13. Incontinenza urinaria
Gianluigi Pilu
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Incontinenza Urinaria
• Definizione: la incapacità di posporre la
minzione fino al raggiungimento di condizioni
opportune dal punto di vista
spaziale/temporale/sociale
• Frequenza: aumenta con l’età; nelle donne:
• 5% a 20 anni
• 25-40% > 50 anni
Numeri da ricordare
• Capienza vescica: circa 400-500 ml
• Sensazione di riempimento vescicale circa 150
ml
• Numero di minzioni al giorno: < 7
• Residuo postminzionale: < 50 ml
Classificazione della
incontinenza urinaria
• Extrauretrale
• Congenita
• Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale)
• Acquisita (fistola)
• Transuretrale
• Da urgenza
• Da sforzo
• Forme miste
Fistole (comunicazioni patologiche)
tra gli organi pelvici
Utero-vescicale
Retto-vaginale
Vagino-vescicale
Vagino-uretrale
Incontinenza urinaria transuretrale:
deficit della funzione vescicale
Resistenza
dell’uretra
Pressione intravescicale
Riempimento
Attività muscolatura
vescicale (muscolo
detrursore)
Varietà di incontinenza urinaria
Da urgenza
Da sforzo
(urge incontinence)
(stress incontinence)
Iperattività
vescicale
Deficit meccanismo
di chiusura
Terapia non
chirurgica
Terapia anche
chirurgica
Frequenza relativa
Incontinenza urinaria
da urgenza
• Necessità improcrastinabile di urinare
• Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia
della muscolatura vescicale (muscolo
detrursore della vescica) in presenza di normali
meccanismi sfinteriali
Eziologia della incontinenza da
urgenza
• Patologie neurologiche
•
•
•
•
•
Parkinson
Malattie cerebrovascolari
sclerosi multipla
Lesione midollo spinale
altre
• Idiopatica, frequente nel sesso
femminile anche in giovane età
Trattamento dell’incontinenza
urinaria da urgenza
• Addestramento/rieducazione
• Farmaci
•
•
•
•
Anticolinergici
Spasmolitici
Antidepressivi triciclici
Calcio-antagonisti
Bladder retraining
Disciplina vescicale
• Un programma di educazione e di minzione
programmata volto a correggere abitudini di
vita controproducenti
• Aumento della fiducia dei pazienti nelle
proprie capacità di controllo
• ? Controllo corticale contro meccanismi
automatici
• Efficace in diversi RCT
Incontinenza urinaria da
sforzo
(stress incontinence)
• Perdita involontaria di urina in occasione di un
aumento della pressione addominale (colpo di
tosse, sforzo)
• Insufficiente resistenza offerta dall’uretra allo
svuotamento in presenza di normale attività del
detrursore
Funzione sfinteriale vescicale
•
Non esiste un vero sfintere anatomico; la
chiusura dell’uretra è assicurata da tre
meccanismi:
•
•
•
Tensione della parete uretrale (muscolo lisciostriato, mucosa)
Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento
pelvico che determina compressione dell’uretra
quando la muscolatura del perineo (striata
volontaria) è contratta
Posizione intra-addominale dell’uretra
La parete dell’uretra
Tonaca muscolare
vescica
Plesso venoso
Rapporti tra vescica, uretra e
vagina
Continenza urinaria: la vagina
come ‘amaca’ per l’uretra
uretra
Aumento pressione
intra-addominale
vagina
Effetto della pressione intra-addominale in
rapporto alla posizione dell’uretra
Uretra intraaddominale
Un aumento della
pressione intraaddominale aumenta
la pressione sia
all’interno della vescica
che dell’uretra
contribuendo alla
chiusura
Il meccanismo della minzione
1. Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo
striato volontario) e della tonaca muscolare
dell’uretra
2. Cessazione della attività inibitoria sulla
muscolatura vescicale (detrursore)
Principali fattori di rischio per
l’incontinenza urinaria da sforzo
• Età avanzata / Menopausa
• Gravidanze/parti
• Prolasso genitale
Fattori predisponenti alla
incontinenza urinaria
Riduzione dello
spessore/tono per deficit
estrogeni
Tensione uretra
Uretra intraaddominale
Lesione/ indebolimento
sostegno perineale per
deficit estrogeni/parti
prolasso
Effetto dell’età avanzata sulla
continenza vescicale
Tonaca muscolare
Plesso venoso
turgore della mucosa e
trofismo della tonaca
muscolare dell’uretra
sono in parte legati
all’azione degli
estrogeni; in assenza
di questi lo spessore e
la tensione della
parete si riducono
Incontinenza urinaria e parto
vaginale: meccanismi
eziopatogenetici
• Stiramento e indebolimento delle strutture
fibromuscolari del perineo
• Lacerazioni
• Danno ai nervi pelvici
• Fistola vescico-vaginale
Effetto del parto vaginale sugli
organi pelvici e perineo
Lesioni da parto del perineo
Continenza urinaria: la vagina
come ‘amaca’ per l’uretra
Aumento pressione
intra-addominale
uretra
Lesione
vagina
Incontinenza urinaria e
gravidanza:
frequenza in ordine decrescente
• Più parti vaginali
• Un parto vaginale
• Taglio cesareo elettivo
• Nessun parto
Effetti del prolasso genitale sulla
continenza urinaria
Uretra extraaddominale
Incontinenza urinaria da sforzo:
eziopatogenesi multifattoriale
• Grande spettro di situazioni che vede ai 2
estremi situazioni particolari:
• uretra continente ma ipermobile
• uretra fissa ma di pessima qualità
Inquadramento della paziente
con incontinenza urinaria
•
•
•
•
Anamnesi/diario minzionale
Esame urine/urinocultura
Esame obiettivo generale/neurologico
Esame obiettivo ginecologico
• Prolasso genitale
• Stato del perineo (tono, riflessi)
• Test del pannolino
• Q-tip test
• Test urodinamici
Q-Tip Test

normale
sonda rigida nell’uretra,
misurare dell’ l’angolo
dell’ uretra
incontinenza
Esami strumentali nella
valutazione delle pazienti con
incontinenza urinaria
• Per quanto anamnesi ed obiettività siano
orientative, IU da urgenza e sforzo presentano
spesso una sovrapposizione di sintomi e segni
che ostacola una diagnosi precisa
• Nell’ambito della IU da sforzo è importante
distinguere la componente da ipermobilità
dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco
dell’uretra
Esami urodinamici:
cistomanometria
Cistomanometria della
incontinenza urinaria
• Incontinenza da urgenza
• perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari della
muscolatura vescicale
• Incontinenza da sforzo:
• Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a sforzo
(ortostatismo, tosse) senza iperattività detrursore
• Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o iperattività
muscolatura vescicale con basse pressioni intravescicali
Terapia incontinenza urinaria da
sforzo
• Conservativa
• abitudini di vita
• riduzione del peso corporeo
• rieducazione perineale: esercizio regolare per
aumentare:
• il numero delle unità motorie che vengono attivate
• la frequenza della eccitazione
• il volume dei muscoli (ipertrofia)
• Chirurgica
Rieducazione perineale
• 3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali massimali, 34 volte alla settimane, con addestramento di 15-20
settimane (American College of Sports Medicine
1992).
• Addestramento individuale, di gruppo, istruzione
individuale ed esercizio di gruppo
• Valutare ogni paziente per evitare sovraffaticamento
• RCT dimostrano che rieducazione meglio che placebo
e rieducazione intensiva meglio di standard
• In assenza di difetto anatomico 50% guarisce o
migliore
Terapia chirurgica incontinenza
da ipermobilità dell’uretra
• Riportare l’uretra in posizione intraaddominale
• Consolidare il rapporto tra uretra e tessuti
circostanti, fascia vaginale in particolare
• TVT efficace nel 60-80% dei casi
TVT: transvaginal tape
Inserzione di una bendelletta per via transvaginale per
ristabilire la posizione intra-addominale dell’uretra e la
coesione con la vagina
Il problema della incontinenza
da sforzo per insufficienza
uretrale
• Nel 10% dei casi di IUS è presente una insufficienza
predominante dell’uretra
• In questi casi la terapia chirurgica può essere
insufficiente
• Alternative terapeutiche comprendono iniezione
intramurale di sostanze collagene (bovino o silicone)
e sostituzione con uno sfintere artificiale
Incontinenza urinaria
• E’ frequente, ed aumenta con l’età e i parti
• Esistono due entità principali: da urgenza e da
sforzo
• Rieducazione vescica e terapia farmacologica
per la forma da urgenza
• Riabilitazione perineale e terapia chirurgica per
la forma da sforzo legata a ipermobilità uretra
• Difficile la risoluzione della incontinenza legata
a insufficienza uretrale