INCONTINENZA URINARIA :
Inquadramento fisiopatologico & diagnosi
Dr. Pier Paolo Fasolo
Divisione Urologia
Ospedale S. Lazzaro - Alba
DEFINIZIONE
L’incontinenza urinaria è stata definita dall’International
Continence Society (ICS) come
“perdita involontaria di urine attraverso l’uretra, obiettivamente
dimostrabile e tale da costituire un problema igienico-sociale”
Fattori che favoriscono la continenza
dell’uretra
• un efficiente sfintere di muscolatura striata ben
controllato dal nervo pudendo
• mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate e
trofiche
• muscolatura liscia adeguatamente allineata e
funzionante
• integrità del sostegno vaginale
Uretra della donna in età fertile
Tonaca muscolare
Plesso venoso
turgore della mucosa e
trofismo della tonaca
muscolare dell’uretra
sono in parte legati
all’azione degli
estrogeni
DeLancey: teoria dell’ amaca
Continenza urinaria: la vagina come
‘amaca’ per l’uretra
uretra
Aumento pressione
intra-addominale
vagina
FISIOLOGIA DEI MECCANISMI
ANATOMICI DELLA CONTINENZA
Effetto della pressione intra-addominale in
rapporto alla posizione dell’uretra
Uretra intraaddominale
Un aumento della
pressione intraaddominale aumenta la
pressione sia
all’interno della
vescica che dell’uretra
contribuendo a tenerla
chiusa
FISIOPATOLOGIA
dell’ INCONTINENZA
Per il mantenimento della continenza, la pressione che vige
all’interno dell’uretra deve essere maggiore della pressione
all’interno della vescica
Questo non succede quando si ha un aumento della
pressione solo all’interno della vescica oppure quando
diminuiscono le resistenze uretrali
CLASSIFICAZIONE
dell’ INCONTINENZA
Da sforzo: perdita involontaria di urine sotto sforzo o in
associazione con esercizio fisico, colpo di tosse o starnuto
Da urgenza: perdita involontaria di urine accompagnata o
immediatamente preceduta dalla voglia impellente di
mingere
Mista: combinazione delle due precedenti
FATTORI DI RISCHIO
•
•
•
•
•
•
•
•
Età
Gravidanze
Pluriparità
Menopausa
Pregressa chirurgia sull’utero
Obesità
Patologie neurologiche o psichiatriche
Fattori occupazionali
PREVALENZA
Nelle donne accolte in case di riposo i tassi di
prevalenza della patologia raggiungono il 50-58%
Nelle donne che vivono in famiglia la prevalenza
raggiunge tassi che variano dal 20 al 30%. Ma tali dati
rappresentano certamente una sottostima.
La prevelenza aumenta con l’aumentare dell’età, la forma
più frequente è quella da sforzo, ma nell’età geriatrica è
molto frequente anche la forma da urgenza
PREVALENZA ED ETA’
Frequenza relativa
PERCEZIONE SOGGETTIVA DEL
PROBLEMA
Incontinenza
urinaria da urgenza
Iperattività detrusoriale: La perdita di urine è
dovuta a contrazioni involontarie del muscolo
detrusore della vescica
Riduzione della “compliance” vescicale:
alterazione della distensibilità delle pareti della
vescica che non consente di mantenere basse
pressioni intravescicali al procedere del
riempimento
Eziologia della incontinenza da urgenza
• Patologie neurologiche
–
–
–
–
–
Parkinson
Malattie cerebrovascolari
sclerosi multipla
Lesione midollo spinale
Altre
• Idiopatica : frequente nel sesso femminile
anche in giovane età
INCONTINENZA URINARIA DA
SFORZO
la perdita di urine avviene in conseguenza di un improvviso aumento
della pressione vescicale in assenza di incrementi della pressione
uretrale. Dipende da:
ipermobilità cervico-uretrale: cedimento delle strutture muscolo
fasciali di sostegno del piano perineale e comporta un deficit di
trasmissione della pressione addominale (l’aumento della pressione
addominale non si trasmette anche come aumento della pressione
sull’uretra poiché ormai al di fuori dell’addome). Spesso si associano
prolassi della vescica, dell’utero ed infine del retto
deficit intrinseco dello sfintere: L’uretra è rigida ed incapace di
occludersi
Incontinenza da deficit di supporto
uretrale
Principali fattori di rischio per
l’incontinenza urinaria da sforzo
• Età avanzata / Menopausa
• Gravidanze/parti
• Prolasso genitale
Classificazione di Blaivas e Olsson
Tipo 0:
Tipo I:
Tipo IIa:
Tipo IIb:
Tipo III:
Anamnesi positiva per IUS ma non dimostrabile
Collo vescicale chiuso ed al di sopra del margine
inferiore
della sinfisi pubica. Con lo sforzo,
discesa < 2 cm
Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine
inferiore della
sinfisi pubica, ma con lo sforzo
discesa > 2 cm con rotazione tipica di
cistouretrocele
Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine
inferiore
della sinfisi pubica
Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo
ed in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit
intrinseco dello
sfintere)
Aumento pressione
intra-addominale
Lesione fascia
pelvica
Effetto del parto vaginale sugli organi
pelvici e perineo
Effetti del prolasso genitale sulla
continenza urinaria
Uretra extraaddominale con
perdita del normale
angolo cisto-uretrale
Tipi di prolasso in pz con utero
Tipi di prolasso in pz dopo isterectomia
Morfologia della vescica in proiezione laterale in una
paziente normale e in un caso di prolasso genitale
con incontinenza da sforzo
Inquadramento della paziente con
incontinenza urinaria
•
•
•
•
Anamnesi/diario minzionale
Esame urine/urinocultura
Esame obiettivo generale/neurologico
Esame obiettivo ginecologico
– Prolasso genitale
– Stato del perineo (tono, riflessi)
• Test del pannolino
• Q-tip test
• Test urodinamici
Anamnesi:
una corretta indagine anamnestica remota e
prossima permette di svelare fattori di rischio (n°
di parti, menopausa, pregressa chirurgia o terapia
della pelvi etc) ed orientare l’esaminatore
Esame obiettivo:
deve essere particolareggiato, sia in posizione
clinostatica che ortostatica, sia a vescica vuota che
repleta, con una corretta valutazione neurologica dei
riflessi bulbo-cavernoso ed il riflesso della tosse
Diario minzionale:
attenta compilazione del numero delle minzioni e
della quantità anche in rapporto alla quantità del
liquido assunto
Pad-test (test del pannolino):
semplice, poco dispendioso ma indispensabile per la
quantificazione delle perdite
Test del pannolino o Pad Test
– Dopo aver riempito la vescica con 250 cc la pz
indossa un pannolino pre-pesato e esegue una serie
di esercizi
– Evidenzia l’entità della perdita di urina e il rapporto
con gli sforzi fisici.
Esami strumentali nella valutazione delle
pazienti con incontinenza urinaria
Per quanto anamnesi ed obiettività siano
orientative, IU da urgenza e sforzo
presentano spesso una sovrapposizione di
sintomi e segni che ostacola una diagnosi
precisa.
Esami strumentali nella valutazione delle
pazienti con incontinenza urinaria
• Esame chimico e colturale urine; citologia
urinaria o NMP 22 test su urine;
ecotomografia dell’addome; ecografia pelvica
trans-vaginale eventuale
• Nell’ambito della IU da sforzo è importante
distinguere la componente da ipermobilità
dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco
dell’uretra
Q-Tip Test


consiste nell’inserire una sonda rigida
nell’uretra e misurare con un goniometro
l’angolo compreso tra l’asse uretrale e la linea
verticale a tale asse
misura l’entità clinica della mobilità uretrale
sotto sforzo (colpo di tosse) nelle pazienti
affette da incontinenza urinaria da sforzo
normale
incontinenza
ESAMI CONTRASTOGRAFICI
Rx Cistografia: valutazione della vescica, sua
posizione anatomica e discesa del collo vescicale e
dell’uretra prossimale sotto sforzo
Rx Urografia: Valutazione anche delle alte vie
urinarie e del decorso degli ureteri oltre che della
vescica. Tale esame si rende indispensabile se
programmato intervento chirurgico complesso sia
per via addominale che per via vaginale
ESAME URODINAMICO
•
•
•
•
•
•
Esatta eziologia dell’incontinenza
Funzione detrusoriale
Corretto svuotamento della vescica
Valutazione delle resistenze uretrali
Valutazione del difetto di trasmissione della
pressione addominale
Possibili interferenze neurologiche
Cistomanometria &
Studio pressione flusso
• Incontinenza da urgenza
– perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari
del detrusore (iperattività)
• Incontinenza da sforzo:
– Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a
sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività
detrusore
– Insufficienza uretrale: perdita senza iperattività del
detrusore con basse pressioni addominali
Classificazione di Blaivas e Olsson
Tipo 0:
Tipo I:
Tipo IIa:
Tipo IIb:
Tipo III:
Anamnesi positiva per IUS ma non dimostrabile
Collo vescicale chiuso ed al di sopra del margine
inferiore
della sinfisi pubica. Con lo sforzo,
discesa < 2 cm
Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine
inferiore della
sinfisi pubica, ma con lo sforzo
discesa > 2 cm con rotazione tipica di
cistouretrocele
Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine
inferiore
della sinfisi pubica
Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo
ed in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit
intrinseco dello
sfintere)
Classificazione IUS con parametri
urodinamici
Cistomanometria di incontinenza da
urgenza
Contrazione
spontanea
Contrazione
Tosse
Cistomanometria di incontinenza da
sforzo
tosse
Perdita di urina
Grazie per l’attenzione……