Tumori dello Stomaco NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE (10%) POLIPO ADENOMATOSO (20%) SESSILE (più frequente) PEDUNCOLATO (meno frequente) POLIPO IPERPLASTICO (80%) NEOPLASIE GASTRICHE MALIGNE CARCINOMA LINFOMA Tumori benigni dello Stomaco • POLIPO ADENOMATOSO • SOLITARIO • MULTIPLO (POLIPOSI GASTRICA) • DIMENSIONE VARIABILE DA 0,5 a 3 cm • POLIPO IPERPLASTICO • SOLITARIO • MULTIPLO • MICROPOLIPI (qualche millimetro, fino a mezzo cm) Tumori benigni dello Stomaco POLIPO ADENOMATOSO • PUÒ DEGENERARE IN CARCINOMA (30 - 40%) POLIPO IPERPLASTICO • NON DEGENERA MAI Tumori benigni dello Stomaco Terapia POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA CON ANSA DIATERMICA E RECUPERO DEL POLIPO PER ESAME ISTOLOGICO CON PINZA BIOPTICA PER QUELLI DI PICCOLE DIMENSIONI (MICROPOLIPI) Carcinoma Gastrico può essere diviso in: EARLY GASTRIC CANCER (EGC) ADVANCED CANCER Carcinoma Gastrico EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA E’ LA TERZA CAUSA DI MORTE PER NEOPLASIA DOPO IL CANCRO DEL POLMONE E DEL COLON ALTA INCIDENZA IN EMILIA e TOSCANA MINIMA INCIDENZA IN SARDEGNA, PUGLIA e CAMPANIA ELEVATA INCIDENZA IN GIAPPONE, AMERICA MERIDIONALE (ARGENTINA), NORD EUROPA POCO FREQUENTE NEGLI STATI UNITI Carcinoma Gastrico FATTORI DI RISCHIO FATTORI AMBIENTALI ABITUDINI ALIMENTARI LESIONI PRECANCEROSE FATTORI AMBIENTALI NITROSAMINE IDROCARBURI POLICICLICI COLANTRENI,ACIDI BILIARI,COLESTEROLO MICOTOSSINE CARBOIDRATI SALE ESPOSIZIONI INDUSTRIALI HP Fattori genetici Sono stati identificati i seguenti oncogeni nello sviluppo del Cancro gastrico: c-met , localizzato sul cromosoma 7q31 il gene APC, localizzato sul cromosoma 5q21 il gene oncosoppressore p53, localizzato sul cromosoma 17p bcl2 localizzato sul cromosoma 18q21 c-myk localizzato sul cromosoma 8q24 k-sam localizzato sul cromosoma 10q26 Ruolo della E-Caderina Da studi recenti,si è evidenziato un ruolo di notevole importanza riguardo alla MUTAZIONE che coinvolge il promotore del Gene che codifica per la E-Caderina. Pare che il processo di ipermetilazione sia uno dei FATTORI PREDISPONENTI la mutazione. Precancerosi Gastriche CONCETTI GENERALI SONO LESIONI DELLA MUCOSA GASTRICA CHE COMPORTANO UN AUMENTATO RISCHIO DI INSORGENZA DI CANCRO LA CURA PRECOCE DI QUESTE LESIONI EVITA IL CANCRO I PAZIENTI CON QUESTE LESIONI VANNO SOTTOPOSTI A PERIODICI CONTROLLI Principali Precancerosi Gastriche GASTRITE CRONICA ATROFICA METAPLASIA INTESTINALE ULCERA PEPTICA POLIPO ADENOMATOSO MONCONE GASTRICO INFEZIONE DA HELICOBACTER Principali Precancerosi Gastriche in ognuna delle precedenti lesioni può essere rilevata la DISPLASIA DISPLASIA ALTERAZIONI CITOLOGICHE CHE RIGUARDANO LE DIMENSIONI, LA MORFOLOGIA DELLA CELLULA, IL RAPPORTO NUCLEO - CITOPLASMA, L'ATTIVITÀ MITOTICA, LE MODIFICAZIONI DELLA DISPOSIZIONE DELLE GHIANDOLE CON RAMIFICAZIONI O PSEUDOSTRATIFICAZIONI ANOMALE DISPLASIA in base alla gravità delle lesioni istologiche, può essere classificata in: LIEVE MODERATA SEVERA Mucosa gastrica displastica con ghiandole(G) molto irregolari e cellule epiteliali presentano nuclei ingranditi,ipercromici e affollati. DISPLASIA SPESSO LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPLASIA SEVERA E CARCINOMA IN SITU O PREINVASIVO E’ MOLTO DIFFICILE Carcinoma Gastrico ASPETTO MACROSCOPICO POLIPOIDE O VEGETANTE ULCERATO INFILTRANTE ULCERATO e INFILTRANTE Carcinoma Gastrico ESAME MICROSCOPICO tipo INTESTINALE (sono ancora strutture ghiandolari) tipo DIFFUSO (INDIFFERENZIATO) EARLY GASTRIC CANCER (EGC) riconoscibili EARLY GASTRIC CANCER EGC VIENE DEFINITO EGC UNA NEOPLASIA MALIGNA CHE NON OLTREPASSA IN PROFONDITÀ LA SOTTOMUCOSA, INDIPENDENTEMENTE DALLA PRESENZA O MENO DI METASTASI LINFONODALI Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy Early Gastric Cancer Di solito non causa alcun sintomo e viene scoperto durante una gastroscopia fatta per altre ragioni o in corso di screening Early Gastric Cancer La percentuale di metastasi linfonodali è intorno al 10%, ma aumenta al 20% se si considera l’EGC con invasione della sottomucosa Early Gastric Cancer epidemiologia In Giappone è in aumento: 50-60% in Occidente: 5-20% perchè questa differenza? Why is the proportion of EGC HIGH in Japan and LOW in the West? in Japan: Mass Screening since 1962 More careful diagnostic gastroscopy (chromoendoscopy, magnification) Interpretation by pathologist Differeces in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and Western Pathologists West: Presence of invasion was most important Japan: Nuclear features and glandular structures most important Detection of EGC in Japan Chromoendoscopy Magnification endoscopy Infra-red video-endoscopy Endoscopic Ultrasonography (EUS) Early Gastric Cancer Secondo la classificazione della Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy, abbiamo tre tipi base di EGC Tipo 1 PROTRUDENTE, simile al polipo benigno Tipo 2 SUPERFICIALE, con tre sottotipi: tipo 2a elevato tipo 2b piano tipo 2c piano-depresso Tipo 3 ESCAVATO Early Gastric Cancer nel Tipo 1 PROTRUDENTE, sarà solo la biopsia e non certamente la dimensione che farà la diagnosi differenziale con il polipo benigno nel Tipo 2 SUPERFICIALE, il sottotipo 2b piano è di estrema difficoltà diagnostica, potendo solo vedere una differenza della colorazione della mucosa, presentandosi con chiazze rossastre ben demarcate; il sottotipo 2c piano-depresso è indistinguibile da esiti cicatriziali di ulcera Tipo 3 ESCAVATO, sarà solo la biopsia che farà diagnosi differenziale con l’ulcera benigna Early Gastric Cancer L’Early Gastric Cancer di diametro inferiore a 1 cm viene spesso chiamato MINUTE CANCER Lesione simil polipoide aspetti istologici dell’EGC tipo I aspetti istologici dell’EGC tipo II aspetti istologici dell’EGC tipo III (G) Ghiandole maligne irregolari con infiltrazione della parete gastrica (M) Mucosa displastica stadiazione T: indica la profondità di invasione T1: tumore confinato nella mucosa o sottomucosa T2: coinvolgimento della muscolaris mucosae T3: invasione della sierosa T4: invasione di organi e strutture adiacenti stadiazione N: indica la presenza di invasione linfonodale N0: non metastasi linfonodali N1: invasione dei linfonodi perigastrici entro 3 cm dal tumore primitivo N2: invasione dei linfonodi perigastrici a oltre 3 cm dal tumore primitivo N3: invasione dei linfonodi paraaortici, retroperitoneali, ecc. stadiazione The International Union Against Cancer (UICC) ha cambiato la stadiazione dell’N N1: metastasi linfonodali da 1 a 6 linfonodi regionali N2: metastasi linfonodali da 7 a 15 linfonodi regionali N3: metastasi linfonodali a più di 15 linfonodi stadiazione M: indica la presenza di metastasi a distanza M0: non metastasi M1: metastasi a distanza stadiazione T: indica la profondità dell’invasione nella parete N: indica l’invasione linfonodale M: metastasi a distanza T1 T2 T3 T4 M1 N0 Ia Ib II IIIa IV N1 Ib II IIIa IIIb IV N2 II IIIa IIIb IV IV N3 IV IV IV IV IV M1 IV IV IV IV IV Early Gastric Cancer prima di un approccio chirurgico o endoscopico è necessaria una Ecoendoscopia per determinare la reale profondità della lesione maligna Early Gastric Cancer trattamento resezione gastrica approccio endoscopico Early Gastric Cancer Endoscopic mucosal resection, EMR Mucosectomia Con iniezione salina nella sottomucosa si ottiene il sollevamento della mucosa dalla sottomucosa. L’area sollevata verrà quindi asportata con ansa diatermica Endoscopic Mucosal Resection indicazioni nel Tipo 1 PROTRUDENTE del diametro massimo di 2 cm nel Tipo 2a e 2b SUPERFICIALE del diametro massimo di 1 cm Endoscopic Mucosal Resection controindicazioni quando la lesione è di diametro superiore a 2 cm nel Tipo 2c SUPERFICIALE (piano-depresso) nel Tipo 3 escavato in presenza di metastasi linfonodali EMR Techniques INJECTION and CUT INJECTION, LIFT and CUT CAP ASPIRATION (EMRC) CAP ASPIRATION/LIGATION (EMRL) NEEDLE KNIFE DISSECTION EMR Techniques EMR Techniques EMR Techniques Early Gastric Cancer altre possibilità terapeutiche • Argon plasma • Laser therapy Early Gastric Cancer risultati dopo terapia chirurgica Onodera H.; Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb; 51 (55): 82-5 1 2 3 4 stadio Ia 443 casi stadio Ib 29 casi stadio II 7 casi stadio IV 4 casi Early Gastric Cancer risultati dopo terapia chirurgica Onodera H.; Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb; 51 (55): 82-5 % di sopravvivenza a 5 anni 0 73,2 1 stadio Ia 443 casi 96 2 stadio Ib 29 casi 3 stadio II 7 casi 80 4 stadio IV 4 casi Early Gastric Cancer risultati dopo terapia chirurgica Onodera H.; Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb; 51 (55): 82-5 % sopravvivenza a 10 anni 69 1 stadio Ia 443 casi 0 96 2 stadio Ib 29 casi 3 stadio II 7 casi 4 stadio IV 4 casi 80 Carcinoma Gastrico PROGNOSI IN BASE AL TIPO ISTOLOGICO • il tipo INTESTINALE sembra avere una prognosi migliore del tipo DIFFUSO • prognosi decisamente buona per l’ EARLY GASTRIC CANCER, con sopravvivenza ben superiore al 90% a 5 anni Early Gastric Cancer risultati dopo terapia chirurgica Onodera H.; Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb; 51 (55): 82-5 risultati dopo i diversi livelli di linfoadenectomia Nei pazienti con metastasi linfonodali e linfoadenectomia D2: sopravvivenza a 5 anni del 91% Nei pazienti con metastasi linfonodali e linfoadenectomia D1: sopravvivenza a 5 anni del 80% Early Gastric Cancer complicanze chirurgiche Onodera H.; Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb; 51 (55): 82-5 infezioni 4,2% deiscenze dell’anastomosi 1,6% ostruzioni intestinali 1,6% complicanze respiratorie o cardiache 3,9