EUR MED PHYS 2009;45(Suppl. 1 to No. 3)
Riabilitazione del paziente oncologico: approccio diagnosticoterapeutico olistico e monitoraggio I.C.F.
S. MICHELINI, M. CARDONE, A. FAILLA, G. MONETA, A. GALLUCCIO, V. RUBEGHI, A. FIORENTINO
Introduzione
Ospedale San Giovanni Battista ACISMOM, Roma
Le problematiche presentate dal paziente oncologico in ambito
riabilitativo sono spesso molteplici e complesse 1-4. Una prima
distinzione va senz’altro operato tra il paziente che ha superato la
patologia di base ed è semplicemente portatore degli handicap
transitori o permanenti che ne residuano, il paziente con malattia
attiva ma ancora suscettibile di terapia attiva (spesso in trattamento
chemio e/o radioterapico ed il paziente in fase terminale (non più
suscettibile di terapia attiva ma soltanto di terapie palliative)5. Per
tali motivi la riabilitazione del paziente oncologico necessita di un
approccio multidisciplinare che miri alla soluzione delle differenti
problematiche emergenti nei singoli casi clinici ed alla prevenzione
primaria delle prevedibili complicanze possibili a carico dei vari
organi ed apparati6,7. Il trattamento fisico di tali pazienti non può
dunque prescindere da un corretto e completo inquadramento diagnostico clinico e strumentale che tenga conto dei più salienti
aspetti della disabilità complessa suscettibili di trattamento combinato che miri ad un reale e complessivo miglioramento del quadro
clinico.
Materiali e metodi
Presso l’U.O. di riabilitazione vascolare di degenza e day Hospital
ove operano gli AA. sono stati studiati 437 pazienti oncologici (186
maschi e 251 femmine di età compresa tra 9 e 83 anni, di cui 202
con malattia attiva). Veniva eseguito in tutti i pazienti un bilancio
delle menomazioni da cui emergevano i bisogni assistenziali riabilitativi complessivi; dall’esame è emerso che le problematiche preminenti e più frequentemente osservate (in alcuni casi associate) determinate dalla patologia oncologica, e/o dalle sequele del suo trattamento, risultavano :
presenza di dolore (74%), Linfedema e Linfocele (57%), turbe del
comportamento e del ritmo sonno-veglia (49%), malattia tromboembolica e s. postflebitica (22%), Insufficienza respiratoria (21%),
Incontinenza sfinteriale urinaria o ritenzione (16%), Incontinenza
sfinteriale anale o stipsi (14%), lesioni cutanee con cicatrici retraenti
(8%), Infezioni ricorrenti (7%), Lesioni neurologiche periferiche da
radioterapia o da invasione locale (plesso brachiale, plesso sacrale,
SPE) (4,5%), grave Ipotrofia muscolare con associato deficit deambulatorio (4%), altro (3%).
In tutti i pazienti veniva instaurato un trattamento fisico complesso mirante alla risoluzione dell’insieme dei problemi (dolore, impotenza funzionale, cenestopatie); in particolare veniva eseguito:
– terapia antalgica con correnti, massaggi miorilassanti e decontratturanti, mobilizzazione e decoaptazione articolare, terapia postuVol. 45 - Suppl. 1 to No. 3
rale, confezionamento di supporti per scarico ponderale realizzati
dal terapista occupazionale (Fig. 1) e terapia farmacologica;
– terapia occupazionale (Fig. 2)
– terapia dell’edema mediante drenaggio linfatico manuale (anche
in pazienti terminali ed in pazienti con esiti di malattia tromboembolica), pressoterapia sequenziale, bendaggio multistrato e
kinesiterapia con attivazione delle pompe muscolari degli arti;
– nei linfoceli aspirazione ed esame citologico del contenuto e successiva iniezione locale di polidocanolo al 2% per la sclerosi dei
collettori linfatici;
– ginnastica respiratoria di tipo toraco-diaframmatico con eventuale
sollecitazione analitica degli emidiaframmi in caso di postumi di
intervento di asportazione di parte del parenchima polmonare;
– ginnastica vescicale per riattivazione della funzionalità sfinteriale;
– ginnastica di rinforzo dei muscoli perineali (Fig. 3);
– sbrigliamento delle lesioni cicatriziali;
– esercizi di rinforzo muscolare, di adattamento ai passaggi posturali, di controllo del carico in stazione eretta ed in fase oscillante
(incluso il pendolarismo dell’arto superiore), di allenamento alla
marcia ed alle scale in pazienti con lesioni neurologiche periferiche o con importanti ipotrofie muscolari.
– coinvolgimento del nucleo familiare nelle discussioni in TEAM,
nell’esecuzione di alcune pratiche riabilitative e, soprattutto, al
termine del progetto al momento della dimissione.
In tutti i pazienti venivano eseguiti test sulla qualità della vita e
veniva fornito il supporto psicologico adeguato al singolo caso clinico.
All’inizio ed al termine del trattamento, oltre alle comuni scale
sulla disabilità (Barthel, pain scale)8 venivano compilati i punteggi
dei qualificatori delle principali voci dei singoli domini dell’ICF9
(Strutture corporee, funzioni corporee, abilità e performance, fattori
ambientali); tali punteggi venivano calcolati all’inizio del trattamento
(tempo zero) ed al termine del trattamento (out) al momento della
dimissione.
Risultati
Dopo quattro settimane medie di trattamento si evidenziava in
tutti i casi un miglioramento soggettivo ed oggettivo dei singoli
aspetti della patologia trattata; in particolare dall’esame dell’I.C.F.
basale ed al termine del trattamento si è evidenziato:
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Figura 2. – Terapia occupazionale in esiti di K mammario operato.
Figura 1. – Postura antalgica in grosso braccio post-mastectomia.
– un miglioramento medio degli indici relativi alle strutture corporee del 34% rispetto alla rilevazione basale;
– un incremento medio degli indici relativi alle funzioni corporee
del 45% rispetto ai valori registrati prima del trattamento;
– un miglioramento medio dei valori relativi alle capacità ed alle
performances (sia personali che relazionali che sociali) al termine
del trattamento del 53% rispetto ai valori basali;
– un miglioramento medio degli indici relativi alle influenze
ambientali del 56% (con particolare riguardo alla dipendenza da
farmaci, da altri componenti del nucleo familiare e, soprattutto,
dagli operatori sanitari o da altri operatori).
Durante il periodo di trattamento 33 pazienti abbandonavano il
progettomper fatale progressione della malattia. Negli altri veniva
riscontrato un miglioramento della qualità di vita espresso dalle
variazioni degli indici dei questionari di valutazione.
Discussione e conclusioni
L’approccio diagnostico-terapeutico riabilitativo al paziente oncologico è complesso e coinvolge tutti gli aspetti della salute fisica e
mentale del malato. Una valutazione analitica deve indirizzare verso
il soddisfacimento delle priorità assistenziali essendo impossibile agire, dal punto di vista riabilitativo, su tutti gli aspetti della disabilità.
Un attento esame dei dati emersi dall’ICF aiuta il clinico riabilitatore
ad orientare le risorse umane e strumentali disponibili, nei tempi
concessi, verso il soddisfacimento delle menomazioni emergenti
subite dal paziente nel proprio contesto socio-familiare.
La riabilitazione oncologica dimostra la sua efficacia se basata
su un approccio olistico al paziente e si rivela utile per la soluzioni
2
Figura 3. – Ginnastica respiratoria ed esercizi di rinforzo muscolare perineale
in incontinente.
di numerosi problemi, anche nell’ambito delle terapie palliative
(soprattutto per la risoluzione del dolore che in molti casi costituisce la principale spina irritativa dello stato clinico complessivo del
paziente impedendogli di esprimersi con le sue migliori performances personali, relazionali e sociali).
Fondamentale è il coinvolgimento almeno del leader del nucleo
familiare (specialmente per i pazienti terminali, suscettibili dei soli
trattamenti palliativi). Una attenzione particolare va infine posta
agli operatori sanitari (soprattutto fisioterapisti ed infermieri) che
ruotano attorno a pazienti oncologici. Per questi è necessaria una
adeguata preparazione professionale e psicologica dato lo straordinario coinvolgimento emotivo e mentale che il paziente oncologico inevitabilmente finisce per operare nei confronti di chi lo assiste.
Il TEAM (e soprattutto il responsabile dello stesso) deve cogliere eventuali segni premonitori di ‘burn out’ onde sollevare l’operatore che ne può essere colpito dalla presenza costante. Una sele-
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RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE ONCOLOGICO: APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO OLISTICO E MONITORAGGIO I.C.F.
zione ‘a priori’ di tali operatori va necessariamente effettuata, così
come è importante una loro rotazione periodica tra i vari pazienti e
tra questi ed altri con altra patologia.
Riassunto
Sono stati studiati 437 pazienti oncologici (202 con malattia attiva) che
presentavano diversi tipi di disabilità legata alla patologia di base (Linfedema e/o Linfocele, turbe del ritmo sonno-veglia, postumi di malattia
trombo embolica, insufficienza respiratoria, incontinenza sfinteriale, dermopatie, infezioni, lesioni neurologiche periferiche, grave ipotrofia
muscolare). È stato applicato un protocollo fisico personalizzato la cui
validità è stata testata con la determinazione dei valori ICF iniziali e finali. Dopo 4 settimane è stato riscontrato un miglioramento medio degli
indici relativi ai 4 domini pari al 49% (dal 34% delle strutture corporee al
56% delle influenze ambientali). Lo studio dimostra l’importanza di un
approccio terapeutico olistico nei confronti del paziente oncologico per
un miglioramento complessivo della sua qualità di vita, anche nella fase
terminale o palliativa.
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MICHELINI
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6. Veronesi U. Senologia oncologica. Ed. Masson, 1999.
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9. W.H.O. I.C.F. Edizioni Erickson. 2007.
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