anno si sono verificati gravi conflitti o separazioni
all’interno della famiglia, o la persona ha subito un grave abbandono?
□ No
□ Sì
Il paziente riferisce un evento scatenante?
□ No
□ Sì
□ pensionato/a
……………………
………………….
Gli eventi possono essere di varia natura
ed includono situazioni che il paziente
definisce soggettivamente con una
valenza “traumatica
Evento scatenante:
Perdita del posto di lavoro
Consulenza psichiatrica
Psichiatra
Qualora le condizioni cliniche
del paziente non permettano lo
svolgimento della consulenza
psichiatrica durante il percorso
assistenziale in PS, lo psichiatra
che svolga la consulenza presso
il reparto in cui è stato
ricoverato il paziente avrà cura
di riportare numero di RPS della
struttura presso la quale il
paziente ha effettuato il primo
accesso e RPS della struttura in
caso di trasferimento
La codifica “anticonservativo” nel campo
della diagnosi testuale
Medico di
Urgenza
Al Medico d’urgenza
viene richiesto di
utilizzare nella
diagnosi testuale per
i gesti autolesivi ed i
tentativi di suicidio il
termine
“anticonservativo”
Codifica della consulenza psichiatrica
Tutte le prestazioni sono registrate nel file P del SIES mentre le prime 5 sono
riportate nel RPS registrato nel SIES Per la codifica della prestazione di
consulenza psichiatrica esistono due criticità:
l’appropriatezza del codice ICD
Codifica della consulenza psichiatrica
l’ omogenizzazione della corrispondenza tra il
codice e il codice amministrativo ICD
9419
Percorso: stimolare ricorso ai servizi territoriali
Le modalità di invio cambiano a seconda dell'esito dell'accesso in PS.
In generale prima della dimissione (che sia da PS o da altro reparto) si dovrebbero
utilizzare tutti i possibili interventi tesi a stimolare il ricorso ai servizi territoriali
(MMG, CSM, SERT, Servizi per alcoolisti, gruppi giovani, di auto-aiuto. etc….)
Si può:
con il consenso del paziente, fissare un appuntamento presso il servizio
territoriale più appropriato.
fornire al paziente l'indicazione di dove rivolgersi (indirizzo,telefono, etc.) in
base alla territorialità ed al bisogno, eventualmente anche mediante un piccolo
opuscolo o depliant appositamente preparato.
richiedere il consenso informato ad essere ricontattato dai servizi territoriali.
Inoltre si stanno valutando gli aspetti normativi concernenti la privacy e le possibili
modalità per l’invio di una segnalazione al MMG o ad altri servizi territoriali..
Indirizzo WEB per accedere al materiale relativo al progetto ministeriale
http://www.asplazio.it/asp_online/tut_soggetti_deb/salute_mentale_new/progetti/ord
inari/suicidio/s_mentale_progetti_suicidio.php?menu=s491&salment=prog
Criticità da affrontare : rischio clinico
Procedure
gestione rischio
Intra--ospedaliero
Intra
Sala visita
Paziente Critico
Terapia
intensiva
Paziente Con
problematiche mediche
Pazienti senza
problematiche mediche
SPDC
SPDC
PL in Med.
Urgenza
SPDC
Reparto.
specialistico
domicilio
domicilio
domicilio
Reparto.
specialistico
Evento sentinella e
procedure di gestione del
rischio Intra-ospedaliero
Raccomandazione n. 4
Marzo 2008