Incontinenza urinaria
Gianluigi Pilu
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Incontinenza Urinaria
• Definizione: la incapacità di posporre
la minzione fino al raggiungimento di
condizioni opportune dal punto di vista
spaziale/temporale/sociale
• Frequenza: aumenta con l’età
• 5% a 20 anni
• 25-40% > 50 anni
Numeri da ricordare
• Capienza vescica: circa 400-500 ml
• Sensazione di riempimento vescicale
circa 150 ml
• Numero di minzioni al giorno: < 7
• Residuo postminzionale: < 50 ml
Classificazione della
incontinenza urinaria
• Extrauretrale
• Congenita
• Malformazioni (uretere ectopico, estrofia
vescicale)
• Acquisita (fistola)
• Transuretrale
• Da urgenza
• Da sforzo
• Forme miste
Fistole (comunicazioni patologiche)
tra gli organi pelvici
Utero-vescicale
Retto-vaginale
Vagino-vescicale
Vagino-uretrale
Incontinenza urinaria transuretrale:
deficit della funzione vescicale
Resistenza
dell’uretra
Pressione intravescicale
Riempimento
Attività muscolatura
vescicale (muscolo
detrursore)
Varietà di incontinenza urinaria
Da urgenza
Da sforzo
(urge incontinence)
(stress incontinence)
Iperattività
vescicale
Deficit meccanismo
di chiusura
Terapia non
chirurgica
Terapia anche
chirurgica
Frequenza relativa
Incontinenza urinaria
da urgenza
• Necessità improcrastinabile di urinare
• Legata ad una iperattività o ad una
iperreflessia della muscolatura
vescicale (muscolo detrursore della
vescica) in presenza di normali
meccanismi sfinteriali
Eziologia della incontinenza da urgenza
• Patologie neurologiche
• Parkinson
• Malattie cerebrovascolari
• sclerosi multipla
• Lesione midollo spinale
• altre
• Idiopatica, frequente nel sesso
femminile anche in giovane età
Trattamento dell’incontinenza urinaria da
urgenza
• Addestramento/rieducazione
• Farmaci
• Anticolinergici
• Spasmolitici
• Antidepressivi triciclici
• Calcio-antagonisti
Bladder retraining
Disciplina vescicale
• Un programma di educazione e di
minzione programmata volto a
correggere abitudini di vita
controproducenti
• Aumento della fiducia dei pazienti nelle
proprie capacità di controllo
• ? Controllo corticale contro
meccanismi automatici
• Efficace in diversi RCT
Incontinenza urinaria da sforzo
(stress incontinence)
• Perdita involontaria di urina in occasione
di un aumento della pressione
addominale (colpo di tosse, sforzo)
• Insufficiente resistenza offerta dall’uretra
allo svuotamento in presenza di normale
attività del detrursore
Funzione sfinteriale vescicale
•
Non esiste un vero sfintere anatomico; la
chiusura dell’uretra è assicurata da tre
meccanismi:
•
•
•
Tensione della parete uretrale (muscolo
liscio-striato, mucosa)
Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento
pelvico che determina compressione
dell’uretra quando la muscolatura del perineo
(striata volontaria) è contratta
Posizione intra-addominale dell’uretra
La parete dell’uretra
Tonaca muscolare
vescica
Plesso venoso
Rapporti tra vescica, uretra e vagina
Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’
per l’uretra
uretra
Aumento pressione
intra-addominale
vagina
Effetto della pressione intra-addominale in
rapporto alla posizione dell’uretra
Uretra intraaddominale
Un aumento della
pressione intraaddominale aumenta
la pressione sia
all’interno della vescica
che dell’uretra
contribuendo alla
chiusura
Il meccanismo della minzione
1. Rilasciamento pavimento pelvico
(muscolo striato volontario) e della
tonaca muscolare dell’uretra
2. Cessazione della attività inibitoria
sulla muscolatura vescicale
(detrursore)
Principali fattori di rischio per l’incontinenza
urinaria da sforzo
• Età avanzata / Menopausa
• Gravidanze/parti
• Prolasso genitale
Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria
Riduzione dello
spessore/tono per deficit
estrogeni
Tensione uretra
Uretra intraaddominale
Lesione/ indebolimento
sostegno perineale per
deficit estrogeni/parti
prolasso
Effetto dell’età avanzata sulla continenza
vescicale
Tonaca muscolare
Plesso venoso
turgore della mucosa
e trofismo della
tonaca muscolare
dell’uretra sono in
parte legati all’azione
degli estrogeni
Incontinenza urinaria e parto vaginale:
meccanismi eziopatogenetici
• Stiramento e indebolimento delle
strutture fibromuscolari del perineo
• Lacerazioni
• Danno ai nervi pelvici
• Fistola vescico-vaginale
Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici
e perineo
Lesioni da parto del perineo
Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’
per l’uretra
uretra
Aumento pressione
intra-addominale
Lesione
vagina
Incontinenza urinaria e gravidanza:
frequenza in ordine decrescente
•
•
•
•
Più parti vaginali
Un parto vaginale
Taglio cesareo elettivo
Nessun parto
Effetti del prolasso genitale sulla continenza
urinaria
Uretra extraaddominale
Incontinenza urinaria da sforzo:
eziopatogenesi multifattoriale
• Grande spettro di situazioni che
vede ai 2 estremi situazioni
particolari:
• uretra continente ma ipermobile
• uretra fissa ma di pessima qualità
Inquadramento della paziente con
incontinenza urinaria
•
•
•
•
Anamnesi/diario minzionale
Esame urine/urinocultura
Esame obiettivo generale/neurologico
Esame obiettivo ginecologico
• Prolasso genitale
• Stato del perineo (tono, riflessi)
• Test del pannolino
• Q-tip test
• Test urodinamici
Q-Tip Test
rigida
nell’uretra, misurare
dell’ l’angolo dell’
uretra
normale
 sonda
incontinenza
Esami strumentali nella valutazione delle
pazienti con incontinenza urinaria
• Per quanto anamnesi ed obiettività
siano orientative, IU da urgenza e
sforzo presentano spesso una
sovrapposizione di sintomi e segni che
ostacola una diagnosi precisa
• Nell’ambito della IU da sforzo è
importante distinguere la componente
da ipermobilità dell’uretra dal deficit
strutturale intrinseco dell’uretra
Esami urodinamici: cistomanometria
Cistomanometria della incontinenza urinaria
• Incontinenza da urgenza
• perdita di urina concomitante a contrazioni
irregolari del detrursore
• Incontinenza da sforzo:
• Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza
a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività
detrursore
• Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o
iperattività detrursore con basse pressioni
intravescicali
Terapia incontinenza urinaria da sforzo
• Conservativa
• abitudini di vita
• riduzione del peso corporeo
• rieducazione perineale: esercizio
regolare per aumentare:
• il numero delle unità motorie che vengono
attivate
• la frequenza della eccitazione
• il volume dei muscoli (ipertrofia)
• Chirurgica
Rieducazione perineale
• 3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali
massimali, 3-4 volte alla settimane, con
addestramento di 15-20 settimane
(American College of Sports Medicine
1992).
• Addestramento individuale, di gruppo,
istruzione individuale ed esercizio di gruppo
• Valutare ogni paziente per evitare
sovraffaticamento
• RCT dimostrano che rieducazione meglio
che placebo e rieducazione intensiva
meglio di standard
• In assenza di difetto anatomico 50%
guarisce o migliore
Terapia chirurgica incontinenza
da ipermobilità dell’uretra
• Riportare l’uretra in posizione intraaddominale
• Consolidare il rapporto tra uretra e
tessuti circostanti, fascia vaginale in
particolare
• TVT efficace nel 60-80% dei casi
TVT: transvaginal tape
Inserzione di una bendelletta per via
transvaginale per ristabilire la posizione intraaddominale dell’uretra e la coesione con la
vagina
Il problema della incontinenza da sforzo per
insufficienza uretrale
• Nel 10% dei casi di IUS è presente una
insufficienza predominante dell’uretra
• In questi casi la terapia chirurgica può
essere insufficiente
• Alternative terapeutiche comprendono
iniezione intramurale di sostanze collagene
(bovino o silicone) e sostituzione con uno
sfintere artificiale
Incontinenza urinaria
• E’ frequente, ed aumenta con l’età e i parti
• Esistono due entità principali: da urgenza e
da sforzo
• Rieducazione vescica e terapia
farmacologica per la forma da urgenza
• Riabilitazione perineale e terapia chirurgica
per la forma da sforzo legata a ipermobilità
uretra
• Difficile la risoluzione della incontinenza
legata a insufficienza uretrale