Azienda Ospedaliera S. Anna di Ferrara
Università di Ferrara
Comunicazione e relazione in
oncologia:
implicazioni cliniche
Luigi Grassi
Clinica Psichiatrica, Università di Ferrara
SC Clinica Psichiatrica, Ospedaliero-Universitaria S.Anna e AUSL Ferrara
I punti principali
Il problema delle risposte
psicosocialei (emozionali,
cpomportamentali, interpersonali)
alla malattia
Il problema della comunicazione e
della relazione
Il problema del training
dell’operatore
La mobilità psicosociale in oncologia
%
Southern European Psycho-Oncology Study (SEPOS)
40
Dimensioni psicosociali mobilitate dalla malattia
cancro e dalle terapie
HADS Case (> 11)
35
–
30–
25–
20–
Dimensione fisica
HADS Sub-treshold (>8 /<11)
Dimensione psicologica
17,3
Dimensione
spirituale
Dimensione interpersonale
8,9
28,8
15
17,6
10
Alta prevalenza
(25-30%
) di16,3
morbilità
15,3
5
psicosociale
in oncologia (in particolare d.
0
depressivi
e d’ansia)
Case Anx
Case Dep
[Grassi et al. J Affect Dis, 1994]
Case cut-off 19 Case cut-off 15
Le implicazioni psicosociali in
oncologia
Conseguenze negative del disagio
psichico
–
–
–
–
–
–
Peggiore qualità della vita (fisico,
interpersonale, emozionale)
Minor efficacia della chemioterapia
Più elevati tempi di riabilitazione
Minor compliance
Incremento del disagio a livello familiare
(cancro come “family affair”)
Prognosi peggiore
Perché è difficile la comunicazione
• Perché vengono messi in atti
meccanismi difensivi di protezione
dell’angoscia da parte dell’operatore
• Perché intervengono meccanismi
protettivi da parte del paziente
• Perché la relazione è complessa
• Perché il contesto (tempo-spazio)
comporta problemi
Le emozioni sono competenza
degli operatori?
Ostacoli da parte dell’operatore
• Mantenimento della scissione tra aspetti legati al
corpo e quelli legati alla “mente”
• Convinzione di non competenza di ruolo
• Percezione di mancanza di tempo
• Timore di ferire inutilmente il paziente
• Paura di non sapere rispondere a domande
difficili e di dire le cose sbagliate
• Timore di non poter risolvere i problemi e di non
sapere gestire le emozioni del paziente
• Timore di restare troppo coinvolti nella relazione
Quali parole (o comportamenti)
esprimono emozioni?
Beh, se non ha niente da dirmi le racconto io
quanto di interessante ho fatto in questa settimana
Ostacoli da parte dei pazienti
• Stigma rispetto alla dimensione psicologica
─ cancro = morte; disagio emozionale = follia
• Percezione di un interesse rivolto ai
problemi organici
─ cultura verso l’organo e non verso la persona
• Percezione che i propri problemi siano
troppo banali (rispetto ad altri) per essere
degni di interesse
• Vergogna ad ammettere di non riuscire a
reagire
• Paura di perdere il controllo
• Paura di avere confermate le proprie paure
Il contesto
Il tempo: si trasforma, perdita del
sentimento di un tempo infinito
Lo spazio: si modifica e modula il
processo del prendersi cura
(assistenziale)
La relazione: si modifica ed è in
continuo divenire
La necessità di un training
Necessità “imparare” elementi di base
della comunicazione e della relazione
Saper decodificare le parole leggendo
le emozioni paura, incertezza, perdita,
tristezza …
Poter stare (ad-sistere) col paziente e
affrontare insieme le difficoltà
aumentano il senso di fiducia del
paziente (e del medico)
Modelli della comunicazione – 1
Centrata sulla malattia
Centrata sul paziente
 Obiettivo: diagnosi e
trattamento
 Modello: categoriale
(segni e sintomi)
 Struttura: direttiva
(passività paziente e
paternalismo)
 Obiettivo: diagnosi e
trattamento in senso
globale
 Modello:
dimensionale
(individualizzato)
 Struttura:
partecipativa
Modelli della comunicazione – 2
 Comunicazione centrata “su” o
“tra”?
Il concetto di relazione “eccentrica”
– accoglienza
– appartenenza
– dia-logo (dialettica)
– intersoggettività
Modalità che facilitano la
comunicazione
M. Allora, come si sente oggi?
P. Mi sento completamento vuoto ….
M. Mi può spiegare meglio cosa intende per
vuoto?
P. … e adesso, cosa ne sarà di me?
M. … Mi spiace davvero, deve essere molto
difficile per lei in questo momento … mi può
parlare di cosa sente?
M. … Mi pare di aver capito che la cosa che la
preoccupa maggiormente è di non sapere come
parlarne a casa … è così? Vi è dell’altro?
Modalità che complicano la
comunicazione
P. … ma allora è proprio un cancro!?
M. Eh, purtroppo sì, ….. Ma, no, no, non si
preoccupi perché oggi le cure sono efficaci,
non è più come una volta, lo avrà sentito
anche in televisione dal Prof. Bianchi …
P. … ma è tremendo …
M. Su, su cerchi di reagire, deve essere forte,
lo faccia per i suoi figli che vogliono una
mamma attiva come prima …”
L’approccio orientato in senso
biopsicosociale
Interventi di I livello
Relazione – Intersoggettività
Capacità di relazionarsi
Ascolto / Rispetto / Empatia
Abilità comunicative (identificazione
non confusiva vs distanziamento non
tecnico e depauperato della dimensione
umana)
Cosa fare?
FISSP
The IPOS-ESO Core Curriculum on
Psychosocial Aspects of Cancer Care
 Cinque letture on line con testo
scritto scaricabile e audio
Già disponibile in 6 lingue
– Francese
– Italiano
– Inglese
– Spagnolo
– Tedesco
– Ungherese
Nel 2007 altre 5 letture di
completamento e inseriemento lingua
Portoghese, Giapponese, Araba
The IPOS-ESO Core Curriculum on
Psychosocial Aspects of Cancer Care
www.ipos-society.org
www.cancerworld.org
Alcuni dati
Across the 5 lectures 4239 evaluations rated
the ability of web-casts to meet the stated objectives
60%
49%
50%
40%
26%
30%
20%
19%
10%
4%
1%
0%
Excellently
Very well
Well
Fairly
Poorly
Alcuni dati
Is the Core Curriculum a useful learning tool?
957 evaluations
100%
97%
80%
60%
40%
20%
3%
0%
YES
NO
Oncotalk © Italia
Walter Baile
Anna Costantini
Luigi Grassi
Renato Lenzi
Workshops su Communication Skills
• Workshops (20ore) (4 moduli di 5 ore)
– Didattica Classica
• Slide-show – materiale informativo
– Didattica Interattiva
• Video-clips realistici (scenari e discussione)
• Esercizi sulla comunicazione di base in piccoli
gruppi (due – tre membri)
– Didattica Esperienziale
• Role-play in piccoli gruppi (7-8 persone con 1
facilitatore)
– Discussione e debriefing
La sofferenza del medico
Jama, December 19, 2001, Vol. 286
Communication skills training
AUTORI
CAMPIONE
MODELLO
ESITI
Maguire et al, Eur 110 medici e
J Cancer; 1996
infermieri
Parle et al. Soc Sci
Med; 1997
Basic skills (3
> Abilità comunicative e
giorni) e
> capacità di gestire le
Advanced skills (2 emozioni
giorni)
Baile et al., J
70 oncologi
Cancer Edu, 1997;
Cancer; 1999
Traning 2-3 giorni
> Abilità cominicatve
Fallowfield et al.,
JCO, 1998; Br J
Cancer, 2003
Training (1 giorno
½ o 3 giorni) vs
WL
> Abilità comunicative,
compon. psicologica,
mantenimento in followup 1 anno
Training (105 ore)
vs control
> Abilità comunicative,
< Burn-out, maggior
soddisfazione pazienti
178 oncologi
Delvaux et al., Br J 115
Cancer, 2004
infermieri
Conclusioni
Dialogo-dialettica:
“L’arte che insegna a distribuire una cosa intera
nelle sue parti, a spiegare una cosa nascosta
come una definizione, a chiarire una cosa
oscura con un’interpretazione, a scorgere
prima, poi a distinguere ciò che è ambiguo, e
da ultimo, a ottenere una regola con la quale si
giudichi il vero e il falso e se le conseguenze
derivino dalle assunte premesse”
[Cicerone, 70 A.C.]