Consigli nutrizionali nei pazienti
malnutriti affetti da lesioni da
pressione
Federico Ruggeri
Anestesia e Terapia Intensiva
Ospedale “G.Ceccarini” Riccione
AUSL Rimini
Implicazioni piaghe da decubito
Gravi sofferenze inflitte al paziente
Rischio per la sopravvivenza
Prolungato impegno terapeutico
assistenziale
Compromissione del programma
riabilitativo
Allungamento dei tempi di degenza
Notevoli oneri per il SSN
introduzione
Molta teoria piuttosto che risultati
basati sull'evidenza, hanno
accompagnato nel tempo la cura delle
UD.
Nella terapia si e' spesso fatto
riferimento a dati ottenuti da studi
condotti sulle ferite acute non sempre
estensibili a una patologia a eziologia
multifattoriale come le UD (1).
1.Cause: pressione
La principale causa locale che dà
origine alla lesione è la prolungata
pressione al di sopra di una preminenza
ossea.
La sofferenza dei tessuti si manifesta
quando le forze che agiscono su un
punto della cute, superano la pressione
del sangue presente nei capillari
arteriolari e venosi .
Se la compressione persiste nel tempo
questa produce nelle cellule anossia e
acidosi con conseguente morte cellulare.
2. Cause: frizione, sfregamento
Oltre alla pressione del corpo, possono
contribuire alla formazione di lesioni cutanee
anche le forze di taglio e di frizione.
Le prime, per esempio, sono quelle che agiscono
sulla persona allettata in posizione seduta e che
progressivamente scivola verso il fondo del letto
determinando lo scorrimento degli strati profondi
(muscoli, tendini ecc.. ), sul tessuto cutaneo e
sottocutaneo.
Tale movimento di uno strato sull'altro provoca
l'inginocchiamento del sistema vascolare
arteriolare e capillare con l'aggravamento
dell'ischemia.
Accanto alla ridotta mobilità
quali altri fattori sono da
considerare nella valutazione
del rischio di ciascun
paziente ?
I fattori di rischio della lesione da
pressione devono essere considerati come
espressione di condizioni locali o devono
invece essere inquadrati nell’ambito
delle condizioni generali e delle patologie
del paziente?
Fattori generali
età;
indici nutrizionali : anemia, livelli di emoglobina e albumina
sierica, misurazione dell’assunzione nutrizionale, peso;
fattori legati alla perfusione e alla ossigenazione: diabete,
instabilità cardiovascolare;
uso di noradrenalina, bassi valori pressori, uso di ossigeno;
umidità della cute: sia la secchezza della cute e l’anidrosi che
l’eccessiva umidita’ fino all’edema sono parimenti fattori di
rischio;
frizione e sfregamento (dettaglio nella Scala di Braden);
percezione sensoriale e tattilita’(dettaglio nella Scala di
Braden);
condizioni cliniche generali;
temperatura corporea.
incontinenza
UD : età
Un importante fattore di rischio è
rappresentato dall'invecchiamento.
I soggetti anziani sono particolarmente
esposti allo sviluppo di lesioni.
L'invecchiamento infatti è caratterizzato
da riduzione dell'elasticità della cute e
della sua vitalità con riduzione del
tessuto sottocutaneo, atrofia muscolare
e maggiore fragilità capillare.
Condizioni patologiche e sintomi che
possono favorire l’insorgenza delle lesioni
da pressione oppure rallentarne fino ad
ostacolarne la guarigione:
malattie cardiovascolari;
diabete;
patologie oncologiche;
malnutrizione;
immunodeficienze;
vasculopatie periferiche;
patologie neurologiche;
febbre;
infezioni concomitanti e sistemiche (sepsi).
Deformazioni scheletriche
CHE
INFLUENZA
ESERCITA
LO
STATO
NUTRIZIONALE SULL’ULCERA DA PRESSIONE?
Cause
Lo stato nutrizionale di un paziente
incide sul suo rischio di comparsa di
piaghe.
Il 70% dei pazienti con piaghe e il 55%
dei soggetti a rischio presentano una
condizione di malnutrizione.
Malnutrizione
Malnutrizione
Eziologia MPE
Perdita di proteine per infezione,
fistole croniche, emorragia
Stato catabolico per infezione, febbre,
traumi, perdita di tessuto muscolare
Intossicazione cronica da necrosi
Scorretta alimentazione
Perdita di appetito correlata allo stato
di malattia
Conseguenze MPE
Prolungamento fase infiammatoria
Deficit proteico , della vit. C rallenta la
sintesi del tessuto connettivo,
indebolisce il sistema immunitario,
crea un peggioramento delle piaghe
per edemi
Il deficit di vit. K crea un
peggioramento dell’emostasi
Es. obiettivo
Ridotto tessuto grasso sottocutaneo
Ridotta massa muscolare
Cute secca, ridotto trofismo
Mucose atrofiche e ipoperfuse,
glossite, ragadi (deficit vitaminico,
sideropenia)
Edemi ipoproteinemia
Fragilità capillare (vit.C)
Bradicardia, ipotensione
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
BMI
Perdita di peso in 3-6 mesi
Effetto di patologia acuta
0 ≥20.0
0 ≤5%
1 18.5-20.0
1 5-10%
2 ≤18.5
2 ≥10%
Aggiungi uno score di 2 se non
c’è stato o è verosimile che
non ci sarà nessun apporto per
> 5 giorni
Aggiungi i punteggi
RISCHIO TOTALE DI MALNUTRIZIONE
0
1
≥2
BASSO
MEDIO
ALTO
TRATTAMENTO DI ROUTINE
OSSERVAZIONE
TRATTAMENTO
Ospedale – ogni settimana
Ospedale – diario di 3 gg
Struttura – ogni mese
Struttura – come in ospedale
Ospedale – riferisciti a personale
qualificato per l’implementazione
degli apporti
Comunità – ogni anno per gruppi
speciali (es < 75 aa)
Comunità – ripeti lo screening da
1 a 6 mesi
Ripeti lo screening
Struttura – come in ospedale
Comunità – come in ospedale
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LETTO
SPUNTINO
Solidi
Liquidi
COGNOME
REPARTO
COLAZIONE
NOME
Presidio Ospedaliero Riccione – Cattolica
U.O. Anestesia e Rianimazione
Direttore Dr. Mauro Nastasi
U.O. Chirurgia Generale/Tor- Direttore Dr. G. Garulli
DATA
Tè - Orzo
Latte
Succo di Frutta
Fette Bisc.
Pane
Biscotti
DATA
am
DATA
Primo Piatto
PRANZO
Secondo Piatto
Contorno
Frutta
Pane
SPUNTINO
Altro
DATA
pm
DATA
Primo Piatto
CENA
Secondo Piatto
Contorno
Frutta
Pane
SPUNTINO
Altro
DATA
Dopocena
Se la ingesta giornaliera è inferiore al 50%, richiedere Consulenza Nutrizionale
indicatori
Localizzazione
Reg. sacrale 17-20%
Reg. ischiatica 28%
Reg. trocanterica 12-19%
Talloni 9-18%
La NUTRIZIONE è parte integrante
dell’APPROCCIO TERAPEUTICO
MULTIDISCIPLINARE al trattamento delle piaghe
Ausili per
ridurre la
pressione
Nutrizione
Medicazioni
Obiettivi di profilassi e terapia
Tutela della cute
Evitare la pressione continua
Eliminare i fattori di rischio
Garantire apporto proteico energetico
adeguato
Monitorizzare IMC
PROTOCOLLO DI
PREVENZIONE
1. EDUCAZIONE E ADDESTRAMENTO
2. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
3. LA MOBILIZZAZIONE
4. L'ALIMENTAZIONE
5. L'IGIENE PERSONALE
6. IL LETTO E LA BIANCHERIA
7. L'INCONTINENZA
Fabbisogno calorico
Maschio 24 kcal/kg
Femmina 21 kcal/kg
1500-2000kcal (prot 15%)
Aumentata del 30% del fabbisogno
basale
Fabbisogno proteico
0,8 g/kg
1,0 -1,5 g/kg
Dieta: latte latticini carne
Verdura frutta per apporto vitaminico
L'equilibrio idro-alimentare deve garantire il
raggiungimento e mantenimento del peso
"ideale" del malato, con un quadro positivo del
bilancio azotato e valori normali
dell'albuminemia.
Dal punto di vista clinico, l'apporto proteico in
presenza di lesioni da pressione, deve tener
conto dello stadio della lesione.
Alcune linee guida nutrizionali indicano che
l'apporto di proteine deve essere nelle lesioni al
II° stadio di 1,2-1,5 g / Kg di peso corporeo al
giorno; per le lesioni al III° e IV° stadio l'appor to
proteico deve essere di 1,5 - 2 g / Kg di peso
corporeo al giorno
L’albumina
Costituisce il 60% delle proteine sieriche totali ed
il 60-80% della pressione colloido-osmotica .
E’ sintetizzata unicamente dal fegato ed ha varie
funzioni fisiologiche:
- trasporto di sostanze a basso peso molecolare
(Calcio, ormoni, farmaci)
- legame di ioni metallici pesanti tossici;
- mantenimento della pressione colloidoosmotica;
- fornitura di riserva proteica
Normalmente il 4% dell’albumina corporea totale
viene rifornita ogni giorno.
giorno
34
L’albumina
Il tasso di produzione dipende dall’apporto di
aminoacidi, dalla pressione oncotica
plasmatica, dalla concentrazione di citochine
inibitorie e dal numero di epatociti funzionanti.
L’emivita nel circolo di albumina plasmatica è di
19-21 giorni.
I livelli di albumina hanno una tendenza
decrescente in gravidanza e dopo i 70 anni e
sono normalmente più bassi nei pazienti
ospedalizzati.
I livelli ematici normali di albumina sono
compresi tra 3.5-5.0 g/dl
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L’albumina
L’ipoalbuminemia può essere causata da
molteplici condizioni patologiche:
- Perdita di proteine (sindrome nefrosica,
ustioni, enteropatia protido-disperdente)
- Aumento del ricambio di albumina (infezioni,
altri stati catabolici, glucocorticoidi)
- Diminuito apporto proteico (malnutrizione,
dieta a basso contenuto proteico)
- Patologie epatiche
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Albumina (3,5-5,0 g/dl)
Anche brevi periodi di carenza proteica
possono indurre cattiva guarigione delle
ferite.
Una guarigione piu' rapida delle UD e' stata
riscontrata in presenza di elevati apporti
proteici indipendentemente dalla
positivizzazione del bilancio azotato (4,5).
Oggi non conosciamo con certezza la
quantita' ottimale di proteine per la terapia
delle UD, ma sembra auspicabile un apporto
medio di 1,5 - 1,8 g/kg/die addizionate da una
quantita' di arginina di circa 15 g.
Arginina
Esistono pochi studi su pazienti con
piaghe da decubito, ma e' noto come
in soggetti malati l'arginina diventi un
aminoacido essenziale e come la
dieta abituale non ne contenga
quantita' sufficienti.
Arginina
Numerosi studi sperimentali
sull'animale e alcuni studi clinici
sull'uomo sano hanno consentito di
dimostrare come questo aminoacido
ramificato sia in grado di stimolare la
funzione immunitaria (6) e di
aumentare la produzione di collagene
(probabilmente quale precursore e
quindi stimolatore della produzione di
prolina e idrossiprolina).
Anemia
Anche gli stati di anemia devono
essere corretti, in modo da assicurare
il necessario apporto di ossigeno ai
tessuti lesionati.
Molti studi clinici poi dimostrano che i
portatori di lesioni da decubito
traggono beneficio da un'integrazione
vitaminica e di oligoelementi
( Vitamina C e di Zinco).
Vit.C
Importante, anche se discusso, e' il ruolo
della vitamina C nella cicatrizzazione
delle ferite: l'acido ascorbico interviene
nella idrossilazione della prolina e della
lisina, due aminoacidi essenziali nella
formazione del collagene e per la
crescita dei fibroblasti;
gli effetti della supplementazione della
dieta con vitamina C sull'evoluzione delle
ferite si manifestano tuttavia solo in
condizioni di grave deplezione
Vit.A
Indagini alimentari accurate hanno
dimostrato la frequenza di tali
condizioni negli anziani ospedalizzati
o istituzionalizzati la cui dieta e'
spesso carente per la presenza di
anoressia e di malattie concomitanti.
Anche il deficit in vitamina A puo'
indurre ritardo nella cicatrizzazione
delle ferite e aumentare la
suscettibilita' alle infezioni (9)
Zinco
Zinco
Per quanto riguarda lo zinco, il suo ruolo
nella guarigione delle ferite e' conosciuto
da circa 50 anni: esso agisce stimolando
la mitosi cellulare e la proliferazione dei
fibroblasti.
Se e' vero che nessuno studio clinico ha
dimostrato un miglioramento nella
cicatrizzazione delle ferite grazie alla
supplementazione di zinco in pazienti
non zinco depleti (7), e' anche vero che
tale condizione non e' rara nella
popolazione anziana.
obiettivi
Fondamentale è pertanto la correzione
tempestiva delle carenze alimentari, fornendo:
• una sufficiente quantità di liquidi:
• un adeguato apporto proteico e in particolare di
aminoacidi essenziali;
• un adeguato apporto di carboidrati;
• un adeguato apporto di grassi (soprattutto di acidi
grassi essenziali);
• un adeguato apporto di Vitamine C, A, K e
complesso B;
• un adeguato apporto di sali minerali e
oligoelementi (Zinco).
obiettivi
Verificare sempre che l'utente assuma
pasti variati e porzioni adeguate, in
caso contrario è necessario il
coinvolgimento del Medico e/o del
Dietista oppure il ricorso ai servizi di
dietologia e nutrizione clinica presenti
sul territorio.
Integratori
L'utilizzazione di integratori nutrizionali
a elevato tenore proteico e arricchiti
con nutrienti capaci di indurre un
miglior processo di cicatrizzazione
permette un approccio "interno" alle
ulcere da decubito che si affianca
ovviamente al trattamento "esterno" in
grado di assicurare le circostanze
ottimali per la guarigione della lesione.
Caratteristiche
Supplemento nutrizionale per pz con piaghe da decubito,
completo
moderatamente ipercalorico (1,25 Kcal/ml),
Iperproteico (30%En),
arricchito con nutrienti specifici per la cura delle piaghe:
Zinco
Arginina
Antiossidanti (vit A, C, E)
→fornisce i substrati essenziali per la rigenerazione tissutale
DOSAGGIO CONSIGLIATO:
Piaghe I stadio: 1 bottiglietta/die
Piaghe II stadio: 2 bottigliette/die
Piaghe III e IV stadio: 3 bottigliette/die
Nutrizione Artificiale
L'obiettivo di una dieta adeguata, si può
raggiungere anche con l'alimentazione enterale e
parenterale
Non dimenticare di fornire pazienti informazioni
adeguate in merito all'utilizzo del SNG, della PEG,
delle pompe ad infusione.
Importante per il monitoraggio degli interventi è la
rilevazione del peso corporeo al momento del
ricovero o alla "presa in carico" domiciliare e
almeno settimanalmente.
Incoraggiare comunque l'utente ad aumentare
l'apporto calorico per os tenendo conto delle sue
preferenze alimentari e se necessario
somministrare integratori
Indicazioni per la
supplementazione per sonda
1
2
Quando la funzionalità del
tratto gastrointestinale è
parzialmente compromessa
Quando i fabbisogni nutrizionali
non sono coperti con la
supplementazione orale
Conclusioni
Conclusioni-1
Mentre i principi generali del trattamento delle
ulcere da decubito sembrano ben delineati,
esistono ancora incertezze e controversie su
specifiche aree di trattamento.
La difficolta' di guarigione delle UD e' insita
nella torpidita' del tessuto collegata a fattori
trofici e circolatori.
Esse, come altre ferite croniche, non
seguono un regolare e ordinato processo di
guarigione per giungere a una restitutio
fisiologica e anatomica (3).
Conclusioni-2
Lo stato nutrizionale rappresenta il piu'
importante e potenzialmente reversibile
fattore dell'ospite in grado di contribuire
alla guarigione delle ferite.
Numerosi studi sottolineano in
particolare l'importanza dell'apporto
calorico e proteico al fine di stimolare la
formazione del tessuto di granulazione e
in particolare del collagene.
Conclusioni-3
la valutazione dello stato nutrizionale
dovrebbe far parte del programma di
routine al ricovero del paziente,
durante le visite ambulatoriali del
follow up al fine di riconoscere ed
eliminare precocemente uno dei fattori
di rischio delle lesioni da pressione e
creare le condizioni per la guarigione.
Conclusioni-4
L'assunzione di specifici integratori
iperproteici ipercalorici, arricchito in
nutrienti indispensabili a un valido
processo cicatriziale, ha permesso di
affrontare modernamente e con
efficacia il problema nutrizionale nelle
piaghe da decubito.
Carta della qualità e dei diritti delle persone in
nutrizione artificiale (2009)
diritto ad una sana alimentazione;
diritto ad una sana nutrizione;
diritto ad esercitare il principio di autonomia, avvalendosi del
potere di libera e consapevole decisione;
diritto di rispetto della volontà delle persone;
diritto all’inserimento della nutrizione artificiale domiciliare,
nell’ambito di strutture funzionali dedicate;
diritto al passaggio dall’alimentazione naturale alla nutrizione
artificiale e viceversa;
diritto ad usufruire di centri specialistici qualificati per la
nutrizione clinica, costituiti in reti regionali;
diritto ad una nutrizione artificiale di qualità;
diritto alla migliore qualità di vita per le persone in nutrizione
artificiale domiciliare.
Grazie