Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Anatomia normale dell’apparato urinario
inferiore
Fisiopatologia dell’ostruzione urinaria inferiore :
l’ipertrofia prostatica
La pelvi femminile
La pelvi maschile
uomo
donna
Le vescicole seminali
L’uretra maschile
IPERTROFIA PROSTATICA
McNeal has observed that the urethra separates the prostate
into ventral (fibromuscular) and dorsal (glandular)
portions. Approximately midway between the apex and
base, the posterior wall of the urethra undergoes an acute
35-degree ventral angulation that serves to segregate the
urethra into proximal and distal segments. The termination
of the ejaculatory ducts and the verumontanum exists
exclusively within the distal segment. The glandular
prostate thus delineated can be separated into four distinct
regions: peripheral zone, central zone, transition zone, and
periurethral gland region
GnRH
IPOFISI
PL;LH
FSH
?
Surrene
Prostata
Organi
androgenosensibili
Effetto +
T= Testosterone
I= Inibina
E2= Estradiolo
X= Fattore di
crescita delle
ghiandole sessuali
accessorie
Testicolo
T;
E2
I
X
Effetto -
ostruzione
variazioni
ormonali
patol. urinarie
maschili
ischemia
vescica
poliuria
notturna
patologie
legate
all’invecchiamento
patologie
locali
Sintomi delle basse
vie urinarie
malattie
neurologiche
I Test diagnostici
Test di 1° livello:
z anamnesi
z symptom score
z esame obiettivo
z esplorazione rettale
z esame delle urine
z PSA
z diario minzionale
Test di 2° livello:
z residuo post minzionale
z flussimetria
z ecografia prostatica TR
z ecografia renale / urografia
z Studio pressione-flusso
z endoscopia delle basse vie
urinarie
ANAMNESI
z
z
z
z
z
z
notizie cliniche generali
precedenti interventi chirurgici
farmaci assunti
natura e durata dei sintomi genitourinari
riferiti
vita sessuale
rischio relativo ad eventuali interventi
chirurgici e/o trattamenti
IPB (Sintomi)
Segni di “prostatismo”
z
z
z
z
z
z
z
pollachiuria
nicturia
urgenza minzionale
minzione imperiosa
difficoltà minzionale
getto debole
ritenzione urinaria
Vescica iperattiva
Vescica ipoattiva
IPB (Sintomi)
NON ESISTE UNA
CORRELAZIONE FRA
GRAVITA’ DEI
SINTOMI E GRADO DI
OSTRUZIONE !!!
Esame obiettivo
z
z
Esame obiettivo
- esame dell’area sovrapubica
- valutazione della funzione motoria e sensoria generale
Esplorazione rettale
- dimensioni, consistenza, forma ed eventuali aree
sospette
per neoplasia
- tono dello sfintere anale
- eventuali patologie rettali
IPB (Esame obiettivo)
Globo vescicale
IPB (Esplorazione rettale)
Volume prostatico
normale:dimensione di una castagna (20g)
z + 1:prugna (25 g)
z + 2:limone (50g)
z + 3:arancio (75g)
z + 4: pompelmo (>100g)
z
IPB (Esplorazione rettale)
z Consistenza
(parenchimatosa,molle,dura)
z Simmetria (solco mediano,margini)
z Presenza di noduli
z Presenza di crepitio
z Massaggio prostatico
IPB
Esame delle urine + Urinocoltura
z Emocromo, Creatinina, PSA
z Esame urodinamico (studio pressione/flusso)
z Ecografia renale
z TRUS (volume prostatico)
z Cistoscopia flessibile (lunghezza uretra
prostatica, presenza di vescica da sforzo)
z
Flussimetria
z
Non invasivo
z
Necessità minzione spontanea in un ambiente
tranquillo
z
Buona correlazione con ostruzione (Qmax: il
singolo parametro di maggiore importanza)
z
Non distingue ostruzione uretra vs ipocontrattilità
vescicale
z
Utile nel valutare la risposta al trattamento
z
Almeno 2 flussi con volume > 150 ml
IPB Ecografia sovrapubica
trasversale
IPB Ecografia sovrapubica
sagittale
IPB Ecografia sovrapubica
IPB Ecografia sovrapubica
Ecografia prostatica transrettale
L’ecografia transrettale della prostata
z Raccomandata in pazienti selezionati
z Importante quando il successo del trattamento
dipende dalle caratteristiche anatomiche della
ghiandola (terapia ormonale, TUMT, stent, TUIP)
z Valutazione morfovolumetrica della ghiandola
prostatica
z Possibilità eseguire biopsie ecoguidate
– Biopsia di zone sospette
– Mapping se il PSA è aumentato ma l’esplorazione è
negativa
IPB Ecografia transrettale
Ecografia della prostata
Anatomia ecografica: ecogenicità
• Zona periferica più ecogena
70% delle neoplasie
• Zona centrale meno ecogena
• (zone centrale, periuretrale e di transizione, in proporzione variabile
secondo l’età)
– Ipertrofia prostatica benigna (TZ = transitional
zone)
– 30% delle neoplasie
– L’anatomia normale muta con l’età
Studio per immagini alta via escretrice ( ECO/UROGRAFIA )
z
pregressa o attuale infezione dell’alta via
escretrice
z
ematuria (micro o macro)
z
pregressa urolitiasi
z
insufficienza renale
UROGRAFIA
PERFUSIONALE
Immagine a “sole nascente”
UROGRAFIA
PERFUSIONALE
Uncinamento degli ureteri
DIVERTICOLI VESCICALI
Diverticolo vescicale
Diverticoli vescicali
PSA
z
z
z
z
z
z
Scoperto nel 1971 come componente del liquido
seminale
nel 79 ne viene dimostrata la specificità, anche se non
assoluta come componente del tessuto prostatico
PM di 33.000
Glicoproteina - 237 aminoacidi
Appartenenza famiglia delle callicreine (hK3)
Ha azione enzimatica
PSA
z
z
z
Prodotto dalle cellule epiteliali dei dotti ed acini
prostatici
secreto nel liquido seminale e liquefa il coagulo
seminale
e’ secreto dalle cellule normali, adenomatose,
neoplastiche anche metastatiche
PSA
Lo si ritrova in circolo perchè oltrepassa la membrana
basale otricolare
AUMENTA PERCHE’?
• per aumento di produzione
• per sovvertimento della struttura con
rottura della barriera fra ghiandola e
vaso
PSA
Il PSA è prodotto più abbondantemente dal tessuto
sano ed adenomatoso, ma è il sovvertimento
strutturale della neoplasia che ne determina il
maggior rilascio nel sangue
VARIAZIONI PSA
fisiologiche
z Età’
z Variabilità
biologica
z Eiaculazione
z Attività fisica intensa
z Bicicletta
VARIAZIONI PSA
patologie benigne
z
Prostatite (o flogosi)
z
Adenomatosi Prostatica
z
Ischemia Prostatica
z
Ritenzione urinaria
VARIAZIONI PSA
iatrogene
z Esplorazione
rettale
z Massaggio Prostatico
z TRUS
z Biopsia
z Cistoscopia
z Finasteride
INTERPRETAZIONE dei RISULTATI
PSA TOTALE =
PSA libero + PSA coniugato
0-4 ng/ml
4 -10 ng/ml
> 10 ng/ml
Dal 5 al
15% dei P
presenta
neoplasia
Dal 22 al
30%
Il 70% presenta
neoplasia
PSA
Come e quando
z
z
z
z
informare il paziente sul significato del test
se l’aspettativa di vita >10 anni
se la diagnosi di Ca. prostatico porta ad una
variazione del piano terapeutico
la necessità di una eventuale ecografia TR
e/o di una eventuale biopsia rimane una
decisione basata sul giudizio clinico
specialistico
Terapia Medica
z
quali pazienti devono essere trattati?
z
tra quelli che devono essere trattati
- quali farmaci ?
- per quanto tempo ?
può modificare la storia naturale della malattia?
z
z
alfa-litici
z
Inibitori 5-alfa-reduttasi
Indicazioni imperative per chirurgia
Ritenzione urinaria ricorrente
Macroematuria ricorrente da ingrossamento prostatico benigno
Insufficienza renale a causa del BPO
Calcoli vescicali a causa del BPO
UTI ricorrente a causa del BPO
Diverticolo della vescica
TERAPIA chirurgica
9 Chirurgia a cielo aperto
9 Resezione transuretrale
IPB
TURP
ADENOMECTOMIA
TRANSVESCICALE
ALTRE TECNICHE
Onde elettromagnetiche (transrettali o
transuretrali
z TULIP (neodimium:Yag laser)
z TUVP (vaporizzazione)
z High-Intensity Focused Ultrasound
z Balloon Dilatation (Goldenberg, 1993;
Reddy, 1993)
z