CORSO: “Inquadramento clinico delle
Mgus e le anemie nell’ambulatorio del
MMG” 18/10/2014 - Sala SGR- RIMINI
Mianulli Anna Maria
ore 10,45
ANEMIA SIDEROCARENZIALE
Aggiornamento Continuo MMG Asl della Romagna- Ambito di Rimini
Responsabile del corso : Dr.Tesei Fiorenzo
Referente Formazione MMG : Dr. Ahmad Dannoun
Responsabile Scientifico:Dr.ssa Lorena Angelini
ANEMIA
RIDOTTA CONCENTRAZIONE DI Hb NEL SANGUE PERIFERICO
Hb < 12.5 g/dl NEL MASCHIO
Hb < 11.5 g/dl NELLA FEMMINA
IL LIVELLO DI Hb DEFINISCE IL GRADO DI ANEMIA
LIEVE
> 10 g / dL
MODERATA
8-10 g / dL
GRAVE
< 8 g / dL
EMATOCRITO, CONTA ERITROCITI, CONTA RETICOLOCITI E VOLUME
CORPUSCOLARE MEDIO (MCV) SERVONO PER IDENTIFICARE IL
TIPO DI ANEMIA.
MCV < 80 MICROCITOSI
MCV > 95 MACROCITOSI
I SINTOMI DELL’ ANEMIA
- SECONDARI AL RIDOTTO APPORTO DI O2
- SINTOMI GENERALI : ASTENIA, FACILE
STANCABILITA’, DISPNEA DA SFORZO, CARDIOPALMO.
- SINTOMI D’ORGANO: CEFALEA, ANGINA, SCOMPENSO
CARDIACO, EDEMI.
- SEGNI: PALLORE (ITTERO), TACHICARDIA, TACHIPNEA.
LA GRAVITA’ DEI SINTOMI DIPENDE DALLA GRAVITA’
DELL’ANEMIA E DALLA RAPIDITA’ CON LA QUALE
L’ANEMIA SI STABILISCE. L’ANEMIA CRONICA E’
RELATIVAMENTE BEN TOLLERATA.
FREQUENZA DELLE ANEMIA IN OCCIDENTE
30
27
27
25
20
17
%
17
15
12
10
5
0
sideropeniche
da malattia
cronica
da perdita
emolitiche
altre
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA
CLASSIFICAZIONE PER VOLUME CELLULARE
Anemie microcitiche (MCV < 80 fL):
anemia da carenza di ferro,
sindromi talassemiche,
anemia delle malattie croniche (una parte);
Anemie normocitiche (80 ≤ MCV ≤ 100 fL):
anemia delle malattie croniche (una parte),
anemia dell'insufficienza renale cronica,
anemie refrattarie (sindromi mielodisplastiche, la maggior parte),
anemia associata a malattia mieloproliferativa,
anemia associata a malattia linfoproliferativa,
anemia associata a gammopatia monoclonale,
anemia aplastica (compresa l'eritroblastopenia selettiva, una parte),
anemie emolitiche (la maggior parte),
anemia emorragica;
Anemie macrocitiche (MCV > 100 fL):
anemie megaloblastiche (carenza di vitamina B12 o folati);
anemia aplastica (compresa l'eritroblastopenia selettiva, una parte);
anemie refrattarie (sindromi mielodisplastiche, una parte);
anemie emolitiche (una piccola parte).
EMOCROMO
WBC
WBC
RBC
RBC
HGB
HGB
HCT
HCT
MCV
MCV
MCH
MCH
MCHC
MCHC
RDW
RDWCV
CV
RDW
SD
RDW SD
PLT
PLT
NEU
NEU
LINF
LINF
MONO
MONO
Neutr
Neutr
Linf
Linf
Mono
Mono
Eosin
Eosin
Basof
Basof
13
13
46
46
5.75
5.75
5.26
5.26
15.3
15.3
43.9
43.9
84
84
28
28
34
34
%
%
flfl39-48
39-48
183
183
9
x10
4.30-10.00
x1069/L/L
4.30-10.00
x10
4.40-06.00
6
x10
4.40-06.00
g/dl
14.0-18.00
g/dl 14.0-18.00
%
% 41.0-51.00
41.0-51.00
fL
80-96
fL 80-96
pg
pg 27-32
27-32
g/dl
32-36
g/dl 32-36
11.5-14.5
11.5-14.5
46.0
46.0
40.2
40.2
9.8
9.8
2.64
2.64
2.31
2.31
0.56
0.56
0.08
0.08
0.05
0.05
%
% 40.0-75.0
40.0-75.0
%
19.0-48.0
% 19.0-48.0
%
% 91.0-10.0
1.0-10.0
9
x10
/L
2.00-8.00
2.00-8.00
x109 /L
9
x10
/L
1.00-4.00
x109 /L
1.00-4.00
x10
0.20-1.00
x1099/L/L
0.20-1.00
9
/L
0.00-0.50
x10
0.00-0.50
x109 /L
9
x10
/L
0.00-0.20
x10 /L
0.00-0.20
9
x10
x109/L/L
140-440
140-440
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TALASSEMIE
• FLOGOSI CRONICA
ASSETTO MARZIALE
SIDEREMIA, TRANSFERRINA, FERRITINA
SIDEREMIA E FERRITINA
TRANSFERRINA
ANEMIA SIDEROCARENZIALE
RIDOTTO APPORTO DI FERRO (ALIMENTI)
RIDOTTO ASSORBIMENTO DI FERRO
AUMENTATO FABBISOGNO
AUMENTATA PERDITA DI FERRO (SANGUE)
IL TURNOVER DEL FERRO
ASSORBIMENTO: DUODENO E DIGIUNO
- IL FERRO EMICO (CARNE) E’ ASSORBITO MEGLIO DI
QUELLO NON-EMICO
- REGOLABILE
- NELL’ADULTO 1 – 2 mg/die
PERDITE FISIOLOGICHE: CUTE , MUCOSE, SUDORE
- NON REGOLABILE
- NELL’ADULTO 1 – 2 mg/die
- PERDITE MESTRUALI: 15 – 20 mg/mese
IN UN MESE:
UN MASCHIO PERDE
18 – 30 mg
UNA FEMMINA PERDE 33 – 50 mg
Turnover del ferro
Iron Economy
2400 mg
3- 4mg
1000 mg
With permission from Pietrangelo A. N Engl J Med. 2004;350:2383-2397.
Carenza marziale ed anemia sideropenica
- CARENZA MARZIALE VUOL DIRE CHE NELL’ORGANISMO
NON C’E’ PIU ’ FERRO NEI DEPOSITI, C’E’ POCO FERRO
DISPONIBILE PER LA MIOGLOBINA E GLI ENZIMI EMICI, MA
C’E’ ANCORA FERRO A SUFFICIENZA PER SINTETIZZARE
Hb: MANCANO CIRCA 1000 mg DI FERRO.
- ANEMIA SIDEROPENICA VUOL DIRE CHE NON C’E’ PIU’
NEANCHE FERRO A SUFFICIENZA PER LA SINTESI DELL’
Hb: MANCANO PIU’ DI 1000 mg DI FERRO, IN GENERE PIU’
DI 2000.
LE CAUSE DELLA CARENZA MARZIALE
DEFICIT DI APPORTO (LATTE NON MATERNO, NON
ARRICCHITO IN FERRO, DIETA POVERA)
DEFICIT DI ASSORBIMENTO (MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE TUBO DIGERENTE, MALASSORBIMENTI, CELIACHIA)
AUMENTO PERDITE
- “FISIOLOGICHE” – MESTRUAZIONI, GRAVIDANZE
- PATOLOGICHE BENIGNE – METRORRAGIE, ERNIA
GASTRICA IATALE, ULCERE GASTRICHE E
DUODENALI, MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE
DELL’INTESTINO, POLIPOSI COLICA, ANGIOMI,
EMORROIDI, . . . . .
- PATOLOGICHE MALIGNE – TUMORI DEL TUBO DIGERENTE
SINTOMI E SEGNI DELLA CARENZA MARZIALE
E DELL’ANEMIA SIDEROPENICA
- CARENZA E ANEMIA SI STABILISCONO LENTAMENTE. IL PAZIENTE
“SI ABITUA AL SUO STATO”.
- DEFICIT DI CONCENTRAZIONE, DI ATTENZIONE, DI MEMORIA.
- FRAGILITA’ UMORALE E COMPORTAMENTALE.
- FACILE STANCABILITA’, ASTENIA, CARDIOPALMO E DISPNEA DA
SFORZO,TACHICARDIA.
- FRAGILITA’ DEI CAPELLI E DELLE UNGHIE, PALLORE.
- DISPEPSIA, ANORESSIA, PAGOFAGIA.
- DISTROFIA MUCOSA CAVO ORALE E FARINGE (SINDROME DI
PLUMMER-VINSON).
SUPPORTO MARZIALE
Per correggere una carenza marziale senza anemia
occorrono circa 1000 mg di Fe assorbiti
Per correggere un’anemia sideropenica occorrono da
1000 a 3000 mg di Fe assorbiti
Per os il Fe assorbito raramente supera il 10% del Fe
somministrato:di 100 mg si assorbono 10 mg
La via ev garantisce maggior rapidità nella
correzione del deficit marziale ma è più rischiosa
SUPPORTO MARZIALE
con anemia
senza anemia
Marcata
(Hb < 9)
Lieve
(Hb > 9)
Hb > 12
2,5 g
1,8 g
1,0 g
Per via ev
(dose media 100 mg/die)
30 gg
20 gg
10 gg
(dose media 150 mg/die)
6 mesi
4 mesi
2,5 mesi
Quantità media di Fe
per correggere la carenza
Durata
della terapia Per via orale
SUPPORTO MARZIALE
Calcolo della quantità di Ferro
Per os
100-200 mg/die per il periodo indicato;
l’apporto dietetico è irrilevante ai fini terapeutici ( max 25 mg/die)
Per via ev
Dose totale(mg)=Peso corporeo (Kg)x2,3x(15-Hb pz in gr/dl)
+ 1000 per i depositi
Dose totale (mg)=(15 - Hb pz) x peso (Kg) x 3
DIETA E ASSORBIMENTO
FORMA CHIMICA
CARICA
Ferro eme > Ferro non-eme
Ferro non eme: Fe+2( ferroso) più solubile Fe+3
Inibenti l’assorbimento del Fe non eme
-fitati (grano integrale, noci, legumi, lenticchie); polifenoli (caffe, the, vino rosso); fibra: si
formano complessi non assorbibili.
- eccesso di altri ioni metallici (Zn, Cu, Mn – Ca, P)
Stimolanti l’assorbimento del Fe non eme
vitamina C (riduce, può complessare, libera ferro dalla ferritina); amminoacidi essenziali
(lisina, metionina, istidina)
Dieta vegetariana: fattori inibenti prevalgono su fattori
stimolanti (vit C)
PREPARATI COMMERCIALI
Ferrograd
Niferex
solfato ferroso
105 mg x cp a rilascio
prolungato
assunzione raccomandata
lontano dai pasti
ferroglicinasolfato
100 mg x cp
gastroresistente
meglio tollerato
Gluconato ferroso max 80 mg di Fe 2+
TEMPI DI RISPOSTA
Incremento di 0.1 gr/dl al giorno dopo l’inizio
della terapia x os
Dopo 4-6 settimane incremento di circa 2 gr/dl
Reticolocitosi parametro precoce di risposta
SUPPORTO MARZIALE EV
La terapia marziale parenterale deve essere riservata a
casi selezionati
Intolleranza documentata al Fe per via orale
Malassorbimento intestinale (gastroresezione, ernie
jatali voluminose)
Perdite ematiche con anemia severa e paziente
sintomatico
Necessità di rapido incremento emoglobinico
SUPPORTO
MARZIALE
Reazioni
avverse
alla somministrazione di Fe ev
Immediate
Dispnea
Cefalea
Flushing
Vomito
Broncospasmo
Ipotensione
Orticaria
Anafilassi
Ritardate
Flebiti
Mialgie
Artralgie
Linfopadenopatie
SUPPORTO MARZIALE EV
Al momento l’unico preparato disponibile per via ev è il gluconato
ferrico sodico ( fl da 62,5 mg di ferro elemento)
La dose giornaliera non deve superare i 125 mg, dato che le
reazioni avverse di tipo anafilattoide sono dose-dipendenti e
probabilmente causate da piccole quantità di Fe circolante non
legato a transferrina
La risposta è rapida, con aumento dei reticolociti già dopo 3-5 gg,
la Hb comincia a salire dopo 7 gg, la microcitosi regredisce +
tardi ( anche dopo 4 mesi)
Ferritinemia attendere 2-3 settimane dal termine del trattamento
per verificarla
Anemie siderocarenziali “refrattarie a terapia
con FE x os”
Incremento di Hb <1 gr/dl dopo 3-4 settimane di
assunzione di 100 mg /die di ferro x os
Celiachia
Infezione da H. pylori
Atrofia gastrica autoimmune
IRIDA
Hereditary iron refractory iron deficiency
syndrome (IRIDA)
Autosomica recessiva gene TMPRSS6
Hepcidina normale o ↑
Anemia ipocromica microcitica
Sideremia e saturazione della transferrina ↓↓
Ferritina normale o ↑
Non flogosi cronica
Supporto marziale ev
How Hepcidin Regulates Iron
Spleen
id
pc
He
Hepcidin
in
Liver
Fpn
id
Hepc
Fpn
in
Plasma
Fe-Tf
Fpn
Bone marrow
and other sites
of iron usage
Duodenum
.
DIAGNOSTICA
ASSETTO MARZIALE PRIMA DI INIZIARE TERAPIA CON FE
SOF SU TRE CAMPIONI
INDAGINI ENDOSCOPICHE
ANTICORPI ANTIGLIADINA, ANTIENDOMISIO,
ANTI-TRANGLUTAMINASI
RICERCA H.PYLORI
ANTICORPI ANTI FATTORE INTRINSECO/ANTIPARIETALE