Università degli Studi di Firenze
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche
NEFROLOGIA
Riccardo Livi
Dipartimento di Medicina Interna
IL RENE
• Regolazione del bilancio idrico
• Regolazione del bilancio elettrolitico
• Regolazione dell’ equilibrio acido-base
• Eliminazione delle scorie del metabolismo azotato
• Funzione endocrina:
sistema renina-angiotensina
sintesi di metaboliti attivi della vitamina D
sintesi di eritropoietina
IL GLOMERULO
L’unità funzionale: IL NEFRONE
Il sangue che arriva al rene (20% della portata cardiaca) è filtrato dal
glomerulo. La forza che determina la filtrazione è la PRESSIONE DI
PERFUSIONE
L’acqua e le sostanze riassorbite dal tubulo vengono riportate nel circolo
sistemico dai CAPILLARI PERITUBULARI, che originano dall’a.efferente.
RIASSORBIMENTO DEL SODIO E DELL’ACQUA
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
EPIDEMIOLOGIA
CAUSE
COSTO SOCIALE ED ECONOMICO
R.LIVI 2006
2001:
nel mondo ci sono 1,479,000 pazienti
in dialisi (popolazione mondiale 5,7 miliardi)
(Moeller, NDT 2002)
Si stima che
100,000,000 di
persone abbiano
una malattia renale
cronica
R.LIVI 2006
Costo x decennio della popolazione in emodialisi
(bilioni di dollari)
1200
1000
800
600
400
200
0
1981-1990
1991-2000
2001-2010
Lysaght et al. JASN, 2002
Popolazione dei pazienti in emodialisi, in migliaia
1200
1000
800
600
400
200
0
1970
1980
1990
2000
Cause dell’aumento dei pazienti in emodialisi:
invecchiamento della popolazione
aumento incidenza diabete mellito
aumento sopravvivenza pazienti dializzati
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA TERMINALE
REGISTRO ITALIANO
x milione abitanti
450
400
350
300
250
1996
1999
200
150
100
50
0
0-14
15-24
25-44
45-64
65-74
>74
Età (anni)
R.LIVI 2006
>60 anni
>80 anni
% della popolazione
40
34,4
35
30
28,9
25
20
15
10
5
0
19,4
23
13,1
1,3
1958
2,8
1988
4,2
1998
6,8
2018
7,6
2028
Invecchiamento della popolazione italiana (dati e proiezioni ISTAT)
Cause dell’aumento dei pazienti in emodialisi:
invecchiamento della popolazione
aumento incidenza diabete mellito
aumento sopravvivenza pazienti dializzati
R.LIVI 2006
Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis
Other
10%
Glomerulonephritis
13%
Diabetes
50%
Hypertension
27%
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report
Nel 2000 i diabetici nel mondo erano 154,000,000.
La proiezione al 2030 è di 370,000,000.
Pazienti incidenti:
nefropatie di base
25
2001
2002
2003
20
15
%
10
5
0
No
Dia
gn
GN
N. I
n t.
N.
Ere
d.
N. v
asc
.
Dia
bet
e
Alt
N.S
re
ist
em
.
(2003
(2003 =
= solo
solo dati
dati disaggregati
disaggregati su
su 4203
4203 casi)
casi)
Cause dell’aumento dei pazienti in emodialisi:
invecchiamento della popolazione
aumento incidenza diabete mellito
aumento sopravvivenza pazienti dializzati
R.LIVI 2006
Almeno l’80% dei pazienti con ridotta funzione
renale ha ipertensione arteriosa.
Comorbidities in Renal Disease Patients (1999)
COPD
Diabetes on insulin ‡
Diabetes mellitus §
History of hypertension
Peripheral vascular
CVA/TIA
Cardiac dysrhythmia
Myocardial infarction
Ischemic heart disease
Congestive heart failure
0
20
40
60
80
Percent of Total Patients
§ Diabetes mellitus as a primary or contributing diagnosis.
‡ Diabetes mellitus that requires insulin treatment, which is a subset of the diabetes category.
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report
i pazienti con ESRD sono ad alta morbilità
(10.8 gg di ricovero x paziente x anno in media negli USA)
i pazienti con ESRD hanno anche alta mortalità
(circa il 20%/anno fino al 5° anno)
cause principali di morte nei pazienti dializzati:
m. cardiovascolari (50%)
complicanze infettive
SEMEIOTICA
FISICA E FUNZIONALE
RENALE
ANAMNESI
(motivo della consultazione)
• dolore, problemi minzione….
• sintomo soggettivo (colore urine, edemi, oliguria, poliuria)
• stato generale: astenia, dimagrimento, febbre
• anomalie in controlli routinari
(aumento PA, ematuria microscopica, proteinuria)
Esame obiettivo
(In genere negativo)
Apparato ALTO
• Ispezione
• Palpazione (contatto lombare, punti dolorosi)
• Percussione
• Ascoltazione (soffi vascolari)
Apparato BASSO
• Palpazione (globo vescicale,
punti dolorosi, prostata, app.genitale)
• Percussione (globo vescicale)
• Ascoltazione (soffi vascolari)
SEGNI SISTEMICI
• Edemi
• Pressione arteriosa
• Segni insuff. cardiaca
• EO generale (linfonodi, articolazioni, ROT)
EDEMA
Aumento del volume del liquido extracellulare e suo
spostamento nel tessuto interstiziale.
CLINICA:
distribuzione (volto, zone declivi)
segno della fovea
versamenti nelle cavità sierose (->anasarca)
Sindromi edemigene:
• sindrome nefrosica
• scompenso cardiaco congestizio
• cirrosi epatica
IPERTENSIONE ARTERIOSA
E’ di frequente riscontro in nefrologia.
COPD
Diabetes on insulin ‡
Diabetes mellitus §
History of hypertension
Peripheral vascular
CVA/TIA
Cardiac dysrhythmia
Myocardial infarction
Ischemic heart disease
Congestive heart failure
0
20
40
60
Percent of Total Patients
Deve essere sempre trattata.
80
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Pressione arteriosa
superiore a 140 mmHg per la sistolica
e/o
superiore a 90 mmHg per la diastolica
IPERTENSIONE ARTERIOSA
• il rene come causa di ipertensione arteriosa
• Regolazione bilancio idro-salino
• Sistema renina-angiotensina
• l’ipertensione arteriosa come causa di danno renale
R.LIVI 2006
Meta Analysis: Lower mean BP results in slower
rates of decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics
MAP (mmHg)
95
98
101
104
107
110
113
116
119
GFR (mL/min/year)
0
-2
r = 0.69; P < 0.05
-4
-6
Untreated
HTN
-8
-10
-12
130/85
140/90
-14
Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996.
Viberti GC, et al. JAMA. 1993.
Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996.
Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997.
Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997.
Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994.
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000
La misura della pressione arteriosa: cause di errore
• inadeguatezza del manicotto
• posizione errata dello strumento
• errore di parallasse
• errata velocità di sgonfiamento
• arrotondamento dei valori a 0 o 5 mmHg
• presenza di gap auscultatorio
DIURESI
• Apporto idrico
Determinanti • Alimentazione
• Condizioni climatiche
• Funzione renale
• Influenze ormonali (ADH)
POLIURIA: volume urine 24 ore maggiore di 2 litri
OLIGURIA: volume urine 24 ore minore di 500 millilitri
ANURIA: assenza di diuresi (o < 50 ml/die)
NICTURIA: necessità di alzarsi la notte per urinare
MINZIONE
In genere, 3-6 minzioni nelle 24 ore
DISURIA: difficoltà nella minzione (iniziale, terminale, totale)
POLLACHIURIA: il malato urina troppo spesso
RITENZIONE urinaria: non riesce a vuotare la vescica
INCONTINENZA: da sforzo, totale, enuresi (dopo i 3 anni di età)
MINZIONE IMPERIOSA (urgenza)
MINZIONE INTERROTTA
DOLORE
Nella maggior parte delle affezioni nefrologiche il dolore manca.
La sensazione dolorosa deriva dalla distensione delle alte vie
urinarie o da lesioni uretro-prostatiche o vescicali.
COLICA RENALE:
esordio in genere brusco
irradiazione del dolore
agitazione (assenza di posizioni antalgiche)
sintomi di accompagnamento:
urinari (bruciore, ematuria, oliguria)
sintomi digestivi (nausea, vomito, blocco alvo)
Senso di peso lombare (dolore cronico)
Dolore per-minzionale (reflusso vescico-ureterale)
Dolori dell’apparato basso:
tenesmo vescicale (ipogastrico, associato a ritenzione acuta)
cistalgia (senso di peso sordo retropubico, non alleviato da minzione
dolore prostatico
dolori uretrali
ESAME DELLE URINE
Peso specifico
pH
glucosio
proteine
emoglobina: filtrata dal rene o derivante dall’emolisi di eritrociti
…..
Nitriti: prodotti dal metabolismo batterico
Esame del sedimento urinario:
• emazie
Conta di Addis
• leucociti
• cellule uroteliali
• cristalli
• cilindri : sono formati da materiale proteico (P. di Tamm-Horsfall) e
eventualmente da cellule e/o detriti cellulari.
Per la loro formazione occorre che il flusso all’interno del tubulo
sia lento, e che il pH urinario sia acido
Cilindro eritrocitario
Cilindro granuloso
EMATURIA
Macroscopica: visibile a occhio nudo
Microscopica: esame microscopico del sedimento urinario
Ematuria macroscopica
DD da emoglobinuria e urine pigmentate
(pigmenti biliari, urati, farmaci, barbabietole) mediante
esame microscopico del sedimento urinario.
Diagnosi di sede:prova dei tre calici (solo orientativa)
Ematuria microscopica:
‰ STATO DI CONSERVAZIONE DELLE EMAZIE
‰ PRESENZA DI CILINDRI ERITROCITARI
Ematuria
non
glomerulare
Ematuria
glomerulare
PROTEINURIA
FISIOLOGICA:
fino a 150 mg al giorno (maggiore in gravidanza)
Se maggiore
di 150 mg/die
NON NEFROSICA , se minore di 3,5 g al giorno
NEFROSICA, se maggiore di 3,5 g al giorno
A seconda della qualità delle proteine eliminate(elettroforesi):
- SELETTIVA (proteine a basso peso molecolare, come l’albumina)
- NON SELETTIVA (tutte le frazioni proteiche del plasma, come le Ig)
Proteinuria di Bence-Jones: catene leggere di Immunoglobuline,
presente nelle gammopatie monoclonali. Precipita a 56°C e si ridiscioglie
a temperature più elevate.
Proteinuria PERMANENTE o INTERMITTENTE (ortostatica, da sforzo,
in corso di affezioni febbrili o di insuff.cardiaca)
MICROALBUMINURIA
LO STUDIO DELLA FUNZIONE RENALE
Azotemia (Urea)
è il prodotto terminale del catabolismo azotato
la sua concentrazione sierica normale è < 0.50 g/l
Aumenta se il filtrato glomerulare si riduce, ma riflette
in modo poco attendibile la funzione renale, dato
che essa è influenzata:
• dalla diuresi
• dall’entità dell’apporto proteico alimentare
• dal catabolismo proteico endogeno
CREATININEMIA
La creatinina è il prodotto dell’idrolisi della creatina, un costituente del
muscolo.
La sua concentrazione plasmatica è molto stabile, e dipende solo
dall’entità delle masse muscolari.
Aumenta nel plasma se la funzione renale si riduce, in quanto essa è
eliminata in pratica solo dal rene.
Tuttavia, il rapporto fra livello di creatinina e filtrato glomerulare non è
lineare: esso è infatti una iperbole equilatera.
FG (ml/min)
100
50
25
0
1
2
4
8
Creatininemia (mg/dl)
CLEARANCE
Si definisce CLEARANCE di una sostanza la quantità di plasma che
viene depurata completamente di quella data sostanza nell’unità di tempo.
UxV
Clearance = -----------renale
P
Dove: U = Concentrazione urinaria (mg/dl)
P = Concentrazione plasmatica (mg/dl)
V = volume urine in ml/minuto
La clearance di una sostanza si esprime in ml/minuto
Per misurare la filtrazione renale, si deve usare la clearance di una sostanza
che non sia né riassorbita né secreta dai tubuli renali, e che quindi sia eliminata
solo per filtrazione glomerulare.
La sostanza ideale è l’INULINA, un polimero del fruttosio.
Per praticità, tuttavia, in clinica si usa la clearance della CREATININA,
sostanza endogena, a concentrazione plasmatica costante, eliminata per la
quasi totalità per filtrazione glomerulare. Il suo valore normale è fra 70 e
120 ml/min
Perché la CCr sia attendibile, è necessario che la raccolta delle urine
sia precisa (volume e durata annotati esattamente).
Si usa in genere la raccolta delle urine di 24 ore
La clearance renale dell’Ac. PARAAMINOIPPURICO (PAI) è utilizzata
per la misura della portata renale plasmatica effettiva
Il PAI è infatti eliminato sia per filtrazione che per secrezione tubulare
e si può assumere che esso sia eliminato totalmente al primo passaggio
attraverso il rene
La C PAI è di 625 ml/min (circa 1 l di sangue al minuto, 1/5 della portata
cardiaca).
Il rapporto fra Cinulina e C pai si chiama frazione di filtrazione
ed esprime la quota di sangue giunto al rene che viene
filtrato. E’ in condizioni normali pari al 20%.
CAPACITA’ MASSIMA DI DILUIZIONE E DI CONCENTRAZIONE
Il rene sano può eliminare urine diluite fino a una concentrazione di
50-60 mOsm/l o concentrate fino a una concentrazione di 1200 mOsm/l
Questo significa che un carico di 600 mOsm di sostanze osmoticamente attive
può essere eliminato, a seconda del fabbisogno d’acqua dell’organismo, in
una quantità di urina variabile fra 0.5 e 10 litri.
Per valutare queste funzioni del rene, si ricorre alle prove seguenti:
PROVA DI DILUIZIONE: il soggetto beve 20 ml di acqua per Kg di peso in
30-60 minuti. Si raccolgono le urine ogni ora per 5 ore. In almeno un
campione l’osmolarità deve essere < 100 mOsm/l o il peso specifico<1005
PROVA DI CONCENTRAZIONE: il soggetto è tenuto in restrizione idrica e
ad una dieta ‘secca’ per 24 ore. Alla fine del test, l’urina emessa deve
avere una concentrazione > 800 mOsm/l o un peso specifico > 1025
Nell’insufficienza renale, il rene perde per prima la capacità a concentrare
le urine in modo massimale (si ha infatti nicturia e poliuria).
La capacità di diluizione viene invece mantenuta fino a gradi avanzati di
riduzione della funzione renale.
LE INDAGINI MORFOLOGICHE E MORFO-FUNZIONALI
⇒Ecografia dell’apparato urinario
⇒RX diretta addome (con stratigrafia delle logge renali)
⇒Urografia endovenosa
⇒Uretro e cistografia retrograda e minzionale
⇒TC addome con m.d.c (URO-TC)
⇒Scintigrafia renale sequenziale
con tracciante di filtrazione (DTPA Tc-99)
o globale (Hippuran I-131) o entrambi
⇒Ecocolordoppler delle arterie renali
⇒Arteriografia
⇒Angio-RMN
BIOPSIA RENALE
Per la diagnosi di natura di una nefropatia (indicazioni per la terapia) e per
la valutazione della prognosi.
INDICAZIONI: nefropatie glomerulari, coinvolgimento renale in corso
di malattie sistemiche (es. LES), controllo del rene trapiantato
CONTROINDICAZIONI: disturbi della coagulazione, rene unico (a parte il rene
trapiantato), ipertensione arteriosa non controllata, tumori del rene,
infezioni renali, insufficienza renale cronica avanzata
L’opportunità di procedere alla biopsia renale deve essere valutata caso
per caso.
Può risultare di difficile interpretazione
E’ costante l’ematuria microscopica post biopsia
COMPLICANZE: rare. Ematuria macroscopica, ematoma perirenale,
fistole artero-venose. Nei casi gravi, può essere necessaria la
nefrectomia o l’embolizzazione selettiva dell’arteria renale responsabile.
Si prelevano solitamente due frustoli bioptici, uno per la microscopia
ottica, uno per l’immunofluorescenza. Si può anche esaminare il materiale
con la microscopia elettronica.
CLASSIFICAZIONE DELLE NEFROPATIE
A seconda della localizzazione
iniziale della lesione
1.
2.
3.
4.
NEFROPATIE GLOMERULARI
NEFROPATIE INTERSTIZIALI
NEFROPATIE TUBULARI
NEFROPATIE VASCOLARI
5. MALATTIE CISTICHE DEL RENE
NEFROPATIE GLOMERULARI
Acute: glomerulonefrite post-streptococcica
⇒ GN a lesioni minime
Croniche:
⇒ GN segmentaria e focale
⇒ Primitive
(classificazione istologica) ⇒ GN membrano-proliferativa
⇒ GN membranosa
⇒ GN a depositi mesangiali di IgA
⇒Secondarie
(classificazione etiologica)
⇒ LES
⇒ Nefropatia diabetica
⇒ Mieloma
⇒ Amiloidosi renale(primitiva o secondaria)
RAPIDAMENTE PROGRESSIVE (una volta dette subacute o maligne)
Glomerulopatie primitive
Patogenesi: IMMUNOLOGICA
da complessi immuni
da autoanticorpi
Attivazione del complemento
Attivazione dei meccanismi dell’infiammazione e
della coagulazione
Le grandi sindromi cliniche:
⇒ LA SINDOME NEFRITICA
⇒ LA SINDROME NEFROSICA
LA SINDOME NEFRITICA
E’ caratterizzata da:
⇒ EMATURIA
⇒ EDEMI
⇒ IPERTENSIONE
LA SINDOME NEFRITICA - 2
Prototipo: Glomerulonefrite ACUTA POST-STREPTOCOCCICA
1. infezione tonsillare o cutanea da streptococco
2. intervallo libero (2-3 settimane)
3. comparsa della sindrome
macroematuria (urine a ‘lavatura di carne’)
oliguria,
edemi al volto e malleolari,
aumento della pressione arteriosa (possibile edema polmonare
acuto, encefalopatia ipertensiva)
LA SINDOME NEFRITICA - 3
Esami di laboratorio:
• Esame urine: ematuria, proteinuria, cilindruria (cil. ematici)
• Urine di 24 ore: proteinuria fino a 1 grammo/die
• Nel sangue: aumento creatininemia e azotemia
BIOPSIA RENALE
•Al MO i glomeruli sono ingranditi e infiltrati di cellule flogistiche
•Al ME si vedono depositi sul versante esterno della membrana basale, che
l’immunofluorescenza dimostra costituiti da IgG e complemento (C3)
LA SINDOME NEFRITICA - 4
PROGNOSI
favorevole nel bambino (guarigione dal 75 al 95% dei casi)
meno nell’adulto (50-70% dei casi). La guarigione avviene in
genere entro 6 mesi (max 12 mesi)
Nel 5-10% dei casi si può avere la forma RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA (alla biopsia proliferazione epiteliale a semilune
della capsula di Bowman)
Può CRONICIZZARE con progressione verso l’insufficienza
renale.
GN rapidamente progressiva:
proliferazione epiteliale della capsula di Bowman (semilune)
LA SINDOME NEFROSICA
E’ caratterizzata da:
⇒ PROTEINURIA maggiore di 3,5 g/die
⇒ IPODISPROTIDEMIA
(diminuzione albumina e gammaglobuline)
⇒ IPERLIPIDEMIA
⇒ EDEMI
LA SINDOME NEFROSICA - 2
Prototipo: Glomerulonefrite A LESIONI MINIME
Comparsa di edema molto evidente e generalizzato, di solito rapido;
si può avere idrotorace e ascite
Esami di laboratorio
• proteinuria (da 3,5 a più di 35 grammi/die), selettiva. Non c’è ematuria
• ipoalbuminemia (minore di 2.5 g/dl); aumento alfa2 e beta globuline;
ipogammaglobulinemia)
• aumento colesterolo, trigliceridi (non è costante)
• basso sodio urinario (espressione di iperaldosteronismo secondario)
• creatininemia NORMALE
LA SINDOME NEFROSICA - 3
BIOPSIA RENALE
• Al MO non si osserva alcuna lesione
• All’immunofluorescenza non si rilevano depositi di immunoglobuline
• Al ME si osserva una fusione dei pedicelli dei podociti
COMPLICANZE: facilità alle infezioni, trombosi, anemia sideropenica,
ipotiroidismo
PROGNOSI: favorevole, con remissione completa spontanea o
dopo terapia steroidea.
Fra i due tipi ‘puri’ di sindrome clinica, esistono quadri intermedi.
Le seguenti malattie sono causa di s. nefrosica:
GN PRIMITIVE
• GN a lesioni minime
• Glomerulosclerosi segmentaria e focale
• Glomerulonefrite membranosa
GN SECONDARIE • Diabete mellito
• Mieloma
• Amiloidosi
• LES (può dare tutti i quadri clinici)
NEFROPATIE INTERSTIZIALI
ACUTE sono frequenti. La maggior parte: eziologia infettiva (batteri)
Febbre settica, con brivido. Dolore lombare. Disturbi urinari.
CRONICHE: di solito per persistenza di infezione, talvolta favorite da
anomalie delle vie escretrici (es. il reflusso) o da calcolosi.
Spesso asintomatiche; ci possono essere lieve dolore lombare,
febbricola, poliuria, microematuria, proteinuria < 1 grammo/die.
Le lesioni sono focali e guariscono con cicatrizzazione;
più spesso unilaterali, anche quando sono bilaterali un rene è
generalmente più danneggiato del controlaterale
Evoluzione lenta. Conduce a atrofia renale.
Ecografia, Urografia (atrofia, irregolarità del profilo)
ALTRE CAUSE: da analgesici, da nefrocalcinosi o gotta.
NEFROPATIE INTERSTIZIALI - 2
batteri GRAM NEGATIVI E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas
GRAM POSITIVI Streptococco fecale (Enterococco)
URINOCOLTURA
criteri di Katz:
< 10.000 /ml
NEGATIVO
10.000-100.000/ml DUBBIO
> 100.000/ml
Caso particolare: b. di Koch
POSITIVO
NEFROPATIE TUBULARI
PRIMITIVE o SECONDARIE (p.es. a N. interstiziali)
⇒ diabete renale o glicosuria
normoglicemica
AMINOACIDI ⇒ p.es. cistina ⇒CISTINURIA (calcolosi)
FOSFORO ⇒ Rachitismo ipofosfatemico resistente a
Vit. D
⇒ Ipercalciuria idiopatica (calcoli)
CALCIO
ACQUA
⇒ Diabete insipido nefrogeno
H+ e HCO3-- ⇒ Acidosi tubulari distali e prossimali
Difetti isolati: GLUCOSIO
Difetti complessi
NEFROPATIE VASCOLARI
ARTERIE
ARTERIOSCLEROSI (uomo anziano)
FIBRODISPLASIA
(donne giovani)
sono causa di ipertensione renovascolare (attivazione sistema RAA)
spesso UNILATERALI ma anche BILATERALI
Ipertensione arteriosa, spesso di difficile controllo e grave, e atrofia
renale
ARTERIOLE Nefroangiosclerosi benigna (sec a ipertensione arteriosa)
Nefroangiosclerosi maligna (Ipertensione maligna)
ARTERIOLO-CAPILLARI Vasculiti (Wegener, Churg-Strauss)
Necrosi corticale bilaterale (shock settico,
complicanze ostetriche ⇒I.R. acuta)
VENE Trombosi della vena renale (complicanza e causa di S. nefrosica)
MALATTIE CISTICHE DEL RENE
RENE A SPUGNA MIDOLLARE
Si associa a calcolosi calcica
Prognosi favorevole se si curano
le infezioni
MALATTIA CISTICA DELLA MIDOLLARE
Ereditaria e rara, conduce
a I.R. Cronica
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
RENE POLICISTICO DELL’ADULTO
E’ una malattia ereditaria
Trasmissione: AUTOSOMICA DOMINANTE A PENETRANZA VARIABILE
E’ relativamente frequente (causa circa il 5-7% delle insuff renali croniche)
Di solito provoca insufficienza renale terminale intorno ai 50 anni di età.
Le cisti derivano dal tubulo renale(le cellule continuano la secrezione,
così le cisti crescono di dimensioni).
La diagnosi è anamnestica e morfologica (ecografia, radiologia)
Le cisti interessano sia la corticale che la midollare renale, sono
bilaterali e crescono di numero e dimensioni.
Si possono associare cisti EPATICHE e PANCREATICHE
I sintomi: colica renale, ematuria, ipertensione arteriosa, senso di peso
lombare (oggi raro per diagnosi precoce), nicturia e poliuria,
infezioni urinarie, calcolosi secondaria
evoluzione lenta e progressiva verso l’I.R. Cronica
Diagnosi differenziale: rene multicistico, non ereditario e non progressivo
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Classificazione:
1. PRE-RENALE
2. RENALE
3. POST-RENALE
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - 2
PRERENALE
causa comune è la diminuzione della PRESSIONE DI
PERFUSIONE renale al di sotto del limite inferiore di
autoregolazione del flusso ematico renale
(costante fra 80 e 180 mmHg)
Compare in tutti gli stati di shock (ipovolemico, endotossinico,
cardiogeno)
E’ potenzialmente reversibile, se si interviene prontamente
E’ caratterizzata da oliguria-anuria con urine ad alto peso specifico
Se dura a lungo, si ha un danno ischemico, soprattutto tubulare,
e si ha la NECROSI TUBULARE ACUTA (IRA RENALE)
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - 3
RENALE
Può complicare: pielonefrite acuta, glomerulonefrite acuta,
nefropatia vascolare acuta, nefropatia cronica
NECROSI TUBULARE ACUTA
da ischemia
da danno tossico (p.es. aminoglicosidi, m.d.c., glicol
etilenico, alcool metilico, mercurio)
da ostruzione tubulare (ac.urico, mioglobina, emoglobina)
POSTRENALE
Da uropatia ostruttiva (cause prostatiche, calcolosi, fibrosi retroperitoneale,
tumori). Se la causa è rimossa, evoluzione favorevole, con
poliuria post-ostruttiva. Altrimenti, si sviluppa danno irreversibile.
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - 4
CLINICA
Tre fasi:
1 - fase INIZIALE, esordio brusco ma talvolta insidioso
importanza della diagnosi precoce (controllo diuresi,
monitoraggio urea, creatininemia, elettroliti)
2 - OLIGO-ANURIA (ma vi sono forme renali a diuresi
conservata)
3 - RIPRESA DELLA DIURESI
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - 5
FASE OLIGO-ANURICA
IPERVOLEMIA, se entrate > uscite (edema polmonare acuto)
IPERPOTASSIEMIA (aritmie cardiache)
EMATEMESI e MELENA (ulcere da stress)
Aumento precoce AZOTEMIA
Aumento più lento CREATININEMIA
Aumento URICEMIA
ACIDOSI METABOLICA
IPERFOSFOREMIA e IPOCALCEMIA
ANEMIA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - 6
Fase di RISOLUZIONE:
Si ha POLIURIA (perdita capacità di concentrazione, alto carico di osmoli)
con urine a basso peso specifico ma alta eliminazione di sodio.
PROGNOSI
Nelle forme renali la prognosi dipende dalla m. di base (sfavorevole nelle
forme vascolari,per esempio). La prognosi della NTA è in genere
favorevole.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
E’ la progressiva perdita delle funzioni proprie del rene.
A seconda della causa, l’insufficienza renale terminale
sopravviene dopo un intervallo di tempo che può variare
da alcuni mesi a decenni.
Le manifestazioni cliniche sono spesso modeste,
per molto tempo addirittura silenti, poiché il rene ha una
enorme capacità di adattamento alla progressiva riduzione
del numero delle sue unità funzionali (adattamento dei
nefroni residui).
Il rene insufficiente perde la sua ‘elasticità’ di risposta
agli stimoli acuti
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 2
ALTERAZIONI METABOLICHE DELL’I.R.C.
ACQUA
La capacità di eliminare un carico di acqua (capacità di diluizione) si
mantiene fino a che il filtrato non si riduce sotto i 15 ml/min. Il rischio è lo
sviluppo di una ipotonia del plasma (diminuzione sodiemia, aumento del
peso, nausea).
La capacità di concentrazione è invece compromessa più
precocemente, soprattutto se la causa di IRC è una nefropatia
interstiziale cronica.
Per questo, i primi sintomi sono NICTURIA e POLIURIA.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 3
SODIO
E’ raro che si verifichi una ritenzione sodica
POTASSIO
Il rene insufficiente aumenta la capacità di ciascun nefrone residuo
di eliminare il potassio, così l’iperpotassiemia non si verifica fino a gradi
estremi di riduzione di funzione.
Ovviamente, il rene insufficiente non riesce a sopportare i CARICHI ACUTI.
Per prevenire l’iperkaliemia: regime dietetico
Per correggerla: resine a scambio ionico (kayexalate), correzione acidosi
con bicarbonato, dialisi
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 4
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Si sviluppa progressivamente una ACIDOSI METABOLICA, per la
riduzione della capacità del rene ad eliminare gli acidi prodotti dal
metabolismo e a rigenerare i bicarbonati.
L’acidosi è generamente compensata dalla respirazione, ma può
aggravarsi bruscamente (p.es. per una sepsi)
L’equilibrio acido-base si valuta con l’EMOGASANALISI arteriosa.
ll valore normale del pH è fra 7.38 e 7.42;
la concentrazione normale dei bicarbonati plasmatici è di 25 mEq/l.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 5
IL METABOLISMO DELL’UREA
NB: L’aumento dell’urea sierica riflette la riduzione di funzione renale ma
anche l’apporto proteico alimentare di proteine.
Il rene insufficiente può eliminare la stessa quantità di urea di un rene sano,
a spese di un aumento delle sue concentrazioni sieriche.
La stessa cosa avviene per tutte le sostanze a prevalente regolazione
glomerulare (come la creatinina, che infatti aumenta ed è usata per valutare
la progressione dell’insufficienza renale).
Nell’IRC è importante limitare l’apporto proteico alimentare,
anche perché così si riduce anche l’apporto alimentare di fosfati.
La quantità di proteine ammessa è di 0.6 - 0.8 grammi per kg di peso
corporeo, privilegiando le proteine di origine animale e fornendo un
adeguato apporto calorico.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 6
METABOLISMO FOSFO-CALCICO E OSTEODISTROFIA UREMICA
L’assorbimento intestinale del calcio è ridotto per mancata produzione
da parte del rene di VITAMINA D ATTIVA (1-25 OH Vit.D).
Il rene insufficiente perde progressivamente la capacità di eliminare
FOSFATI. L’aumento dei fosfati nel siero determina una parallela
riduzione del CALCIO.
Si ha quindi tendenza verso IPOCALCEMIA e IPERFOSFOREMIA.
L’ipocalcemia costituisce un potente stimolo alla secrezione di
PARATORMONE: Si sviluppa per questo un iperparatiroidismo
secondario, con conseguente mobilizzazione di calcio dall’osso (che
tende a riportare la calcemia nella norma) ma provoca
l’OSTEODISTROFIA UREMICA.
E’ importante per questo LIMITARE I FOSFATI DELLA DIETA, usare
supplementi di VITAMINA D, fornire supplementi di CALCIO (il calcio
carbonato preso ai pasti lega i fosfati degli alimenti, fornisce basi per
bilanciare l’acidosi metabolica, aumenta l’apporto di calcio alimentare).
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 7
ANEMIA
E’ una anemia NORMOCROMICA-NORMOCITICA (iporigenerativa), che
dipende in primo luogo da una carenza di ERITROPOIETINA, e anche
da un accorciamento della durata di vita dei globuli rossi e da carenza di
ferro o di acido folico.
Esiste la possibilità di somministrare eritropoietina di sintesi. Questa può
provocare ipertensione arteriosa e aplasia midollare per la serie rossa.
SUSCETTIBILITA’ ALLE INFEZIONI
Il paziente con IRC è più facile preda di processi infettivi, per una
riduzione dell’efficienza dell’immunità cellulare e per una diminuita
capacità difensiva dei granulociti, oltre che per una maggiore esposizione
a agenti infettivi per i pazienti in emodialisi (peritoniti nella dialisi
peritoneale, sepsi da stafilococchi attraverso l’accesso per la dialisi
extracorporea, infezioni da gram negativi; prima erano frequenti le epatiti
di tipo B per la necessità di trasfusioni)
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 8
IPERTENSIONE ARTERIOSA E ANORMALITA’
CARDIOVASCOLARI
L’I.A. è’ frequente, qualunque sia la causa dell’IRC. Aumenta la velocità di
progressione di tutte le malattie renali verso l’IRC terminale. E’ spesso
sodio-volume dipendente ma può essere coinvolto anche il sistema reninaangiotensina.
Nei pazienti uremici, si può sviluppare una pericardite (liquido emorragico).
Nell’IRC si ha una accelerazione dei processi aterosclerotici (cardiopatia
ischemica).
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 9
DISORDINI GASTROENTERICI
I pazienti uremici spesso presentano nausea e vomito, corretti
dal’emodialisi.
Comuni sono i SANGUINAMENTI GASTROENTERICI, spesso da ulcera
peptica.
NEUROPATIA E MIOPATIA
Sono frequenti i disturbi a carico del sistema nervoso sia centrale che
periferico.
Stanchezza, insonnia, agitazione e sintomi psichici sono frequenti.
Le manifestazioni a carico del s.n. periferico includono parestesie
dolorose delle estremità(più spesso inferiori), sindrome ‘delle gambe
senza riposo’, diminuzione dei riflessi osteotendinei e perdita della
sensibilità (a calzino).
Si sviluppano progressivamente debolezza e ipotrofia muscolare.