ALCUNE RACCOMANDAZIONI UTILI
NELLA GESTIONE AMBULATORIALE DEI
PAZIENTI CHE NECESSITANO DI TERAPIA
ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)
Dalla:
“Guida alla terapia con anticoagulanti
orali”
della Federazione Centri Sorveglianza
Anticoagulati (FCSA) III Edizione 2004
FARMACI ANTICOAGULANTI
ATTUALMENTE DISPONIBILI IN
ITALIA
A) Acenocumarolo: SINTROM, cps da 4 mg e 1 mg
B) Warfarin sodico: COUMADIN, cps da 5 mg
Il Coumadin ha una emivita più lunga e un effetto più stabile
sull’inibizione dei fattori Vit K dipendenti, è in linea di
principio il farmaco di prima scelta nei trattamenti di
lunga durata.
Il Sintrom presenta il vantaggio di una ipotetica maggiore
reversibilità dell’effetto anticoagulante delle diverse
preparazioni commerciali
In realtà non sembra esistere differenza clinicamnte significativa
nella gestione della TAO con l’uno e l’altro farmaco
Indicazioni della TAO, target terapeutici,
durata della terapia
PROTESI VALVOLARI MECCANICHE:
La TAO è indicata per tutta la vita
Nei Pazinti con protesi valvolari meccaniche aortiche a
doppio emidisco e basso rischio embolico (F.E.
normale; Ritmo sinusale, atrio sx normale, non
precedenti embolie) si raccomanda INR target 2,5
• Nei Pazienti con vecchie protesi meccaniche a palla o a
disco e nei Portatori di doppia protesi si raccomanda
INR target 3,5
• In tutti gli altri Pazienti con protesi valvolari
meccaniche si raccomanda INR target 3,5
•
•
•
Indicazioni della TAO, target terapeutici,
durata della terapia
• PROTESI VALVOLARI BIOLOGICHE:
• La TAO è raccomandata per 3 mesi dopo l’intervento
con INR target 2,5 successivamente possono essere
utilizzati antiaggreganti
• La TAO deve essere proseguita in presenza di
fibrillazione atriale cronica, presenza di trombi
intraatriali al momento dell’intervento (finchè i trombi
sono rilevabili), o embolia in corso di trattamento (fino
a 12 mesi) con INR target 2,5
Indicazioni della TAO, target terapeutici,
durata della terapia
• MALATTIE VALVOLARI CARDIACHE:
• Nei Pazienti con valvulopatia reumatica e fibrillazione
atriale e/o storia di embolia si raccomanda la TAO a
lungo termine con INR target 2,5
• Nei Pazienti con valvulopatia mitralica reumatica in
ritmo sinusale e senza precedenti embolie la TAO può
essere indicata (INR 2,5 a lungo termine)con una scelta
su base individuale legata alle caratteristiche cliniche ed
ecocardiografiche (atriomegalia > 55 mm)
• Non necessitano di TAO: prolasso della mitrale,
calcificazione dell’anulus mitralico, valvulopatie
aortiche o tricuspidali in assenza di fibrillazione atriale
o storia di embolie
Indicazioni della TAO, target terapeutici,
durata della terapia
• TROMBOSI CARDIACA ENDOCAVITARIA
• In Pazienti con tronbosi delle cavità cardiache si
raccomanda la TAO (INR target 2,5) fino alla
scomparsa della trombosi
• La TAO può essere interrotta anche quando la trombosi
in cavità ventricolare sinistra assume caratteristiche
ecocardiografiche a basso rischio embolico
Indicazioni della TAO, target terapeutici,
durata della terapia
• FIBRILLAZIONE ATRIALE ASSOCIATA A
VALVULOPATIA
• Si raccomanda la TAO a lungo termine con INR target
2,5.
• Nella fibrillazione atriale con valvulopatia mitralica , in
caso di complicanze emboliche durante la TAO, si
suggerisce un INR target più elevato (3,5), oppure
l’aggiunta di antiaggreganti piastrinici
(aspirina 100
–325 mg)
Indicazioni della TAO, target terapeutici,
durata della terapia
• FIBRILLAZIONE ATRIALE SENZA
VALVULOPATIA
• Fattori di rischio maggiori:
• Età maggiore di 75 anni
• Precedente stroke, TIA, embolia sistemica
• Funzione ventricolare sx depressa, ipertensione
arteriosa
• Fattori di rischio minori:
• Età 65-75 anni, diabete mellito, cardiopatia ischemica
Indicazioni della TAO, target terapeutici,
durata della terapia
• FIBRILLAZIONE ATRIALE SENZA
VALVULOPATIA
• Presenza di un fattore di rischio maggiore oppure > 1
fattore di rischio minore: TAO – INR target 2,5
• Un fattore di rischio minore: ASA 325 mg/TAO
• Nessun fattore di rischio: ASA 325 mg
• Deve essere comunque sempre comsiderato il rischio
emorragico: se presente va valutato il singolo caso.
• Deciso il trattamento, le dosi iniziali devono essere
vicine a quelle di mantenimento (INR target 2 2,5) con
attento monitoraggio soprattutto nei primi tre mesi
Indicazioni della TAO, target terapeutici,
durata della terapia
• FIBRILLAZIONE ATRIALE DI RECENTE
INSORGENZA (> 48 ORE O INDETERMINATA):
• La cardioversione deve essere preceduta da 3 settimane
(a iniziare dal raggiungimento dell’INR target) e seguita
da 4 settimane di trattamento TAO (INR target 2,5).
• Quando possibile, anche la cardioversione guidata da
ecografia transesofagea e preceduta da breve periodo di
anticoagulazione (eparina a dosi terapeutiche o
Warfarin per 5 giorni) sembra efficace e sicura
Indicazioni della TAO, target terapeutici,
durata della terapia
• CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
• Nei Pazienti con cardiomiopatia dilatativa ad elevato
rischio emboligeno (presenza di FA, pregressi episodi
embolici, dimostrazione ecografica di trombosi
endocavitaria, donne con F.E. < 25%) si raccomanda la
TAO a lungo termine con INR target 2,5.
• Negli altri casi la TAO rappresenta una indicazione
relativa, che deve essere valutata nel singolo Paziente in
relazione al rischio emorragico
Indicazioni della TAO, target terapeutici,
durata della terapia
• TROMBOEMBOLISMO VENOSO
• Si raccomanda trattamento eparinico seguito da TAO
per almeno 3 mesi (INR target 2,5) allorchè identificati
fattori di rischio specifici e circostanziali (es.trauma,
allettamento, chirurgia, immobilizzazione)
• Se TVP idiopatica o persistenti fattori di rischio si
raccomanda TAO per almeno 6 mesi
• Se TVP recidivante e fattori di rischio persistenti la
TAO si raccomanda a tempo indeterminato
• Nei Pazienti con ipertensione polmonate primitiva e
tromboembolia cronica si raccomanda la TAO (INR
target 2,5) a lungo termine con scelta da valutare nel
singolo Paziente
Controindicazioni assolute alla TAO
• Gravidanza
• Emorragia maggiore a rischio vitale (almeno
entro un mese dall’insorgenza dell’evento)
Condizioni a rischio di complicanze
• Malattie psichiatriche: Paziente non collaborante, alcolismo
• Malattie cardiovascolari: Ipertensione grave non
controllata, endocardite batterica, pericardite
• Malattie renali: insufficienza renale grave, biopsia renale
recente
• Malattie neurologiche: recente accidente cerebrale di
natura non embolica, recente chirurgia o trauma del SNC o
dell’occhio, aneurismi cerebrali
• Malattie gastrointestinali: rettocolite ulcerosa, ulcera
peptica attiva, varici esofagee, ernia iatale, diverticolosi del
colon
• Malattie epatiche:insufficienza epatica grave, malattie
biliari, biopsia epatica recente
• Malattie ematologiche: preesistenti difetti dell’emostasi,
piastrinopenia e piastrinopatia
• Miscellanea: retinopatie, puntura lombare, incannulamento
di arterie
Valutazione preliminare nei Pazienti
candidati alla TAO
• Definire il motivo principale che porta al trattamento
• Escludere le controindicazioni assolute e valutare la
presenza di condizioni a rischio di complicanze
• Definire il target terapeutico voluto
• Stabilire la durata prevista di trattamento
Valutazione preliminare nei Pazienti
candidati alla TAO
• Esami di laboratorio preliminari:
test coagulativi di base (PT, PTT, Fibrinogeno)
emocromo, piastrine, sideremia, trasferrina, ferritina
transaminasi, gammaGT, protidemia ed elettoforesi
proteica
test di gravidanza nelle donne in età fertile
Induzione della TAO
• Non esistono parametri predittivi della dose media
giornaliera per quel singolo paziente
• Una dose di 5 mg di warfarin al giorno dovrebbe
permettere di raggiungere livelli terapeutici di INR in 4
– 7 giorni
• Nei Pazienti anziani e negli epatopatici è prevedibile
che la dose media debba essere più bassa
• L’uso di una moderata dose di carico – 10 mg di
warfarin – può essere utilizzata nella possibilità di
controlli ravvicinati dell’INR
• L’uso di dose di carico maggiore (20 - 40 mg warfarin)
non offre vantagibigi ed è potenzialmente pericolosa
Induzione della TAO
• La rapida diminuizione della Prot C (anticoagulante
fisiologico Vit. K dipendente a breve emivita), non
ancora compensata dalla riduzione dei fattori Vit K
dipendenti ad emivita più lunga (II, IX, X), può indurre
una trombosi del microcircolo con possibile necrosi
cutanea soprattutto nei Pazienti con deficit congenito di
Prot. C e Prot. S.
• Qualora sia necessaria una anticoagulazione immediata
è necessario iniziare con eparina a dosi terapeutiche e
quindi continuare il trattamento con anticoagulanti
orali
Induzione della TAO
• L’eparina non frazionata o a basso peso molecolare
potranno essere sospese quando l’INR ha raggiunto
valori > 2 per due giorni consecutivi
• L’assunzione del farmaco avverrà in unica dose
somministrazione, sempre alla stessa ora del giorno, nel
pomeriggio o alla sera o comunque dopo il risultato del
controllo dell’INR
• Algoritmi di induzione capaci di prevedere le dosi di
mantenimento in relazione alla risposta alla dose di
carico nei primi giorni, sono stati elaborati e
implementati in vari programmi di software dedicati
Sospensione della TAO
• La possibilità di un “fenomeno di rebaund” alla
sospensione della terapia è stato ipotizzato, ma gli studi
osservazionali hanno dato risultati contraddittori
• Alcuni studi recenti avrebbero dimostrato una
attivazione del sistema coagulativo con l’interruzione
ella TAO, tanto più precoce e intensa quando la
sospensione è brusca.
• Non sono comunque disponibili studi clinici prospettici
che dimostrino l’utilità di una interruzione graduale
della TAO,è pertanto non ritenuto necessario ridurre
gradualmente il dosaggio prima dell’interruzione
completa della terapia
Dieta e TAO
• Dieta e Vit K: il fabbisogno giornaliero è di 1ng/Kg/die, una
dieta normale consente una introduzione di Vit K 300 - 500
ng/kg/die, attraverso prevalentemente i vegetali
• In Letteratura, dati aneddotici, avrebbero dimostrato come
l’introduzione di grandi quantità di vegetali ricchi di Vit K
(broccoli, cavolo, lattuga, spinaci…) avrebbero indotto
ampia variabilità nella TAO, per cui si sarebbe consigliato di
evitare questi alimenti.
• Appare peraltro più razionale consigliare l’impiego di una
dieta a contenuto noto di Vit K solamente ai Pazienti con
uno scarso controllo del trattamento non dovuto ad altre
cause
Interferenze farmacologiche in corso di TAO
• POTENZIAMENTO DELLA TAO
• Antibiotici:Cotrimossazolo, Ciproflossacina, Eritromicina,
Tetracicline, Isoniazide, Metrnidazolo, Fluconazolo,
Miconazolo
• Cardiovacolari: Amiodarone, Chinidina, Propafenone,
Propanololo, Sulfinpirazone, Fibrati, Simvastatina, Ac.
Acetilsalicilico, Ticlopidina
• Antiinfiammatori: Ac. Acetilsalicilico, Fenilbutazone,
Piroxicam
• Gastrointestinali: Cimetidina, Omeprazolo
• Miscellanea: Tamossifene, Danazolo
Interferenze farmacologiche in corso di TAO
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INIBIZIONE DELLA TAO
Antibiotici: Rifampicina, Nafcillina
Cardiovascolari: Colestiramina
SNC: carbamazepina, fenobarbitale, Fenitoina
Gastrointestinali: Sucralfato
Miscellanea: Vit. K
Interferenze farmacologiche in corso di TAO
• Interazioni farmacocinetiche: i farmaci possono modificare
l’assorbimento, il legame proteico, il metabolismo epatico
modificando la concentrazione plasmatica degli AO.
• Interazioni farmacodinamiche: i farmaci possono interagire
con il sistema emostatico e con l’attività piastrinica senza
modicare la concentrazione degli AO.
Interferenze farmacologiche in corso di TAO
• Esempi pratici:
• Amiodarone: l’introduzione in terapia dell’amiodarone può
comportare una riduzione media del Warfarin del 35%
• Farmaci antiepilettici: l’introduzione in terapia dei
barbiturici può far prevedere un incremento del warfarin del
25%, mentre l’introduzione della carbamazepina può far
prevedere un incremento del 100%
Manovre invasive in corso di TAO
• CONTINUARE LA TAO: situazioni a basso rischio
emorragico con trauma dei tessuti superficiali sui quali
possono essere applicate misure emostatiche locali.
• Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali
• Biopsia osteomidollare (è comunque opportuno portare l’INR
intorno a 2)
• Biopsie cutanee, piccola chirurgia dermatologica, biopsie di
mucose facilmente accessibili
• Esami endoscopici senza manovre chirurgiche
• Estrazioni dentarie semplici in assenza di infezione e di
incisioni chirurgiche: utili gli emostatici locali, la sutura dei
bordi alveolari, sciacqui orali con soluzioni di acido
tranexamico al 5%, 4-5 minuti ogni 6 ore per 5-6 giorni
eventualmente associati a terapia antibiotica
Manovre invasive in corso di TAO
• Qualora si preveda un rischio emorragico più elevato
(estrazioni dentarie multiple con infezioni, biopsie a cielo
coperto, chirurgia endooculare, cataratta con anestesia
retrobulbare), a fronte di un rischio tromboembolico non
elevato (tutti i casi eccetto protesi valvolari meccaniche e
trombosi endocavitarie cardiache) la TAO può essere portata
a valori di INR 1,5 – 2.
• Si ricorda l’opportunità di evitare nei Pazienti in TAO
iniezioni intramuscolari per il rischio di ematoma
Manovre invasive in corso di TAO
• SOSPENDERE MOMENTANEAMENTE LA TAO:
• Chirurgia maggiore elettiva generale e specialistica
• Punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi,
rachicentesi)
• Biopsie a cielo coperto o di mucose non accessibili ad una
ispezione diretta