UNA MACCHIA ...
SCRIVIAMO INSIEME UNA STORIA DIVERSA
COME SCEGLIERE
IL GIUSTO TRATTAMENTO:
DISCUSSIONE INTERATTIVA DI CASI CLINICI VIRTUALI
Dr.ssa Laura Atzori
Ricercatore – Clinica Dermatologica
Dipartimento Scienze Mediche – Università di Cagliari
Cagliari, 22 settembre 2014
IL GIUSTO TRATTAMENTO
Donald Lee Morton’s Top 3 raccomandazioni
•Surgery
•Surgery
•Surgery
Donald Lee Morton (September 12, 1934 - January 10, 2014)
Basi Scientifiche per Linee Guida
Rosella Silvestrini
MELANOMA: PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA
DERMATOLOGIA
 DIAGNOSI CLINICA
I Livello
 DERMATOSCOPIA
 MONITORAGGIO COMPUTERIZZATO
II Livello
• Simulatori veri del melanoma: indicata chirurgia per esame istologico
(nevo di Spitz-Reed; carcinoma basocellulare, ect).
• Nevo flogosato; traumatizzato involontariamente
Terapia locale e controllo a distanza di
circa 1 mese, per vedere la base della
lesione.
• Nevo di Sutton o halo-nevus
A volte sorprese:
carcinoma
basocellulare.
Nessun rischio
aggiuntivo
FENOMENO DI MEYERSON
Melanoma
spesso è una diagnosi facile!
80 anni
Lesione notata dalla nipote, non sa
riferire da quanto tempo è comparsa
Fotitipo II – ustioni solari
Esame istologico:
Melanoma in situ, lentiginoso
Stadio 0
ALLARGAMENTO (Dermos)
Controllo ambulatoriale
•
•
•
•
•
Età alla diagnosi: 62 anni
Visita per screening normale
Fototipo II
Qualche ustione solare
Pochi nevi melanocitari; diverse
cheratosi seborroiche e angiomi
REFERTO ISTOLOGICO
• Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita verticale,
livello IV secondo Clarke, 1,0 mm di spessore secondo Breslow,
5 mitosi per mmq, lieve infiltrato peritumorale, non evidenza di
ulcerazione, né di angioinvasione. Margini indenni.
Stadio IIIA
ALLARGAMENTO + ricerca linfonodo sentinella
(Chirurgia del Policlinico)
> Positivo ascella sinistra
> Linfoadenectomia radicale: non
evidenza di neoplasia in 12 linfonodi escissi
CONTROLLO AMBULATORIALE trimestrale per
1 anno, semestrale per 2 anni, poi annuale
fino ai 5 anni
Melanoma
diagnosi facile, ma perché compare?
…senza apparenti fattori di rischio
•
•
•
•
•
Età alla diagnosi: 49 anni
Lesione notata dalla moglie
Fototipo IV – non ustioni solari
Non familiarità
Pochi altri nevi melanocitari, senza atipia
REFERTO ISTOLOGICO
• Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita radiale,
livello II secondo Clarke, 0,3 mm di spessore secondo Breslow,
lieve essudato linfocitario peritumorale, focale deposizione di
fibre collagene. Non evidenza di ulcera, né di angioinvasione, né
di figure mitotiche nelle sezioni esaminate. Margini indenni.
Stadio IA
ALLARGAMENTO
Eventuale completamento esami
CONTROLLO AMBULATORIALE semestrale
per 1 anno, annuale per 3 anni
•
•
•
•
•
•
Età alla diagnosi: 32 anni
Lesione notata dalla stessa paziente
Fototipo IV
Non familiarità
Non ustioni solari nell’infanzia
Pochi nevi melanocitari e senza
caratteristiche di rilievo
REFERTO ISTOLOGICO
• Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita radiale,
livello II secondo Clarke, 1,2 mm di spessore secondo Breslow, 2
mitosi per mmq, lieve essudato linfocitario peritumorale,
frequenti melanofagi. Non evidenza di ulcera, né di
angioinvasione, o neuroinvasione. Margini indenni.
Stadio IIA
ALLARGAMENTO + ricerca LINFONODO
SENTINELLA
> negativo ascella sinistra
CONTROLLO AMBULATORIALE trimestrale
Melanoma
il controllo successivo a volte è un
problema!
• Età alla diagnosi: 19 anni
• Lesione notata dalla madre, come nevo
presente dall’infanzia modificatosi.
• Fototipo IV – mai ustioni solari
• Non familiarità, ma madre scozzese
• pochi nevi melanocitari e senza atipia
REFERTO ISTOLOGICO
• Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita verticale,
livello IV secondo Clarke, 0,6 mm di spessore secondo Breslow,
sparse figure mitotiche (2007). Margini indenni.
Stadio IA
ALLARGAMENTO
CONTROLLO AMBULATORIALE
18/02/2011
4/02/2010
1 x 0, 7 mm
31/08/2010
3 x 2 mm
• Es.istologico: nevo melanocitario giunzionale.
• Età alla diagnosi: 38 anni
• Avvertito dall’angelo custode per ben 2 volte
(programmi televisivi) ed inviato con urgenza
da collega di Iglesias
• Fototipo III- IV
• Non familiarità -Non ustioni solari
• Pochi nevi melanocitari
REFERTO ISTOLOGICO
• Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita verticale,
livello IV di Clarke, mm 0,7 di spessore secondo Breslow, 2 mitosi
per mmq, lieve infiltrato perilesionale, segni di regressione. Non
ulcerazione. Margini indenni.
ALLARGAMENTO + ricerca LINFONODO SENTINELLA
> capta ascella sinistra (1) e destra (2 linfonodi),
Stadio IB
ma non evidenza di neoplasia
CONTROLLO AMBULATORIALE semestrale
• Perché continua a
produrre nevi a 40
anni???
Modificazioni «fisiologiche» dei nevi.
Modificazioni «fisiologiche» dei nevi.
Precedente melanoma dorso; 36 anni
Al controllo semestrale
REFERTO ISTOLOGICO
• Nevo melanocitario composto, con lieve disturbo della
componente pigmentaria giunzionale.
32 anni;
N° 3 precedenti exeresi per nevo displasico >
mappa e follow up annuale
nel 2008 notate piccole modificazioni di nevo
composto del fianco
> controllo a 6 mesi: non modificazioni, anzi
riduzione aumento della pigmentazione
basale
2008
Dopo 6 mesi
2010
2011
2013
2010
Dubbio; vado a ricontrollare la sequenza delle
2014 immagini nel tempo e le modificazioni diventano
troppo marcate
• Es. istologico: nevo melanocitario
composto con lieve disturbo della
componente giunzionale pigmentata.
2008
Melanoma e videodermatoscopia
•
La mappa con videodermatoscopia è utile nei pazienti con storia
di melanoma, per documentare nuove lesioni o modificazioni
•
Può essere fonte di contenzioso medico-legale
•
Richiede molto tempo, esperienza
–
Modificazioni lente, che sfuggono in controlli troppo ravvicinati, ma
anche nel tempo, se non si confrontano periodicamente le immagini
In alcuni pazienti è indispensabile…..
32 anni; origini olandesi
Riferite lente modificazioni su nevo
congenito: 1,4 x 1, 2 mm
REFERTO ISTOLOGICO
• Melanoma cutaneo a diffusione superficiale in fase di
crescita radiale, livello II secondo Clarke, 2 mm spessore
secondo Breslow, 2 mitosi per mmq, non ulcerato, non
associato ad altra lesione pigmentata. Margini indenni.
ALLARGAMENTO + ricerca LINFONODO SENTINELLA
Stadio IB
> capta inguine sinistro, ma non evidenza di
neoplasia
CONTROLLO AMBULATORIALE semestrale
2009
2012
2010
2013
2011
2014
32 anni; fototipo IV, nessuna familiarità; ma numerose ustioni solari: «amava
addormentarsi al sole fin da bambina»
REFERTO ISTOLOGICO
• Melanoma a diffusione superficiale, fase di crescita
radiale, livello II di Clarke, mm 1,1 di spessore secondo
Breslow, 1mitosi per mmq, lieve infiltrato linfoistiocitario
e fibrosi (regressione). Non ulcerazione. Margini indenni
Stadio IIIA
ALLARGAMENTO + ricerca LINFONODO
SENTINELLA
positivo ascella sinistra
Linfoadenectomia radicale (5 linfonodi
escissi; non evidenza di neoplasia)
CONTROLLO AMBULATORIALE trimestrale
Terapia con Interferone alfa IM 3 milioni di
unità alla settimana sc per 12 mesi
Durante la terapia con interferone
2013: Modificazione lesione
dell’addome, in accrescimento
Escissa > esame istologico: nevo
composto con lieve atipia della
componente giunzionale
•
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•
Donna; età alla diagnosi: 59 anni
Fototipo IV
Non familiarità
Non ustioni solari nell’infanzia
Pochi nevi melanocitari
REFERTO ISTOLOGICO
• Melanoma acrale, fase di crescita verticale, ulcerato, livello IV di
Clarke, mm 2,2 di spessore secondo Breslow, 18 mitosi per mmq,
lieve infiltrato perilesionale. Non evidenza angio o neuro
invasione. Margini indenni
ALLARGAMENTO + ricerca LINFONODO SENTINELLA
Stadio IIIA
positivo inguinale sinistra
Linfoadenectomia radicale (12 linfonodi escissi; non
evidenza di neoplasia)
CONTROLLO AMBULATORIALE trimestrale
Terapia con Interferone alfa IM 3 milioni di unità
alla settimana sc per 12 mesi
Durante la terapia con interferone
 Nordlund JJ, et al. Vitiligo in patients with metastatic melanoma: a good
prognostic sign. J Am Acad Dermatol 1983; 9:689-96
 Byrne KT, Turk MJ. New perspectives on the role of vitiligo in immune
responses to melanoma. Oncotarget 2011; 2:684-94.
• Dopo 1 anno dalla fine della terapia: accertamenti per masse
multiple addominali evidenziate già all’ecografia addominale e
confermate alla PET(linfonodi) e metastasi epatica, poi molto
rapidamente metastasi cerebrali e decesso
• Complessivamente dal 2011, su 100 melanomi escissi abbiamo
registrato 3 decessi (oltre al caso presentato 1 donna di 44 anni,
melanoma del dorso in stadio IIIB ed 1 uomo di 55 anni con
melanoma piede destro, stadio IIIA), tutti prima del 3 anno
dall’intervento e con metastasi cerebrali.
• Riferito nevo plantare congenito, modificato
•
•
•
•
55 anni
Fototipo IV
No familiarità
Pochi altri nevi, senza
atipia
Melanoma
i casi eccezionali
Melanoma sincrono
57 anni, fototipo II, ustioni solari da ragazza.
1. Melanoma a diffusione superficiale su nevo, fase di
crescita verticale, livello II di Clarke, mm 1,9 di
spessore secondo Breslow, 6 mitosi per mmq, moderato
infiltrato peri ed intralesionale. Non ulcerazione,
angioinvasione, neuroinvasione. Margini indenni.
2. Melanoma in situ
Melanoma metacrono
• Nel 2007 a 55 anni, diagnosi di melanoma del
dorso, in situ
• Fototipo III, ustioni solari, oltre 50 nevi di cui
numerosi atipici
• Nel 2010 notata nuova lesione al dorso:
melanoma in situ