Incontinenza urinaria
Gianluigi Pilu
[email protected]
Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/
Continenza Urinaria
• La capacità di posporre la minzione
fino al raggiungimento di condizioni
opportune dal punto di vista
spaziale/temporale/sociale
Prevalenza della incontinenza urinaria nelle
donne
Pregiudizi comuni sulla incontinenza urinaria
• è un disturbo minore
• se non c’è danno anatomico da operare
non ci sono presidi efficaci
• Non è una priorità terapeutica
• è un disturbo sfinterico caratterizzato
dall’avanzare dell’età
• i farmaci a disposizione non sono molto
efficaci o se lo sono hanno molti effetti
collaterali
Entità del problema
Contrariamente all’opinione comune la
maggior parte dei casi di incontinenza
urinaria e’ passibile e meritevole di
trattamento
Numeri da ricordare
• Capienza vescica: circa 400-500 ml
• Sensazione di riempimento vescicale
circa 150 ml
• Numero di minzioni al giorno: < 7
• Residuo postminzionale: < 50 ml
Classificazione della incontinenza urinaria
• Extrauretrale
• Congenita
• Malformazioni (uretere ectopico, estrofia
vescicale)
• Acquisita (fistola)
• Transuretrale
Fistole (comunicazioni patologiche)
tra gli organi pelvici
Utero-vescicale
Retto-vaginale
Vagino-vescicale
Vagino-uretrale
Incontinenza urinaria transuretrale:
deficit della funzione vescicale
Resistenza
dell’uretra
Pressione intravescicale
Riempimento
Attività detrursore
Incontinenza urinaria transuretrale:
Il meccanismo della minzione
• La vescica si riempie
• Il segnale di vescica
piena viene inviato al
cervello
• Il cervello trattiene la
minzione
• Quando conveniente, il
cervello dispone che la
minzione avvenga
Il ciclo vescicale
pressione
Apertura uretra
Rilassamento
detrursore
stimolo
riempimento
soppressione
corticale
Inizio
volontario
minzione
volume
Varietà di incontinenza urinaria
Da urgenza
Da sforzo
(urge incontinence)
(stress incontinence)
Iperattività
vescicale
Deficit meccanismo
di chiusura
Terapia non
chirurgica
Terapia anche
chirurgica
Classificazione fisiopatologica
dell’incontinenza urinaria
• Iperattività del muscolo detrursore
(incontinenza da urgenza – urge
incontinence)
• Deficit meccanismo di chiusura
(incontinenza da sforzo – stress
incontinence)
• Mista
• Altre
Frequenza relativa
Incontinenza urinaria
da urgenza
• Necessità improcrastinabile di urinare
• Legata ad una iperattività o ad una
iperreflessia della muscolatura
vescicale (muscolo detrursore della
vescica) in presenza di normali
meccanismi sfinteriali
Eziologia della incontinenza da urgenza
• Patologie neurologiche
•
•
•
•
•
Parkinson
Malattie cerebrovascolari
sclerosi multipla
Lesione midollo spinale
altre
• Idiopatica, frequente nel sesso
femminile anche in giovane età
Trattamento dell’incontinenza urinaria da
urgenza
• Addestramento/rieducazione
• Farmaci
•
•
•
•
Anticolinergici
Spasmolitici
Antidepressivi triciclici
Calcio-antagonisti
Bladder retraining
Disciplina vescicale
• Un programma di educazione e di
minzione programmata volto a
correggere abitudini di vita
controproducenti
• Aumento della fiducia dei pazienti nelle
proprie capacità di controllo
• ? Controllo corticale contro
meccanismi automatici
• Efficace in diversi RCT
Incontinenza urinaria da sforzo
(stress incontinence)
• Perdita involontaria di urina in
occasione di un aumento della
pressione addominale (colpo di tosse,
sforzo)
• Insufficiente resistenza offerta
dall’uretra allo svuotamento in
presenza di normale attività del
detrursore
Resistenza dell’uretra allo svuotamento
vescicale
1. Tensione della parete dell’uretra
(muscolo liscio-striato, mucosa)
2. Rapporto anatomico tra uretra e e
pavimento pelvico che determina
compressione dell’uretra quando la
muscolatura del perineo (striata
volontaria) è contratta
3. Posizione intra-addominale
dell’uretra
L’uretra
Tonaca muscolare
vescica
Plesso venoso
Rapporti tra vescica, uretra e vagina
uretra
vagina
Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’
per l’uretra
uretra
Aumento pressione
intra-addominale
vagina
Morfologia della vescica a riposo in
condizioni normali e di incontinenza da sforzo
Riposo, tosse,
Valsalva
Minzione
90-110°
Angolo cisto-uretrale posteriore
Effetto della pressione intra-addominale in
rapporto alla posizione dell’uretra
Uretra intraaddominale
Un aumento della
pressione intraaddominale aumenta
la pressione sia
all’interno della
vescica che
dell’uretra
contribuendo a
tenerla chiusa
Il meccanismo della minzione
1. Rilasciamento pavimento pelvico
(muscolo striato volontario) e della
tonaca muscolare dell’uretra
2. Cessazione della attività inibitoria
sulla muscolatura vescicale
(detrursore)
Fattori che favoriscono la
continenza dell’uretra
• un efficiente sfintere di muscolatura
striata ben controllato dal nervo
pudendo
• mucosa e sottomucosa uretrali ben
vascolarizzate
• muscolatura liscia adeguatamente
allineata e funzionante
• integrità del sostegno vaginale
Principali fattori di rischio per l’incontinenza
urinaria da sforzo
• Età avanzata / Menopausa
• Gravidanze/parti
• Prolasso genitale
Effetto dell’età avanzata sulla continenza
vescicale
Tonaca muscolare
Plesso venoso
turgore della mucosa
e trofismo della
tonaca muscolare
dell’uretra sono in
parte legati all’azione
degli estrogeni
Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici
e perineo
Distensione del perineo in corso di travaglio
di parto
Lesioni da parto del perineo
Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’
per l’uretra
uretra
Aumento pressione
intra-addominale
Lesione fascia
pelvica
vagina
Incontinenza urinaria e parto vaginale:
meccanismi eziopatogenetici
• Stiramento e indebolimento delle
strutture fibromuscolari del perineo
• Lacerazioni
• Danno ai nervi pelvici
• Fistola vescico-vaginale
Incontinenza urinaria e gravidanza:
frequenza in ordine decrescente
•
•
•
•
Più parti vaginali
Un parto vaginale
Taglio cesareo elettivo
Nessun parto
Effetti del prolasso genitale sulla continenza
urinaria
Uretra extraaddominale con
perdita del normale
angolo cisto-uretrale
Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria
Riduzione dello
spessore/tono per deficit
estrogeni
Tensione uretra
Uretra intraaddominale
Lesione/ indebolimento
sostegno perineale per
deficit estrogeni/parti
prolasso
Incontinenza urinaria da sforzo:
eziopatogenesi multifattoriale
• Grande spettro di situazioni che
vede ai 2 estremi situazioni
particolari:
• uretra continente ma ipermobile
• uretra fissa ma di pessima qualità
Inquadramento della paziente con
incontinenza urinaria
•
•
•
•
Anamnesi/diario minzionale
Esame urine/urinocultura
Esame obiettivo generale/neurologico
Esame obiettivo ginecologico
• Prolasso genitale
• Stato del perineo (tono, riflessi)
• Test del pannolino
• Q-tip test
• Test urodinamici
Test del pannolino o Pad Test
• Dopo aver rempito la vescica con 250 cc
la pz indossa un pannolino prepesato e
esegue una serie di esercizi
• Evidenzia l’entità della perdita di urina e il
rapporto con gli sforzi fisici.
Q-Tip Test
 consiste
nell’inserire una sonda rigida
nell’uretra e misurare con un
goniometro l’angolo compreso tra
l’asse uretrale e la linea verticale a tale
asse
 misura l’entità clinica della mobilità
uretrale sotto sforzo (colpo di tosse)
nelle pazienti affette da incontinenza
urinaria da sforzo
Morfologia normale della vescica in
proiezione laterale
Riposo, tosse,
Valsalva
Minzione
90-110°
Angolo cisto-ureterale posteriore
Morfologia della vescica in proezione laterale
A RIPOSO in condizioni normali e con
incontinenza urinaria da sforzo
90-110°
Morfologia della vescica in proiezione laterale
in una paziente normale e in un caso di
prolasso genitale con incontinenza da sforzo
normale
incontinenza
Esami strumentali nella valutazione delle
pazienti con incontinenza urinaria
• Per quanto anamnesi ed obiettività
siano orientative, IU da urgenza e
sforzo presentano spesso una
sovrapposizione di sintomi e segni che
ostacola una diagnosi precisa
• Nell’ambito della IU da sforzo è
importante distinguere la componente
da ipermobilità dell’uretra dal deficit
strutturale intrinseco dell’uretra
Esami urodinamici: cistomanometria
Cistomanometria di incontinenza da urgenza
Contrazione
spontanea
Contrazione
Tosse
Cistomanometrai di incontinenza da sforzo
tosse
Perdita di urina
Cistomanometria della incontinenza urinaria
• Incontinenza da urgenza
• perdita di urina concomitante a contrazioni
irregolari del detrursore
• Incontinenza da sforzo:
• Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza
a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività
detrursore
• Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o
iperattività detrursore con basse pressioni
intravescicali
Evoluzione della incontinenza da sforzo non
trattata
Incontinenza da sforzo
Incontinenza in ortostatismo
Incontinenza totale in
clinostatismo
Terapia incontinenza urinaria da sforzo
• Conservativa (abitudini di vita,
riduzione del peso corporeo,
rieducazione perineale)
• Chirurgica
Ginnastica perineale
• Un esercizio regolare aumenta:
• il numero delle unità motorie che
vengono attivate
• la frequenza della eccitazione
• il volume dei muscoli (ipertrofia)
Biofeedback
Misuratori di pressione endovaginali/anali,
sensori elettromiografici, mostrano l’efficacia
delle contrazioni alla paziente che si esercita
Rieducazione perineale
•
•
•
•
Ginnastica muscolare
Coni vaginali
Biofeedback
Elettrostimolazione
Rinforzamento dei muscoli
del perineo
Rieducazione perineale
• 3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali
massimali, 3-4 volte alla settimane, con
addestramento di 15-20 settimane
(American College of Sports Medicine
1992).
• Addestramento individuale, di gruppo,
istruzione individuale ed esercizio di gruppo
• Valutare ogni paziente per evitare
sovraffaticamento
• RCT dimostrano che rieducazione meglio
che placebo e rieducazione intensiva
meglio di standard
• In assenza di difetto anatomico 50%
guarisce o migliore
La teoria dell’amaca: deficit di sostegno da
parte della vagina
Colporrafia anteriore
Colposospensione
sec. Burch
Terapia chirurgica IUS da ipermobilità
dell’uretra
• Riportare l’uretra in posizione intraaddominale
• Consolidare il rapporto tra uretra e
tessuti circostanti, fascia vaginale in
particolare
• Colporrafia anteriore tecnicamente più
semplice ma meno efficace della
colposospensione (50-60% contro 8090%)
Il problema della incontinenza da sforzo per
insufficienza sfintere uretrale
• Nel 10% dei casi di IUS è presente una
insufficienza predominante dell’uretra
• In questi casi la terapia chirurgica può
essere insufficiente
• Alternative terapeutiche comprendono
iniezione intramurale di sostanze collagene
(bovino o silicone) e sostituzione con uno
sfintere artificiale
Incontinenza urinaria
• E’ frequente, ed aumenta con l’età e i
parti
• Esistono due entità principali: da
urgenza e da sforzo
• Rieducazione vescica e terapia
farmacologica per la forma da urgenza
• Riabilitazione perineale e terapia
chirurgica per la forma da sforzo
legata a ipermobilità uretra
Posizione dell’uretra in una paziente normale
e con cistocele di vario grado
Cavità
addominale
Posizione dell’uretra in condizioni di normalità
e di prolasso
Uretra
prossimale
Risonanza magnetica della pelvi in condizioni
normali e con cistocele