IL TUMORE DELLA
PROSTATA
EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
Il cancro della prostata rappresenta
il 15% di tutti i tumori maschili ed è
secondo per mortalità dopo il
tumore al polmone
E’ la neoplasia più frequente nei soggetti
maschi di età superiore ai 50 anni
EPIDEMIOLOGIA
E’ stato calcolato che durante la propria
vita un uomo occidentale ha un rischio:
- 30% di sviluppare un tumore microscopico
- 10% di sviluppare un tumore clinicamente
evidente
- 3% di morire di CaP
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EPIDEMIOLOGIA
Il 95% dei tumori prostatici viene diagnosticato nei maschi in età compresa
tra 45-90 anni o un età media di 72 anni
L’incidenza è alta nei neri americani (50/100.000 ab.), e nei paesi del Nord
Europa (20-30/100.000 ab.) e più bassa nei cinesi e giapponesi
(3/100.000 ab.)
La frequenza della malattia, in popolazioni a bassa incidenza, aumenta
dopo la migrazione in paesi a più alta incidenza.
In Italia 6300 decessi l’anno con nuovi casi tra 23/100.000 e 58/100.000
l’anno
Negli ultimi anni :
(alto incremento)
USA
(medio incremento)
ITALIA
EPIDEMIOLOGIA
• Allungamento della vita media
• Migliore diagnosi
• Maggiore esposizione a fattori oncogenici
ambientali
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FATTORI DI RISCHIO
•
ETA’’
ETA
•
FAMILIARITA’’
FAMILIARITA
•
ASSETTO ORMONALE
•
RAZZ A
•
DIETA
•
FUMO
•
INQUINAMENTO AMBIENTALE
•
ABITUDINI SESSUALI
•
INFEZIONI SESSUALMENTE TRAS MESSE
EZIOLOGIA
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DIAGNOSI
a)
b)
c)
d)
e)
Anamnesi
Esplorazione rettale
Determinazione PSA e Ratio
Ecografia prostatica
Biopsia prostatica
f)
g)
h)
i)
TAC - UroTAC
RMN
Scintigrafia ossea total body
RX torace
ANAMNESI
L’anamnesi famigliare in particolare è
importante per individuare
precocemente eventuale forme
ereditarie di CaP
(> 40 anni )
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SINTOMATOLOGIA
a) Assenza di sintomatologia specifica (i disturbi
della minzione non si differenziano da quelli
della IP spesso associati)
b) Anomalia rilevata all’esplorazione rettale
(unico segno caratteristico del carcinoma
prostatico)
c) Segni clinici legati alle metastasi (dolori ossei,
compressioni midollari,ostruzione ureterale)
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ESPLORAZIONE DIGITO-RETTALE
•
•
•
•
•
•
•
Forma
Consistenza
Volume
Dolorabilità
Noduli
Irregolarità
Margini
Cos’ è il PSA ?
1.Proteina-marker organo-specifica ma non
tumore specifica.
2.Alta specificita’-bassa sensibilita’
3.Indice di proliferazione dei tessuti
prostatici.
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• il dosaggio del PSA in soggetti asintomatici
può essere prescritto in occasione di una
visita, a giudizio del medico, in base agli
elementi clinici a sua conoscenza e previa
informazione del paziente sui pro e contro
della determinazione del marcatore in
assenza di un sospetto diagnostico o di
fattori di rischio.
PSA
ALCUNE CONSIDERAZIONI DA CONDIVIDERE
• Esistono sicuramente soggetti con rischio più
più alto
da focalizzare :
– Etnia afroafro-americana
– Ma soprattutto soggetti che hanno avuto un parente di
primo grado affetto da carcinoma della prostata (padre o
fratello)
• Soggetti con una aspettativa di vita di meno di 10
anni, o comunque soggetti anziani (oltre i 7575-80
anni) non traggono beneficio da una diagnosi
precoce fatta mediante il PSA.
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CAUSE DI FALSO INCREMENTO DEL PSA
• In presenza di prostatite acuta, e di ritenzione urinaria,
di IPB.
• La biopsia prostatica può causare incrementi anche
rilevanti (fino a 50 volte) del PSA, dopo la biopsia i valori
di PSA tornano ai livelli pre-biopsia lentamente (anche
30-60 giorni).
• L'effetto dell'esplorazione rettale sembra limitato e
comunque ristretto ai casi con valori di PSA medi o
elevati (>10 ng/ml).
• Il cateterismo vescicale
• L’ecografia prostatica transrettale
• L’età
• Il rapporto sessuale
CAUSA DI FALSO DECREMENTO DEL
VALORE DI PSA
• La finasteride inibisce in modo competitivo la
conversione da testosterone a deidrotestosterone
agendo sulla 5-alfa-reduttasi.
• Il farmaco induce una riduzione delle dimensioni della
ghiandola prostatica e viene frequentemente usato
nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna.
• La finasteride causa, fra l'altro, quasi un
dimezzamento dei livelli di PSA, che raggiunge un
livello di plateau fra 3 e 6 mesi dopo l'inizio del
trattamento.
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PSA “free”/PSA tot
RATIO
• Il valore di cutcut -off del rapporto PSA libero/PSA
totale pari al 14%, come suggerito da alcuni
Autori, è quindi solo vagamente indicativo.
• A scopo schematico si può dire che un rapporto
inferiore al 10% esprime, con ogni probabilità
probabilit à,
una patologia maligna, mentre un rapporto
superiore al 20% è associato, quasi sempre, ad
una patologia benigna della prostata. Non
mancano, però, le eccezioni.
BASI scientifiche per le LINEE GUIDA 2004
Progetto O ncologia C NR – M IUR
PSA
PSA density: è dato dal rapporto tra il valore sierico
del PSA ed il volume prostatico misurato mediante
ecografia transrettale.
PSA velocity: determina il cambiamento del PSA
nel tempo.I prelievi devono essere distanziati di almeno
12 mesi l’uno dall’altro. 0,75 ng/ ml /anno
PSA age related: valori normali
2,5 ng/ml inf. 50 anni,
3,5ng/ml tra 50-60 anni,
4,5 ng/ml oltre 60 anni.
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Ecografia prostatica transrettale
(TRUS)
e biopsia prostatica ecoguidata
12
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14
15
STADIAZIONE
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CLASSIFICAZIONE TNM
17
CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE
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PIN
CLASSIFICAZIONE GLEASON e GLEASON SCORE
AGGRESSIVITA’
GS 3+3
GS 3+4
GS 4+3
GS 4+4
GS 5+4
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Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
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DIAGNOSI
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Esplorazione rettale
Determinazione PSA e Ratio
Ecografia prostatica
Biopsia prostatica
TAC - UroTAC
RMN
Scintigrafia ossea total body
RX torace
EVOLUZIONE
• Presenta una evoluzione difficilmente
prevedibile e differente da caso a caso.
• A volte silente per anni, in alcuni casi va
rapidamente in progressione portando il
paziente a morte entro un anno
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Opzioni terapeutiche
personalizzate
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Opzioni Terapeutiche
HIFU
TERAPIA
MALATTIA LOCALIZZATA
PROSTATECTOMIA RADICALE
- Retropubica
- Perineale
- Laparoscopica
- Robotica
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PROSTATECTOMIA RADICALE
PROSTATECTOMIA RADICALE
complicanze
• Incontinenza urinaria
• Impotenza
• Stenosi dell’anastomosi cervicouretrale
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HIFU
• Il trattamento HIFU (High Intensity
Focused Ultrasound) con Ablatherm®
consiste nel distruggere la prostata
facendola “riscaldare” con ultrasuoni
focalizzati. L'Ablatherm® HIFU è un
trattamento non invasivo (senza incisioni
né cicatrici)ed efficace che preserva la
qualità della vita.
HIFU
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RADIOTERAPIA
•
Trattamento Primario
– Malattia Intracapsulare
– Malattia Localmente Avanzata
•
Trattamento Adiuv ante Postoperatorio
– Immediato
– Differito
•
Trattamento Palliativ o/Sintomatico
– Estensione Linfonodale
– Localizzazioni Ossee
FINALITA' DELLA RT
• PRIMARIO
– RT esclusiva (a scopo radicale)
– RT in associazione
all’ormonoterapia
• COMPLEMENTARE (post-operat.)
– RT precauzionale
– RT di necessità
• PALLIATIVA o SINTOMATICA
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TERAPIA
MALATTIA LOCALIZZATA
RADIOTERAPIA
ESCLUSIVA
- Conformazionale (esterna)
- Brachiterapia
+/- ormonoterapia
RADIOTERAPIA ESTERNA
• La metodica più diffusa, non
limitazioni per estensione T,
esperienze molto ampie e
documentate.
• Evoluzione tecnologica importante
(tecniche conformazionali, IMRT)
DOSE
DOSE ESCALATION
ESCALATION
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DOSE
DOSE ESCALATION:
ESCALATION:
L’ utilizzo di tecniche sempre più sofisticate ha
permesso un aumento della dose data al target con
maggior risparmio degli organi circostanti e un
conseguente miglioramento del controllo locale
della malattia
Negli
Negli anni,
anni, impiego
impiego di
di volumi
volumi ridotti
ridotti
ee di
di dosi
dosi crescenti
crescenti
VOLUME
PROSTATICO E
LINFONODI PELVICI
VOLUME
PROSTATICO
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CT
Fusione di immagini TC e
RM per 3DCRT
CT
CT segmented
Fusion CT - MR
MR
MR registered
TPS
MR segmented
IntensityIntensity
IntensityModulatedRadiation
Radiation Therapy
Therapy
Intensity--Modulated
(IMRT)
(IMRT)
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BRACHITERAPIA
sorgenti radioattive direttamente nella zona interessata
SEMI DI IODIO O PALLADIO
•
•
•
•
Impiego limitato alle forme intracapsulari
Diffusione più limitata
Costi elevati
Possibilità di raggiungere dosi elevate con
risparmio organi circostanti
• Tempi di trattamento ridotti
Indicazioni
Indicazioni per
per la
la brachiterapia
brachiterapia
-Volume della prostata < 60 cc
-Non interferenza con l’arco pubico
-Uroflussimetria >15 ml/sec
-Non precedente TURP o interventi operatori sul
bacino
-Assenza di calcificazioni intraprostatiche
-Controindicata in paz. che assumono anticoagulanti
orali, diabetici o con aspettativa di vita < a 3 anni
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BRACHITERAPIA
COMPLICANZE
COMPLICANZA
Chirurgia
RT ext.
Brachit.
5-53%
1-3%
0,1%
29-100%
4-40%
25%
Sanguinamento
1-12%
3-13%
-
Embolia polmonare
2-8%
-
-
Cistiti/uretriti
-
1-80%
-
Proctite
-
1-32%
-
Incontinenza
Impotenza
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RADIOTERAPIA
POSTOPERATORIA: RAZIONALE
• Dopo prostatectomia radicale l' incidenza di
sottostadiazione è intorno al 20-40 %
• I margini chirurgici sono positivi nel 25% dei casi (su
7504 pazienti sottoposti a PR); 16% per T1b - T2
(Scardino 1996)
• Studi retrospettivi dimostrano che la RT postoperatoria
riduce le recidive locali , dal 5% al 40%.
Nel carcinoma localmente
avanzato
(T2c, T3/T4):
Le % di risposta ottenute con RT
esclusiva decrescono con il tempo.
Il rischio di metastasi a distanza è
maggiore che nelle forme limitate.
La sopravvivenza libera da malattia e il
controllo loco-regionale sono peggiori.
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PREVENZIONE
• Primaria
Modificare i fattori di rischio per evitare che
qualcosa accada
• Secondaria
Scoprire qualcosa quando è piccolo per
eliminarlo prima che diventi grande
STILE DI VITA?
• Alimentazione equilibrata, povera di grassi e
ricca di frutta e verdura
( ortaggi gialli,
gialli,
pomodori, peperoni
Propietà
Propiet
à antiossidanti
antiossidanti!!
!! ).
• Bere spesso anche fuori pasto
• Si vino rosso (resveratolo
resveratolo)) ed attivit
attività
à
sessuale…
sessuale
….
• No carni rosse e cibi grassi
• No fumo e superalcolici birra
• No sedentarietà
sedentarietà
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Gelato
Alimenti NO
Carni rosse
Formaggi
(calcio)
Arance
(Antocianine)
Soia
(Isoflavoni)
Alimenti SI
Semi di lino
(antiossidanti, omega-3,
lignani)
Noci
(Zinco, Ac. Alfa-linoleico)
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Licopene
Thè verde
Alimenti SI
( Zinco
Vit. E – D
Catechine)
Uva
(Resveratolo)
Peperoncino
(Vanilloidi)
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