ANEMIE ORIENTAMENTO
DIAGNOSTICO
Dott.ssa Federica Bruni
Dott.Massimo Provenzi
11 Aprile2015
• "EMATOLOGIA PEDIATRICA:
l’anemia ferro-priva e
le emoglobinopatie in età pediatrica:
una messa a punto"
Quando possiamo dire che un bambino è
anemico ?
Definizione anemia
Riduzione della concentrazione di emoglobina al di sotto
del range dei valori riscontrati in individui sani di stessa
età e sesso:
1. 2 deviazioni standard al di sotto della media
2. Riduzione > 10-20% rispetto a valori recenti precedenti
disponibili, anche se entro la norma
Variazioni parametri eritrocitari in funzione
dell’età e del sesso (in epoca post-pubere)
Valori medi (-2DS)
Hb g/dl
Cordone
1-3 giorni
2 settimane
3 –6 mesi
6 mesi-2anni
2-6 anni
6-12 anni
12-18 anni:
Femmina
Maschio
16.5 (13.5)
18.5 (14.5)
16.5 (12.5)
11.5 (9.5)
12 (11)
12.5 (11.5)
13.5 (11.5)
14 (12)
14.5 (13)
Ht %
reticolociti %
51 (42)
56 (45)
51 (39)
35 (29)
36 (33)
37 (34)
40 (35)
5
3
0.8
1
1
1
1
41 (36)
43 (37)
1.6
1.6
MCV fl
110 (98)
110 (95)
105 (86)
91 (74)
78 (70)
81 (75)
86 (77)
90 (78)
88 (78)
Valutazione paziente anemico
Sintesi di ragionamenti clinici
•
•
•
Approccio funzionale
Ragionamento
Indicatori produzione midollare
causale
Approccio morfologico
Indici eritrocitari, morfologia
Approccio probabilistico
Frequenza patologie nelle diverse età
1 Funzionale: in base alla patogenesi
ridotta produzione
aumentata
distruzione/perdita
Reticolociti
RETICOLOCITI
Conta manuale
numero assoluto reticolociti x109 /L = % reticolociti x numero RBC x109/L
(in un soggetto “sano” , trovo 40000 x 109 /L , pari a l’1% di 4 x 109 RBC/L)
ridotti
< 25.000 x109/L
normali
25.000-100.000 x109/L
ANEMIA DA RIDOTTA PRODUZIONE
(VGM +/-/=)
aumentati
> 100.000 x109/L
ANEMIA DA AUMENTA
DISTRUZIONE O
PERDITA(VGM =)
Classificazione funzionale
Aumentata distruzione
Reticolociti: aumentati
Normociti
Anemia
Ridotta produzione
Difetto
extraglobulare
Reticolociti: normali o ridotti
Ridotta
proliferazione
Normociti
Alterata
Produzione
Macrociti
Danno midollare
infiltrazione
aplasia
displasie
Ridotta produzione
M croniche renali,
metaboliche,
endocrine
Alt. dupl DNA:
Carenza Folico
Carenza B12
emorragia
acuta
emolisi
Auto-alloimmunità
Microangiopatia
Difetto
intraglobulare
Alterazioni membrana
Deficit enzimatici
Emoglobinopatie
Microciti
Alt.sintesi Hb:
Talassemie
A sideroblastiche
Carenza Fe
Valutazione paziente anemico
Sintesi di ragionamenti clinici
•
•
•
Approccio funzionale
Ragionamento
Indicatori produzione midollare
causale
Approccio morfologico
Indici eritrocitari, morfologia
Approccio probabilistico
Frequenza patologie nelle diverse età
2 Morfologica:
in base al volume eritrocitario
•
•
•
microcitiche
normocitiche
macrocitiche
2 Classificazione morfologica
MCV
normocitosi (……. fl)*
microcitosi (…….fl)
macrocitosi …….fl)
(……. fl)*per età
Microcitosi – perché?
qualunque alterazione che causa una deficitaria
produzione di emoglobina (eme o catene globiniche)
Hb
MCV
Stimola la produzione di eritrociti
Con contenuto emoglobinico ridotto
Di ridotte dimensioni
Macrocitosi – perché?
Megaloblastiche: Per alterazioni che causano una alterazione
nella replicazione cellulare
ritardata/ridotta sintesi DNA
Produzione di un numero ridotto di eritrociti
Di più grandi dimensioni
Con normale/alto contenuto emoglobinico
Neutrofili ipersegmentati
Piastrine giganti
MCV
Anemia: approccio diagnostico
Reticolociti
Bassi
Aplasia midollare
Diseritropoiesi
Infiltrazione
M cronica renale
MCV
Ridotto
Carenza marziale
Talassemie
Infezioni,
Malattie disreattive
Piombo
Aumentato
Normale
Carenza folati/B12
Ipotiroidismo,epatopatia
Mielodisplasie
Striscio SVP
Normale
Anormale
Sferocitosi
Ellissocitosi
Stomatocitosi
A falciforme
Normali o alti
Emolisi
Emorragia
Difetti enzimatici
PK
G6PD
Esokinasi
AEAI
Valutazione paziente anemico
Sintesi di ragionamenti clinici
•
•
•
Approccio funzionale
Ragionamento
Indicatori produzione midollare
causale
Approccio morfologico
Indici eritrocitari, morfologia
Approccio probabilistico
Frequenza patologie nelle diverse età
3 Diversa frequenza patogenesi in
funzione dell’ età
• Neonato
• Lattante e bimbo piccolo
• Bambino
• Adolescente
Neonato
Valori medi e minimi (-2DS) (Oski)
Hb g/dl
Ht %
reticolociti %
MCV fl
Cordone
16.5 (13.5)
51 (42)
5
110 (98)
1-3 giorni
18.5 (14.5)
56 (45)
3
110 (95)
1 settimana
17.5 (13.5)
54 (42)
0.5
107 (88)
2 settimane
16.5 (12.5)
51 (39)
0.8
105 (86)
1 mese
14.0 (10)
43 (31)
1
104 (85)
* capillare
Neonato
Le cause di anemia più
frequente nel neonato sono
emorragica
emolitica
Neonato
Tipi di emorragia nel neonato
• Occulta prenatale feto-materna, intragemellare
• Da malformazioni placentari o del cordone
• Da accidenti ostetrici:
emorragia interna !
•
•
intracranica
•
cefaloematoma
•
retroperitoneale
•
intraperitoneale (rottura fegato o milza)
NB :
Volume Ematico neonato 80 ml/kg
Neonato
Tipi di emolisi nel neonato
•
Incompatibilità materno fetale: Rh, ABO, minore
•
AEAI materna
•
Sepsi batteriche
•
Infezioni congenite: Sifilide, Malaria, Toxoplasma, CMV,
Rosolia, Herpes
•
CID
•
Micro e macroangiopatica: cavernomi, trombosi,
malformazioni aorta o a renale
•
Difetti di membrana
•
Difetti enzimatici
•
Emoglobinopatie catene alfa o gamma
Morfologia!
Neonato
• Anamnesi: storia ostetrica e familiare
• Valutazione placenta
• Esame obiettivo: emorragie, stimmate m. congenite,
infezioni intrauterine, epatosplenomegalia
• Analisi laboratorio: emocromo completo con parametri
eritrocitari, reticolociti, test Coombs, esame striscio SVP
Neonato: approccio diagnostico
Reticolociti
Bassi
Anemia ipoplastica
congenita o da farmaci
Normali o alti
Coombs’
Positivo
Negativo
MCV
Incopatibilità ABO, Rh…
Normale o aumentato
Ridotto
Striscio SVP
Perdita intrauterina
Alfa Talassemia
Normale
Anormale
Sferocitosi
Ellissocitosi
Stomatocitosi
emoglobinopatie
Microangiopatia
CID
Emorragia
Emolisi
Difetti enzimatici
PK
G6PD
Esokinasi
Infezioni
Galattosemia Ipotiroidismo
virali
batteriche
Toxoplasma
3 mesi – due anni
Valori medi e minimi (-2DS) (Oski)
Hb g/dl
Ht %
reticolociti %
MCV fl
3 –6 mesi
11.5 (9.5)
35 (29)
1
91 (74)
6 mesi-2anni
12 (11)
36 (33)
1
78 (70)
3 mesi – due anni
Cause più frequenti di anemia
• Nutrizionali da carenza marziale
• Da flogosi acute ricorrenti
Leucemie
Si manifestano in queste età:
Forme congenite
talassemie e emoglobinopatie
alterazioni di membrana o enzimi eritrocitari
Eritroblastopenie
diseritropoiesi
Eritroblastopenia transitoria (parvovirus)
3 mesi-2 anni
Anamnesi:
•
•
•
•
•
•
familiare + provenienza geografica
fisiologica (prematurità, gemellarità)
alimentare
infettiva
farmacologica
caratteri feci e urine
Esame obiettivo:
•
•
•
•
stimmate di m. congenite,
adenopatie, splenomegalia, petecchie
ittero,
flogosi
3 mesi-2 anni: ragionamento diagnostico
Reticolociti
Bassi
Blakfan Diamond
Eritroblastopenia
Diseritropoiesi
Infiltrazione leucemica
Tesaurismosi
Normali o alti
MCV
Normale
Ridotto
Carenza marziale
Talassemie
Aumentato
Striscio SVP
Carenza folati/B12
Normale
Anormale
Emolisi
Emorragia
Emolisi
Sferocitosi
Ellissocitosi
Stomatocitosi
SEU
A falciforme
Difetti enzimatici
PK
G6PD
Esokinasi
AEAI
2-12 anni
Valori medi e minimi (-2DS) (Oski)
2-6 anni
6-12 anni
Hb g/dl
12.5 (11.5)
13.5 (11.5)
Ht %
37 (34)
40 (35)
reticolociti %
1
1
MCV fl
81 (75)
86 (77)
2-12 anni
Cause più frequenti di anemia
• Da carenza marziale
• Da flogosi ricorrenti
Ma non dimenticare
-anemie emolitiche:
autoimmuni
SEU
alterazioni di membrana (sferocitosi)
enzimopenie
-talassemie e emoglobinopatie
-anemie da insufficienza midollare:
aplasie midollari
diseritropoiesi
leucemie
malattie da accumulo
2-12 anni
Anamnesi:
•
•
•
•
•
•
E.obiettivo:
•
•
•
•
familiare, provenienza geografica
fisiologica
alimentare,
infettiva,
farmacologica,
caratteri urine
stimmate m. congenite,
adenopatie, splenomegalia, obiettività emorragica
ittero
flogosi prime vie aeree
Adolescente
Valori medi e minimi (-2DS) (Oski)
12-18 anni:
Femmina
Maschio
Hb g/dl
Ht %
14 (12)
14.5 (13)
41 (36)
43 (37)
reticolociti %
1.6
1.6
MCV fl
90 (78)
88 (78)
Adolescente
Cause più frequenti di anemia
• Da carenza marziale
Ma non dimenticare
-anemie da infiammazioni croniche (m. autoimmuni)
-anemie emolitiche
autoimmuni
alterazioni di membrana (sferocitosi)
enzimopenie
-anemie da insufficienza midollare
leucemie
aplasie midollari
diseritropoiesi
Adolescente
•
Anamnesi:
•
familiare
•
fisiologica, ginecologica
•
alimentare
•
sportiva
•
viaggi
•
infettiva
•
farmacologica
•
caratteri urine
•
E.obiettivo:
•
adenopatie, splenomegalia,obiettività emorragica
•
ittero
•
trofismo annessi cutanei e mucose
2-18 anni: ragionamento diagnostico
Bassi
Reticolociti
Normali o alti
Aplasie
Blakfan Diamond
Eritroblastopenia
Diseritropoiesi
Infiltrazione leucemica
Tesaurismosi
Ridotto
Carenza marziale
MCV
Normale
Aumentato
Striscio SVP
Carenza folati/B12
Talassemia trait
Flogosi acute
e croniche
Normale
Anormale
Sferocitosi
Ellissocitosi
Stomatocitosi
SEU
A falciforme
Emorragia
Emolisi
Difetti enzimatici
PK
G6PD
AEAI
Classificazione
morfologica
funzionale
Microcitica:
Ridotta produzione
Carenza ferro
Talassemia
eterozigote/HbSBetatalassemia/persisten
za ereditaria HbF
Intossicazione piombo
Malattia cronica
infezione
infiammazione
tumore
Sensibile vit. B6
Grave carenza proteica
Carenza rame
Sideroblastiche (alcune)
Normocitica:
Ridotta produzione
Aplasia congenita/acquisita
Eritroblastopenia
M. renale
Sostituzione midollare
Leucemie
Tumori
Tesaurismosi
Osteopetrosi
Mielofibrosi
Aumentata distruzione
o perdita
Emorragia
Emolisi
-anomalie intrinseche
emoglobinopatie
deficit enzimatici
alterazioni membrana
sferocitosi, EPN
-anomalie estrinseche
incompatibilità materno fetale,
AEAI
tossine, infezioni
microangiopatia
Ipersplenismo
Carenza ferro
Talassemia eterozigote,
HbS-Beta talassemia,
persistenza HbF
Intossicazione piombo
Malattia cronica
infezione
infiammazione
tumore
Sensibile vit. B6
Grave carenza proteica
Carenza rame
Sideroblastiche (alcune)
Neonato normale (spuria)
Reticolocitosi (spuria)
Ridotta produzione
Carenza B12
Carenza A. Folico
Oroticoaciduria
Mielodisplasia
Epatopatia
Ipotiroidismo
Carenza B6 (alcune)
Carenza Tiamina
Quali esami ?
Anemia
Microcitica:
Ridotta produzione
(reticolociti
ridotti)
Macrocitica:
-
-
Emocromo con formula
Reticolociti
Routine
Ferritina, PCR,
sideremia,saturazione
transferrina, protoporfirina
eritrocitaria
Transglutaminasi, AGA, IgA
SOF
Ricerca Ag HP
Assetto HB (dopo correzione
difetto marziale)
Carenza marziale: anamnesi
• Scarse riserve alla nascita (prematurità, gemellarità, madre
sideropenica) ed allattamento materno di durata ridotta o
prolungata dieta lattea
• Scarsa assunzione di ferro con gli alimenti e modalità del
divezzamento
• Malassorbimento (celiachia, diarrea cronica) o Perdita di ferro
(parassitosi, HP, ernia iatale, intolleranza al latte vaccino, etc.)-
Assunzione eccessiva di latte
• il latte è responsabile di perdite di sangue dal
tratto intestinale, che contribuiscono a ridurre i
depositi di ferro dell'organismo.
tè
• Tannini
• Inibizione
assorbimento ferro
di origine vegetale
Alimenti ad alto contenuto di Fe (>5 mg%)
• Fegato, uovo, legumi, cacao
• Alimenti a medio contenuto di Fe (1-5mg%):
carne, pesce, pollame, pane, spinaci, verdure verdi,
fave, cereali.
Sostanze che aumentano l’assorbimento di Fe
Carenza marziale: quali esami ematici?
Ferritina
Depositi
(Sideremia)
(Transferrina (TIBC))
Saturazione transferrina
Compartimento plasmatico
Protoporfirina eritrocitaria
Emoglobina
MCV
Compartimento eritrocitario
Età
Ferritina
(ng/dL)
Saturazione
della
transferrina (%)
Protoporfirina
Eritrocitaria
(µg/dL)
6 mesimesi-4 anni
<10
<12
>80
5 annianni-10 anni
<10
<14
>70
1111-14 anni
<10
<16
>70
>15 anni
<12
<16
>70
Valori
compatibili
con carenza
di Fe
Carenza Marziale
Deplezione
depositi
Carenza Fe
Senza anemia
Anemia da
Carenza Fe
Ferritina
Saturazione transferrina
Recettore solubile transferrina
Emoglobina
MCV
Schema semplificato; tuttavia indica che l’assenza di anemia non esclude la carenza marziale
la presenza di anemia indica carenza marziale avanzata
Carenza Marziale
Ferritina
Però la ferritina può essere normale anche in caso di deplezione dei depositi di ferro in
quanto è una proteina di fase acuta e si alza in presenza di infezioni,Epatopatie,
Malattie infiammatorie croniche (cutoff per deplezione 25 microgrammi)
Malattie renali croniche in dialisi (cutoff per deplezione 50 microgrammi).
E può essere ridotta in caso di ipotiroidismo e deficit vitamina C (raro).
(Sideremia) (Ferro legato alla transferrina)
Soggetta a variazioni:
aumento: prelievo nel pomeriggio, assunzione ferro, alimenti o farmaci
riduzione: infezione, infiammazione, neoplasie
(Transferrina) (Transferrina insatura o TIBC)
Soggetta a variazioni:
aumento: contraccettivi orali
riduzione: infezione, infiammazione, s. nefrosica, neoplasie, epatopatie,atrasferrinemia
Saturazione transferrina
Sideremia / TIBC x100
Recettore solubile Transferrina (non legata all’eme)
AUMENTATO FABBISOGNO di FERRO
1° ANNO di VITA
PUBERTA’
PUBERTA’
ANEMIA
SIDEROPENICA
TERAPIA
PROFILASSI
SEMPRE CONSIGLI DIETETICI!!!!
15/3/2011
Pagina 48
Tipo di ferro
Sale solubile di Fe = Ferro ferroso (solfato o gluconato in caso di
intolleranza)
PROFILASSI
Dosaggio
1-2 mg/Kg/die
mg/Kg/die sale
ferroso in 2 – 3
volte/die
volte/die a digiuno
Via di somministrazione
Orale
TERAPIA
Dosaggio
2-3 mg/Kg/die
mg/Kg/die sale ferroso
in 2 – 3 volte/die
volte/die a digiuno
Via di somministrazione
- Orale
-Parenterale (anemia grave, scarsa compliance o
intolleranza alla terapia orale, patologie GE):
(Hb normale – Hb paziente)/100
x
Volume ematico (80 ml/kg) x 3,4 x 1,5
da dividere in dosi max da 50 -100 mg
(discusso il timing delle somministrazioni)
Durata
Variabile (almeno 1 mese)
15/3/2011
Durata
Pagina 49
Almeno 3-6 mesi
Dopo aver iniziato terapia marziale quando devo
ricontrollare gli esami? e cosa mi aspetto?
2 g
miglioramento soggettivo
7-10 g
crisi reticolocitaria (50 – 100%)
21 g
incremento dell’
dell’Hb di almeno 2 g
Incremento del MCV
Incremento della sideremia
Dopo 3 mesi:
mesi: Incremento della ferritina
15/3/2011
Pagina 51
Time points controlli ematici
Pazienti con storia famigliare e personale di anemia modesta con VGM molto
ridotto, poco responsivo a terapia marziale:
Defects of iron transport
Hypotransferrinemia
DMT1 mutations
Defect of iron absorption
IRIDA (iron refctactory inherited deficinecy anemia)
Mithocondrial defects of cellular iron utilization
Sideroblastic anemia
X-linked sid. anemia
AR sideroblastic anemia
X-linked sid. anemia/ataxia
Defects of iron recycling
Aceruloplasminemia
15/3/2011
Pagina 52
IRIDA (iron refctactory inherited deficinecy anemia)
•
Che cos’è e come si manifesta l’anemia sideropenia refrattaria al ferro (IRIDA)?
•
L’anemia sideropenia refrattaria al ferro (IRIDA, Iron Refractory Iron Deficiency Anemia) è una
malattia genetica rara caratterizzata da carenza di ferro. Alla base della malattia c’è una
mancata regolazione nella produzione di un ormone epatico, l’epcidina, che blocca sia
l’assorbimento intestinale del ferro, sia il suo riciclo dalla distruzione dei globuli rossi nella milza:
si riduce così sia il ferro circolante sia la produzione dei globuli rossi. La conseguente anemia,
presente già nei primi mesi di vita, è resistente al trattamento con ferro assunto per bocca,
mentre la somministrazione tramite iniezione endovenosa è molto meno efficiente rispetto a
quanto si osserva nei pazienti con carenza di ferro non dovuta a IRIDA.
•
Come si trasmette l’anemia sideropenia refrattaria al ferro (IRIDA)?
•
La malattia è dovuta a difetti nel gene TMPRSS6, che codifica per la proteina matriptasi-2,
che inibisce l’azione dell’ormone epcidina. Si trasmette come carattere autosomico recessivo
•
Come avviene la diagnosi dell’anemia sideropenia refrattaria al ferro (IRIDA)?
•
Il sospetto di IRIDA si pone in caso di anemia moderata caratterizzata però da livelli di ferro e
indici eritrocitari (MCV e MCH) estremamente ridotti. Mentre tutti i parametri del ferro sono
ridotti, la ferritina può essere normale,. Una volta escluse le cause comuni di carenza di
ferro (difetti di assorbimento e perdite di sangue) e l’anemia dell’infiammazione (a sua volta
caratterizzata da aumentata produzione di epcidina), la certezza diagnostica si ha con l’indagine
molecolare e la dimostrazione delle mutazioni di TMPRSS6. In futuro il dosaggio di epcidina
nel siero (attualmente non ancora disponibile per uso clinico) si prevede faciliterà l’iter
diagnostico.
IRIDA (iron refctactory inherited deficinecy anemia)
•
Quali sono le possibilità di cura attualmente disponibili per
l’anemia sideropenia refrattaria al ferro (IRIDA)?
•
La patologia è piuttosto benigna e risponde, anche se solo
parzialmente, al trattamento con ferro per via endovenosa. È
importante monitorare il conteggio dei globuli rossi (emocromo) e i
parametri del ferro in tutte le condizioni che fisiologicamente richiedono
un apporto elevato di ferro (infanzia, crescita, eccessiva perdita
mestruale e gravidanza).
Classificazione
morfologica
Microcitica:
Ridotta produzione
Carenza ferro
Talassemia
eterozigote/HbSBeta-talassemia/
Persistenza ereditaria
HbF (Hb =, VGM -)
Intossicazione piombo
Malattia cronica
infezione
infiammazione
tumore
Sensibile vit. B6
Grave carenza proteica
Carenza rame
Sideroblastiche (alcune)
Normocitica:
Ridotta produzione
Aplasia congenita/acquisita
Eritroblastopenia
M. renale
Sostituzione midollare
Leucemie
Tumori
Tesaurismosi
Osteopetrosi
Mielofibrosi
Aumentata distruzione
o perdita
Emorragia
Emolisi
-anomalie intrinseche
emoglobinopatie
deficit enzimatici
alterazioni membrana
sferocitosi, EPN
-anomalie estrinseche
immunologica MEN, AEAI
tossine, infezioni
microangiopatia
Ipersplenismo
Macrocitica:
Neonato normale (spuria)
Reticolocitosi (spuria)
In presenza di anticorpi
freddi
Ridotta produzione
(Vera) Megaloblastica
Carenza B12
Carenza A. Folico
Mielodisplasia
Oroticoaduria
Epatopatia
Ipotiroidismo
Carenza B6 (alcune)
Carenza Tiamina
ANEMIA NORMOCITICA DA RIDOTTA PRODUZIONE
(reticolociti ridotti):
INSUFFICIENZA MIDOLLARE:
GLOBALE (3 serie):
- APLASIA MIDOLLARE (anemia aplastica)
- MDS
- DEFICIT VITAMINA B12 e FOLATI.
SELETTIVA (serie rossa):
- CONGENITE: anemia di Blackfan-Diamond, sindrome di Pearson (sindrome midollarepancreatica).
- ACQUISITE: Eritroblastopenia Transitoria dell’Infanzia (età< 2 anni, guarigione in 2
mesi), Aplasia Pura Eritroide idiopatica/associata a malattie autoimmuni/post-infettiva, Anemia da
farmaci e tossici, Anemia associata a deficit nutrizionali.
IRC (si sviluppa nelle fasi precoci e tende a peggiorare, consegue alla ridotta produzione di
eritropoietina)
SOSTUZIONE MIDOLLARE (tumori, leucemie, osteopetrosi, mielofibrosi)
APLASIA MIDOLLARE o ANEMIA APLASTICA:
Pancitopenia periferica dovuta a deficit midollare in assenza di
infiltrato cellulare atipico.
Aplasie midollari acquisite (80%):
-RADIAZIONI, AGENTI CHIMICI E FARMACI
-VIRUS: Epstein-Barr, Epatite (non-A, non-B, non-C, non-G), Parvovirus, HIV
-MALATTIE IMMUNOLOGICHE: Fascite eosinofila, Ipoimmunoglobulinemia,
Timoma e carcinoma timico, GVDH in immunodeficit, LES
-EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA/ MDS
-GRAVIDANZA
Aplasie midollari congenite (20%):
-ANEMIA DI FANCONI (AR, 75%: iperpigmentazione, bassa statura, anomalie scheletriche, DEB test)
-DISCHERATOSI CONGENITA (X-linked, iperpigmentazione, unghie distrofiche, leucoplachia mucose)
-S. DI SCHWACHMAN-DIAMOND
-TROMBICITOPENIA AMEGACARIOCITICA
-SINDROME DI BLACKFAN DIAMOND (AD, anemia precoce e severa, 40%: anomalie faciali, anomali
scheletriche)
ANEMIA NORMOCITICA DA AUMENTATA
DISTRUZIONE O PERDITA (reticolociti aumentati):
Con aumento indici di emolisi (elevata bilirubina indiretta ed LDH,
riduzione aptoglobina):
EMOLISI
Emolisi da anomalie intrinseche
- emoglobinopatie (drepanocitosi, talassemie)
- deficit enzimatici (glucosio 6P deidrogenasi, piruvico chinasi)
- difetti di membrana (sferocitosi-ellissocitosi-stomatocitosi, EPN)
Emolisi da anomalie estrinseche
-AEA: da autoanticorpi «caldi», da anticorpi «freddi», emoglobinuria parossistica a
frigore, mista
-danno meccanico (DIC, protesi valvolari, ustioni)
-infezioni/morbo di Wilson/abetalipoproteinemia
-Microangiopatia/SEU/PTT/DIC
IPERSPLENISMO
Senza aumento indici di emolisi:
EMORRAGIA
CAUSE DI EMOLISI - PERCORSO DIAGNOSTICO
anamnesi familiare
e personale
CAUSE
ACQUISITE
CAUSE
CONGENITE
Test di Coombs diretto (TAD)
Morfologia, elettrofresi
Hb e Resistenza
osmotica eritrocitaria
anormale
DIFETTI MEMBRANA:
-Sferocitosi ereditaria
-Ellissocitosi ereditaria
-Stomatocitosi ereditaria
DIFETTI Hb:
- Drepanocitosi
- Talassemie
positivo
normale
negativo
ANEMIE
IMMUNOEMOLITI
CHE
Studio del metabolismo
eritrocitario
negativo
ENZIMOPATIE:
-Deficit piruvico chinasi
(emolisi cronica)
-Deficit glucosio 6P DH
(emolisi acuta)
CAUSE
INFETT./WILSON/ABE
TALIPOPROTEINEMIA
CD55/59
negativo
positivo
Schistociti
EP
N
positivo
EMOLISI
MECCANICA
no
Riconsiderare possibilità di forma
congenita o AEA-TAD negative
AEA (Ab caldi, freddi, emoglobinuria parossistica a frigore, mista)
-Routine, striscio (sferociti), reticolociti
(ridotti nel 20%: prognosi sfavorevole)
-Indici emolisi + esame urine (Hburia)
- Gruppo, TS, sierologie pre-trasfusione
- Sierologie EBV, CMV, Parvo, HSV
- fT4, TSH, antiTG, antiTPO, ANA,
Anti-DNA, ASMA, Antifl, RA
- dosaggio IgG/A/M, sottopop.
Linfocitarie, doppi negativi
- (aspirato midollare)
- Immunoematologia: se Coombs neg:
escludere altre cause di emolisi o
approfondire test immunoematologici
(20% AEA: Coombs neg)
ANEMIA MACROCITICA
Macrocitica SPURIA
Anemia fisiologica lattante (fino a 8 settimane di vita)
Reticolocitosi
In presenza di anticorpi freddi
MACROCITICA VERA
(da ridotta produzione, SVP:
megaloblasti, neutrofili ipersegmentati, piastrine giganti)
Carenza B12
Carenza A. Folico
Mielodisplasia
(Oroticoaduria
Epatopatia
Ipotiroidismo
Carenza B6 (alcune)
Carenza Tiamina)
-Emocromo con formula, routine
- striscio periferico
- fT4, TSH, anti TSH
- dosaggio vit. B12 e acido folico
- (aspirato midollare)
Grazie per l’attenzione !!!