UNIVERSITÀ DEGLI STUDI di CATANIA
Dipartimento di Chirurgia
Lezioni di Clinica Chirurgica al Corso di Laurea Magistrale
Anno Accademico 2011-2012
1° lezione 13 marzo 2012
Adecarcinoma gastrico
Prof. Alessandro Cappellani
Il Cancro gastrico
rappresenta il quarto tumore
al mondo per incidenza e il
secondo per mortalità
Prognosi sfavorevole
Diagnosi tardiva
Sopravvivenza a 5 aa bassa (25%)
Recidiva 80% dei pz
Anatomia topografica e vascolarizzazione
Vascolarizzazione venosa
Distribuzione linfonodale
Retrocavità degli epiploon
Diet and Gastric Cancer
•
[Frontiers in Bioscience 17, 1640-1647, January 1, 2012]
•
The role of diet in : still an open question
•
Massimiliano Berretta, Alessandro Cappellani2
•
,
Arben Lleshi1, Maria Di Vita2, Emanuele Lo Menzo3, Alessandra Bearz1, Fabio
Galvano4, Michele Spina1, Mariano Malaguarnera5, Umberto Tirelli1
1Department of Medical Oncology, National Institute Aviano (Pn) , 2Department of Surgery, University of Catania, Catania , 3Division of Laparoscopic
and Bariatric Surgery, University of Maryland, Baltimore, MD USA,4Department of Biological Chemistry, Medical Chemistry, Molecular Biology,
University of Catania, Catania , 5Department of Senescence, Cannizzaro Hospital, University of Catania,
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TABLE OF CONTENTS
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3. Fruit and vegetables
4. Salt and salted food
5. Vitamins and mineral
6. Alcohol
7. Nitrate, nitrite and nitrate
•
•
8. Miscellanea
The risk of is often related to lifestyle and diet. There have been several between
Nutrition and the risk of with different and sometimes contradictory results. Here
we reviewed the role of nutrition as risk/protective factor in the development of
gastric cancer.
Hp and Gastric Cancer
• However, it is evident that infection with
Helicobacter pylori (H. pylori) is crucial for the
development of the disease
Virulence of the bacteria is also important in modulating the risk
of the disease
After infection, H. pylori gains access to the gastric mucosa
and triggers the production of cytokines that promote recruitment
of inflammatory cells, probably involved in tissue damage
.Once the infection is established, a cascade of inflammatory steps
associated with changes in the gastric epithelia that may lead to
cancer is triggered. H. pylori-induced gastritis and H. pylori-associated gastric cancer have been the focus of extensive research
aiming to discover the underlying mechanisms of gastric tissue
damage
Hp and Gastric Cancer
(meccanismi patogenetici)
Hp and
Gastric Cancer
Presentazione dell’antigene HP
mediante macrofagi e cellule
dendritiche
con reclutamento di linfociti
Th1 e Th2 mediante
interleuchina 4, 10 e 12
Hp and Gastric Cancer
La cytotoxin associated
gene – A
introdotta dal batterio
all’interno delle cellule
promuove la risposta
immunitaria specifica
con
ipoacloridria
gastrite atrofica
(PG1/PG2 <=3)
metaplasia intestinale
cancro gastrico
(meccanismi patogenetici)
ADENOCARCINOMA GASTRICO
 Gli adenocarcinomi originano dalle cellule della mucosa gastrica in
qualsiasi parte dello stomaco.
 In passato più frequenti le localizzazioni nella regione antropilorica.
 Oggi, in aumento le localizzazioni nel fondo e nella giunzione
esofago-gastrica.
 Le localizzazioni prossimali hanno una prognosi peggiore rispetto a
quelli distali.
 Tra le cause note di rischio (diete ricche di cibo sotto sale o
smoked,anemia perniciosa, gastriti croniche atrofiche,metaplasia
intestinale, precedente chirurgia gastrica) le infezioni croniche da
Hp assumono un ruolo importante in via di definizione (proteina
inibenti la apoptosi 2)
 HNPCC, Li Fraumeni S.,Peutz-Jegher S., HereditryDiffuseGastric
Cancer.
QUADRO CLINICO
• Sintomi tardivi :
• Sintomi precoci :
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disturbi aspecifici (45-85%)
oppressione postprandiale
senso di pienezza
Acidità persistente
Dolore addominale
Sangue occulto nelle feci +++
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anoressia (35 %)
calo ponderale (80 %)
dolori epigastrici (65 %)
vomito (45 %)
disfagia (25 %)
• Fase avanzata:
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•
epatomegalia
ascite
adenopatia sopraclaveare
tumori di Krukenberg
sindromi paraneoplastiche
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
(VI vs VII edition)
ADENOCARCINOMA GASTRICO
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% rischio di N+ in relazione al T
T1b (tumore invade la SM )
20%
T2 (tumore invade la MP )
50%
T3 (tumore invade la subsierosa) >70%
T4a (tumore invade la sierosa)
T4b (tumore invade organi adicenti)
Profondità di invasione e
interessamento linfonodale
Classificazioni anatomopatologiche
Classificazione di Lauren , 1965
epidemiologica e prognostica,
due gruppi principali in base all’aspetto strutturale e citologico
•Tipo intestinale
•Tipo diffuso
Classificazioni anatomopatologiche
 Ming (tipo espansivo, tipo infiltrativo)
 Borrman (4 gruppi)
Early Gastric Cancer

Tumore che coinvolge la mucosa o la
sottomucosa, generalmente
localizzato nella parte distale

3 varianti macroscopiche
» Tipo I – Sporgente
» Tipo II (ulteriormente suddiviso in 3
sottotipi) – Superficiale
» Tipo III – Escavato

La sopravvivenza a 5 anni dopo
resezione chirurgica oscilla tra il 70-95 %
a seconda del coinvolgimento linfonodale
Advanced gastric cancer
• Dal punto di vista macroscopico viene classificato in
polipoide, ulcerato, infiltrativo e diffuso
• le forme ulcerate ed infiltranti costituiscono circa i 2/3
• A parità di stadio la prognosi non cambia, eccetto che per la
forma diffusa
ADENOCARCINOMA GASTRICO
Valutazione preoperatoria
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EGDS. +biopsia + test Hp (se + eradicazione)
EUS : sensibilità: T1 88,1% T2 82,3% T3 89,7%
T4 99,2%
N1 58,2% N2 64,9%
CTscan
PET/TC (?)
Laparoscopia diagnostica: solo in presenza di
severo dubbio di Carcinosi P.
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
(VI
vs
VII edition)
Shift dell’invasione della sottosierosa e della sierosa
in categorie T indipendenti
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
(VI
vs
VII edition)
Redistribuzione numerica del parametro N:
N2 = numero di linfonodi regionali coinvolti fra 3 e 6
American Joint Committee on Cancer
(AJCC)
(VI
vs
VII edition)
• IL Fattore M resta invariato nella riedizione
• MO assenza di metastasi
• M1 presenza di metastasi
• Mx assenza di evidenza di metastasi
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
(VI vs VII edition)
L’esperienza di Maruyama: influenze sulla
tattica chirurgica occidentale.
Obbiettivo primario nel trattamento
chirurgico del carcinoma gastrico
• Realizzazione di intervento chirurgico
considerato
•
R0
Japanese Research Society for Gastric Cancer
Japanese Research Society for Gastric Cancer
Carcinoma gastrico:Sede cardiale (Upper)
Estensione della linfectomia D1 e D2
• D1 paracardiali dx (1) e sn(2),della piccola
curvatura(3) dei vasi gastrici brevi (4sa) e della a
gastroepiploica sinistra (4sb)
• D2 della a gastroepiploica dx (4d)della a gastrica sin(7) dll’a
epatica comune (8 a) tronco celiaco (9)dell’ilo splenico (10) a
splenica prossimale (11p)e a splenica distale (11d)
• D3 sovrapilorici (5) e infrapilorici (6) a epatica com post (8b)
ligamento epatododenale completo (12 a,b,p) paraortici (16 a
2, 16b1)intradiaframmatici (19) iatoesofagei(20)
Carcinoma gastrico:Sede Medio alta(MU)e
Superiore media (UM)
Estensione della linfectomia D1 e D2
• D1:paracardiali dx (1) e sn(2),della piccola (3) e della
grande curva (4),soprapilorici(5) e infrapilorici(6)
• D2 a.gastrica Sn(7),a epatica comune ant(8 a)
a celiaca(9),ilo splenico (10) a splenica prossimale
(11p) e distale (11 d) legamento epatoduodenale
sinistro (12 a)
D3 a epatica com post (8b) ligamento epatododenale
completo (12 a,b,p) paraortici (16 a 2, 16b1)
intradiaframmatici (19) iatoesofagei(20)
Carcinoma gastrico:Sede Inderiore (L) e
inferiore-duodenale (LD)
Estensione della linfectomia D1 e D2
• D1: piccola curva (3) a gastroepiploica dx (4d)
sovrapilorici (5) e infrapilorici (6)
• D2: paracardiali dx (1) a gastrica sn (7) a
epatica com ant (8 a) a celiaca (9) a splenica
prossimale (11p) leg epatoduodenale sn (12
a)vena mesenterica sup (14v)
• D3 a gastroepiploica sn (4sb) lig epatoduod
post (12bp) a epatica post (8b)
retropancreatici (13) paraortici (16 a 2, 16b1)
Carcinoma gastrico:Sede Inferiore media
(LM),Media (M) e Medio Inferiore (ML)
Estensione della linfectomia D1 e D2
• D1 : paracardiali dx (1) della piccola curva (3) a
gastroepiploica sinistra (4sb) e destra
(4d)sovrapilorici (5) e infrapilorici (6)
• D2 : a gastrica sn(7) a epatica comune ant(8 a) a
celiaca (9) a splenica prossimale (11p) leg
epatoduodenale sn (12 a)
• D3: paracardiali sn (2) aa gastrici brevi (4sa) a.epatica
vers post (8b) ilo splenico (10) a splenica distale
(11d)lig epatoduod post (12bp)retropancreatici (13)
vms (14v) paraortici (16 a 2, 16b1)
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
vs
Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC)
Japanese Research Society for Gastric
Cancer (JRSGC)
Categorie linfonodali N basate non
sul numero di linfonodi coinvolti ma
sulle stazioni linfonodali coinvolte in
relazione alla sede del tumore.
Stadiazione N, TNM vs JC(13 e 14)
Una ulteriore modifica…..
• Secondo la classificazione JC 14 la modifica
principale è che la selezione D1 o D2 dipende
dal tipo di gastrectomia e non dalla sede del
tumore. La Gastrectomia D1 include la
dissezione del gruppo linfonodale 7(ags) così
come tutte le stazioni perigastriche 1-6 senza
riguardo alla sede del tumore
Japanese Research Society for Gastric Cancer
Lymph node station numbers
according to the Japanese
classification of gastric cancer of
the 14th edition .
Lymph node station numbers
according to the Japanese
classification of gastric cancer of
the 14th edition .
LINFOADENECTOMIA D2
per K antro/corpo
e piccola curvatura gastrica
Japanese
gastric
cancer
treatment
guideline
2010 ,3°
edition. La
gastrectomia
totale D1
include le
stazioni n.
1–6 and 7 ,
in blu . La
D1+, in
giallo , La D2
in rosso.
Japanese
gastric cancer
treatment
guideline 2010
, 3rd edition.
La
gastrectomia
distale D1
include le
stazioni 1, 3,
4sb, 4d, 5, 6,
and 7 (in Blu ).
D1+ in giallo ,
e D2 in rosso .
Japanese Research Society for Gastric Cancer
Sampling al congelatore delle stazioni 16 a2 16b1 per stabilire l’opportunità di una D3
Japanese Research Society for Gastric
Cancer (JRSGC) il fattore M
Trattamento del carcinoma gastrico
ADENOCARCINOMA GASTRICO
sede: antro o corpo gastico
(Distal or Mid-Gastric Tumors)
• For Patients with distal or mid-body tumors,
distal or subtotal gastrctomy is adequate and
total gastrectomy does not improve survival.
• Su 618 pz trattati al NCI (milano) da Gennari
& Co, la sopravvivenza a 5 ys dopo STG è
stata del 65% e per la TG del 62%
• Altri studi NordAmericani Inglesi e Francesi
confermano questa tesi in pieno
INTERVENTO CHIRURGICO
ESPLORAZIONE ADDOMINALE
INTERVENTO CHIRURGICO
I TEMPO
SCOLLAMENTO COLO-EPIPLOICO
E SEZIONE DEL LEGAMENTO GASTRO-COLICO
(Linfoadenectomia delle stazioni 4d-4sb)
INTERVENTO CHIRURGICO
I TEMPO
SCOLLAMENTO COLO-EPIPLOICO
E SEZIONE DEL LEGAMENTO GASTRO-COLICO
(Linfoadenectomia delle stazioni 4d-4sb)
La legatura dell’Arteria gastro-epiploica di sn alla coda del pancreas
consente di asportare 4sb e 4d in blocco con lo stomaco
INTERVENTO CHIRURGICO
II TEMPO
SEZIONE DELL’ARTERIA GASTRO-EPIPLOICA DX
(Linfoadenectomia della stazione 6)
Il margine superiore
del pancreas serve
da repere per individuare
l’origine dell’Arteria
gastro-epiploica destra
INTERVENTO CHIRURGICO
III TEMPO
SEZIONE DEL DUODENO
E AFFONDAMENTO DEL MONCONE
INTERVENTO CHIRURGICO
III TEMPO
SEZIONE DEL DUODENO
E AFFONDAMENTO DEL MONCONE
INTERVENTO CHIRURGICO
IV TEMPO
SEZIONE DELL’ARTERIA GASTRICA DX
(Linfoadenectomia delle stazioni 12a-12b-5)
eventuale colecistectomia
Gruppo 12: LN del
legamento
epatoduodenale
12a: a sn dell’A. epatica
propria
12b: a dx dell’epatica e
del coledoco
12p: dietro la Porta
INTERVENTO CHIRURGICO
IV TEMPO
SEZIONE DELL’ARTERIA GASTRICA DX
(Linfoadenectomia delle stazioni 12a-12b-5)
eventuale colecistectomia
INTERVENTO CHIRURGICO
V TEMPO
DISSEZIONE DEL PICCOLO EPIPLOON
FINO AL PILASTRO DIAFRAMMATICO DX
CON LINFOADENECTOMIA DEL TRIPODE CELIACO
(Linfoadenectomia delle stazioni 3-8-9-1)
INTERVENTO CHIRURGICO
V TEMPO
DISSEZIONE DEL PICCOLO EPIPLOON
FINO AL PILASTRO DIAFRAMMATICO DX
CON LINFOADENECTOMIA DEL TRIPODE CELIACO
(Linfoadenectomia delle stazioni 3-8-9-1)
INTERVENTO CHIRURGICO
VI TEMPO
SEZIONE DEL’ARTERIA GASTRICA SX
(Linfoadenectomia della stazione 7)
INTERVENTO CHIRURGICO
VI TEMPO
SEZIONE DEL’ARTERIA GASTRICA SX
(Linfoadenectomia della stazione 7)
INTERVENTO CHIRURGICO
VI TEMPO
SEZIONE DEL’ARTERIA GASTRICA SX
(Linfoadenectomia della stazione 7)
INTERVENTO CHIRURGICO
VII TEMPO
SEZIONE DELLO STOMACO
INTERVENTO CHIRURGICO
RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE
MEDIANTE ANSTOMOSI GASTRO-DIGIUNALE
SU ANSA A ‘Y’ SEC. ROUX
INTERVENTO CHIRURGICO
RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE
ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A ‘Y’ SEC. ROUX
Sezione della seconda ansa digiunale
Anastomosi digiuno-digiunale L-L manuale
al piede dell’ansa
INTERVENTO CHIRURGICO
RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE
ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A ‘Y’ SEC. ROUX
Sezione della seconda ansa digiunale
Anastomosi digiuno-digiunale L-L manuale
al piede dell’ansa
INTERVENTO CHIRURGICO
RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE
ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A ‘Y’ SEC. ROUX
Recidive
• Insorge in più del 50% con metastasi epatiche, polmonari, ossee.
• 1/3 dei casi recidiva loco-regionale
• 1/3 dei casi disseminazione peritoneale
• Le uniche resecabili sono quelle loco-regionali limitate al moncone
gastrico o esofageo, o a gruppi linfonodali ben definiti
Prognosi
• Sopravvivenza glob= 20 – 30% (giapponesi 50 – 70%)
• Sopravvivenza EGC= 85 – 95%
• Sopravvivenza AGC= T2: 50 – 60%
T3: 20 - 30%
T4: <15%
• Sopravvivenza per N0= 80%
N1= 50%
N2= 25%
N3= 5 -10 %
Terapia chirurgica
K gastrico esteso al duodeno
• Bastano 2cm per peggiorare la prognosi in modo significativo
• Si deve estendere la resezione di 4 – 5cm oltre il piloro
• Non è necessario eseguire la duodencefalopancreasectomia
Terapia chirurgica
K gastrico esteso al cardias ed all’esofago terminale
• Gastrectomia totale, sezione del diaframma
• Gastrectomia totale + resezione esofago terminale +
linfectomia mediastinica inferiore
L’iperespressione di HER2 è stata riscontrata
in una percentuale più alta di pazienti con neoplasia
della giunzione gastroesofagea (33.2%) rispetto
ai pazienti con carcinoma gastrico (20.9%).
• Dallo studio ToGA, emerge un beneficio
consistente con l’utilizzo di
trastuzumab nel carcinoma gastrico che si
concretizza in una riduzione
del 26% del rischio di morte quando
trastuzumab viene somministrato
in combinazione con la chemioterapia (HR 0.74)