TERAPIA DELLA RETINOPATIA
ATTINICA CON INIEZIONE
INTRAVITREALE DI BEVACIZUMAB IN
PAZIENTI AFFETTI DA MELANOMA
UVEALE TRATTATO CON PROTONI
ACCELERATI
C.Mosci, F.Nasciuti
Centro Specialistico di Oncologia Oculare
Ente Ospedaliero Ospedali Galliera – Genova
Genova – 18 novembre 2011
TUMORI INTRAOCULARI (ADULTO) PIU’
FREQUENTI:
-METASTASI
-MELANOMA COROIDE
-EMANGIOMA
MELANOMA COROIDE: INCIDENZA
1-2% delle morti da cancro è attribuibile ai tumori oculari - melanoma
Incidenza del melanoma è di 6-7 per milione di abitanti negli USA
In Italia 350 - 400 nuovi caso all’anno
-Il melanoma intraoculare invia metastasi per via
ematica con prima localizzazione al fegato nel 98%
dei casi
-oltre il 25% dei pazienti decede per metastasi nei
primi 5 anni – 50% nei 10 anni
Centro Specialistico di Oncologia Oculare
Ospedale Galliera - Genova
1166 nuovi CONSULTI dal 1998
di cui 915 nuovi CONSULTI ultimi 5 anni
2010: 92 melanomi - 6 emangiomi – 12 metastasi
Tipologia di patologia
Melanoma intraoculare: 773 (64.5%)
Nevo intraoculare: 101 (9.6%)
Melanoma congiuntiva: 27 (2.6%)
Nevo congiuntiva: 41 (3.9%)
Melanocitoma: 3 (0.2%)
Metastasi intraoculari: 59 (4.5%) - in aumento
Emangiomi coroide: 36 (2.8%)
Altro: 126 (11.9%)
DIAGNOSI
Tumori anteriori e/o voluminosi:
LAMPADA A FESSURA
DIAGNOSI
98% dei casi con :
-oftalmoscopia
-ecografia oculare
OFTALMOSCOPIA
BINOCULARE
INDIRETTA
DIAGNOSI
ECOGRAFIA
A scan standardizzata
B-scan: morfologia
A-scan: diagnosi
tissutale
DIAGNOSI: ESAMI
COMPLEMENTARI
OCT e AUTOFLUORESCENZA
DIAGNOSI: ESAMI
COMPLEMENTARI
RETINOGRAFIA E ANGIOGRAFIA
Fluoroangiografia
La diagnosi deve essere integrata con
STUDIO ANGIOGRAFICO PANRETINICO
Angiografia verde indocianina
STUDIO
COMPLETO
DELLE
CARATTERISITCHE
DEL TUMORE
NECESSARIO PER
IL FOLLOW-UP
DOPO TERAPIA
CONSERVATIVA
TRATTAMENTO
1. RADICALE
•
•
•
•
IRIDECTOMIA
IRIDOCICLECTOMIA
COROIDECTOMIA
(ENDORESEZIONE)
• ENUCLEAZIONE 30%
•
EXENTERATIO
2.CONSERVATIVO
•
OSSERVAZIONE
• RADIOTERAPIA(70%)
•
•
TRATTAMENTO TERMICO TRANSPUPILLARE (TTT)
TRATTAMENTO COMBINATO
(PLACCHE RADIOATTIVE/TTT
RADIOTERPIA E CHIRURGIA)
OSSERVAZIONE
1) Shields Cl. Ophthalmology 1995;102 (9):1351-1361
2)COMS (n.5) Arch.Ophthalmol. 1997;115(12):1537-1544
3)Shields CL. Arch.Ophthalmol. 2009; 127 (8): 981- 987
To Find Small Ocular Melanoma Using Helpful Hints Daily
T F
S
O
M
UH
H
D
-T (thickness > 2mm)
-F (subretinal fluid)
-S (symptoms)
-O (orange pigment)
-M (margin touching optic disc)
-UH (ultrasonographic hollowness)
-Hints (halo absence)
-D (drusen)
ABCDE for cutaneous melanoma (1980-2005)
Asimmetry – Border(irregularity) – Color(variegation) Diameter(larger 6mm) Evolution
OSSERVAZIONE
OSSERVAZIONE
GENNAIO 2002
SETTEMBRE 2010
2001
1999
2007
2004
ENUCLEAZIONE
CASI PARTICOLARI
MELANOMI VOLUMINOSI
PERDITA DELLA FUNZIONE VISIVA CON ALTRE TECNICHE
ENUCLEAZIONE
Importanza per la persona
del risultato estetico
post-chirurgico
PLACCHE RADIOATTIVE A CONTATTO
RUTENIO
IODIO
Cortesemente dal Prof.Midena
TRANSILLUMINAZIONE,
MARCATURA BORDI DEL TUMORE,
APPOSIZIONE DELLA PLACCA
RADIOTERAPIA AB ESTERNO
(TELETERAPIA)
ACCELERATORE DI PROTONI
(RADIOCHIRURGIA
STEREOTASSICA)
PICCO DI BRAGG
RADIOTERAPIA CON PROTONI
-FASE 1: POSIZIONAMENTO CLIP DI
TANTALIO - FASE OFTALMOLOGICA
-FASE 2: TRATTAMENTO CON
PROTONI - FASE RADIOTERAPICA
TRANSILLUMINAZIONE, MARCATURA
BORDI DEL TUMORE, APPOSIZIONE
DELLA CLIPS DI TANTALIO
FASE 2: TRATTAMENTO CON
PROTONI
Prima settimana: TAC occhio; preparazione
maschera; tre simulazioni.
Seconda settimana: trattamento
60 Gray
COBALTO
EQUIVALENTE
4 sedute in 4
giorni successivi
Centre Antoine Lacassagne Cyclotron Biomedical
Nizza - Francia
TRATTAMENTO CON PROTONI
Doppia conferma della localizzazione del tumore:
-transilluminazione chirurgica per il margine esternosclerale del tumore
-piano di terapia per le isodosi con verifica del margine
interno-retinico del tumore
INDICAZIONI :PLACCHE DI RUTENIO
-Melanoma con spessore > 2mm e < 5 mm
-Melanoma distante dalla papilla ottica e
dalla fovea > 2mm
PRIMA DEL
TRATTAMENTO
18 MESI DOPO
IL TRATTAMENTO
INDICAZIONI: PLACCHE DI IODIO
- MELANOMA CON SPESSORE > 2mm e < 8 mm
- MELANOMA DISTANTE DALLA PAPILLA
OTTICA E DALLA FOVEA > 2mm
PRIMA DEL
TRATTAMENTO
Cortesemente
dal Prof.Midena
24 MESI DOPO
IL TRATTAMENTO
INDICAZIONI: TRATTAMENTO
CON PROTONI
1) MELANOMI DELLA COROIDE:
-melanomi del polo posteriore, in particolare quelli vicini (<2.5-3mm) e/o a contatto
con la papilla e la fovea
-melanomi dell’equatore e della periferia retinica con spessore >4-5mm e <12-14mm
2)MELANOMI DEL CORPO CILIARE E/O IRIDE
3)MELANOMI DELL’IRIDE
COMPLICANZE RADIOTERAPIA
• OTTICOPATIA (22 mesi)
• MACULOPATIA (27 mesi)
TRATTAMENTO CON PROTONI:
MELANOMI PERIMACULARI
2004 - 10/10
2010 - 8/10
RETINOPATIA ATTINICA
• La retinopatia attinica è la causa più comune di perdita visiva
irreversibile dopo trattamento radioterapico (a Placche o con
Protoni Accelerati) del melanoma uveale
• FATTORI DI RISCHIO:
 Dose della radiazione
 Sede della lesione
 Chemioterapia
 Diabete Mellito (Retinopatia diabetica)
RETINOPATIA ATTINICA
Caratteristiche cliniche
riconducibili alle lesioni
elemantari del Diabete
Mellito: microaneurismi,
essudati, anomalie
microvascolari, emorragie,
neovascolarizzazione.
RETINOPATIA ATTINICA
MACULOPATIA ATTINICA




Maculopatia da radiazioni è la principale causa di
deficit visivo
Inizia tra i 6 e 24 mesi (entro i 2 anni)
Classificazione fluorangiografica
Classificazione OCT
Gass 1997
Brown 1982
MACULOPATIA ATTINICA
► Grade 1 extrafoveolar,
noncystoid edema;
► Grade 2, extrafoveolar cystoid
edema;
► Grade 3, foveolar noncystoid
edema;
► Grade 4, mild-to-moderate
foveolar cystoid edema;
► Grade 5, severe foveolar
cystoid edema.
Horgan N, Shields CL, Mashayekhi A, et al. Retina 2008
MATERIALI E METODI
► CRITERI
DI INCLUSIONE:
 Pazienti pregresso trattamento PR che interessava la
regione maculare
 15 soggetti in 2 anni (dal dicembre 2010) per
Progetto di Ricerca dell’Ospedale GallieraFondazione Cassa di Risparmio Genova): Risultati
preliminari in 5 pazienti
► CRITERI
DI ESCLUSIONE:
 Maculopatia ischemica
 Pregresso trattamento fotocoagulativo focale o a
griglia
 Diabete Mellito
MATERIALI E METODI
VISITA PROPERATORIA:
 BCVA Snellen, ETDRS
 Lampada a fessura, pressione endoculare
 Oftalmoscopia
 Angiografia (FAG, ICG)
 Microperimetria
 OCT: SD- Spectralis Heidelberg
 Consenso informato
INIEZIONE INTRAVITREALE:
► Anestesia topica,disinfezione cute e sacco congiuntivale (Oftasteril, 3
min), iniezione inferotemporale via pars plana di 1,25 mg
Bevacizumab, disinfezione.
► Ciclo di 3 Iniezioni, 1 ogni 4 settimane
MATERIALI E METODI
FOLLOW UP:
► 1 giorno dopo fine trattamento (AV, IOP;
Fundus)
► 15 giorni dopo fine trattamento (AV, IOP;
Fundus)
► 1 mese: (AV, Fundus, OCT)
► 3 mesi: (AV, Fundus, OCT, Microperimetria)
► 6 mesi: (AV, Fundus, OCT, FAG,
Microperimetria)
PAZIENTE N1
PAZIENTE N1
PRE-IVA
►
►
6 MESI
►
►
AV: 48 lettere
CMT: 457um
AV 47 lettere
CMT 392um
PAZIENTE N 2
PRE IVA
3 MESI
9 MESI
AV: 50 lettere
CMT: 503um
AV: 43 lettere
CMT: 372 um
AV: 60 lettere
CMT: 397 um
PAZIENTE N 3
PRE-IVA
6 MESI
► AV 25 lettere
► CMT 356um
AV 28 lettere
CMT 352 um
PAZIENTE N 4
PRE-IVA
AV 45 lettere
CMT 356 um
6 MESI
AV 60 lettere
CMT 292 um
9 MESI
AV 65 lettere
CMT 295 um
PAZIENTE 5
PRE-IVA
4 MESI
AV 23 lettere
CMT 654 um
AV 25 lettere
CMT 581 um
RISULTATI
► Nessuna
complicanza (endoftalmitepseudoendoftalmite, IOP, Cataratta)
► Discrepanza tra i risultati:
► Eta’
dei pazienti
► Malattie sistamiche (Ipertensione)
► Percentuale di coinvolgimento maculare nel piano
radioterapico
► Tempo di durata della maculopatia
CONCLUSIONI
►
►
►
►
►
SCOPO: RECUPERO ANATOMICO E FUNZIONALE
EVITARE PEGGIORAMENTO E PERDITA DI ULTERIORI
LINEE ETDRS
RISULTATI TEMPORANEI MA POSSIBILI CICLI RIPETUTI
NECESSITA DI FOLLOW UP PIU’ LUNGHI E CAMPIONE
PIU’ AMPIO
NECESSITA’ DI STANDARDIZZAZIONE DEL
TRATTAMENTO (INTRAVITREALI, PDT, STEROIDI,
RUOLO FC LASER/ TERAPIE COMBINATE)