2015 ELENCO DI FARMACI CONVENZIONATI (PRONTUARIO)
To enroll in VNSNY CHOICE FIDA Complete
and learn more about other options for your health care,
call the Enrollment Broker (New York Medicaid Choice) toll-free at:
1-855-600-FIDA
TTY for the hearing impaired: 1-888-329-1541
8:30 am – 8:00 pm, Monday – Friday
10 am – 6 pm, Saturday
or visit nymedicaidchoice.com
2015
ELENCO DI FARMACI
CONVENZIONATI
(Prontuario)
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(Medicare-Medicaid Plan)
VNSNY CHOICE FIDA Complete
Questions about the VNSNY CHOICE FIDA Complete Medicare-Medicaid health plan?
Call CHOICE toll-free:
1-866-783-1444
TTY: 711
8 am – 8 pm, 7 days a week
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 giugno 2015
Chiamate il numero verde CHOICE:
1-866-783-1444
TTY: 711
dalle 8 alle 20, 7 giorni alla settimana
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
1250 Broadway, New York, NY 10001
vnsnychoice.org
H8490_2015 Formulary_16702_IT Accepted 01122015
260 Madison Avenue, 8 FL, NY, NY 10016
Approvals:
Account:
Creative:
Production:
MCA:
Client:
Regulatory:
Name & Date:
Name & Date:
•
917-214-6648
Name & Date:
•
917-873-5496
Mandatories:
Website:
Phone:
Hours:
©
SM
Footnote:
CMS Code:
Client: VNSNY—Choice
Job Number: VC-454-14_FIDA
Participant Handbook Cover—English
4-color process plus and over all satin AQ
Bleed: 17.75” wide x 11.25” tall
Trim: 17.5” wide x 11” tall
Safety: .375” inside trim
Paper: TBD
Score: Die score is preferred over roto score to
prevent cracking and ink imperfections
Printer Note: Adjust spine
width to meet the thickness
of the text paper wieight and
number of pages to be inserted
(estimated at 100 pages)
VNSNY CHOICE FIDA Complete | Lista dei farmaci inclusi nel prontuario
farmaceutico 2015
Questa è la lista di farmaci a cui possono accedere i Partecipanti al
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete.
 VNSNY CHOICE FIDA Complete è un piano di assistenza gestita
sottoscritto con Medicare e con il New York State Department of Health
(Medicaid) per offrire ai Partecipanti i benefici di entrambi i programmi
mediante la sperimentazione FIDA (Fully Integrated Duals Advantage,
FIDA). L'adesione al piano VNSNY CHOICE FIDA Complete dipende dal
rinnovo di contratto.
 I benefici, la lista di farmaci inclusi nel prontuario e la rete di farmacie e
fornitori possono variare di tanto in tanto durante l'anno e a partire dal 1°
gennaio di ogni anno.
 È comunque possibile consultare la lista aggiornata dei farmaci inclusi nel
prontuario del programma VNSNY CHOICE FIDA Complete online sul
sito vnsnychoice.org oppure telefonicamente, chiamando il servizio di
assistenza ai partecipanti di VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444.
 Sono possibili alcune limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni,
contattare il servizio di assistenza ai partecipanti di VNSNY CHOICE
FIDA Complete oppure leggere il Manuale del Partecipante VNSNY
CHOICE FIDA Complete.
 Non è previsto il pagamento del ticket per i farmaci inclusi nel prontuario.
 È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altri formati,
come la versione in Braille o a caratteri grandi. Chiamare il numero
1-866-783-1444. La chiamata è gratuita.
 È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue.
Chiamare il numero 1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle
20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
1
Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al
1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días a la semana.
La llamada es gratis.
您可以免費取得此資訊的其他語言版本。請在早上 8 時至晚上 8 時致電
1-866-783-1444 (TTY 是 711) 此專線一星期七天均提供服務。此為免付費電話。
다른 언어로 된 정보를 무료로 얻을 수 있습니다. 주 7일 오전 8시에서 오후
8시 사이에 1-866-783-1444번(TTY 사용자는 711번)으로 문의해
주십시오. 통화는 무료입니다.
Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках.
Звоните по телефону 1-866-783-1444 (телетайп: 711) ежедневно с
8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.
È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue.
Chiamare il numero 1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle
20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele
1-866-783-1444 ak (TTY se 711) ant 8 di maten jiska 8 di swa, 7 jou pa
semèn. Apèl la gratis.
 Lo Stato di New York ha istituito un programma di mediazione
denominato ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, rete
indipendente di patrocinio per i consumatori) per offrire ai Partecipanti
assistenza gratuita e riservata sui servizi offerti dal piano VNSNY
CHOICE FIDA Complete. L'ICAN può essere contattato chiamando il
numero verde 1-844-614-8800 oppure online visitando il sito icannys.org.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
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Domande frequenti (FAQ)
Di seguito troverete alcune risposte alle domande riguardanti la lista di farmaci
nel prontuario. Potete leggerle tutte per saperne di più oppure cercare una
domanda e una risposta specifiche.
1. Quali farmaci prescrivibili sono inclusi nel prontuario
farmaceutico? (Per brevità, il prontuario farmaceutico verrà in
seguito chiamato “Prontuario”)
I farmaci inclusi nel Prontuario che ha inizio a pagina 13 sono quelli che
possono essere prescritti a carico del programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete. Tali farmaci sono disponibili presso le farmacie che aderiscono
alla nostra rete. Una farmacia aderisce alla rete se ha stipulato un accordo
per collaborare con noi e fornire i propri servizi. Tali farmacie sono definite
“farmacie della rete”.
 VNSNY CHOICE FIDA Complete coprirà i costi per tutti i farmaci presenti
nel Prontuario se:
 il vostro medico curante o lo specialista sanitario aderente alla rete
dichiara che ne avete bisogno per curarvi o per stare in salute,
 il farmaco è dal punto di vista medico necessario per la vostra
patologia, e
 ottenete la prescrizione presso una delle farmacie della rete VNSNY
CHOICE FIDA Complete.
 VNSNY CHOICE FIDA Complete potrebbe adottare una procedura
diversa per l'accesso a determinati farmaci (vedere la domanda 5 più
avanti). In alcuni casi, è possibile che venga chiesto di seguire una
procedura prima di ottenere un farmaco, ad esempio provando prima altri
farmaci.
Potete inoltre consultare una lista aggiornata dei farmaci di cui copriamo i
costi visitando il nostro sito Web vnsnychoice.org oppure chiamando il
Servizio di assistenza ai partecipanti al numero 1-866-783-1444.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
3
2.
Prontuario farmaceutico subisce cambiamenti?
Sì. VNSNY CHOICE FIDA Complete può aggiungere o rimuovere i farmaci
inclusi nel Prontuario durante l'anno. In genere, il Prontuario farmaceutico
cambia solo se:
 viene adottato un nuovo farmaco che agisce in maniera analoga al
farmaco attualmente presente nel Prontuario, oppure
 veniamo a sapere che un farmaco non è sicuro.
È possibile inoltre che vengano cambiate le regole sui farmaci. Ad esempio,
potremmo:
 Decidere di richiedere l'approvazione preventiva per un farmaco.
(L'approvazione preventiva è l'autorizzazione fornita da VNSNY
CHOICE FIDA Complete o dal vostro Team interdisciplinare (IDT)
prima di poter ottenere un farmaco)
 Aggiungere o modificare le dosi di un farmaco da ottenere (dette “limiti
quantitativi”).
 Aggiungere o modificare restrizioni all'uso di un farmaco in una terapia
a gradini. (Per terapia a gradini si intende che occorre provare un
farmaco prima di passare alla somministrazione di un altro farmaco.)
(Per ulteriori informazioni riguardanti queste regole sui farmaci, vedere
pagina 6.)
Sarà nostra cura comunicarvi se un farmaco che assumete è stato rimosso
dal Prontuario, così come vi comunicheremo se sono cambiate le regole
sulla copertura di un farmaco. Le domande 3, 4 e 7 seguenti forniscono
ulteriori informazioni sulle conseguenze delle variazioni del Prontuario
farmaceutico.
 Potete comunque consultare il Prontuario farmaceutico aggiornato del
programma VNSNY CHOICE FIDA Complete online sul sito
vnsnychoice.org Potete chiedere informazioni sul Prontuario farmaceutico
corrente contattando anche il Servizio di assistenza ai partecipanti al
numero 1-866-783-1444.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
4
3. Che succede se viene adottato un farmaco più economico che
agisce in maniera analoga al farmaco attualmente presente nel
Prontuario?
Se viene adottato un farmaco più economico che agisce in maniera analoga
al farmaco attualmente presente nel Prontuario:
 Il farmacista potrà fornirvi il farmaco più economico alla successiva
presentazione della prescrizione. Se voi e il vostro medico decidete
che il farmaco più economico non fa al caso vostro, il vostro medico
potrà chiedere al farmacista di continuare a fornirvi il farmaco che già
assumete.
 VNSNY CHOICE FIDA Complete potrà decidere di rimuovere dal
Prontuario il farmaco più caro. Se state assumendo un farmaco che
verrà poi rimosso dal Prontuario perché viene adottato un farmaco più
economico che agisce in maniera analoga, vi verrà fornita
comunicazione almeno 60 giorni prima della sua rimozione dal
Prontuario oppure al momento in cui rinnovate la ricetta. A quel punto,
potrete usufruire di una fornitura di 60 giorni del farmaco prima che
venga attuata la modifica al Prontuario farmaceutico. Se è prevista
una modifica alla copertura di un farmaco che assumete, il piano ve ne
darà comunicazione, di norma con 60 giorni di anticipo.
4. Che succede se si viene a sapere che un farmaco non è sicuro?
Se la Food and Drug Administration (FDA) comunica che un farmaco che
state assumendo non è sicuro, lo ritireremo immediatamente dal Prontuario.
Inoltre, vi invieremo una lettera in cui vi comunicheremo che il farmaco
considerato non sicuro è stato rimosso dal Prontuario. Anche il vostro
medico verrà a conoscenza di questa modifica e potrà collaborare con voi
nel trovare un altro farmaco idoneo.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
5
5. Esistono restrizioni o limiti alla copertura di un farmaco? Oppure
bisogna seguire indicazioni precise per ottenere determinati
farmaci?
Sì, per alcuni farmaci sono previste regole di copertura o limiti sulle quantità
che potete ottenere. In alcuni casi, dovete seguire una procedura prima di
ottenere il farmaco. Ad esempio:
Approvazione preventiva (o autorizzazione preventiva): per alcuni
farmaci, è necessario che voi, il vostro medico curante o altro
prescrittore otteniate l'approvazione di VNSNY CHOICE FIDA Complete
o del Team interdisciplinare (IDT) prima di ottenere la prescrizione. Se
non ottenete l'approvazione, VNSNY CHOICE FIDA Complete non
potrà coprire i costi del farmaco.
Limiti quantitativi: in alcuni casi, VNSNY CHOICE FIDA Complete limita
le dosi di un farmaco da ottenere.
Terapia a gradini: in alcuni casi, VNSNY CHOICE FIDA Complete
richiede che seguiate una terapia a gradini. In altre parole, dovrete
provare dei farmaci in un determinato ordine in base alla vostra
patologia clinica. Potreste dover provare un farmaco prima di passare
alla somministrazione di un altro farmaco. Se il vostro medico ritiene
che il primo farmaco non sia efficace per il vostro caso, verranno coperti
i costi per il secondo.
Per sapere se per un farmaco sono previsti ulteriori requisiti o limiti, potete
consultare le tabelle che hanno inizio alle pagine 13. Potete inoltre ricevere
ulteriori informazioni visitando il sito Web all'indirizzo vnsnychoice.org.
Abbiamo pubblicato online alcuni documenti che descrivono l'autorizzazione
preventiva e le restrizioni della terapia a gradini. Potrete anche chiederci
l'invio di una copia.
È vostra facoltà richiedere un'“eccezione” a questi limiti. Per ulteriori
informazioni sulle eccezioni, consultate la domanda 11.
 Se vi trovate in una casa di cura o in altra struttura per assistenza a lungo
termine e avete bisogno di un farmaco non incluso nel Prontuario oppure
non potete accedere facilmente al farmaco di cui avete bisogno,
possiamo aiutarvi. Sosterremo i costi per una fornitura di emergenza di 31
giorni del farmaco di cui avete bisogno (a meno che non abbiate una
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
6
prescrizione per un numero inferiore di giorni), che siate oppure no un
nuovo Partecipante al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete. Ciò
vi permetterà di parlarne con il vostro medico curante o altro prescrittore,
il quale potrà aiutarvi a stabilire se nel Prontuario è presente un farmaco
simile che potete ottenere in alternativa o se dovrete richiedere
un'eccezione. Per ulteriori informazioni sulle eccezioni, consultate la
domanda 11.
6.
Come si fa a sapere se per un farmaco esistono limitazioni o se
bisogna seguire indicazioni precise per l'assunzione?
Il Prontuario farmaceutico a pagina 13 ha una colonna denominata
“Requisiti/Limiti”.
7. Che succede se cambiano le regole sulla copertura di alcuni
farmaci, ad esempio se vengono introdotti l'autorizzazione
(approvazione) preventiva, i limiti quantitativi e/o le restrizioni della
terapia a gradini?
Vi informeremo se per un farmaco vengono introdotti l'approvazione
preventiva, i limiti quantitativi e/o le restrizioni della terapia a gradini. Vi verrà
data comunicazione almeno 60 giorni prima dell'introduzione della
restrizione o al momento in cui rinnovate la ricetta. A quel punto, potrete
usufruire di una fornitura di 60 giorni del farmaco prima che venga adottata
la modifica al Prontuario farmaceutico. Ciò vi permetterà di parlare della
procedura da seguire con il vostro medico o altro prescrittore.
8. Come si cerca un farmaco nel Prontuario farmaceutico?
Esistono due modi per ricercare un farmaco:
 Con una ricerca in ordine alfabetico (se conoscete il nome del
farmaco), oppure
 Con una ricerca per patologia clinica.
Per la ricerca in ordine alfabetico, accedete alla sezione Elenco alfabetico
a pagina I-1. Quindi, cercate il nome del farmaco nel Prontuario.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
7
Per la ricerca per patologia clinica, individuate prima la sezione
denominata “Prontuario farmaceutico per patologia clinica” a pagina 13.
Quindi, individuate la patologia clinica in questione. Ad esempio, se la vostra
è una patologia cardiaca, cercate in quella categoria per trovare i farmaci per
la cura delle patologie cardiache.
9. Che succede se il farmaco da assumere non è incluso nel
Prontuario?
Se non trovate il vostro farmaco nel Prontuario, chiamate il Servizio di
assistenza ai partecipanti al numero 1-866-783-1444 e chiedete spiegazioni.
Se venite a sapere che VNSNY CHOICE FIDA Complete non copre i costi
per il farmaco, potete seguire una di queste procedure:
 Chiedete al Servizio di assistenza ai partecipanti una lista dei farmaci
simili a quello da assumere. Quindi, mostratela al vostro medico curante
o altro prescrittore, il quale potrà prescrivervi un farmaco presente nel
Prontuario simile a quello da assumere. Oppure
 Potete chiedere un'eccezione al piano o al vostro Team interdisciplinare
(IDT) per coprire i costi del farmaco. Per ulteriori informazioni sulle
eccezioni, consultate la domanda 11.
10. Che succede se un nuovo Partecipante al programma VNSNY
CHOICE FIDA Complete non riesce a trovare il farmaco nel
Prontuario o ha problemi a procurarselo?
Possiamo aiutarvi. Siamo tenuti a sostenere, all'occorrenza, fino a 90 giorni
di fornitura temporanea del vostro farmaco durante i primi 90 giorni di
partecipazione al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete. Ciò vi
permetterà di parlarne con il vostro medico curante o altro prescrittore, il
quale potrà aiutarvi a stabilire se nel Prontuario è presente un farmaco simile
che potete assumere in alternativa o se richiedere un'eccezione.
Sosterremo fino a 90 giorni di fornitura temporanea del farmaco se:
 state assumendo un farmaco non presente nel Prontuario, oppure
 le regole del piano sanitario non vi permettono di ottenere le dosi
ordinate dal vostro medico, oppure
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
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 il farmaco richiede l'approvazione preventiva di VNSNY CHOICE FIDA
Complete o del vostro Team interdisciplinare (IDT), oppure
 state assumendo un farmaco per il quale è prevista la restrizione della
terapia a gradini.
Se vi trovate in una casa di cura o in altra struttura per assistenza a lungo
termine, potete rinnovare la prescrizione durante un periodo massimo di 98
giorni. Potete rinnovare la fornitura del farmaco diverse volte durante i 98
giorni. Ciò permetterà al vostro medico curante di sostituire i farmaci con
quelli presenti nel Prontuario o chiedere un'eccezione.
Se cambia il livello di assistenza che ricevete, ad esempio passate dal
ricovero in ospedale a quello presso una struttura domestica, ed avete
bisogno di un farmaco non disponibile nel nostro prontuario o se siete in
grado di ottenere solo pochi farmaci, ma avete superato il termine dei primi
90 giorni di iscrizione al piano, provvederemo noi a coprire
temporaneamente la fornitura una tantum di farmaci presso le farmacie della
rete, fino a un massimo di 30 giorni (31 se alloggiate presso una struttura di
assistenza in lungodegenza). Durante questo periodo, dovrete attenervi alla
procedura prevista per le eccezioni al piano se desiderate ricevere una
copertura continua dei farmaci al termine del periodo di fornitura
temporanea. Per richiedere la fornitura temporanea di un farmaco, contattate
il servizio per i partecipanti.
11. È possibile richiedere un'eccezione per coprire i costi del farmaco?
Sì. Potete chiedere al programma VNSNY CHOICE FIDA Complete o al
vostro Team interdisciplinare (IDT) di fare un'eccezione per coprire i costi di
un farmaco non incluso nel Prontuario.
Potete inoltre chiedere di modificare le regole sul farmaco che assumete.
 Ad esempio, VNSNY CHOICE FIDA Complete potrebbe limitare le dosi
di un farmaco soggetto a copertura. Se il farmaco che assumete ha un
limite, potete chiedere al programma o all'IDT di cambiare il limite e
predisporre una copertura maggiore.
 Altri esempi: potete chiedere al programma o all'IDT di rinunciare alle
restrizioni della terapia a gradini o alle richieste di approvazione
preventiva.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
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12. Quanto tempo richiede l’approvazione di un'eccezione?
Innanzi tutto, VNSNY CHOICE FIDA Complete o il Team interdisciplinare
(IDT) dovrà ricevere una dichiarazione da parte del vostro medico curante a
sostegno della vostra richiesta di eccezione. Una volta presentata la
dichiarazione, riceverete una decisione riguardante la richiesta di eccezione
entro 72 ore.
Se voi o il vostro medico curante ritenete che il vostro stato di salute non sia
in grado di sostenere un'attesa di 72 ore per una decisione, potete richiedere
un'eccezione sollecita. Si tratta di una decisione più rapida. Se il vostro
medico curante è favorevole alla richiesta, otterrete una decisione entro 24
ore dalla ricezione della dichiarazione di sostegno del vostro medico
curante.
13. Come si richiede un'eccezione?
Per richiedere un'eccezione, contattate il vostro Care Manager. Il Care
Manager aiuterà voi e il vostro medico curante a richiedere un'eccezione.
14. Che cosa sono i farmaci generici?
I farmaci generici contengono gli stessi principi attivi dei farmaci di marca. Di
solito costano meno dei farmaci di marca e non possiedono nomi molto noti.
I farmaci generici sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA).
VNSNY CHOICE FIDA Complete copre i costi sia dei farmaci di marca sia di
quelli generici.
15. Che cosa sono i farmaci da banco?
I farmaci da banco sono detti anche farmaci "da automedicazione". VNSNY
CHOICE FIDA Complete copre i costi di alcuni farmaci da banco quando
sono indicati come prescrizioni dal vostro medico curante.
Potete consultare il Prontuario farmaceutico di VNSNY CHOICE FIDA
Complete per sapere quali farmaci da banco sono contemplati.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
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16. VNSNY CHOICE FIDA Complete copre i costi di prodotti da banco
non farmaceutici?
VNSNY CHOICE FIDA Complete copre i costi di alcuni prodotti da banco
non farmaceutici quando sono indicati come prescrizioni dal vostro medico
curante. Alcuni di questi prodotti sono, ad esempio, i tamponi imbevuti di
alcol.
Potete consultare il Prontuario farmaceutico di VNSNY CHOICE FIDA
Complete per sapere quali prodotti da banco non farmaceutici sono
contemplati.
17. A quanto ammonta il ticket?
Non siete tenuti al pagamento del ticket per i farmaci inclusi nel Prontuario.
18. Che cosa sono le fasce di farmaci?
Le fasce sono gruppi di farmaci. Ogni farmaco presente nel Prontuario del
piano è incluso in una delle 4 fasce. Non vi verrà addebitato alcun costo per i
farmaci di queste fasce.
I farmaci di Fascia 1 sono i farmaci generici.
I farmaci di Fascia 2 sono i farmaci di marca.
I farmaci di Fascia 3 sono i farmaci prescrivibili non Medicare.
I farmaci di Fascia 4 sono i farmaci da banco non Medicare.
Prontuario farmaceutico
Il prontuario farmaceutico che ha inizio a pagina 13 vi fornisce informazioni
sui farmaci i cui costi sono coperti dal programma VNSNY CHOICE FIDA
Complete. Se non riuscite a trovare nel Prontuario il farmaco che assumete,
consultate l'Indice a partire da pagina I-1.
La prima colonna della tabella elenca i nomi dei farmaci. I nomi di farmaci di
marca sono riportati in maiuscolo (ad es., COSMEGEN), mentre quelli dei
farmaci generici sono in corsivo minuscolo (ad es., cartia).
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
11
Le informazioni riportate nella colonna Azioni necessarie, restrizioni o limiti
all'utilizzo indicano se VNSNY CHOICE FIDA Complete ha stabilito una
regola per la copertura del farmaco.
Nota: il simbolo “*” riportato accanto a un farmaco indica che non si tratta di
un “Farmaco della Parte D”. A questi farmaci si applicano regole diverse per
i ricorsi. Un ricorso è una procedura formale di richiesta di revisione e
modifica di una decisione di copertura nel caso in cui si ritiene che sia stato
commesso un errore. Ad esempio, VNSNY CHOICE FIDA Complete oppure
il Team interdisciplinare (IDT) può decidere che un farmaco che assumete
non è contemplato o che non può più essere prescritto a carico di Medicare
o Medicaid. Se voi, il vostro medico curante o un altro prescrittore non siete
d'accordo con la decisione, potete presentare ricorso. Per le indicazioni sulla
procedura di ricorso, contattate il Servizio di assistenza ai partecipanti al
numero 1-866-783-1444 oppure ICAN (Independent Consumer Advocacy
Network, rete indipendente di patrocinio per i consumatori) al numero 1-844614-8800. Per maggiori informazioni sulla procedura di ricorso contro una
decisione, potete anche consultare il Manuale del Partecipante.
Di seguito sono descritti i codici utilizzati nella colonna “Requisiti/Limiti”:
PA = Approvazione preventiva
PA NSO = Approvazione Preventiva, per soli Casi Iniziali
PA BvD = Approvazione Preventiva, Copertura in base alle Parti B o D di
Medicare
PA-HRM = Approvazione Preventiva, Cure a Rischio Elevato
PA for ESRD Only = Approvazione Preventiva, Patologia Renale in Fase
Terminale
QL = Limiti quantitativi ST = Terapia a gradini
NM = Non disponibile su ordine postale
GC = Copertura della Differenza LA = Accesso limitato
* = Farmaci non di Parte D o prodotti da banco coperti da Medicaid.
?
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni su 7, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
12
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Acetaminophen)
(Acetaminophen)
(Tylenol 8 Hour)
4
4
4
$0
$0
$0
(Acetaminophen)
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Tencon)
1
$0
(Esgic)
1
$0
(Fiorinal)
1
$0
(Butorphanol
Tartrate)
1
$0
2
$0
(Acetaminophen)
4
$0
(Acetaminophen)
(Acetaminophen)
(Acetaminophen)
(Infants' Tylenol)
(Acetaminophen)
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Analgesics
Analgesics, Miscellaneous
acephen *
acetaminophen * oral
acetaminophen * oral
acetaminophen * rectal suppository
120 mg, 650 mg
acetaminophen-codeine oral
solution
acetaminophen-codeine oral tablet
300-15 mg, 300-30 mg
acetaminophen-codeine oral tablet
300-60 mg
buprenorphine hcl injection
(Acetaminophen
with Codeine)
(Tylenol-Codeine
No.3)
(Tylenol-Codeine
No.3)
(Buprenorphine
HCl)
butalb-acetaminophen-caffeine oral
(Esgic)
capsule 50-325-40 mg
(Fioricet with
butalbital-acetaminop-caf-cod
Codeine)
butalbital-acetaminophen
butalbital-acetaminophen-caff oral
tablet 50-325-40 mg
butalbital-aspirin-caffeine oral
capsule
butorphanol tartrate nasal
BUTRANS
children's acetaminophen * oral
tablet,chewable
children's mapap *
children's non-aspirin * oral
children's non-aspirin * oral
children's pain & fever relief * oral
children's pain reliever * oral
QL (2700 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days)
QL (5 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
13
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
2
$0
(Actiq)
1
$0
(Duragesic)
1
$0
(Duragesic)
1
$0
(Acetaminophen)
4
$0
(Hycet)
1
$0
Nome del farmaco
children's pain reliever * oral
children's silapap *
codeine sulfate oral tablet
codeine-butalbital-asa-caffein oral
capsule 30-50-325-40 mg
DURAMORPH (PF)
fentanyl citrate
fentanyl transdermal patch 72 hour
100 mcg/hr
fentanyl transdermal patch 72 hour
12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5
mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5
mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5
mcg/hour
feverall * rectal suppository 120
mg, 325 mg, 650 mg
hydrocodone-acetaminophen oral
solution
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5300 mg
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5325 mg, 7.5-325 mg
hydrocodone-ibuprofen
hydromorphone (pf) injection
solution 10 mg/ml
hydromorphone (pf) injection
solution 4 mg/ml
hydromorphone injection solution
hydromorphone injection syringe 2
mg/ml
(Acetaminophen)
(Tylenol Sore
Throat)
(Codeine Sulfate)
(Fiorinal with
Codeine #3)
(Norco)
1
$0
(Norco)
1
$0
(Ibudone)
(Hydromorphone
HCl/PF)
1
$0
1
$0
(Dilaudid)
1
$0
1
$0
1
$0
(Hydromorphone
HCl)
(Hydromorphone
HCl)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (180 per 30 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days)
PA; QL (120 per 30
days)
PA; QL (20 per 30
days)
PA; QL (10 per 30
days)
QL (2700 per 30 days)
(includes Vicodin,
Vicodin ES and
Vicodin HP); QL (390
per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (150 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
14
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Dilaudid)
1
$0
(Dilaudid)
1
$0
(Dilaudid)
(Acetaminophen)
(Acetaminophen)
(Acetaminophen)
(Acetaminophen)
(Acetaminophen)
1
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
(Diskets)
1
$0
(Methadone HCl)
(Methadone HCl)
(Diskets)
(Msir)
(Morphine Sulfate)
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
(Morphine Sulfate)
1
$0
(Morphine Sulfate)
(Morphine Sulfate)
(Morphine Sulfate)
1
1
1
$0
$0
$0
Nome del farmaco
hydromorphone oral liquid
hydromorphone oral tablet 2 mg, 4
mg
hydromorphone oral tablet 8 mg
infant acetaminophen *
infantaire *
infant's pain reliever *
jr. acetaminophen *
junior mapap *
LAZANDA
levorphanol tartrate
mapap (acetaminophen) * oral
mapap (acetaminophen) * oral
mapap (acetaminophen) * oral
liquid 500 mg/15 ml
mapap (acetaminophen) * oral
mapap (acetaminophen) * oral
mapap (acetaminophen) * oral
mapap arthritis pain *
mapap extra strength *
methadone hcl oral tablet,soluble
40 mg
methadone injection
methadone oral
methadone oral
morphine concentrate oral solution
morphine concentrate oral syringe
morphine injection solution 10
mg/ml, 15 mg/ml, 8 mg/ml
morphine injection syringe
morphine intramuscular
morphine intravenous
(Levorphanol
Tartrate)
(Acetaminophen)
(Acetaminophen)
(Tylenol Sore
Throat)
(Infants' Tylenol)
(Tylenol)
(Acetaminophen)
(Tylenol 8 Hour)
(Tylenol)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (1200 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
PA; QL (30 per 30
days)
QL (180 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (1800 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (200 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
15
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Morphine Sulfate)
1
$0
(Morphine Sulfate)
(Msir)
(Msir)
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(MS Contin)
1
$0
(MS Contin)
1
$0
(Morphine Sulfate)
(Acetaminophen)
(Tylenol Sore
Throat)
(Acetaminophen)
(Acetaminophen)
1
4
$0
$0
4
$0
4
4
2
2
$0
$0
$0
$0
1
$0
Nome del farmaco
morphine intravenous solution 25
mg/ml, 50 mg/ml
morphine intravenous
morphine oral solution 10 mg/5 ml
morphine oral solution 20 mg/5 ml
MORPHINE ORAL TABLET
morphine oral tablet extended
release 100 mg, 30 mg, 60 mg
morphine oral tablet extended
release 15 mg, 200 mg
morphine rectal
non-aspirin extra strength * oral
non-aspirin extra strength * oral
non-aspirin jr strength *
nortemp * oral
NUCYNTA
NUCYNTA ER
oxycodone hcl-acetaminophen oral
solution 5-325 mg/5 ml
oxycodone hcl-acetaminophen oral
tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5325 mg, 7.5-325 mg
oxycodone hcl-acetaminophen oral
tablet 5-500 mg
oxycodone hcl-aspirin
oxycodone oral
oxycodone oral
oxycodone oral
oxycodone-acetaminophen oral
tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5325 mg, 7.5-325 mg
oxycodone-acetaminophen oral
tablet 10-650 mg
(Oxycodone
HCl/Acetaminophe
n)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (700 per 30 days)
QL (300 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (181 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (1800 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
(Xolox)
1
$0
(Xolox)
1
$0
(Percodan)
(Oxycodone HCl)
(Oxycodone HCl)
(Percolone)
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(Xolox)
1
$0
(Xolox)
1
$0
QL (240 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (1300 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
16
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Xolox)
1
$0
(Percodan)
1
$0
2
$0
2
$0
(Opana)
1
$0
(Opana ER)
1
$0
(Opana ER)
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Nome del farmaco
oxycodone-acetaminophen oral
tablet 7.5-500 mg
oxycodone-aspirin
OXYCONTIN ORAL
TABLET,ORAL
ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG,
15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60
MG
OXYCONTIN ORAL
TABLET,ORAL
ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG
oxymorphone oral tablet
oxymorphone oral tablet extended
release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg,
5 mg, 7.5 mg
oxymorphone oral tablet extended
release 12 hr 30 mg, 40 mg
pain relief adult *
pain relief * oral capsule
pain relief * oral tablet extended
release
pain reliever jr strength *
pain reliever * oral
pharbetol *
q-pap extra strength *
q-pap * oral drops
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (240 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
(Tylenol Sore
Throat)
(Acetaminophen)
(Tylenol 8 Hour)
QL (180 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
(Acetaminophen)
4
$0
(Acetaminophen)
4
$0
(Tylenol)
4
$0
(Tylenol)
4
$0
(Acetaminophen)
4
$0
(Tylenol Sore
q-pap * oral liquid
4
$0
Throat)
q-pap * oral tablet
(Tylenol)
4
$0
silapap *
(Acetaminophen)
4
$0
tactinal *
(Tylenol)
4
$0
tactinal extra strength *
(Tylenol)
4
$0
tramadol oral tablet
(Ultram)
1
$0
QL (240 per 30 days)
tramadol-acetaminophen
(Ultracet)
1
$0
QL (240 per 30 days)
xylon 10
(Ibudone)
1
$0
QL (150 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
17
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents
advil * oral tablet
(Motrin Ib)
advil * oral tablet,chewable
(Ibuprofen)
aspirin * oral tablet
(Ecotrin)
(Bayer Chewable
aspirin * oral tablet,chewable
Aspirin)
aspirin * oral tablet,delayed release
(Ecotrin)
(dr/ec) 325 mg, 500 mg, 81 mg
aspirin * rectal
(Aspirin)
(Aspirin/Calcium
aspirin, buffered *
Carbonate/Mag)
aspir-low *
(Ecotrin)
(Aspirin/Calcium
bufferin * oral tablet 325 mg
Carbonate/Mag)
CALDOLOR INTRAVENOUS
RECON SOLN
CELEBREX
celecoxib
(Celebrex)
(Children'S
children's advil *
Motrin)
(Choline Sal/Mag
choline,magnesium salicylate
Salicylate)
COMFORT PAC-IBUPROFEN
COMFORT PAC-MELOXICAM
COMFORT PAC-NAPROXEN
diclofenac potassium
(Cataflam)
diclofenac sodium oral tablet
(Voltaren-XR)
extended release 24 hr
diclofenac sodium oral
(Diclofenac
tablet,delayed release (dr/ec)
Sodium)
diclofenac sodium topical gel
(Solaraze)
diclofenac-misoprostol
(Arthrotec 50)
diflunisal
(Diflunisal)
e.c. prin *
(Ecotrin)
etodolac
(Etodolac)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
2
$0
2
1
$0
$0
4
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
4
1
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
18
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
2
1
$0
$0
4
$0
4
4
$0
$0
(Ibuprofen)
1
$0
(Motrin Ib)
4
$0
(Ibuprofen)
1
$0
indomethacin oral capsule 25 mg
(Indomethacin)
1
$0
indomethacin oral capsule 50 mg
(Indomethacin)
1
$0
(Indomethacin)
1
$0
(Indocin I.V.)
(Infants' Motrin)
(Ketoprofen)
1
4
3
1
$0
$0
$0
$0
(Ketoprofen)
1
$0
(Toradol)
1
$0
(Toradol)
1
$0
Nome del farmaco
fenoprofen oral tablet
FLECTOR
flurbiprofen
ibuprofen * 100 mg/5 ml susp
children's (otc)
ibuprofen jr strength *
ibuprofen * oral
ibuprofen oral suspension 100 mg/5
ml
ibuprofen * oral tablet 100 mg, 200
mg
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600
mg, 800 mg
indomethacin oral capsule,
extended release
indomethacin sodium
infant's ibuprofen *
INFANT'S MOTRIN *
ketoprofen oral capsule
ketoprofen oral capsule,ext rel.
pellets 24 hr 200 mg
ketorolac injection cartridge 15
mg/ml
ketorolac injection cartridge 30
mg/ml
ketorolac injection solution 15
mg/ml
ketorolac injection solution 30
mg/ml (1 ml)
(Fenoprofen
Calcium)
(Ansaid)
(Children'S
Motrin)
(Ibuprofen)
(Advil)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA
PA-HRM; QL (240 per
30 days)
PA-HRM; QL (120 per
30 days)
PA-HRM; QL (60 per
30 days)
PA-HRM
QL (40 per 30 days)
QL (20 per 30 days)
(Ketorolac
QL (40 per 30 days)
1
$0
Tromethamine)
(Ketorolac
QL (20 per 30 days)
1
$0
Tromethamine)
(Ketorolac
QL (20 per 30 days)
ketorolac intramuscular solution
1
$0
Tromethamine)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
19
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
(Ec-Naprosyn)
1
$0
(Anaprox)
1
$0
(Feldene)
(Salsalate)
(Bayer Chewable
Aspirin)
(Ecotrin)
(Sulindac)
(Tolmetin Sodium)
(Aspirin/Calcium
Carbonate/Mag)
1
1
$0
$0
4
$0
4
1
1
$0
$0
$0
4
$0
(Advil)
2
4
$0
$0
glydo
(Lidocaine HCl)
1
$0
lidocaine (pf) injection solution
(Xylocaine-MPF)
1
$0
lidocaine hcl injection solution
(Xylocaine)
1
$0
lidocaine hcl laryngotracheal
lidocaine hcl mucous membrane gel
lidocaine hcl mucous membrane
jelly in applicator
lidocaine hcl mucous membrane
solution
(Xylocaine)
(Lidocaine HCl)
1
1
$0
$0
(Lidocaine HCl)
1
$0
(Xylocaine)
1
$0
Nome del farmaco
ketorolac oral
mefenamic acid
meloxicam
nabumetone
naproxen oral suspension
naproxen oral tablet
naproxen oral tablet,delayed
release (dr/ec)
naproxen sodium oral tablet 275
mg, 550 mg
piroxicam
salsalate
st joseph aspirin *
st. joseph aspirin *
sulindac oral
tolmetin
tri-buffered aspirin *
VOLTAREN TOPICAL
wal-profen * oral
(Ketorolac
Tromethamine)
(Ponstel)
(Mobic)
(Nabumetone)
(Naprosyn)
(Naprosyn)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (20 per 30 days)
Anesthetics
Local Anesthetics
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
20
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
lidocaine hcl urethral
lidocaine topical adhesive
patch,medicated
(Lidocaine HCl)
1
$0
(Lidoderm)
1
$0
lidocaine topical ointment
(Lidocaine)
1
$0
lidocaine-prilocaine topical
(EMLA)
1
$0
lidocaine-prilocaine topical kit
(Lidocaine/Prilocai
ne)
1
$0
2
$0
Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents
acamprosate
(Campral)
1
$0
buprenorphine hcl sublingual
1
$0
1
$0
1
2
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
LIDODERM
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA BvD
PA
Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents
buprenorphine-naloxone
bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c
CHANTIX
CHANTIX CONTINUING
MONTH BOX
CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK
CHANTIX STARTING MONTH
BOX
disulfiram
naloxone
naltrexone hcl
naltrexone
NICODERM CQ *
TRANSDERMAL PATCH 24
HOUR 14 MG/24 HR, 21 MG/24
HR
(Subutex)
(Buprenorphine
HCl/Naloxone
HCl)
(Zyban)
(Antabuse)
(Naloxone HCl)
(Revia)
(Revia)
PA; QL (90 per 30
days)
PA; QL (90 per 30
days)
QL (168 per 84 days)
QL (56 per 28 days)
QL (56 per 28 days)
QL (53 per 28 days)
QL (168 per 365 days)
4
$0
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
21
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
NICODERM CQ *
TRANSDERMAL PATCH 24
HOUR 7 MG/24 HR
nicorelief * buccal gum
nicorette * buccal gum 2 mg
nicotine (polacrilex) *
nicotine * transdermal patch 24
hour 11 mg/24 hr, 21 mg/24 hr, 22
mg/24 hr
nicotine * transdermal patch 24
hour 14 mg/24 hr, 7 mg/24 hr
NICOTROL
ZUBSOLV SUBLINGUAL
TABLET 1.4-0.36 MG, 5.7-1.4 MG
ZUBSOLV SUBLINGUAL
TABLET 8.6-2.1 MG
(Nicorette)
(Nicorette)
(Nicorette)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (168 per 365 days)
(Nicoderm Cq)
4
$0
(Nicoderm Cq)
4
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Xanax)
1
$0
(Xanax XR)
1
$0
(Xanax XR)
1
$0
(Alprazolam)
1
$0
(Chlordiazepoxide
HCl)
1
$0
(Klonopin)
1
$0
(Klonopin)
1
$0
(Clonazepam)
1
$0
(Clonazepam)
1
$0
QL (180 per 365 days)
PA; QL (90 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
Antianxiety Agents
Benzodiazepines
alprazolam oral tablet
alprazolam oral tablet extended
release 24 hr 0.5 mg
alprazolam oral tablet extended
release 24 hr 1 mg, 2 mg, 3 mg
alprazolam oral
tablet,disintegrating
chlordiazepoxide hcl
clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1
mg
clonazepam oral tablet 2 mg
clonazepam oral
tablet,disintegrating 0.125 mg, 0.25
mg, 0.5 mg, 1 mg
clonazepam oral
tablet,disintegrating 2 mg
QL (90 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (300 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (300 per 30 days)
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
22
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Tranxene T-Tab)
1
$0
(Tranxene T-Tab)
1
$0
2
$0
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
clorazepate dipotassium oral tablet
15 mg
clorazepate dipotassium oral tablet
3.75 mg, 7.5 mg
DIASTAT ACUDIAL RECTAL
KIT 12.5-15-17.5-20 MG
diazepam injection
diazepam intensol
diazepam oral solution
diazepam oral tablet
diazepam rectal
(Diazepam)
(Diazepam)
(Diazepam)
(Valium)
(Diastat Acudial)
estazolam oral tablet 1 mg
(Estazolam)
1
$0
estazolam oral tablet 2 mg
(Estazolam)
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (120 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (10 per 28 days)
QL (1200 per 30 days)
QL (1200 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (60
per 30 days)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
23
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
flurazepam oral capsule 15 mg
(Flurazepam HCl)
1
$0
flurazepam oral capsule 30 mg
(Flurazepam HCl)
1
$0
lorazepam injection solution
lorazepam injection syringe
lorazepam oral tablet
(Ativan)
(Lorazepam)
(Ativan)
(Midazolam
HCl/PF)
(Midazolam
HCl/PF)
(Midazolam HCl)
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
ONFI ORAL SUSPENSION
2
$0
ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20
MG
2
$0
midazolam (pf) injection
midazolam (pf) injection syringe 2
mg/2 ml (1 mg/ml)
midazolam oral syrup 2 mg/ml
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (60
per 30 days)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days)
QL (2 per 30 days)
QL (2 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (2 per 30 days)
QL (2 per 30 days)
QL (10 per 30 days)
PA NSO; QL (480 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
24
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
temazepam oral capsule 15 mg,
22.5 mg, 30 mg
(Restoril)
1
$0
temazepam oral capsule 7.5 mg
(Restoril)
1
$0
triazolam oral tablet 0.125 mg
(Halcion)
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL
(120 per 30 days)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL
(120 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
25
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
triazolam oral tablet 0.25 mg
(Halcion)
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
1
$0
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (60
per 30 days)
2
$0
PA BvD
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Fascia
Antibacterials
Aminoglycosides
BETHKIS
gentamicin in nacl (iso-osm)
intravenous piggyback
gentamicin injection solution
gentamicin sulfate (ped) (pf)
gentamicin sulfate (pf) intravenous
solution
neomycin
streptomycin intramuscular
(Gentamicin In
Nacl, Iso-Osm)
(Garamycin)
(Gentamicin
Sulfate/PF)
(Gentamicin
Sulfate/PF)
(Neomycin Sulfate)
(Streptomycin
Sulfate)
TOBI PODHALER INHALATION
2
$0
QL (224 per 28 days)
tobramycin in 0.225 % nacl
(Tobi)
1
$0
PA BvD
(Tobramycin/Sodiu
tobramycin in 0.9 % nacl
1
$0
m Chloride)
tobramycin sulfate injection
(Nebcin)
1
$0
solution
Antibacterials, Miscellaneous
bacitracin intramuscular
(Bacitracin)
1
$0
(Chloramphenicol
chloramphenicol sod succinate
1
$0
Sod Succ)
clindamycin hcl
(Cleocin HCl)
1
$0
(Cleocin Phosphate
clindamycin in 5 % dextrose
1
$0
In D5w)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
26
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
clindamycin palmitate hcl
clindamycin phosphate injection
clindamycin phosphate intravenous
solution
colistin (colistimethate na)
(Cleocin Palmitate)
(Cleocin
Phosphate)
(Cleocin
Phosphate)
(Coly-Mycin M
Parenteral)
CUBICIN
linezolid
methenamine hippurate
methenamine mandelate oral tablet
1 gram
(Zyvox)
(Hiprex)
(Methenamine
Mandelate)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
1
$0
$0
1
$0
nitrofurantoin macrocrystal oral
capsule
(Macrodantin)
1
$0
nitrofurantoin monohyd/m-cryst
(Macrobid)
1
$0
2
1
$0
$0
1
$0
1
$0
SYNERCID
trimethoprim
vancomycin in d5w intravenous
piggyback
vancomycin intravenous recon soln
1,000 mg, 10 gram, 750 mg
(Trimethoprim)
(Vancomycin
HCl/D5W)
(Vancomycin HCl)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use of
nitrofurantoin drugs);
QL (120 per 30 days)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use of
nitrofurantoin drugs);
QL (120 per 30 days)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
27
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Cefaclor)
1
$0
(Cefaclor)
1
$0
(Cefadroxil)
1
$0
(Cefadroxil)
1
$0
(Cefadroxil)
1
$0
(Cefazolin Sodium)
1
$0
1
$0
1
$0
(Cefazolin Sodium)
1
$0
(Cefazolin Sodium)
(Cefdinir)
(Spectracef)
(Maxipime)
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
vancomycin intravenous recon soln
500 mg
vancomycin oral capsule
XIFAXAN ORAL TABLET 200
MG
XIFAXAN ORAL TABLET 550
MG
ZYVOX INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
ZYVOX ORAL
Cephalosporins
cefaclor oral capsule
cefaclor oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml, 375 mg/5 ml
cefadroxil oral capsule
cefadroxil oral suspension for
reconstitution 250 mg/5 ml, 500
mg/5 ml
cefadroxil oral tablet
cefazolin in dextrose (iso-os)
intravenous piggyback 1 gram/50
ml
cefazolin in dextrose (iso-os)
intravenous piggyback 2 gram/50
ml
cefazolin injection recon soln
cefazolin injection recon soln 100
gram, 300 g
cefazolin intravenous
cefdinir
cefditoren pivoxil
cefepime
CEFEPIME IN DEXTROSE 5 %
(Vancomycin
HCl/D5W)
(Vancocin HCl)
(Cefazolin
Sodium/Dextrose,
Iso)
(Ancef)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA; QL (9 per 30 days)
ST; QL (60 per 30
days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
28
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
(Claforan)
(Mefoxin)
(Cefoxitin
Sodium/Dextrose,
Iso)
(Cefpodoxime
Proxetil)
(Cefprozil)
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Ceftazidime)
1
$0
(Cedax)
(Ceftriaxone
Na/Dextrose, Iso)
(Rocephin)
(Ceftriaxone
Na/Dextrose, Iso)
(Ceftin)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Zinacef)
1
$0
(Zinacef)
(Cefuroxime
Sodium/Dextrose,
Iso)
(Keflex)
1
$0
1
$0
Nome del farmaco
CEFEPIME IN DEXTROSE,ISOOSM INTRAVENOUS
PIGGYBACK
cefotaxime
cefoxitin
cefoxitin in dextrose, iso-osm
intravenous piggyback 2 gram/50
ml
cefpodoxime
cefprozil
ceftazidime intravenous recon soln
1 gram, 2 gram
ceftibuten
ceftriaxone in dextrose,iso-os
ceftriaxone injection recon soln
ceftriaxone intravenous
cefuroxime axetil oral tablet
cefuroxime sodium injection recon
soln 1.5 gram, 750 mg
cefuroxime sodium intravenous
cefuroxime-dextrose (iso-osm)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
cephalexin oral capsule
1
$0
cephalexin oral suspension for
(Cephalexin)
1
$0
reconstitution
cephalexin oral tablet
(Cephalexin)
1
$0
MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO2
$0
OSM)
SUPRAX ORAL TABLET
2
$0
SUPRAX ORAL
2
$0
TABLET,CHEWABLE
TEFLARO
2
$0
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
29
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Zithromax)
1
$0
(Biaxin)
1
$0
(Biaxin)
1
$0
(Biaxin XL)
1
$0
2
2
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
Nome del farmaco
Macrolides
azithromycin
clarithromycin oral suspension for
reconstitution
clarithromycin oral tablet
clarithromycin oral tablet extended
release 24 hr
DIFICID
ERYTHROCIN
erythromycin base oral
tablet,delayed release (dr/ec) 250
mg, 500 mg
ERYTHROMYCIN BASE ORAL
TABLET,DELAYED RELEASE
(DR/EC) 333 MG
erythromycin ethylsuccinate oral
suspension for reconstitution
erythromycin ethylsuccinate oral
tablet
erythromycin oral capsule,delayed
release(dr/ec)
(Erythromycin
Base)
(Eryped 200)
(Erythromycin
Ethylsuccinate)
(Erythromycin
Base)
(Erythromycin
erythromycin oral tablet
Base)
erythromycin stearate oral tablet
(Erythromycin
250 mg
Stearate)
Miscellaneous B-Lactam Antibiotics
aztreonam
(Azactam)
CAYSTON
imipenem-cilastatin
(Primaxin)
INVANZ
meropenem
(Merrem)
Penicillins
amoxicillin oral capsule
(Amoxicillin)
amoxicillin oral suspension for
(Amoxil)
reconstitution
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (20 per 10 days)
LA
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
30
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Amoxicillin)
1
$0
(Amoxicillin)
1
$0
(Augmentin)
1
$0
(Augmentin)
1
$0
(Augmentin XR)
1
$0
1
$0
1
$0
(Totacillin-N)
1
$0
(Totacillin-N)
1
$0
(Unasyn)
1
$0
(Unasyn)
1
2
2
$0
$0
$0
1
$0
2
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
Nome del farmaco
amoxicillin oral tablet
amoxicillin oral tablet,chewable
125 mg, 250 mg
amoxicillin-pot clavulanate oral
suspension for reconstitution
amoxicillin-pot clavulanate oral
tablet
amoxicillin-pot clavulanate oral
tablet extended release 12 hr
amoxicillin-pot clavulanate oral
tablet,chewable
ampicillin
ampicillin sodium injection recon
soln
ampicillin sodium intravenous
recon soln
ampicillin-sulbactam injection
recon soln
ampicillin-sulbactam intravenous
BICILLIN C-R
BICILLIN L-A
dicloxacillin
nafcillin in dextrose iso-osm
nafcillin injection
nafcillin intravenous recon soln
oxacillin in dextrose(iso-osm)
oxacillin injection recon soln
oxacillin intravenous recon soln
penicillin g pot in dextrose
(Amoxicillin/Potas
sium Clav)
(Ampicillin
Trihydrate)
(Dicloxacillin
Sodium)
(Nafcillin In
Dextrose,Iso-Osm)
(Unipen)
(Nallpen)
(Oxacillin
Sodium/Dextrose,
Iso)
(Oxacillin Sodium)
(Oxacillin Sodium)
(Pen G
Pot/DextroseWater)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
31
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
$0
(Zosyn)
1
$0
(Cipro)
(Cipro)
(Cipro I.V.)
1
1
1
$0
$0
$0
(Cipro I.V.)
1
$0
(Levaquin)
1
$0
(Levofloxacin)
(Levaquin)
(Avelox)
(Ofloxacin)
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(Sulfadiazine)
(Sulfamethoxazole/
Trimethoprim)
(Sulfamethoxazole/
Trimethoprim)
1
$0
1
$0
1
$0
(Bactrim)
1
$0
(Azulfidine)
(Sulfamethoxazole/
Trimethoprim)
(Azulfidine)
(Azulfidine)
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
Nome del farmaco
penicillin g potassium injection
recon soln
penicillin g procaine
penicillin v potassium
piperacillin-tazobactam intravenous
recon soln
Quinolones
ciprofloxacin
ciprofloxacin hcl oral
ciprofloxacin in 5 % dextrose
ciprofloxacin lactate intravenous
solution 400 mg/40 ml
levofloxacin in d5w intravenous
piggyback
levofloxacin intravenous
levofloxacin oral
moxifloxacin
ofloxacin oral
Sulfonamides
sulfadiazine oral
sulfamethoxazole-trimethoprim
intravenous
sulfamethoxazole-trimethoprim oral
suspension
sulfamethoxazole-trimethoprim oral
tablet
sulfasalazine
sulfatrim
sulfazine
sulfazine ec
Tetracyclines
(Penicillin G
Potassium)
(Penicillin G
Procaine)
(Penicillin V
Potassium)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
32
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Morgidox)
1
$0
(Doryx)
(Doxycycline
Hyclate)
1
$0
1
$0
(Adoxa)
1
$0
(Morgidox)
1
$0
(Adoxa)
1
$0
(Doryx)
1
$0
(Adoxa)
1
$0
(Vibramycin)
1
$0
(Adoxa)
1
$0
(Minocin)
(Minocycline HCl)
(Ala-Tet)
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
Anticancer Agents
ABRAXANE
2
$0
ADCETRIS
2
$0
AFINITOR DISPERZ
2
$0
2
$0
2
$0
Nome del farmaco
doxycycline hyclate oral capsule
100 mg
doxycycline hyclate 100 mg tab f/c
doxycycline hyclate intravenous
doxycycline hyclate oral capsule
100 mg
doxycycline hyclate oral capsule 50
mg
doxycycline hyclate oral tablet 100
mg
doxycycline hyclate oral tablet 20
mg
doxycycline monohydrate oral
capsule
doxycycline monohydrate oral
suspension for reconstitution
doxycycline monohydrate oral
tablet
minocycline oral capsule
minocycline oral tablet
tetracycline
TYGACIL
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Anticancer Agents
AFINITOR ORAL TABLET 10
MG
AFINITOR ORAL TABLET 2.5
MG, 5 MG, 7.5 MG
PA NSO; QL (4 per 21
days)
PA NSO; QL (112 per
28 days)
PA NSO; QL (56 per
28 days)
PA NSO; QL (28 per
28 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
33
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
ALIMTA INTRAVENOUS
RECON SOLN
anastrozole
ARRANON
ARZERRA
AVASTIN
azacitidine
BELEODAQ
bicalutamide
bleomycin
(Arimidex)
(Vidaza)
(Casodex)
(Bleomycin
Sulfate)
BLINCYTO
BOSULIF ORAL TABLET 100
MG
BOSULIF ORAL TABLET 500
MG
CAPRELSA ORAL TABLET 100
MG
CAPRELSA ORAL TABLET 300
MG
carboplatin intravenous solution
cisplatin
(Carboplatin)
(Cisplatin)
COMETRIQ
cyclophosphamide intravenous
recon soln
CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL
CAPSULE
cyclophosphamide oral tablet
CYRAMZA
cytarabine
cytarabine (pf) injection recon soln
cytarabine (pf) injection solution
(Cyclophosphamid
e)
(Cyclophosphamid
e)
(Cytarabine)
(Cytarabine/PF)
(Cytarabine/PF)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
1
2
2
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
1
$0
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA NSO
PA NSO
PA NSO
PA BvD
PA NSO; QL (140 per
365 days)
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO; QL (112 per
28 days)
PA BvD
PA BvD; ST
PA BvD; ST
PA NSO
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
34
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Dtic-Dome IV)
(Dactinomycin)
(Dacogen)
1
1
1
$0
$0
$0
(Doxorubicin HCl)
1
$0
(Doxil)
1
$0
(Doxil)
1
2
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
2
$0
ERIVEDGE
2
$0
ETOPOPHOS
etoposide intravenous
exemestane
FARESTON
FASLODEX
FIRMAGON KIT W DILUENT
SYRINGE
floxuridine
fludarabine
2
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
1
$0
$0
Nome del farmaco
dacarbazine intravenous recon soln
dactinomycin
decitabine
doxorubicin hcl intravenous recon
soln 10 mg
doxorubicin hcl peg-liposomal
intravenous suspension 2 mg/ml
doxorubicin, peg-liposomal
DROXIA
ELIGARD SUBCUTANEOUS
SYRINGE 22.5 MG
ELIGARD SUBCUTANEOUS
SYRINGE 30 MG
ELIGARD SUBCUTANEOUS
SYRINGE 45 MG
ELIGARD SUBCUTANEOUS
SYRINGE 7.5 MG
EMCYT
epirubicin intravenous solution 50
mg/25 ml
ERBITUX INTRAVENOUS
SOLUTION
(Ellence)
(Etoposide)
(Aromasin)
(FUDR)
(Fludara)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
PA BvD
PA BvD
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 112 days)
QL (1 per 168 days)
QL (1 per 28 days)
PA NSO
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA BvD
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
35
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
fluorouracil intravenous solution
2.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 (Fluorouracil)
mg/10 ml
flutamide
(Flutamide)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
PA BvD
1
$0
1
$0
GAZYVA
2
$0
gemcitabine intravenous recon soln
(Gemzar)
1 gram
1
$0
GILOTRIF
2
$0
2
$0
2
$0
HALAVEN
2
$0
HERCEPTIN
HEXALEN
hydroxyurea
2
2
1
$0
$0
$0
IBRANCE
2
$0
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG
2
$0
ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG
2
$0
1
1
$0
$0
1
$0
IMBRUVICA
2
$0
INLYTA ORAL TABLET 1 MG
2
$0
INLYTA ORAL TABLET 5 MG
2
$0
ISTODAX
2
$0
GLEEVEC ORAL TABLET 100
MG
GLEEVEC ORAL TABLET 400
MG
ifosfamide intravenous recon soln
ifosfamide intravenous solution
ifosfamide-mesna
(Hydrea)
(Ifex)
(Ifex)
(Ifosfamide/Mesna
)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA NSO; QL (40 per
28 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO; QL (90 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (24 per
28 days)
PA NSO
PA NSO; QL (21 per
28 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO; QL (180 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
36
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
IXEMPRA
2
$0
JAKAFI
2
$0
JEVTANA
KADCYLA INTRAVENOUS
RECON SOLN
KEYTRUDA INTRAVENOUS
RECON SOLN
2
$0
2
$0
2
$0
KYPROLIS
2
$0
LENVIMA
letrozole
LEUKERAN
2
1
2
$0
$0
$0
1
$0
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
LYNPARZA
2
$0
LYSODREN
2
$0
MARQIBO
2
$0
MATULANE
MEGACE ES
megestrol oral suspension
2
2
1
$0
$0
$0
1
$0
Nome del farmaco
leuprolide
lomustine
LUPRON DEPOT
LUPRON DEPOT (3 MONTH)
LUPRON DEPOT (4 MONTH)
LUPRON DEPOT (6 MONTH)
LUPRON DEPOT-PED (3
MONTH) INTRAMUSCULAR
SYRINGE KIT
LUPRON DEPOT-PED
INTRAMUSCULAR KIT
megestrol oral tablet
(Femara)
(Leuprolide
Acetate)
(Gleostine)
(Megace)
(Megestrol
Acetate)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO
PA NSO
PA NSO; QL (6 per 28
days)
PA NSO
QL (1 per 28 days)
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 168 days)
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 28 days)
PA NSO; QL (480 per
30 days)
PA NSO; QL (4 per 28
days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
37
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
MEKINIST ORAL TABLET 0.5
MG
2
$0
MEKINIST ORAL TABLET 2 MG
2
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
2
$0
$0
$0
NEXAVAR
2
$0
NILANDRON
ONCASPAR
OPDIVO INTRAVENOUS
SOLUTION 40 MG/4 ML
oxaliplatin intravenous solution 100
(Eloxatin)
mg/20 ml
paclitaxel
(Paclitaxel)
PERJETA
2
2
$0
$0
2
$0
1
$0
1
2
$0
$0
POMALYST
2
$0
PROLEUKIN
PURIXAN
2
2
$0
$0
REVLIMID
2
$0
RITUXAN
SOLTAMOX
2
2
$0
$0
Nome del farmaco
melphalan hcl intravenous
mercaptopurine
methotrexate sodium (pf) injection
recon soln
methotrexate sodium (pf) injection
solution
methotrexate sodium injection
methotrexate sodium oral
mitomycin intravenous recon soln
mitoxantrone
MUSTARGEN
(Alkeran)
(Purinethol)
(Methotrexate
Sodium/PF)
(Methotrexate
Sodium)
(Methotrexate
Sodium)
(Methotrexate
Sodium)
(Mitomycin)
(Novantrone)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA NSO; QL (90 per
30 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD; ST
PA BvD
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO
PA NSO
PA NSO
PA NSO; QL (21 per
28 days)
PA NSO; LA; QL (21
per 28 days)
PA NSO
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
38
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
SPRYCEL ORAL TABLET 100
MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80
MG
2
$0
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG
2
$0
STIVARGA
2
$0
SUTENT
2
$0
SYLVANT
2
$0
SYNRIBO
2
$0
TABLOID
2
$0
TAFINLAR
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
TARGRETIN ORAL
2
$0
TARGRETIN TOPICAL
2
$0
TASIGNA
2
$0
TEMODAR INTRAVENOUS
toposar intravenous
topotecan intravenous
2
1
1
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Tamoxifen
Citrate)
tamoxifen
TARCEVA ORAL TABLET 100
MG, 25 MG
TARCEVA ORAL TABLET 150
MG
TORISEL
TREANDA INTRAVENOUS
RECON SOLN
TREANDA INTRAVENOUS
SOLUTION
(Etoposide)
(Hycamtin)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (84 per
28 days)
PA NSO; QL (30 per
30 days)
PA NSO
PA NSO; QL (28 per
28 days)
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (90 per
30 days)
PA NSO; QL (420 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
28 days)
PA NSO; QL (112 per
28 days)
PA NSO; (vial only)
PA BvD; QL (4 per 28
days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
39
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
TRELSTAR INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION
TRELSTAR INTRAMUSCULAR
SYRINGE 11.25 MG/2 ML
TRELSTAR INTRAMUSCULAR
SYRINGE 22.5 MG/2 ML
TRELSTAR INTRAMUSCULAR
SYRINGE 3.75 MG/2 ML
tretinoin (chemotherapy)
TREXALL
TYKERB
VALSTAR
VECTIBIX INTRAVENOUS
SOLUTION
VELCADE
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
QL (1 per 168 days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
VOTRIENT
2
$0
XALKORI
2
$0
XTANDI
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
vinblastine intravenous
vincristine
vincristine sulfate intravenous
solution 1 mg/ml
vinorelbine intravenous solution
YERVOY INTRAVENOUS
SOLUTION
ZALTRAP INTRAVENOUS
SOLUTION
ZELBORAF
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
(Tretinoin)
(Vinblastine
Sulfate)
(Vincristine
Sulfate)
(Vincristine
Sulfate)
(Navelbine)
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 168 days)
QL (1 per 28 days)
(capsule: 10mg)
PA BvD; ST
PA NSO
PA NSO
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (120 per
30 days)
PA NSO
PA NSO
PA NSO; QL (240 per
30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
40
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
2
$0
2
$0
ZYDELIG
2
$0
ZYKADIA
2
$0
ZYTIGA
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
2
$0
$0
(Carbatrol)
1
$0
(Tegretol)
1
$0
(Tegretol XR)
1
$0
(Carbamazepine)
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
Nome del farmaco
ZOLADEX SUBCUTANEOUS
IMPLANT 10.8 MG
ZOLADEX SUBCUTANEOUS
IMPLANT 3.6 MG
ZOLINZA
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 28 days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
PA NSO; QL (140 per
28 days)
PA NSO; QL (120 per
30 days)
Anticholinergic Agents
Antimuscarinics/Antispasmodics
atropine injection solution 0.4
(Atropine Sulfate)
mg/ml
atropine injection syringe 0.05
(Atropine Sulfate)
mg/ml, 0.1 mg/ml
(Propantheline
propantheline
Bromide)
Anticonvulsants
Anticonvulsants
APTIOM
BANZEL
carbamazepine oral capsule, er
multiphase 12 hr
carbamazepine oral suspension
carbamazepine oral tablet extended
release 12 hr
carbamazepine oral tablet,chewable
CELONTIN ORAL CAPSULE 300
MG
DILANTIN
divalproex oral capsule, sprinkle
(Depakote
Sprinkle)
ST
ST
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
41
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Depakote ER)
1
$0
(Depakote)
1
$0
(Zarontin)
(Felbatol)
(Cerebyx)
(Neurontin)
(Neurontin)
1
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
(Neurontin)
1
$0
2
$0
2
$0
(Lamictal)
1
$0
(Lamictal XR)
1
$0
(Lamictal)
1
$0
(Lamictal (Blue))
1
$0
(Keppra)
(Keppra)
(Keppra)
1
1
1
$0
$0
$0
(Keppra XR)
1
$0
2
2
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
divalproex oral tablet extended
release 24 hr
divalproex oral tablet,delayed
release (dr/ec)
ethosuximide
felbamate
fosphenytoin
FYCOMPA
gabapentin oral capsule
gabapentin oral solution
gabapentin oral tablet 600 mg, 800
mg
GABITRIL ORAL TABLET 12
MG, 16 MG
LAMICTAL ORAL TABLET,
CHEWABLE DISPERSIBLE 2
MG
lamotrigine oral tablet
lamotrigine oral tablet extended
release 24hr
lamotrigine oral tablet, chewable
dispersible
lamotrigine oral tablets,dose pack
25 mg (35)
levetiracetam intravenous
levetiracetam oral solution
levetiracetam oral tablet
levetiracetam oral tablet extended
release 24 hr
LUMINAL
LYRICA ORAL CAPSULE
LYRICA ORAL SOLUTION
oxcarbazepine
OXTELLAR XR
PEGANONE
(Trileptal)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
ST
QL (2 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (900 per 30 days)
ST
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
pagina 11-12 del presente documento.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
42
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Phenobarbital)
1
$0
(Phenobarbital)
1
$0
(Phenobarbital)
(Phenobarbital
Sodium)
1
$0
1
$0
(Dilantin-125)
1
$0
(Dilantin)
(Phenytoin
Sodium)
(Dilantin)
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
(Gabitril)
(Topamax)
1
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
(Qudexy XR)
1
$0
(Topamax)
1
$0
2
$0
(Depacon)
(Depakene)
2
1
1
$0
$0
$0
(Depakene)
1
$0
2
$0
Nome del farmaco
phenobarbital oral elixir
phenobarbital oral tablet 100 mg,
15 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 60 mg,
64.8 mg, 97.2 mg
phenobarbital oral tablet 30 mg
phenobarbital sodium injection
solution
phenytoin oral suspension 125 mg/5
ml
phenytoin oral
phenytoin sodium
phenytoin sodium extended
POTIGA ORAL TABLET 200 MG,
300 MG, 400 MG
POTIGA ORAL TABLET 50 MG
primidone
QUDEXY XR
SABRIL
tiagabine
topiramate oral capsule, sprinkle
topiramate oral capsule,sprinkle,er
24hr
topiramate oral tablet
TRILEPTAL ORAL
SUSPENSION
TROKENDI XR
valproate sodium
valproic acid
valproic acid (as sodium salt) oral
solution 250 mg/5 ml
VIMPAT INTRAVENOUS
(Mysoline)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (1500 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (200 per 30 days)
QL (2 per 30 days)
ST; QL (90 per 30
days)
ST; QL (270 per 30
days)
ST
ST
ST; QL (200 per 5
days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
43
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
VIMPAT ORAL SOLUTION
2
$0
VIMPAT ORAL TABLET
2
$0
(Zonegran)
1
$0
(Aricept)
(Aricept Odt)
1
1
$0
$0
1
$0
(Razadyne ER)
1
$0
(Razadyne)
(Razadyne)
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
(Wellbutrin)
1
2
1
$0
$0
$0
(Wellbutrin SR)
1
$0
Nome del farmaco
zonisamide
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
ST; QL (1200 per 30
days)
ST; QL (60 per 30
days)
Antidementia Agents
Antidementia Agents
donepezil oral tablet
donepezil oral tablet,disintegrating
EXELON TRANSDERMAL
PATCH 24 HOUR 4.6 MG/24 HR,
9.5 MG/24 HR
galantamine oral capsule,ext rel.
pellets 24 hr
galantamine oral solution
galantamine oral tablet
NAMENDA ORAL SOLUTION
NAMENDA ORAL TABLET
NAMENDA TITRATION PAK
NAMENDA XR ORAL
CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE
PACK
NAMENDA XR ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR
rivastigmine tartrate
(Exelon)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (200 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (360 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (49 per 28 days)
QL (28 per 28 days)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
Antidepressants
Antidepressants
amitriptyline
amoxapine
BRINTELLIX
bupropion hcl oral tablet
bupropion hcl oral tablet extended
release , 150 mg
(Amitriptyline
HCl)
(Amoxapine)
PA NSO-HRM
ST
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
44
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(Cymbalta)
1
$0
(Cymbalta)
1
$0
(Prozac)
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
(Prozac Weekly)
1
$0
(Fluoxetine HCl)
(Fluoxetine HCl)
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
2
$0
1
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
bupropion hcl oral tablet extended
release 24 hr
citalopram oral solution
citalopram oral tablet
clomipramine
desipramine oral
doxepin oral
duloxetine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 20 mg, 60 mg
duloxetine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 30 mg
EMSAM
escitalopram oxalate
FETZIMA
fluoxetine oral capsule
fluoxetine oral capsule,delayed
release(dr/ec)
fluoxetine oral solution
fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg
FLUOXETINE ORAL TABLET 60
MG
fluvoxamine oral capsule,extended
release 24hr
fluvoxamine oral tablet
imipramine hcl
imipramine pamoate
(Wellbutrin XL)
(Citalopram
Hydrobromide)
(Celexa)
(Anafranil)
(Norpramin)
(Doxepin HCl)
(Lexapro)
(Luvox CR)
(Fluvoxamine
Maleate)
(Tofranil)
(Tofranil-Pm)
KHEDEZLA
maprotiline
MARPLAN
mirtazapine
nefazodone
nortriptyline oral capsule
(Maprotiline HCl)
(Remeron)
(Nefazodone HCl)
(Pamelor)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (30 per 30 days)
PA NSO-HRM
PA NSO-HRM
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
ST
PA NSO-HRM
PA NSO-HRM
ST; QL (30 per 30
days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
45
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Nortriptyline HCl)
(Symbyax)
(Paxil)
1
1
1
$0
$0
$0
(Paxil CR)
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
ST; QL (30 per 30
days)
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL (30 per 30 days)
PA NSO-HRM
(Parnate)
(Trazodone HCl)
1
1
2
2
1
1
(Effexor XR)
1
$0
(Venlafaxine HCl)
1
$0
(Venlafaxine HCl)
1
$0
2
$0
2
$0
1
2
$0
$0
2
$0
Nome del farmaco
nortriptyline oral solution
olanzapine-fluoxetine
paroxetine hcl oral tablet
paroxetine hcl oral tablet extended
release 24 hr
PAXIL ORAL SUSPENSION
perphenazine-amitriptyline
phenelzine
(Perphenazine/Ami
triptyline HCl)
(Nardil)
PRISTIQ
protriptyline
sertraline
SILENOR
SURMONTIL
tranylcypromine
trazodone
venlafaxine oral capsule,extended
release 24hr
venlafaxine oral tablet
venlafaxine oral tablet extended
release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75
mg
VIIBRYD ORAL TABLET
VIIBRYD ORAL
TABLETS,DOSE PACK 10 MG
(7)-20 MG (7)-40 MG (16)
(Vivactil)
(Zoloft)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA NSO-HRM
Antidiabetic Agents
Antidiabetic Agents, Miscellaneous
acarbose
(Precose)
BYDUREON
BYETTA SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 10 MCG/DOSE(250
MCG/ML) 2.4 ML
QL (90 per 30 days)
QL (4 per 28 days)
QL (2.4 per 28 days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
46
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
BYETTA SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 5 MCG/DOSE (250
MCG/ML) 1.2 ML
CYCLOSET
INVOKAMET ORAL TABLET
150-1,000 MG, 150-500 MG, 501,000 MG
INVOKAMET ORAL TABLET
50-500 MG
INVOKANA ORAL TABLET 100
MG
INVOKANA ORAL TABLET 300
MG
JANUMET
JANUMET XR ORAL TABLET,
ER MULTIPHASE 24 HR 1001,000 MG, 50-500 MG
JANUMET XR ORAL TABLET,
ER MULTIPHASE 24 HR 501,000 MG
JANUVIA
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
QL (1.2 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
JARDIANCE
2
$0
JENTADUETO
2
$0
KORLYM
2
$0
(Glucophage)
(Glucophage)
(Glucophage)
1
1
1
$0
$0
$0
(Glucophage XR)
1
$0
(Glucophage XR)
1
$0
(Fortamet)
1
$0
(Starlix)
1
$0
metformin oral tablet 1,000 mg
metformin oral tablet 500 mg
metformin oral tablet 850 mg
metformin oral tablet extended
release 24 hr 500 mg
metformin oral tablet extended
release 24 hr 750 mg
metformin oral tablet extended
release 24hr
nateglinide
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (180 per 30 days)
ST; QL (60 per 30
days)
ST; QL (120 per 30
days)
ST; QL (60 per 30
days)
ST; QL (30 per 30
days)
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
ST; QL (30 per 30
days)
QL (60 per 30 days)
PA; QL (112 per 28
days)
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
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pagina 11-12 del presente documento.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
47
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
pioglitazone
pioglitazone-glimepiride
pioglitazone-metformin
PRANDIMET
repaglinide
SYMLINPEN 120
(Actos)
(Duetact)
(Actoplus Met)
(Prandin)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (150 per 30 days)
QL (240 per 30 days)
PA; QL (10.8 per 28
days)
PA; QL (6 per 28 days)
QL (30 per 30 days)
QL (4 per 28 days)
PA; QL (9 per 28 days)
SYMLINPEN 60
2
$0
TRADJENTA
2
$0
TRULICITY
2
$0
VICTOZA
2
$0
Insulins
HUMALOG KWIKPEN
2
$0
QL (30 per 28 days)
HUMALOG MIX 50-50
2
$0
QL (40 per 28 days)
HUMALOG MIX 50-50
QL (30 per 28 days)
2
$0
KWIKPEN
HUMALOG MIX 75-25
2
$0
QL (40 per 28 days)
HUMALOG MIX 75-25
QL (30 per 28 days)
2
$0
KWIKPEN
HUMALOG SUBCUTANEOUS
2
$0
QL (40 per 28 days)
HUMULIN 70/30
2
$0
QL (40 per 28 days)
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
2
$0
QL (30 per 28 days)
HUMULIN 70/30 PEN
2
$0
QL (30 per 28 days)
HUMULIN N
2
$0
QL (40 per 28 days)
HUMULIN N KWIKPEN
2
$0
QL (30 per 28 days)
HUMULIN N PEN
2
$0
QL (30 per 28 days)
HUMULIN R
2
$0
QL (40 per 28 days)
HUMULIN R U-500
QL (40 per 28 days)
2
$0
"CONCENTRATED"
LANTUS
2
$0
QL (40 per 28 days)
LANTUS SOLOSTAR
2
$0
QL (30 per 28 days)
NOVOLIN 70/30
2
$0
QL (40 per 28 days)
NOVOLIN N
2
$0
QL (40 per 28 days)
NOVOLIN R
2
$0
QL (40 per 28 days)
NOVOLOG
2
$0
QL (40 per 28 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
48
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
2
2
$0
$0
$0
QL (30 per 28 days)
QL (40 per 28 days)
QL (30 per 28 days)
(Amaryl)
(Amaryl)
(Glucotrol)
(Glucotrol)
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(Glucotrol XL)
1
$0
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
(Glucotrol XL)
1
$0
1
$0
1
$0
(Glynase)
1
$0
(Glynase)
1
$0
(Glynase)
1
$0
glyburide oral tablet 1.25 mg
(Glyburide)
1
$0
glyburide oral tablet 2.5 mg
(Glyburide)
1
$0
glyburide oral tablet 5 mg
(Glyburide)
1
$0
(Glucovance)
1
$0
(Glucovance)
1
$0
(Tolazamide)
(Tolazamide)
(Tolbutamide)
1
1
1
$0
$0
$0
Nome del farmaco
NOVOLOG FLEXPEN
NOVOLOG MIX 70-30
NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN
Sulfonylureas
glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg
glimepiride oral tablet 4 mg
glipizide oral tablet 10 mg
glipizide oral tablet 5 mg
glipizide oral tablet extended
release 24hr 10 mg
glipizide oral tablet extended
release 24hr 2.5 mg, 5 mg
glipizide-metformin oral tablet 2.5250 mg
glipizide-metformin oral tablet 2.5500 mg, 5-500 mg
glyburide micronized oral tablet 1.5
mg
glyburide micronized oral tablet 3
mg
glyburide micronized oral tablet 6
mg
glyburide-metformin oral tablet
1.25-250 mg
glyburide-metformin oral tablet 2.5500 mg, 5-500 mg
tolazamide oral tablet 250 mg
tolazamide oral tablet 500 mg
tolbutamide
(Glipizide/Metform
in HCl)
(Glipizide/Metform
in HCl)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
PA-HRM; QL (400 per
30 days)
PA-HRM; QL (180 per
30 days)
PA-HRM; QL (120 per
30 days)
PA-HRM; QL (280 per
30 days)
PA-HRM; QL (240 per
30 days)
PA-HRM; QL (120 per
30 days)
PA-HRM; QL (240 per
30 days)
PA-HRM; QL (120 per
30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
49
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
2
4
$0
$0
4
$0
2
1
4
4
4
4
4
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
4
4
4
1
1
1
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Antifungals
Antifungals
3 day vaginal *
ABELCET
af *
aloe vesta * topical ointment 2 %
AMBISOME
amphotericin b
antifungal (tolnaftate) * topical
antifungal (tolnaftate) * topical
antifungal * topical solution
athlete's foot (clotrimazole) *
baza antifungal *
CANCIDAS
ciclopirox topical cream
ciclopirox topical gel
ciclopirox topical shampoo
ciclopirox topical solution
ciclopirox topical suspension
(Miconazole
Nitrate)
(Tinactin)
(Miconazole
Nitrate)
(Amphotericin B)
(Tolnaftate)
(Tolnaftate)
(Undecylenic Acid)
(Lotrimin AF)
(Nuzole)
(Ciclodan)
(Loprox)
(Loprox)
(Penlac)
(Ciclopirox
Olamine)
(Ciclodan)
(Lotrimin AF)
(Clotrimazole)
(Gyne-Lotrimin)
(Clotrimazole)
(Clotrimazole)
(Lotrimin)
(Gyne-Lotrimin)
(Clotrimazole)
(Gyne-Lotrimin)
ciclopirox-ure-camph-menth-euc
clotrimazole * 1% cream (otc)
clotrimazole * 1% solution (otc)
clotrimazole 3 day *
clotrimazole mucous membrane
clotrimazole topical cream 1 %
clotrimazole topical solution 1 %
clotrimazole * vaginal cream
clotrimazole * vaginal tablet
clotrimazole-3 *
clotrimazole-betamethasone topical
(Lotrisone)
cream
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
50
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
clotrimazole-betamethasone topical (Clotrimazole/Beta
lotion
methasone Dip)
(Miconazole
critic-aid clear af *
Nitrate)
(Miconazole
dermafungal *
Nitrate)
desenex * topical cream
(Lotrimin AF)
econazole topical
(Econazole Nitrate)
elon dual defense *
(Undecylenic Acid)
fluconazole
(Diflucan)
fluconazole in dextrose(iso-o)
(Fluconazole In
intravenous piggyback
Nacl,Iso-Osm)
fluconazole in nacl (iso-osm)
(Fluconazole In
intravenous piggyback
Nacl,Iso-Osm)
flucytosine
(Ancobon)
fungi cure *
(Clotrimazole)
FUNGI-NAIL * TOPICAL
fungoid-d *
(Tinactin)
griseofulvin microsize oral tablet
(Grifulvin V)
inzo antifungal *
(Nuzole)
itraconazole
(Sporanox)
ketoconazole oral
(Ketoconazole)
ketoconazole topical cream
(Ketoconazole)
ketoconazole topical shampoo
(Nizoral)
LAMISIL (AEROSOL) *
lamisil af *
(Tolnaftate)
LAMISIL AT * TOPICAL
LOTRIMIN ULTRA *
micatin *
(Nuzole)
(Miconazole
miconazole 7 * vaginal suppository
Nitrate)
miconazole nitrate * topical cream (Nuzole)
(Miconazole
miconazole nitrate * vaginal
Nitrate)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
4
$0
4
$0
4
1
4
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
4
4
4
1
4
1
1
1
1
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
pagina 11-12 del presente documento.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
51
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
miconazole nitrate * vaginal
(Miconazole
Nitrate)
miconazole nitrate * vaginal kit 200
(Monistat 3)
mg- 2 % (9 gram)
miconazole nitrate vaginal
(Monistat 3)
suppository 200 mg
MONISTAT 3 * VAGINAL
COMB PACK,PREFILL APPL &
CREAM
MONISTAT 3 * VAGINAL KIT
(Miconazole
monistat 7 * vaginal
Nitrate)
myco nail a *
(Undecylenic Acid)
NOXAFIL ORAL
nystatin
(Nystatin)
NYSTATIN (BULK) POWDER 1
BILLION UNIT
nystatin oral
(Nystatin)
nystatin oral
(Nystatin)
nystatin topical
(Nystatin)
(Nystatin/Triamcin
nystatin-triamcinolone
)
podactin *
(Tolnaftate)
terbinafine hcl oral
(Lamisil)
terbinafine hcl * topical
(Desenex)
tolnaftate * topical
(Tinactin)
tolnaftate * topical
(Tolnaftate)
(Miconazole
triple paste af *
Nitrate)
voriconazole intravenous
(Vfend IV)
voriconazole oral
(Vfend)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
2
1
$0
$0
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
4
1
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
1
1
$0
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Antihistamines
Antihistamines
alavert d-12 allergy-sinus *
(Claritin-D 12
Hour)
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
52
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
aller-chlor * oral syrup
aller-chlor * oral tablet
allerclear d-12hr *
allerclear d-24hr *
allergy (chlorpheniramine) *
allergy relief (cetirizine) * oral
allergy relief (loratadine) * oral
allerhist-1 *
aller-tec d *
ambi 60pse-4cpm *
aprodine *
banophen allergy *
banophen * oral capsule 25 mg
banophen * oral
benadryl allergy * oral tablet
(Chlorpheniramine
Maleate)
(Chlor-Trimeton)
(Claritin-D 12
Hour)
(Claritin-D 24
Hour)
(Chlor-Trimeton)
(Zyrtec)
(Claritin)
(Tavist-1)
(Zyrtec-D)
(Pseudoephed/Chlo
rpheniramine)
(Pseudoephedrine/
Triprolidine)
(Zzzquil)
(Benadryl)
(Diphenhydramine
HCl)
(Diphenhydramine
HCl)
(Cetirizine HCl)
(Zyrtec)
(Zyrtec)
(Zyrtec-D)
(Dimetapp)
(Dimetapp)
(Cetirizine HCl)
cetirizine * oral solution
cetirizine * oral tablet
cetirizine * oral tablet,chewable
cetirizine-pseudoephedrine *
child triaminic cold & allergy *
child wal-tap cold-allergy *
children's aller-tec *
children's cetirizine * oral
(Zyrtec)
tablet,chewable 5 mg
CHILDREN'S CLARITIN * ORAL
children's wal-dryl allergy * oral
(Zzzquil)
children's wal-zyr * oral
(Zyrtec)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
53
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
CHILDREN'S ZYRTEC
ALLERGY *
CLARITIN *
CLARITIN LIQUI-GEL *
CLARITIN REDITABS *
CLARITIN-D 12 HOUR *
CLARITIN-D 24 HOUR *
(Clemastine
Fumarate)
clemastine * oral tablet 1.34 mg
(Tavist-1)
(Clemastine
clemastine oral tablet 2.68 mg
Fumarate)
(Phenylephrine/Dip
cold & cough * oral liquid
henhydramine)
(Diphenhydramine
compoz *
HCl)
(Cyproheptadine
cyproheptadine
HCl)
dailyhist-1 *
(Tavist-1)
dayhist allergy *
(Tavist-1)
dimaphen (pe) *
(Dimetapp)
(Phenylephrine/Dip
dimetapp cold-congestion *
henhydramine)
diphenhist * oral capsule
(Benadryl)
diphenhist * oral
(Zzzquil)
(Diphenhydramine
diphenhist * oral tablet 25 mg
HCl)
diphenhydramine hcl injection
(Diphenhydramine
solution 50 mg/ml
HCl)
diphenhydramine hcl injection
(Diphenhydramine
syringe
HCl)
diphenhydramine hcl * oral capsule (Benadryl)
diphenhydramine hcl * oral tablet
(Diphenhydramine
50 mg
HCl)
clemastine oral syrup
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
4
$0
1
$0
4
$0
4
$0
1
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
1
$0
1
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM
PA-HRM
PA-HRM
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
54
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
ed chlorped jr *
levocetirizine
loradamed *
loratadine * oral
loratadine * oral
loratadine-d * oral tablet extended
release 12 hr
loratadine-d * oral tablet extended
release 24 hr
phenylephrine-chlorpheniramine *
oral tablet 4-10 mg
promethazine oral syrup
q-dryl * oral liquid
q-tapp *
siladryl sa *
simply sleep *
sinus & allergy (pseudoephed) *
sleep aid (diphenhydramine) * oral
sleep-tabs *
sudogest cold & allergy *
triaminic cold & cough nt (pe) *
ultra sleep (doxylamine succ) *
unisom sleepgels *
wal-act d cold & allergy *
wal-dryl allergy * oral
(Chlorpheniramine
Maleate)
(Xyzal)
(Claritin)
(Claritin)
(Claritin)
(Claritin-D 12
Hour)
(Claritin-D 24
Hour)
(Phenylephrine/Chl
orpheniramine)
(Promethazine
HCl)
(Zzzquil)
(Pseudoephedrine/
Brompheniramin)
(Zzzquil)
(Diphenhydramine
HCl)
(Pseudoephed/Chlo
rpheniramine)
(Zzzquil)
(Diphenhydramine
HCl)
(Pseudoephed/Chlo
rpheniramine)
(Phenylephrine/Dip
henhydramine)
(Doxylamine
Succinate)
(Benadryl)
(Pseudoephedrine/
Triprolidine)
(Benadryl)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
1
4
4
4
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
55
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
wal-dryl allergy * oral
wal-finate *
wal-finate-d *
wal-itin *
wal-itin d *
wal-itin d 12 hour *
wal-phed * oral tablet 4-60 mg
wal-phed pe sinus & allergy *
wal-sleep z * oral capsule
wal-sleep z * oral liquid
wal-sleep z * oral
tablet,disintegrating
wal-som * oral capsule
wal-tap *
wal-zyr (cetirizine) * oral
wal-zyr (cetirizine) * oral
wal-zyr d *
z-sleep *
ZYRTEC * ORAL CAPSULE
ZYRTEC * ORAL TABLET
ZYRTEC * ORAL
TABLET,DISINTEGRATING
(Diphenhydramine
HCl)
(Chlor-Trimeton)
(Pseudoephed/Chlo
rpheniramine)
(Claritin)
(Claritin-D 24
Hour)
(Claritin-D 12
Hour)
(Pseudoephed/Chlo
rpheniramine)
(Phenylephrine/Chl
orpheniramine)
(Benadryl)
(Zzzquil)
(Unisom
Sleepmelts)
(Benadryl)
(Dimetapp)
(Cetirizine HCl)
(Zyrtec)
(Zyrtec-D)
(Zzzquil)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
4
4
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)
Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)
ABREVA *
AVC VAGINAL
clindamycin phosphate vaginal
(Cleocin)
metronidazole vaginal
(Metrogel-Vaginal)
terconazole vaginal cream
(Terazol 7)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
56
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Terconazole)
1
$0
(D.H.E.45)
(Migranal)
(Amerge)
(Maxalt)
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
(Maxalt Mlt)
1
$0
(Imitrex)
(Imitrex)
1
1
$0
$0
(Imitrex)
1
$0
(Imitrex)
(Imitrex)
(Zomig)
1
1
1
$0
$0
$0
(Zomig Zmt)
1
$0
2
1
1
1
2
2
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
Nome del farmaco
terconazole vaginal suppository
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Antimigraine Agents
Antimigraine Agents
dihydroergotamine injection
dihydroergotamine nasal
ERGOMAR
naratriptan
rizatriptan oral tablet
rizatriptan oral
tablet,disintegrating
sumatriptan
sumatriptan succinate oral
sumatriptan succinate subcutaneous
cartridge 6 mg/0.5 ml
sumatriptan succinate subcutaneous
sumatriptan succinate subcutaneous
zolmitriptan oral tablet
zolmitriptan oral
tablet,disintegrating
QL (30 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (40 per 28 days)
QL (18 per 28 days)
QL (18 per 28 days)
QL (18 per 28 days)
QL (12 per 28 days)
QL (18 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (12 per 28 days)
QL (12 per 28 days)
Antimycobacterials
Antimycobacterials
CAPASTAT
dapsone
ethambutol
isoniazid oral
PASER
PRIFTIN
pyrazinamide
rifabutin
rifampin
rifampin
RIFATER
SIRTURO
(Dapsone)
(Myambutol)
(Isoniazid)
(Pyrazinamide)
(Mycobutin)
(Rifadin)
(Rifadin)
PA; QL (188 per 168
days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
57
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
4
1
4
4
1
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Granisetron
HCl/PF)
1
$0
(Kytril)
1
$0
(Granisetron HCl)
1
$0
(Meclizine HCl)
4
$0
(Meclizine HCl)
4
$0
(Antivert)
1
$0
(Dimenhydrinate)
(Zofran Odt)
(Ondansetron
HCl/PF)
(Zofran)
4
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
Nome del farmaco
TRECATOR
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Antinausea Agents
Antinausea Agents
ambizine *
dimenhydrinate injection solution
dramamine * oral tablet
driminate *
dronabinol
EMEND INTRAVENOUS RECON
SOLN
EMEND ORAL CAPSULE 125
MG, 40 MG
(Meclizine HCl)
(Dimenhydrinate)
(Dimenhydrinate)
(Dimenhydrinate)
(Marinol)
EMEND ORAL CAPSULE 80 MG
EMEND ORAL CAPSULE,DOSE
PACK
granisetron (pf) intravenous
solution
granisetron hcl intravenous solution
1 mg/ml (1 ml)
granisetron hcl oral
meclizine * 12.5 mg caplet caplet
(otc)
meclizine * 25 mg tablet (otc)
meclizine oral tablet 12.5 mg, 25
mg
motion sickness *
ondansetron
ondansetron hcl (pf) injection
ondansetron hcl oral
prochlorperazine edisylate injection
(Compazine)
solution
prochlorperazine maleate
(Compazine)
prochlorperazine maleate oral
(Compazine)
QL (2 per 28 days)
PA BvD; QL (1 per 1
day)
PA BvD; QL (2 per 1
day)
PA BvD; QL (3 per 1
day)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
58
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
promethazine hcl
promethazine oral tablet
promethazine rectal
TRANSDERM-SCOP
travel sickness (meclizine) *
wal-dram *
(Phenergan)
(Promethazine
HCl)
(Phenergan)
(Bonine)
(Dimenhydrinate)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
2
4
4
$0
$0
$0
$0
2
2
1
1
2
1
2
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
2
$0
$0
1
$0
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
1
2
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM
PA-HRM
PA-HRM
QL (10 per 30 days)
Antiparasite Agents
Antiparasite Agents
ALBENZA
ALINIA
atovaquone
atovaquone-proguanil
BILTRICIDE
chloroquine phosphate oral
COARTEM
DARAPRIM
hydroxychloroquine oral
ivermectin oral
mefloquine
metronidazole in nacl (iso-os)
metronidazole oral
NEBUPENT
paromomycin
PENTAM
PRIMAQUINE
quinine sulfate
STROMECTOL
(Mepron)
(Malarone)
(Aralen Phosphate)
(Plaquenil)
(Stromectol)
(Mefloquine HCl)
(Metronidazole/So
dium Chloride)
(Flagyl)
(Paromomycin
Sulfate)
(Qualaquin)
PA BvD
QL (90 per 30 days)
PA; QL (42 per 7 days)
Antiparkinsonian Agents
Antiparkinsonian Agents
amantadine hcl oral
APOKYN
(Amantadine HCl)
QL (60 per 30 days)
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1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
59
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(Sinemet CR)
1
$0
(Stalevo 50)
(Comtan)
1
1
$0
$0
2
$0
(Mirapex)
(Requip)
1
1
$0
$0
(Requip XL)
1
$0
(Eldepryl)
(Selegiline HCl)
(Trihexyphenidyl
HCl)
1
1
$0
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
Nome del farmaco
AZILECT
benztropine oral
bromocriptine
cabergoline
carbidopa
carbidopa-levodopa oral tablet
carbidopa-levodopa oral tablet
extended release
carbidopa-levodopa-entacapone
entacapone
(Benztropine
Mesylate)
(Parlodel)
(Cabergoline)
(Lodosyn)
(Sinemet CR)
NEUPRO
pramipexole oral tablet
ropinirole oral tablet
ropinirole oral tablet extended
release 24 hr
selegiline hcl oral capsule
selegiline hcl oral tablet
trihexyphenidyl
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM
ST; QL (30 per 30
days)
PA-HRM
Antipsychotic Agents
Antipsychotic Agents
ABILIFY DISCMELT ORAL
TABLET,DISINTEGRATING 10
MG
ABILIFY DISCMELT ORAL
TABLET,DISINTEGRATING 15
MG
ABILIFY INTRAMUSCULAR
ABILIFY MAINTENA
ABILIFY ORAL SOLUTION
ABILIFY ORAL TABLET 10 MG,
15 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG
ABILIFY ORAL TABLET 2 MG
QL (90 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (161.2 per 28 days)
QL (1 per 28 days)
QL (900 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
60
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
chlorpromazine
clozapine oral tablet 100 mg
clozapine oral tablet 200 mg
clozapine oral tablet 25 mg, 50 mg
clozapine oral tablet,disintegrating
100 mg, 12.5 mg, 25 mg
(Chlorpromazine
HCl)
(Clozaril)
(Clozaril)
(Clozaril)
(Fazaclo)
FANAPT ORAL TABLET
FANAPT ORAL TABLETS,DOSE
PACK
FAZACLO ORAL
TABLET,DISINTEGRATING 150
MG
FAZACLO ORAL
TABLET,DISINTEGRATING 200
MG
fluphenazine decanoate
fluphenazine hcl
GEODON INTRAMUSCULAR
haloperidol
haloperidol decanoate
intramuscular solution 100 mg/ml
haloperidol decanoate
intramuscular solution 50 mg/ml
haloperidol lactate
INVEGA ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24HR 1.5
MG, 3 MG, 9 MG
INVEGA ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24HR 6
MG
(Fluphenazine
Decanoate)
(Fluphenazine
HCl)
(Haloperidol)
(Haloperidol
Decanoate)
(Haldol Decanoate
50)
(Haloperidol
Lactate)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
ST; QL (180 per 30
days)
2
$0
ST; QL (120 per 30
days)
1
$0
1
$0
2
1
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (270 per 30 days)
QL (135 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
ST; QL (90 per 30
days)
ST; QL (60 per 30
days)
ST; QL (8 per 28 days)
QL (6 per 28 days)
2
$0
ST; QL (30 per 30
days)
2
$0
ST; QL (60 per 30
days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
61
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
117 MG/0.75 ML
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
156 MG/ML
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
234 MG/1.5 ML
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE 39
MG/0.25 ML
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE 78
MG/0.5 ML
LATUDA ORAL TABLET 120
MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (0.75 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
QL (1 per 28 days)
QL (1.5 per 28 days)
QL (0.25 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
(Loxitane)
(Zyprexa)
(Zyprexa)
1
1
1
$0
$0
$0
(Zyprexa Zydis)
1
$0
(Zyprexa Zydis)
1
$0
(Risperdal)
(Risperdal)
2
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
(Risperdal M-Tab)
1
$0
QL (0.5 per 28 days)
LATUDA ORAL TABLET 80 MG
loxapine succinate
olanzapine intramuscular
olanzapine oral tablet
olanzapine oral
tablet,disintegrating 10 mg, 15 mg,
5 mg
olanzapine oral
tablet,disintegrating 20 mg
ORAP
perphenazine
quetiapine
RISPERDAL CONSTA
risperidone oral
risperidone oral
risperidone oral
tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg, 2 mg
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Perphenazine)
(Seroquel)
ST; QL (30 per 30
days)
ST; QL (60 per 30
days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (31 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (4 per 28 days)
QL (480 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
62
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
risperidone oral
(Risperdal M-Tab)
tablet,disintegrating 3 mg, 4 mg
SAPHRIS (BLACK CHERRY)
SUBLINGUAL TABLET 10 MG, 5
MG
SEROQUEL XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR
150 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG
SEROQUEL XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR
200 MG
thioridazine
(Thioridazine HCl)
thiothixene
(Navane)
(Trifluoperazine
trifluoperazine
HCl)
VERSACLOZ
ziprasidone hcl
ZYPREXA RELPREVV
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 210 MG, 405
MG
(Geodon)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (120 per 30 days)
$0
ST; QL (60 per 30
days)
2
$0
ST; QL (60 per 30
days)
2
$0
ST; QL (30 per 30
days)
1
1
$0
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
2
2
$0
$0
$0
2
PA NSO-HRM
ST; QL (540 per 30
days)
QL (60 per 30 days)
QL (2 per 28 days)
Antivirals (Systemic)
Antiretrovirals
abacavir
(Ziagen)
abacavir-lamivudine-zidovudine
(Trizivir)
APTIVUS
ATRIPLA
COMPLERA
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200
MG, 400 MG
didanosine
(Videx EC)
EDURANT
EMTRIVA
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
63
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION
2
$0
EPIVIR ORAL SOLUTION
2
$0
EPZICOM
2
$0
EVOTAZ
2
$0
FUZEON SUBCUTANEOUS
2
$0
INTELENCE
2
$0
INVIRASE
2
$0
ISENTRESS
2
$0
KALETRA
2
$0
lamivudine
(Epivir)
1
$0
lamivudine-zidovudine
(Combivir)
1
$0
LEXIVA
2
$0
nevirapine oral suspension
(Viramune)
1
$0
nevirapine oral tablet
(Viramune)
1
$0
nevirapine oral tablet extended
(Viramune XR)
1
$0
release 24 hr
NORVIR
2
$0
PREZCOBIX
2
$0
PREZISTA
2
$0
RESCRIPTOR
2
$0
RETROVIR INTRAVENOUS
2
$0
REYATAZ ORAL CAPSULE 150
2
$0
MG, 200 MG, 300 MG
REYATAZ ORAL POWDER IN
2
$0
PACKET
SELZENTRY
2
$0
stavudine
(Zerit)
1
$0
STRIBILD
2
$0
SUSTIVA
2
$0
TIVICAY
2
$0
TRIUMEQ
2
$0
TRUVADA
2
$0
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC
2
$0
VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC
2
$0
VIRACEPT ORAL TABLET
2
$0
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
64
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
2
2
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
HARVONI
2
$0
OLYSIO
2
$0
SOVALDI
2
$0
VIEKIRA PAK
2
$0
Interferons
INTRON A INJECTION
PEGASYS
2
2
$0
$0
Nome del farmaco
VIRAMUNE XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR
100 MG
VIREAD
VITEKTA
ZIAGEN ORAL SOLUTION
zidovudine oral capsule
zidovudine oral syrup
zidovudine oral tablet
Antivirals, Miscellaneous
foscarnet
RELENZA DISKHALER
rimantadine
SYNAGIS
TAMIFLU ORAL CAPSULE 30
MG
TAMIFLU ORAL CAPSULE 45
MG
TAMIFLU ORAL CAPSULE 75
MG
TAMIFLU ORAL SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION
Hcv Antivirals
(Retrovir)
(Retrovir)
(Zidovudine)
(Foscavir)
(Flumadine)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
QL (84 per 180 days)
QL (48 per 180 days)
QL (42 per 180 days)
QL (540 per 180 days)
PA; QL (30 per 30
days)
PA; QL (28 per 28
days)
PA; QL (28 per 28
days)
PA; QL (112 per 28
days)
PA NSO
PA
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
65
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
PEGASYS PROCLICK
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR
PEGINTRON
PEGINTRON REDIPEN
SYLATRON
SYLATRON 4-PACK
SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG,
300 MCG
Nucleosides And Nucleotides
acyclovir oral capsule
(Zovirax)
acyclovir oral suspension 200 mg/5
(Zovirax)
ml
acyclovir oral tablet
(Zovirax)
acyclovir sodium intravenous recon (Acyclovir
soln
Sodium)
acyclovir sodium intravenous
(Acyclovir
solution
Sodium)
adefovir
(Hepsera)
BARACLUDE ORAL TABLET
entecavir
(Baraclude)
famciclovir
(Famvir)
ganciclovir sodium
(Cytovene)
ribavirin oral capsule 200 mg
(Rebetol)
ribavirin oral tablet 200 mg, 400
(Copegus)
mg, 600 mg
TYZEKA
valacyclovir
(Valtrex)
VALCYTE ORAL TABLET
valganciclovir
(Valcyte)
VIRAZOLE
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA
2
$0
2
2
$0
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
2
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
PA
PA
PA NSO; QL (4 per 28
days)
PA NSO; QL (4 per 28
days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
Blood Products/Modifiers/Volume Expanders
Anticoagulants
CEPROTIN (BLUE BAR)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
66
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Lovenox)
2
1
$0
$0
(Lovenox)
1
$0
(Lovenox)
1
$0
(Lovenox)
1
$0
(Lovenox)
1
$0
(Lovenox)
1
$0
(Lovenox)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
(Arixtra)
1
$0
(Heparin Sodium
in 5% Dextrose)
1
$0
1
$0
1
$0
Nome del farmaco
ELIQUIS
enoxaparin subcutaneous solution
enoxaparin subcutaneous syringe
100 mg/ml
enoxaparin subcutaneous syringe
120 mg/0.8 ml, 80 mg/0.8 ml
enoxaparin subcutaneous syringe
150 mg/ml
enoxaparin subcutaneous syringe
30 mg/0.3 ml
enoxaparin subcutaneous syringe
40 mg/0.4 ml
enoxaparin subcutaneous syringe
60 mg/0.6 ml
fondaparinux subcutaneous syringe
10 mg/0.8 ml
fondaparinux subcutaneous syringe
2.5 mg/0.5 ml
fondaparinux subcutaneous syringe
5 mg/0.4 ml
fondaparinux subcutaneous syringe
7.5 mg/0.6 ml
heparin (porcine) in 5 % dex
intravenous parenteral solution
12,500 unit/250 ml, 20,000 unit/500
ml (40 unit/ml)
HEPARIN (PORCINE) IN 5 %
DEX INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
25,000 UNIT/250 ML(100
UNIT/ML), 25,000 UNIT/500 ML
(50 UNIT/ML)
heparin (porcine) in nacl (pf)
intravenous parenteral solution
1,000 unit/500 ml
(Heparin
Sodium,Porcine/Ns
/PF)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (36 per 30 days)
QL (36 per 30 days)
QL (27.2 per 30 days)
QL (34 per 30 days)
QL (18 per 30 days)
QL (13.6 per 30 days)
QL (20.4 per 30 days)
QL (24 per 30 days)
QL (15 per 30 days)
QL (12 per 30 days)
QL (18 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
67
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
IPRIVASK
2
$0
jantoven
(Coumadin)
PRADAXA
warfarin
(Coumadin)
XARELTO
Blood Formation Modifiers
EPOGEN INJECTION SOLUTION
10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML,
20,000 UNIT/2 ML, 20,000
UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000
UNIT/ML
GRANIX
LEUKINE INJECTION RECON
SOLN
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
heparin (porcine) injection
heparin, porcine (pf) injection
heparin, porcine (pf) intravenous
syringe 100 unit/ml
HEPARIN-0.45% NACL 25,000
UNITS/250 ML (100 UNITS/ML)
BAG LATEX-FREE, OUTER
HEPARIN-0.45% NACL 25,000
UNITS/500 ML (50 UNITS/ML)
BAG LATEX-FREE, OUTER
heparin-d5w 25,000 units/250 ml
(100 units/ml) bag excel container
heparin-d5w 25,000 units/500 ml
(50 units/ml) bag excel container
(Heparin
Sodium,Porcine)
(Monoject Prefill
Advanced)
(Monoject Prefill
Advanced)
(Heparin Sodium
in 5% Dextrose)
(Heparin Sodium
in 5% Dextrose)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA; QL (24 per 28
days)
QL (60 per 30 days)
PA; QL (12 per 28
days)
2
$0
2
$0
2
$0
MIRCERA
2
$0
MOZOBIL
NEULASTA SUBCUTANEOUS
SYRINGE
2
$0
2
$0
PA; QL (0.6 per 28
days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
68
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
NEUMEGA
NEUPOGEN
PROCRIT INJECTION
SOLUTION 10,000 UNIT/ML,
2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2
ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000
UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML
PROCRIT INJECTION
SOLUTION 40,000 UNIT/ML
2
2
$0
$0
Nome del farmaco
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA; QL (12 per 28
days)
2
$0
2
$0
PROMACTA
2
$0
Hematologic Agents, Miscellaneous
aminocaproic acid oral
(Amicar)
anagrelide
(Agrylin)
1
1
$0
$0
protamine
(Protamine Sulfate)
1
$0
tranexamic acid intravenous
(Tranexamic Acid)
tranexamic acid oral
(Lysteda)
Platelet-Aggregation Inhibitors
AGGRENOX
BRILINTA
cilostazol
(Pletal)
clopidogrel
(Plavix)
EFFIENT
pentoxifylline
(Pentoxifylline)
Volume Expanders
ALBUKED-25
ALBUKED-5
ALBUMIN, HUMAN 25 %
ALBUMIN, HUMAN 5 %
ALBUMINAR 25 %
ALBUMINAR 5 %
ALBURX (HUMAN) 5 %
ALBUTEIN 25 %
ALBUTEIN 5 %
1
1
$0
$0
2
2
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA; QL (6 per 28 days)
PA; QL (30 per 30
days)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
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1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
69
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
BUMINATE 25 %
BUMINATE 5 %
FLEXBUMIN 25 %
FLEXBUMIN 5 %
KEDBUMIN
PLASBUMIN 25 %
PLASBUMIN 5 %
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
2
2
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Caloric Agents
Caloric Agents
AMINO ACIDS 15 %
AMINOSYN 10 %
AMINOSYN 3.5 %
AMINOSYN 7 %
AMINOSYN 7 % WITH
ELECTROLYTES
AMINOSYN 8.5 %
AMINOSYN 8.5 %ELECTROLYTES
AMINOSYN II 10 %
AMINOSYN II 15 %
AMINOSYN II 7 %
AMINOSYN II 8.5 %
AMINOSYN II 8.5 %ELECTROLYTES
AMINOSYN M 3.5 %
AMINOSYN-HBC 7%
AMINOSYN-PF 10 %
AMINOSYN-PF 7 % (SULFITEFREE)
AMINOSYN-RF 5.2 %
CLINIMIX 5%/D15W SULFITE
FREE
CLINIMIX 5%/D25W SULFITEFREE
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
70
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT
FREE
CLINIMIX 4.25%/D10W SULF
FREE
CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT
FREE
CLINIMIX 4.25%-D20W SULFFREE
CLINIMIX 4.25%-D25W SULFFREE
CLINIMIX 5%-D20W(SULFITEFREE)
CLINIMIX E 2.75%/D10W SUL
FREE
CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF
FREE
CLINIMIX E 4.25%/D10W SUL
FREE
CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL
FREE
CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF
FREE
CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT
FREE
CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT
FREE
CLINIMIX E 5%/D25W SULFIT
FREE
CLINISOL SF 15 %
cysteine (l-cysteine) intravenous
solution
d10 % & 0.45 % sodium chloride
d2.5 %-0.45 % sodium chloride
(Cysteine HCl)
(Dextrose 10 %
and 0.45 % NaCl)
(Dextrose 2.5 %
and 0.45 % NaCl)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
71
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
(Dextrose 5 % and
0.9 % NaCl)
(Dextrose 5 %-0.45
d5 %-0.45 % sodium chloride
% NaCl)
dex4 glucose * oral tablet,chewable (Dextrose)
(Dextrose 10 %
dextrose 10 % and 0.2 % nacl
and 0.2 % NaCl)
dextrose 10 % in water (d10w)
(Dextrose 10 % in
intravenous
Water)
(Dextrose 2.5 % in
dextrose 2.5 % in water(d2.5w)
Water)
(Dextrose 20 % in
dextrose 20 % in water (d20w)
Water)
(Dextrose 25 % in
dextrose 25 % in water (d25w)
Water)
(Dextrose 40 % in
dextrose 40 % in water (d40w)
Water)
(Dextrose 5% In
dextrose 5 % in ringers
Ringers)
dextrose 5 % in water (d5w)
(Dextrose 5 % in
intravenous
Water)
(Dextrose 5%dextrose 5 %-lactated ringers
Lactated Ringers)
(Dextrose 5 %-0.2
dextrose 5%-0.2 % sod chloride
% NaCl)
(Dextrose 5 % and
dextrose 5%-0.3 % sod.chloride
0.3 % NaCl)
(Dextrose 50 % in
dextrose 50 % in water (d50w)
Water)
(Dextrose 70 % in
dextrose 70 % in water (d70w)
Water)
(Dextrose 5 %-0.2
dextrose with sodium chloride
% NaCl)
FREAMINE HBC 6.9 %
FREAMINE III 10 %
gluco burst *
(Dextrose)
d5 % and 0.9 % sodium chloride
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
2
4
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
72
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
glucose gel *
glucose * oral tablet,chewable
glutose 15 *
HEPATAMINE 8%
HEPATASOL 8 %
insta-glucose *
INTRALIPID INTRAVENOUS
EMULSION 20 %, 30 %
KABIVEN
LIPOSYN II
LIPOSYN III
NEPHRAMINE 5.4 %
NUTRILIPID
PERIKABIVEN
potassium chloride in lr-d5
intravenous parenteral solution
PREMASOL 10 %
PREMASOL 6 %
PROCALAMINE 3%
PROSOL 20 %
TRAVASOL 10 %
TROPHAMINE 10 %
TROPHAMINE 6%
(Dextrose)
(Dextrose)
(Dextrose)
(Dextrose/Dextrin/
Maltose)
(Potassium
Chloride In Lr-D5)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
4
4
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
2
$0
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
Cardiovascular Agents
Alpha-Adrenergic Agents
clonidine hcl oral tablet
clonidine hcl-chlorthalidone
(Catapres)
(Clonidine
HCl/Chlorthalidon
e)
clonidine transdermal patch weekly
(Catapres-Tts 1)
0.1 mg/24 hr, 0.2 mg/24 hr
clonidine transdermal patch weekly
(Catapres-Tts 1)
0.3 mg/24 hr
doxazosin
(Cardura)
QL (4 per 28 days)
QL (8 per 28 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
73
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Tenex)
(Midodrine HCl)
1
1
$0
$0
(Medi-Phenyl)
4
$0
2
$0
Nome del farmaco
guanfacine oral tablet
midodrine
nasal decongestant (pe) * oral
tablet 10 mg
NORTHERA
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM
PA; QL (180 per 30
days)
phenylephrine hcl injection
(Vazculep)
1
$0
prazosin oral
(Minipress)
1
$0
sudogest pe *
(Medi-Phenyl)
4
$0
wal-phed pe *
(Medi-Phenyl)
4
$0
Angiotensin Ii Receptor Antagonists
BENICAR
2
$0
ST
BENICAR HCT
2
$0
ST
candesartan
(Atacand)
1
$0
candesartan-hydrochlorothiazid
(Atacand HCT)
1
$0
DIOVAN
2
$0
ST
irbesartan
(Avapro)
1
$0
irbesartan-hydrochlorothiazide
(Avalide)
1
$0
losartan
(Cozaar)
1
$0
losartan-hydrochlorothiazide
(Hyzaar)
1
$0
telmisartan
(Micardis)
1
$0
telmisartan-hydrochlorothiazid
(Micardis HCT)
1
$0
TRIBENZOR
2
$0
ST
valsartan
(Diovan)
1
$0
valsartan-hydrochlorothiazide
(Diovan HCT)
1
$0
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors
benazepril
(Lotensin)
1
$0
benazepril-hydrochlorothiazide
(Lotensin HCT)
1
$0
captopril
(Captopril)
1
$0
(Captopril/Hydroch
captopril-hydrochlorothiazide
1
$0
lorothiazide)
enalapril maleate
(Vasotec)
1
$0
(Enalaprilat
enalaprilat intravenous injectable
1
$0
Dihydrate)
enalapril-hydrochlorothiazide
(Vaseretic)
1
$0
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
74
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
(Cordarone)
1
$0
(Cordarone)
1
$0
(Norpace)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
2
$0
$0
(Procainamide
HCl)
1
$0
(Rythmol SR)
1
$0
(Rythmol)
(Quinidine
Gluconate)
1
$0
1
$0
Nome del farmaco
fosinopril
fosinopril-hydrochlorothiazide
lisinopril
lisinopril-hydrochlorothiazide
moexipril
moexipril-hydrochlorothiazide
perindopril erbumine
quinapril
quinapril-hydrochlorothiazide
ramipril
trandolapril
Antiarrhythmic Agents
amiodarone hcl oral tablet 100 mg,
200 mg, 400 mg
amiodarone oral
disopyramide phosphate oral
capsule
flecainide
lidocaine (pf) intravenous syringe
50 mg/5 ml (1 %)
lidocaine in 5 % dextrose (pf)
intravenous parenteral solution 8
mg/ml (0.8 %)
mexiletine
MULTAQ
procainamide injection
propafenone oral capsule,extended
release 12 hr
propafenone oral tablet
quinidine gluconate oral
(Fosinopril
Sodium)
(Fosinopril/Hydroc
hlorothiazide)
(Zestril)
(Zestoretic)
(Univasc)
(Uniretic)
(Aceon)
(Accupril)
(Accuretic)
(Altace)
(Mavik)
(Flecainide
Acetate)
(Lidocaine
HCl/PF)
(Lidocaine
HCl/D5w/PF)
(Mexiletine HCl)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
75
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
quinidine sulfate
(Quinidine Sulfate)
1
$0
TIKOSYN
2
$0
Beta-Adrenergic Blocking Agents
acebutolol oral
(Sectral)
1
$0
atenolol
(Tenormin)
1
$0
atenolol-chlorthalidone
(Tenoretic 50)
1
$0
betaxolol oral
(Kerlone)
1
$0
bisoprolol fumarate
(Zebeta)
1
$0
bisoprolol-hydrochlorothiazide
(Ziac)
1
$0
BYSTOLIC
2
$0
carvedilol
(Coreg)
1
$0
esmolol intravenous
(Esmolol HCl)
1
$0
PA BvD
labetalol intravenous solution
(Trandate)
1
$0
labetalol oral
(Trandate)
1
$0
metoprolol succinate
(Toprol XL)
1
$0
metoprolol ta-hydrochlorothiaz
(Lopressor HCT)
1
$0
(Metoprolol
metoprolol tartrate intravenous
1
$0
Tartrate)
metoprolol tartrate oral
(Lopressor)
1
$0
nadolol
(Corgard)
1
$0
pindolol
(Pindolol)
1
$0
propranolol intravenous
(Propranolol HCl)
1
$0
propranolol oral capsule,extended
(Inderal LA)
1
$0
release 24 hr
propranolol oral solution
(Propranolol HCl)
1
$0
propranolol oral tablet
(Propranolol HCl)
1
$0
(Propranolol/Hydro
propranolol-hydrochlorothiazid
1
$0
chlorothiazid)
sotalol hcl oral tablet 120 mg, 160
(Betapace)
1
$0
mg, 240 mg, 80 mg
sotalol oral
(Betapace)
1
$0
timolol maleate oral
(Timolol Maleate)
1
$0
Calcium-Channel Blocking Agents
cartia xt
(Cardizem CD)
1
$0
diltiazem hcl intravenous
(Cardizem CD)
1
$0
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
76
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
diltiazem hcl oral capsule, extended
(Cardizem CD)
release 180 mg, 360 mg, 420 mg
diltiazem hcl oral capsule,extended
(Cardizem CD)
release 12 hr
diltiazem hcl oral capsule,extended
(Cardizem CD)
release 24hr
diltiazem hcl oral tablet
(Cardizem CD)
diltiazem hcl oral tablet extended
(Cardizem LA)
release 24 hr
dilt-xr
(Cardizem CD)
matzim la
(Cardizem CD)
taztia xt
(Cardizem CD)
verapamil intravenous syringe
(Verapamil HCl)
verapamil oral capsule, 24 hr er
(Verelan Pm)
pellet ct
verapamil oral capsule,ext rel.
(Verelan)
pellets 24 hr
verapamil oral tablet
(Calan)
verapamil oral tablet extended
(Calan SR)
release
Cardiovascular Agents, Miscellaneous
ADRENALIN 1 MG/ML VIAL
SUV
adrenalin injection solution 1
(Epinephrine)
mg/ml (1:1,000) (1ml)
DEMSER
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
digitek oral tablet 125 mcg
(Lanoxin)
1
$0
digitek oral tablet 250 mcg
(Lanoxin)
1
$0
digoxin injection
(Digoxin)
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM; (High Risk
Med for Ages 65 and
Older and Dose is
Greater Than 125mcg
Per Day); QL (30 per
30 days)
PA-HRM; QL (30 per
30 days)
PA-HRM
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
77
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
(Epinephrine)
1
$0
(Adrenaclick)
1
$0
(Epinephrine)
1
$0
2
2
$0
$0
1
$0
2
1
$0
$0
Nome del farmaco
DIGOXIN ORAL SOLUTION
digoxin oral tablet
(Lanoxin)
dobutamine in d5w intravenous
parenteral solution
dobutamine intravenous solution
dopamine in 5 % dextrose
intravenous solution
dopamine intravenous solution
ephedrine sulfate injection solution
epinephrine 1 mg/ml ampul latexfree
epinephrine injection auto-injector
epinephrine injection syringe 0.1
mg/ml (1:10,000)
EPIPEN 2-PAK
EPIPEN JR 2-PAK
(Dobutamine
HCl/D5W)
(Dobutamine HCl)
(Dopamine
HCl/D5W)
(Dopamine HCl)
(Ephedrine Sulfate)
(Ethanolamine
Oleate)
ethamolin
FIRAZYR
hydralazine
(Hydralazine HCl)
LANOXIN ORAL TABLET 187.5
MCG, 62.5 MCG
milrinone
milrinone in 5 % dextrose
intravenous piggyback 40 mg/200
ml (200 mcg/ml)
2
$0
(Milrinone Lactate)
1
$0
(Milrinone
Lactate/D5W)
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM; QL (300 per
30 days)
PA-HRM; (High Risk
Med for Ages 65 and
Older and Dose is
Greater Than 125mcg
Per Day); QL (30 per
30 days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA-HRM; (High Risk
Med for Ages 65 and
Older and Dose is
Greater Than 125mcg
Per Day); QL (30 per
30 days)
PA BvD
PA BvD
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
78
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
1
2
$0
$0
$0
1
1
2
$0
$0
$0
2
$0
(Felodipine)
(Isradipine)
(Nicardipine HCl)
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
(Adalat CC)
1
$0
(Procardia XL)
1
$0
(Adalat CC)
1
$0
(Midamor)
(Amiloride/Hydroc
hlorothiazide)
(Bumetanide)
(Chlorothiazide)
(Sodium Diuril)
1
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
(Chlorthalidone)
1
$0
(Furosemide)
(Furosemide)
(Lasix)
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
norepinephrine bitartrate
papaverine injection solution
papaverine oral
RANEXA
Dihydropyridines
amlodipine
amlodipine-benazepril
AZOR
CLEVIPREX INTRAVENOUS
EMULSION
EXFORGE
EXFORGE HCT
felodipine
isradipine
nicardipine oral
nifedipine oral tablet extended
release 24hr 30 mg
nifedipine oral tablet extended
release 24hr 60 mg, 90 mg
nifedipine oral tablet extended
release 30 mg, 60 mg
Diuretics
amiloride oral
amiloride-hydrochlorothiazide
bumetanide
chlorothiazide
chlorothiazide sodium
chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50
mg
DYRENIUM
furosemide injection
furosemide oral solution
furosemide oral tablet
(Levophed
Bitartrate)
(Papaverine HCl)
(Papaverine HCl)
(Norvasc)
(Lotrel)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
PA
PA
ST
ST
ST
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1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
79
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Microzide)
(Hydrochlorothiazi
de)
(Indapamide)
(Methyclothiazide)
(Zaroxolyn)
(Demadex)
1
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(Dyazide)
1
$0
(Maxzide)
1
$0
(Caduet)
(Lipitor)
(Questran)
(Cholestyramine/A
spartame)
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
(Questran)
1
$0
(Colestid)
1
2
$0
$0
(Slo-Niacin)
4
$0
(Antara)
(Tricor)
(Lofibra)
(Fibricor)
(Trilipix)
(Lopid)
(Inositol/Choline/V
it B Comp)
(Mevacor)
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
1
$0
(Niacin)
4
$0
Nome del farmaco
hydrochlorothiazide oral capsule
hydrochlorothiazide oral tablet
indapamide
methyclothiazide
metolazone
torsemide oral
triamterene-hydrochlorothiazid oral
capsule
triamterene-hydrochlorothiazid oral
tablet
Dyslipidemics
amlodipine-atorvastatin
atorvastatin
cholestyramine (with sugar) oral
cholestyramine-aspartame oral
powder 4 gram
cholestyramine-aspartame oral
powder in packet 4 gram
colestipol
CRESTOR
endur-acin * oral tablet extended
release 500 mg
fenofibrate micronized
fenofibrate nanocrystallized
fenofibrate oral tablet
fenofibric acid
fenofibric acid (choline)
gemfibrozil oral
lipogen *
lovastatin
niacin * oral capsule, extended
release 500 mg
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
80
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
niacin * oral tablet 100 mg, 50 mg,
(Slo-Niacin)
500 mg
niacin oral tablet extended release
(Niaspan)
24 hr
niacin * oral tablet extended
(Slo-Niacin)
release 500 mg
omega-3 acid ethyl esters
(Lovaza)
pravastatin
(Pravachol)
simvastatin
(Zocor)
VASCEPA
WELCHOL
ZETIA
Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors
eplerenone
(Inspra)
spironolactone
(Aldactone)
spironolacton-hydrochlorothiaz
(Aldactazide)
Vasodilators
isosorbide dinitrate oral
(Isochron)
(Isosorbide
isosorbide dinitrate sublingual
Dinitrate)
(Isosorbide
isosorbide mononitrate oral tablet
Mononitrate)
isosorbide mononitrate oral tablet
(Imdur)
extended release 24 hr
minitran transdermal patch 24 hour
(Nitro-Dur)
0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6 mg/hr
minitran transdermal patch 24 hour
(Nitro-Dur)
0.4 mg/hr
minoxidil oral
(Minoxidil)
NITRO-BID
nitroglycerin in 5 % dextrose
(Nitroglycerin/D5
intravenous solution
W)
nitroglycerin intravenous
(Nitroglycerin)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
1
$0
4
$0
1
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
2
$0
$0
1
$0
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (30 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
81
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
nitroglycerin transdermal patch 24
hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6
mg/hr
nitroglycerin transdermal patch 24
hour 0.4 mg/hr
NITROSTAT
PROGLYCEM
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (30 per 30 days)
(Nitro-Dur)
1
$0
(Nitro-Dur)
1
$0
2
2
$0
$0
Central Nervous System Agents
amphetamine salt combo
(Adderall)
1
$0
AMPYRA
2
$0
(Cafcit)
(Cafcit)
(Caffeine/Sodium
Benzoate)
1
1
$0
$0
1
$0
(Kapvay)
1
$0
(Focalin)
1
$0
(Dexedrine)
1
$0
(Dexedrine)
1
$0
(Adderall XR)
1
$0
QL (60 per 30 days)
Central Nervous System Agents
caffeine citrated intravenous
caffeine citrated oral
caffeine-sodium benzoate
clonidine hcl oral tablet extended
release 12 hr
dexmethylphenidate oral tablet
dextroamphetamine oral capsule,
extended release
dextroamphetamine oral tablet
dextroamphetamine-amphetamine
oral capsule,extended release 24hr
10 mg, 15 mg, 5 mg
dextroamphetamine-amphetamine
oral capsule,extended release 24hr
20 mg, 25 mg, 30 mg
flumazenil
guanfacine oral tablet extended
release 24 hr
INTUNIV ER
lithium carbonate oral capsule
lithium carbonate oral tablet
QL (60 per 30 days)
PA; QL (60 per 30
days)
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (180 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
(Adderall XR)
1
$0
(Romazicon)
1
$0
(Intuniv)
1
$0
(Eskalith)
(Lithobid)
2
1
1
$0
$0
$0
QL (30 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
82
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Lithobid)
1
$0
(Lithium Citrate)
1
$0
Nome del farmaco
lithium carbonate oral tablet
extended release
lithium citrate oral solution
methylphenidate oral capsule, er
biphasic 30-70 10 mg, 20 mg, 50
mg, 60 mg
methylphenidate oral capsule, er
biphasic 30-70 30 mg
methylphenidate oral capsule,er
biphasic 50-50 20 mg
methylphenidate oral capsule,er
biphasic 50-50 30 mg
methylphenidate oral capsule,er
biphasic 50-50 40 mg
methylphenidate oral solution
methylphenidate oral tablet
methylphenidate oral tablet
extended release
methylphenidate oral tablet
extended release 24hr 18 mg, 27
mg, 54 mg
methylphenidate oral tablet
extended release 24hr 36 mg
NUEDEXTA
QUILLIVANT XR
riluzole
SAVELLA
STRATTERA
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (30 per 30 days)
(Metadate Cd)
1
$0
(Metadate Cd)
1
$0
(Metadate Cd)
1
$0
(Metadate Cd)
1
$0
(Ritalin LA)
1
$0
(Methylin)
(Ritalin)
1
1
$0
$0
(Ritalin-SR)
1
$0
(Concerta)
1
$0
(Concerta)
1
$0
(Rilutek)
2
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
1
1
$0
$0
$0
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
QL (900 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (90 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
XENAZINE
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
QL (60 per 30 days)
PA; QL (112 per 28
days)
Contraceptives
Contraceptives
ashlyna
deblitane
desog-e.estradiol/e.estradiol
(Seasonique)
(Nor-Q-D)
(Mircette)
QL (91 per 84 days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
83
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Desogen)
1
$0
(Yaz)
1
2
1
$0
$0
$0
1
$0
1
1
1
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
Nome del farmaco
desogestrel-ethinyl estradiol oral
tablet 0.1/.125/.15-25 mg-mcg,
0.15-0.03 mg
drospirenone-ethinyl estradiol
ELLA
ethinyl estradiol/drospirenone
ethynodiol d-ethinyl estradiol
gildess 24 fe
l norgest&e estradiol-e estrad
levonorgestrel 1.5 mg tablet (rx)
levonorgestrel oral tablet 0.75 mg
levonorgestrel * oral tablet 1.5 mg
levonorgestrel-ethin estradiol oral
tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03
mg, 50-30 (6)/75-40 (5)/125-30(10)
levonorgestrel-ethin estradiol oral
tablets,dose pack,3 month 0.15-30
mg-mcg
levonorgestrel-ethinyl estrad oral
tablet
levonorgestrel-ethinyl estrad oral
tablets,dose pack,3 month
l-norgest-eth estr/ethin estra
next choice one dose 1.5 mg tb (rx)
1.5 mg
norelgestromin/ethin.estradiol
noreth-ethinyl estradiol/iron
norethindrone
norethindrone (contraceptive)
norethindrone ac-eth estradiol oral
tablet 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg
(Yaz)
(Ethynodiol DEthinyl Estradiol)
(Loestrin Fe)
(Seasonique)
(Plan B One-Step)
(Plan B One-Step)
(Plan B One-Step)
(Amethyst)
QL (91 per 84 days)
QL (6 per 365 days)
QL (6 per 365 days)
QL (91 per 84 days)
(LevonorgestrelEthin Estradiol)
1
$0
(Amethyst)
1
$0
1
$0
1
$0
(Plan B One-Step)
1
$0
(Ortho Evra)
(Femcon Fe)
(Nor-Q-D)
(Nor-Q-D)
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(Loestrin)
1
$0
(LevonorgestrelEthin Estradiol)
(Seasonique)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (91 per 84 days)
QL (91 per 84 days)
QL (6 per 365 days)
QL (3 per 28 days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
84
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Loestrin Fe)
1
$0
(Modicon)
1
$0
(Norinyl 1+50)
(Ortho-Cyclen)
(Norgestrel-Ethinyl
Estradiol)
1
1
$0
$0
1
$0
2
4
3
1
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
norethindrone-e.estradiol-iron oral
tablet 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7),
1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4), 120(5)/1-30(7) /1mg-35mcg (9), 1.5
mg-30 mcg (21)/75 mg (7)
norethindrone-ethinyl estrad oral
tablet 0.4-35 mg-mcg, 0.5-35 mgmcg, 0.5-35/1-35 mg-mcg/mg-mcg,
0.5/0.75/1 mg- 35 mcg, 0.5/1/0.5-35
mg-mcg, 1-35 mg-mcg
norethindrone-mestranol
norgestimate-ethinyl estradiol
norgestrel-ethinyl estradiol
NUVARING
opcicon one-step *
PLAN B ONE-STEP *
tarina fe
(Plan B One-Step)
(Loestrin Fe)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
ST; QL (1 per 28 days)
QL (6 per 365 days)
QL (6 per 365 days)
Cough And Cold Products
Cough And Cold Products
30pse-150gfn-15dm *
(Trispec Pse)
4
$0
adt robitussin peak cld dm max *
(G-Zyncof)
4
$0
(Pseudoephedrine
adult nasal decongestant *
4
$0
HCl)
(Dextromethorphan
adult robitussin lingering cld *
4
$0
Hbr)
adult robitussin peak cold dm *
(G-Zyncof)
4
$0
(Robitussin
adult wal-tussin *
Mucus-Chest
4
$0
Congest)
adult wal-tussin dm max *
(G-Zyncof)
4
$0
(Guaifenesin/Dextr
alka-seltzer plus mucus-conges *
4
$0
omethorphan)
(Dalka-seltzer plus sinus-cough *
Methorphan/Pe/Ac
4
$0
etaminophen)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
85
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
ambi 10peh-4cpm-20dm *
ambi 20dm-4cpm *
ambi 40pse-400gfn-20dm *
ambi 60pse-4cpm-20dm *
(Dm/Phenyleph/Ch
lorpheniramine)
(Coricidin Hbp)
(Guaifenesin/Dm/P
seudoephedrine)
(D-Methorphan
Hb/P-Ephed
HCl/Cp)
benzonatate * oral capsule 100 mg,
(Tessalon Perle)
200 mg
(D-Methorphan
bio-dtuss dmx *
Hb/P-Epd
HCl/Bpm)
(Guaifenesin/Dm/P
bionel *
seudoephedrine)
bionel pediatric *
(Trispec Pse)
biospec dmx *
(G-Zyncof)
(D-Methorphan
bromphenex dm *
Hb/P-Epd
HCl/Bpm)
(D-Methorphan
brompheniramine-pseudoeph-dm *
Hb/P-Epd
oral liquid
HCl/Bpm)
(D-Methorphan
brompheniramine-pseudoeph-dm *
Hb/P-Epd
oral syrup
HCl/Bpm)
(Brompheniram/Ph
brompheniram-phenylephrine-dm *
enylephrine/Dm)
broncotron-s *
(G-Zyncof)
cardec dm (phenyleph-chlorphn) * (Accuhist Pdx)
cheratussin ac *
(M-Clear Wc)
cheratussin dac *
(Tusnel C)
chest congestion relief + dm *
(Allfen Dm)
(Guaifenesin/Pseud
chest congestion relief d *
oephedrne HCl)
chest congestion relief pe *
(Maxiphen)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
3
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
3
$0
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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pagina 11-12 del presente documento.
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
86
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
child cough & sore throat *
child mucinex chest congestion *
child mucus relief cough *
child plus cough & runny nose *
child triaminic cough-congest *
child wal-tussin cough relief *
children's chest congestion *
children's dimetapp cold &flu *
children's flu relief *
children's mucinex cough *
children's silfedrine *
children's sudafed *
children's sudafed pe cough *
chlophedianol-guaifenesin *
chlorpheniramine-phenyleph-dm *
codituss dm *
cold multi-symptom *
(D-Methorphan
Hb/Acetaminophen
)
(Robitussin
Mucus-Chest
Congest)
(G-Zyncof)
(Dextromethorphn/
Acetaminoph/Cp)
(Guaifenesin/Dextr
omethorphan)
(Dextromethorphan
Hbr)
(Robitussin
Mucus-Chest
Congest)
(Dm
Hb/Pe/Acetaminop
hen/Chlorph)
(Childrens Tylenol
Plus Cold)
(G-Zyncof)
(Pseudoephedrine
HCl)
(Pseudoephedrine
HCl)
(Dextromethorphan
/Phenylephrine)
(Vanacof G)
(Dm/Phenyleph/Ch
lorpheniramine)
(Pyrilamine/Pe/De
xtromethorphan)
(Comtrex Cold and
Cough)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
pagina 11-12 del presente documento.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
87
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
(Dm
cold multi-symptom day/night *
Hb/Pe/Acetaminop
hen/Chlorph)
(Dm/Pe/Acetamino
cold multi-symptom nighttime *
phen/Doxylamine)
(Dm
cold relief m/s day/night *
Hb/Pe/Acetaminop
hen/Chlorph)
(Dcold-flu relief * oral liquid 12.5-30Methorphan/Aceta
1,000 mg/30 ml
min/Doxylamn)
(Vicks Dayquilcold-flu relief, day/night *
Nyquil)
(Guaifenesin/Pseud
congestac *
oephedrne HCl)
(Guaifenesin/Dextr
coricidin hbp * oral capsule
omethorphan)
cough & cold * oral
(Coricidin Hbp)
cough & runny nose * oral liquid 1- (Dimetapp Long5 mg/5 ml
Acting)
coughtab *
(Allfen)
(Guaifenesin/Dextr
creo-terpin (dm-guaifenesin) *
omethorphan)
DALLERGY DM *
daytime cold & cough *
(Triaminic)
(Ddaytime cold-flu *
Methorphan/Pe/Ac
etaminophen)
(Dextromethorphan
day-time cough *
Hbr)
daytime mucus relief dm *
(G-Zyncof)
(Vicks Dayquildaytime-nighttime *
Nyquil)
(Dm/Pe/Acetamino
daytime-nighttime cold-flu *
phen/Doxylamine)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
pagina 11-12 del presente documento.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
88
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
daytime-nighttime cough *
decongestant cough *
delsym cough+chest congest dm *
despec-dm (pseudoeph-dm-guaif) *
oral tablet 30-10-200 mg
dexchlorphen-pse-chlophedianol *
dextromethorphan polistirex *
diabetic siltussin das-na *
diabetic tussin dm *
diabetic tussin ex * oral
dimaphen dm *
d-methorphan hb-p-epd hcl-bpm *
oral syrup 2-30-10 mg/5 ml
dm-phenyleph-chlorpheniramine *
oral drops 1-2-3 mg/ml
dm-phenyleph-chlorpheniramine *
oral liquid 2-5-15 mg/5 ml, 4-10-15
mg/5 ml
double-tussin dm *
ed bron gp *
entre-cough *
exefen dmx *
expectorant max strength *
(Dextromethorphan
Hb/Doxylamine)
(Trispec Pse)
(G-Zyncof)
(Guaifenesin/Dm/P
seudoephedrine)
(DChlorphenira/Pse/C
hlophedian)
(Delsym)
(Robitussin
Mucus-Chest
Congest)
(G-Zyncof)
(Robitussin
Mucus-Chest
Congest)
(Brompheniram/Ph
enylephrine/Dm)
(D-Methorphan
Hb/P-Epd
HCl/Bpm)
(Dm/Phenyleph/Ch
lorpheniramine)
(Dm/Phenyleph/Ch
lorpheniramine)
(G-Zyncof)
(Despec)
(Trispec Pse)
(Guaifenesin/Dm/P
seudoephedrine)
(Dextromethorphan
/Pseudoephed)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
3
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
89
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
expectorant * oral
flu formula daytime-nighttime *
flu severe cold-congestion *
flu-severe cold-cough * oral
powder in packet 10-20-650 mg
guaiatussin ac *
guaifenesin dac *
guaifenesin * oral tablet 200 mg
guaifenesin * oral tablet extended
release 12hr
head congestion day-night *
hydrocodone bit-homatrop me-br *
oral syrup 5-1.5 mg/5 ml
hydrocodone-chlorpheniramine *
hydrocodone-homatropine * oral
syrup 5-1.5 mg/5 ml
hydrocodone-homatropine * oral
tablet
infants' non-aspirin cold *
intense cough reliever * oral liquid
kidkare cough/cold *
liquibid d-r *
lohist peb dm *
lortuss ex * oral syrup
(Robitussin
Mucus-Chest
Congest)
(Dm/Pe/Acetamino
ph/Diphenhydram)
(Dm
Hb/Pseudoephed/A
cetamin/Cp)
(DMethorphan/Pe/Ac
etaminophen)
(M-Clear Wc)
(Tusnel C)
(Allfen)
(Mucinex)
(Dm
Hb/Pe/Acetaminop
hen/Chlorph)
(Hydrocodone
Bit/Homatrop MeBr)
(Tussionex)
(Hydrocodone
Bit/Homatrop MeBr)
(Tussigon)
(Dm/Pseudoephed/
Acetaminophen)
(G-Zyncof)
(Child Triaminic-D
Mt-Sym Cold)
(Maxiphen)
(Ala-Hist Dm)
(Tusnel C)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
3
$0
3
$0
3
$0
3
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
90
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
mar-cof bp *
mar-cof cg *
maximum strength flu *
medi-brom *
mesehist dm *
mucinex fast-max dm max *
mucus dm *
mucus dm max *
mucus relief * oral tablet 400 mg
multi-symptom cold night time *
multi-symptom cold-cough *
nasal & sinus decongestant *
neo-tuss *
NEXAFED *
night time cold-flu * oral
night time cold-flu relief * oral
liquid
night time * oral capsule
nighttime cold-flu *
(Bromphenira/Pseu
doephed/Codein)
(M-Clear Wc)
(Coricidin Hbp)
(D-Methorphan
Hb/P-Epd
HCl/Bpm)
(D-Methorphan
Hb/P-Ephed
HCl/Cp)
(G-Zyncof)
(Mucinex Dm)
(Mucinex Dm)
(Allfen)
(Dm
Hb/Pe/Acetaminop
hen/Chlorph)
(Dm
Hb/Pseudoephed/A
cetamin/Cp)
(Sudafed 12-Hour)
(G-Zyncof)
(Dm/PEphed/Acetaminop
h/Doxylam)
(Dm/PEphed/Acetaminop
h/Doxylam)
(Dm/PEphed/Acetaminop
h/Doxylam)
(DMethorphan/Aceta
min/Doxylamn)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
3
$0
3
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
91
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
nighttime cough *
nite time cold-flu * oral
nite time-d cold-flu relief *
nohist-dm *
non-aspirin cold *
non-aspirin flu * oral tablet 30-15500 mg
pecgen dmx *
pedia relief *
pedia relief infant *
pediacare multi-symptom cold *
phenylhistine dh *
poly-tussin *
(Dextromethorphan
Hb/Doxylamine)
(DMethorphan/Aceta
min/Doxylamn)
(Dm/PEphed/Acetaminop
h/Doxylam)
(Dm/Phenyleph/Ch
lorpheniramine)
(Dm
Hb/Pseudoephed/A
cetamin/Cp)
(Dm/Pseudoephed/
Acetaminophen)
(G-Zyncof)
(Child Triaminic-D
Mt-Sym Cold)
(Dextromethorphan
/Pseudoephed)
(Dextromethorphan
/Phenylephrine)
(P-Ephed
HCl/Cod/Chlorphe
nir)
(Chlorcyclizine/Co
deine)
POLY-TUSSIN DM *
promethazine-codeine *
promethazine-dm *
promethazine-phenyleph-codeine *
pseudoephedrine hcl * oral
(Promethazine
HCl/Codeine)
(D-Methorphan
Hb/Prometh HCl)
(Promethazine/Phe
nyleph/Codeine)
(Pseudoephedrine
HCl)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
3
$0
3
$0
3
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
92
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
pseudoephedrine hcl * oral
q-tapp dm *
q-tussin *
q-tussin dm *
refenesen *
refenesen pe *
relcof c *
REZIRA *
robafen *
robafen cough *
robafen dm *
robitussin cough & cold cf *
robitussin cough-chest-cong dm *
robitussin dm max *
robitussin long-acting *
robitussin pediatric *
rydex *
safe tussin dm *
scot-tussin dm *
scot-tussin expectorant *
(Sudafed 12-Hour)
(D-Methorphan
Hb/P-Epd
HCl/Bpm)
(Robitussin
Mucus-Chest
Congest)
(Guaifenesin/Dextr
omethorphan)
(Allfen)
(Maxiphen)
(M-Clear Wc)
(Robitussin
Mucus-Chest
Congest)
(Dextromethorphan
Hbr)
(Guaifenesin/Dextr
omethorphan)
(Giltuss)
(Guaifenesin/Dextr
omethorphan)
(G-Zyncof)
(Dimetapp LongActing)
(Dextromethorphan
Hbr)
(Bromphenira/Pseu
doephed/Codein)
(G-Zyncof)
(Dimetapp LongActing)
(Robitussin
Mucus-Chest
Congest)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
3
3
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
93
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
siltussin dm das *
siltussin sa *
sudogest *
suphedrin * oral
suphedrine pe day-night *
suphedrine severe cold max str *
theraflu nighttime severe cold *
theraflu severe cold-cough *
triacting m-sym cold/cough *
triaminic cold & cough (pe) *
triaminic cough-nasal congesti *
triaminic cough-sore throat *
tri-dex pe *
trigofen dm *
trymine cg *
tusnel diabetic *
TUSNEL PEDIATRIC * ORAL
LIQUID
tussin cf cough-cold *
tussin cf * oral
tussin cold-congestion *
(G-Zyncof)
(Robitussin
Mucus-Chest
Congest)
(Sudafed 12-Hour)
(Pseudoephedrine
HCl)
(Diphenhydram/Pe/
Dm/Acetamin/Gg)
(Dm/Pseudoephed/
Acetaminophen)
(Dm
Hb/Pe/Acetaminop
hen/Chlorph)
(Dm
Hb/Pseudoephed/A
cetamin/Cp)
(Child Triaminic-D
Mt-Sym Cold)
(Dextromethorphan
/Phenylephrine)
(Robitussin
Pediatric)
(Triaminic)
(Dm/Phenyleph/Ch
lorpheniramine)
(Accuhist Pdx)
(M-Clear Wc)
(G-Zyncof)
(Giltuss)
(Guaifenesin/Dm/P
seudoephedrine)
(Guaifenesin/Dm/P
seudoephedrine)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
94
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
3
4
$0
$0
$0
(Evoxac)
1
$0
(Peridex)
1
$0
Nome del farmaco
tussin cough (dm only) * oral
(Dextromethorphan
Hbr)
tussin dm cough & chest * oral
(G-Zyncof)
liquid 10-200 mg/5 ml
tussin dm * oral syrup 15-100 mg/5 (Guaifenesin/Dextr
ml
omethorphan)
(Dextromethorphan
tussin maximum strength cough *
Hbr)
tussin pe * oral liquid
(Despec)
(D-Methorphan
valu-tapp dm *
Hb/P-Epd
HCl/Bpm)
(Dextromethorphan
vicks dayquil cough *
Hbr)
(Dextromethorphan
vicks nature fusion cough *
Hbr)
virdec dm *
(Accuhist Pdx)
wal-phed * oral tablet 30 mg
(Sudafed 12-Hour)
(Diphenhydram/Pe/
wal-phed pe day-night *
Dm/Acetamin/Gg)
wal-tussin cough & cold cf *
(Giltuss)
(Dextromethorphan
wal-tussin cough * oral capsule
Hbr)
wal-tussin cough * oral liquid
(Scot-Tussin)
(Guaifenesin/Dextr
wal-tussin dm *
omethorphan)
zephrex-d *
(Sudafed 12-Hour)
ZONATUSS *
zyncof *
(G-Zyncof)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Dental And Oral Agents
Dental And Oral Agents
cevimeline
chlorhexidine gluconate mucous
membrane
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
95
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
1
3
$0
$0
1
$0
(Soriatane)
(Benzoyl Peroxide)
2
1
4
$0
$0
$0
(Benzoyl Peroxide)
4
$0
(Benzoyl Peroxide)
(Zovirax)
4
1
1
1
1
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
(Lac-Hydrin Five)
4
$0
(Lac-Hydrin)
1
$0
(Lac-Hydrin)
1
$0
2
$0
(Benzoyl Peroxide)
4
$0
(Benzac Ac)
(Benzoyl Peroxide)
3
4
$0
$0
(Benzoyl Peroxide)
4
$0
Nome del farmaco
PHOS-FLUR * DENTAL
SOLUTION
pilocarpine hcl oral
PREVIDENT 5000 SENSITIVE *
triamcinolone acetonide dental
paste 0.1 %
(Salagen)
(Triamcinolone
Acetonide)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Dermatological Agents
Dermatological Agents, Other
8-MOP
acitretin
acne medication * topical gel 10 %
acne medication * topical lotion 10
%
acne-clear *
acyclovir topical
ALCOHOL PADS
ALCOHOL PREP PADS
ALCOH-WIPE
aluminum chloride
amlactin * topical lotion
ammonium lactate * 12% cream
fragrance free (otc)
ammonium lactate * 12% lotion
(otc)
ammonium lactate topical cream 12
%
ammonium lactate topical lotion 12
%
ANACAINE
benzoyl peroxide * 10% gel
aqueous (otc)
benzoyl peroxide * topical gel 10 %
benzoyl peroxide * topical gel 5 %
benzoyl peroxide * topical lotion 5
%
(Drysol)
(Lac-Hydrin Five)
(Ammonium
Lactate)
QL (30 per 30 days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
96
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
(Carac)
(Fluorouracil)
(Lac-Hydrin Five)
2
2
1
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
(Aldara)
1
$0
(Isotretinoin)
1
$0
4
4
1
1
2
4
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
2
$0
1
$0
4
2
4
$0
$0
$0
Nome del farmaco
BETADINE SPRAY *
calcipotriene
calcipotriene topical cream
calcipotriene topical solution
calcitriol topical
CASTELLANI PAINT MODIFIED
*
CONDYLOX TOPICAL GEL
FLUOROPLEX
fluorouracil topical cream
fluorouracil topical solution
geri-hydrolac * topical
imiquimod
isotretinoin oral capsule 10 mg, 20
mg, 30 mg, 40 mg
LACTINOL HX *
lobana bath *
mafenide acetate
methoxsalen rapid
PANRETIN
persa-gel *
PICATO TOPICAL GEL 0.015 %
PICATO TOPICAL GEL 0.05 %
podofilox
podophyllum resin
potassium hydroxide
(Calcipotriene)
(Dovonex)
(Calcipotriene)
(Vectical)
(Mineral Oil)
(Mafenide Acetate)
(Oxsoralen-Ultra)
(Benzoyl Peroxide)
(Condylox)
(Podophyllum
Resin)
(Potassium
Hydroxide)
SANTYL
silver nitrate applicators
skin treatment *
VALCHLOR
zinc oxide * topical ointment
(Silver Nitrate
Applicator)
(Lac-Hydrin Five)
(Boudreauxs)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA NSO; QL (24 per
30 days)
QL (3 per 56 days)
QL (2 per 56 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
97
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
ZOVIRAX TOPICAL CREAM
Dermatological Antibacterials
bacitracin * topical
(Bacitracin)
bacitraycin plus * topical ointment
(Bacitracin)
500 unit/gram
clindamycin phosphate topical gel (Cleocin T)
clindamycin phosphate topical
(Cleocin T)
lotion
clindamycin phosphate topical
(Cleocin T)
solution
clindamycin phosphate topical swab (Cleocin T)
(Erythromycin
erythromycin base-ethanol
Base/Ethanol)
erythromycin with ethanol topical
(Emgel)
gel
erythromycin with ethanol topical
(Erythromycin
solution
Base/Ethanol)
erythromycin with ethanol topical
(Erythromycin
swab
Base/Ethanol)
(Gentamicin
gentamicin topical
Sulfate)
metronidazole topical cream 0.75 % (Metrocream)
metronidazole topical
(Nydamax)
metronidazole topical
(Metrolotion)
mupirocin
(Centany)
mupirocin calcium
(Bactroban)
(Neosporin G.U.
neomycin-polymyxin b gu
Irrigant)
selenium sulfide topical shampoo
(Selenium Sulfide)
selenium sulfide topical suspension
(Selenium Sulfide)
2.5 %
silver nitrate topical
(Silver Nitrate)
silver sulfadiazine topical cream 1
(Silvadene)
%
sulfacetamide sodium (acne)
(Klaron)
2
$0
4
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (15 per 30 days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
98
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Dermatological Anti-Inflammatory Agents
alclometasone topical cream
(Aclovate)
1
$0
(Alclometasone
alclometasone topical ointment
1
$0
Dipropionate)
aquanil hc *
(Cortizone-10)
4
$0
beta-hc *
(Cortizone-10)
4
$0
betamethasone dipropionate topical
(Diprosone)
1
$0
cream
betamethasone dipropionate topical (Betamethasone
1
$0
lotion
Dipropionate)
betamethasone dipropionate topical (Betamethasone
1
$0
ointment
Dipropionate)
betamethasone valerate topical
(Betamethasone
1
$0
cream
Valerate)
betamethasone valerate topical
(Luxiq)
1
$0
foam
betamethasone valerate topical
(Betamethasone
1
$0
lotion
Valerate)
betamethasone valerate topical
(Betamethasone
1
$0
ointment
Valerate)
betamethasone, augmented topical
(Diprolene AF)
1
$0
cream
betamethasone, augmented topical (Betamethasone
1
$0
gel
Dipropionate)
betamethasone, augmented topical
(Diprolene)
1
$0
lotion
betamethasone, augmented topical
(Diprolene)
1
$0
ointment
clobetasol propionate topical
(Clobetasol
1
$0
solution 0.05 %
Propionate)
clobetasol topical cream
(Temovate)
1
$0
clobetasol topical foam
(Olux)
1
$0
clobetasol topical gel
(Temovate)
1
$0
clobetasol topical lotion
(Clobex)
1
$0
clobetasol topical ointment
(Temovate)
1
$0
clobetasol topical shampoo
(Clobex)
1
$0
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
99
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
1
$0
$0
2
$0
4
$0
4
$0
4
4
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
4
$0
$0
(Hydrocortisone)
4
$0
(Cortizone-10)
3
$0
(Hydrocortisone)
4
$0
(Nuzon)
1
$0
(Hydrocortisone
Acetate)
4
$0
Nome del farmaco
clobetasol topical solution
clobetasol-emollient topical
clocortolone pivalate
CORDRAN TOPICAL
OINTMENT
cortizone-10 * topical cream
CORTIZONE-10 * TOPICAL
LOTION
cortizone-10 * topical ointment
dermarest eczema (hydrocort) *
desonide topical cream
desonide topical ointment
desoximetasone
ELIDEL
fluocinonide topical cream 0.05 %
fluocinonide topical gel
fluocinonide topical ointment
fluocinonide topical solution
fluocinonide-emollient base
fluticasone topical cream
fluticasone topical ointment
halobetasol propionate
hydro skin * topical
hydrocortisone * 1% cream
maximum strength (otc)
hydrocortisone * 1% lotion (otc)
hydrocortisone * 1% ointment
carton (otc)
hydrocortisone acet-aloe vera
topical gel
hydrocortisone acetate * topical
cream 1 %
(Clobetasol
Propionate)
(Temovate)
(Cloderm)
(Hydrocortisone)
(Hydrocortisone)
(Cortizone-10)
(Desowen)
(Tridesilon)
(Topicort)
(Vanos)
(Fluocinonide)
(Fluocinonide)
(Fluocinonide)
(Vanos)
(Cutivate)
(Fluticasone
Propionate)
(Ultravate)
(Cortizone-10)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA; (PA for Ages
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
100
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
(Hydrocortisone)
4
$0
(Anusol-HC)
1
$0
(Rederm)
(Rederm)
3
1
$0
$0
(Hydrocortisone)
4
$0
(Hydrocortisone)
1
$0
(Hydrocortisone
Valerate)
1
$0
(Westcort)
1
$0
(Elocon)
(Hydrocortisone)
(Dermatop)
(Hydrocortisone)
1
4
1
4
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
(Hydrocortisone)
(Protopic)
(Triamcinolone
Acetonide)
4
1
$0
$0
1
$0
(Kenalog)
1
$0
Nome del farmaco
hydrocortisone acetate-urea
hydrocortisone butyrate
hydrocortisone butyr-emollient
hydrocortisone rectal cream 1 %
hydrocortisone rectal cream 2.5 %
hydrocortisone rectal enema
hydrocortisone * topical cream 0.5
%
hydrocortisone topical cream 1 %,
2.5 %
hydrocortisone * topical lotion 1 %
hydrocortisone topical lotion 2 %
hydrocortisone * topical ointment
0.5 %
hydrocortisone topical ointment 1
%, 2.5 %
hydrocortisone valerate topical
cream
hydrocortisone valerate topical
ointment
mometasone
neosporin anti-itch *
prednicarbate
preparation h hydrocortisone *
PROTOPIC TOPICAL
OINTMENT 0.03 %
PROTOPIC TOPICAL
OINTMENT 0.1 %
recort plus *
tacrolimus topical
triamcinolone acetonide topical
cream
triamcinolone acetonide topical
lotion
(Hydrocortisone
Acetate/Urea)
(Locoid)
(Locoid)
(Anusol-HC)
(Hydrocortisone)
(Cortenema)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA; (0.03%; PA for
Ages
PA; (0.1%; PA for
Ages
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
101
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
triamcinolone acetonide topical
ointment 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %,
0.5 %
(Triderm)
1
$0
triderm topical cream
(Triamcinolone
Acetonide)
1
$0
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
1
1
4
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Dermatological Retinoids
adapalene topical cream
(Differin)
adapalene topical gel 0.1 %
(Differin)
TAZORAC TOPICAL CREAM
tretinoin microspheres
(Retin-A Micro)
tretinoin topical
(Retin-A)
Scabicides And Pediculicides
lice cream rinse *
(Nix)
(Piperonyl
lice killing *
Butoxide/Pyrethrin
s)
lice treatment * topical liquid 1 %
(Nix)
malathion
(Ovide)
permethrin topical cream
(Elimite)
permethrin * topical liquid
(Nix)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA
PA
Devices
Devices
ASSURE ID INSULIN SAFETY
SYRINGE
BD INSULIN PEN NEEDLE UF
SHORT
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE SYRINGE 0.3 ML 31 X
5/16", 1 ML 31 X 5/16", 1/2 ML 31
X 5/16"
INSULIN PEN NEEDLE NEEDLE
INSULIN SYRINGE
NEEDLELESS
INSULIN SYRINGE SYRINGE
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
102
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
INSULIN SYRINGE-NEEDLE U100 SYRINGE
SURE COMFORT INS. SYR. U100
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
4
$0
2
2
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
2
$0
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Disinfectants (For Non-Dermatologic Use)
Disinfectants (For Non-Dermatologic Use)
iodine *
(Iodine)
Enzyme Replacement/Modifiers
Enzyme Replacement/Modifiers
ADAGEN
ALDURAZYME
CEREZYME INTRAVENOUS
RECON SOLN 400 UNIT
CIMZIA
CIMZIA POWDER FOR
RECONST
CREON
ELAPRASE
ELITEK INTRAVENOUS RECON
SOLN
FABRAZYME INTRAVENOUS
RECON SOLN
KRYSTEXXA
KUVAN
LINZESS
lipase-protease-amylase
(Zenpep)
LOTRONEX
LUMIZYME
MYOZYME
NAGLAZYME
ORFADIN
PULMOZYME
VIMIZIM
VPRIV
PA
PA
QL (30 per 30 days)
PA BvD
PA
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
103
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
ZAVESCA
ZENPEP
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
2
$0
$0
2
4
1
4
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
1
4
4
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
1
$0
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (90 per 30 days)
Eye, Ear, Nose, Throat Agents
Eye, Ear, Nose, Throat Agents, Miscellaneous
AKTEN (PF)
alaway *
(Zaditor)
altacaine
(Tetcaine)
altamist *
(Little Remedies)
apraclonidine
(Iopidine)
artificial tears (petro/min) *
(Genteal Pm)
(Dextran
artificial tears (pf) * ophthalmic
70/Hypromellose/P
dropperette 0.1-0.3 %
F)
artificial tears * ophthalmic drops
(Tears Naturale)
0.1-0.3 %
artificial tears * ophthalmic drops (Polyvinyl
0.5-0.6 %
Alcohol/Povidone)
artificial tears * ophthalmic
(Petrolat,Wht/Min
ointment
Oil/Sod Chl)
(Glycerin/Propylen
artificial tears(glycerin-peg) *
e Glycol)
(Genteal Mild To
artificial tears(hypromellose) *
Moderate)
atropine ophthalmic drops
(Isopto Atropine)
atropine ophthalmic ointment
(Atropine Sulfate)
ayr saline * nasal aerosol,spray
(Little Remedies)
ayr saline * nasal drops
(Sodium Chloride)
azelastine nasal
(Astepro)
azelastine ophthalmic
(Optivar)
(Dextran
bion tears (pf) *
70/Hypromellose/P
F)
carteolol
(Carteolol HCl)
(Cromolyn
cromolyn ophthalmic
Sodium)
QL (30 per 25 days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
104
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
1
2
4
$0
$0
$0
4
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
(Isopto
Homatropine)
1
$0
(Atrovent)
1
$0
(Atrovent)
1
$0
4
$0
4
2
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Nome del farmaco
CYCLOGYL OPHTHALMIC
DROPS 0.5 %
cyclopentolate
CYSTARAN
deep sea nasal *
dristan long lasting *
epinastine
eq gentle *
(Cyclogyl)
(Little Remedies)
(Oxymetazoline
HCl)
(Elestat)
(Genteal Mild To
Moderate)
GENTEAL MILD TO
MODERATE *
GENTEAL GEL *
GENTEAL MILD *
GENTEAL SEVERE *
homatropine hbr
ipratropium bromide nasal
spray,non-aerosol 0.03 %
ipratropium bromide nasal
spray,non-aerosol 0.06 %
isopto tears *
ketotifen fumarate *
LACRISERT
liquitears *
lubricant dry eye relief *
lubricant eye (cmc-glycer)(pf) *
lubricant eye (cmc-glycerin) *
lubricant eye (pg-peg 400)(pf) *
(Genteal Mild To
Moderate)
(Zaditor)
(Polyvinyl
Alcohol)
(Carboxymethylcel
lulose Sodium)
(Carboxymethylcel
l/Glycerin/PF)
(Refresh Optive)
(Propylene
Glycol/Peg
400/PF)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (30 per 28 days)
QL (15 per 10 days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
105
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
(Refresh Tears)
4
$0
(Refresh Optive)
(Genteal Pm)
(Sodium Chloride)
(Naphazoline HCl)
(Afrin)
(Genteal Mild To
Moderate)
(Dextran
70/Hypromellose/P
F)
(Genteal Mild To
Moderate)
(Oxymetazoline
HCl)
(Petrolat,Wht/Min
Oil/Sod Chl)
(Little Remedies)
(Patanase)
4
4
4
1
4
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
(Mydfrin)
(Proparacaine HCl)
4
1
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
(Proparacaine HCl)
1
$0
1
$0
4
$0
Nome del farmaco
lubricant eye (polyv alcohol) *
lubricant eye (propyl glycol) *
lubricant eye drops * ophthalmic
dropperette
lubricant eye drops * ophthalmic
drops
lubricating drops *
lubrifresh pm *
muro 128 *
naphazoline
nasal decongestant (oxymetazl) *
natural balance *
natural tears (pf) *
nature's tears *
neo-synephrine 12 h spr (oxym) *
nighttime relief eye *
ocean nasal *
olopatadine
PATADAY
PATANOL
phenylephrine hcl ophthalmic
proparacaine
proparacaine hcl ophthalmic drops
0.5 %
proparacaine-fluorescein sod
pure & gentle eye *
(Polyvinyl
Alcohol)
(Propylene Glycol)
(Carboxymethylcel
lulose Sodium)
(Proparacaine/Fluo
rescein Sod)
(Genteal Mild To
Moderate)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (30.5 per 30 days)
ST
ST
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
106
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
REFRESH CLASSIC (PF) *
REFRESH LACRI-LUBE *
REFRESH LIQUIGEL *
REFRESH OPTIVE *
retaine cmc *
saline mist *
sea soft nasal mist *
sochlor * ophthalmic
sodium chloride * ophthalmic
STERILE LUBRICANT *
tears again * ophthalmic drops
tears again * ophthalmic ointment
TEARS NATURALE II *
tetracaine hcl
(Carboxymethylcel
lulose Sodium)
(Little Remedies)
(Little Remedies)
(Sodium Chloride)
(Sodium Chloride)
(Polyvinyl
Alcohol)
(Lanolin/Min
Oil/Petrolat, Wht)
(Tetcaine)
(Lanolin/Min
ultra fresh pm *
Oil/Petrolat, Wht)
(Oxymetazoline
vicks qlearquil(oxymetazoline) *
HCl)
vicks sinex 12-hour *
(Afrin)
wal-zyr (ketotifen) *
(Zaditor)
zyrtec itchy eye drops (keto) *
(Zaditor)
Eye, Ear, Nose, Throat Anti-Infectives Agents
acetic acid otic
(Vosol)
bacitracin ophthalmic
(Bacitracin)
(Bacitracin/Polymy
bacitracin-polymyxin b ophthalmic
xin B Sulfate)
CIPRODEX
ciprofloxacin hcl ophthalmic
(Ciloxan)
ciprofloxacin hcl otic
(Cetraxal)
COLY-MYCIN S
erythromycin ophthalmic
(Ilotycin)
gatifloxacin
(Zymaxid)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
1
$0
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
1
1
$0
$0
1
$0
2
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
107
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Garamycin)
1
$0
(Garamycin)
1
$0
(Quixin)
1
2
2
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
gentamicin ophthalmic
gentamicin sulfate ophthalmic
ointment 0.3 % (3 mg/gram)
levofloxacin ophthalmic
MOXEZA
NATACYN
neomy sulf-bacitrac zn-poly-hc
neomycin-bacitracin-poly-hc
neomycin-bacitracin-polymyxin
neomycin-polymyxin b-dexameth
neomycin-polymyxin-gramicidin
neomycin-polymyxin-hc
ofloxacin ophthalmic
ofloxacin otic
polymyxin b sulf-trimethoprim
REFRESH OPTIVE ADVANCED
*
sulfacetamide sodium
sulfacetamide sodium ophthalmic
drops 10 %
sulfacetamide-prednisolone
(Neomy
Sulf/Bacitrac
Zn/Poly/HC)
(Neomy
Sulf/Bacitrac
Zn/Poly/HC)
(Neomy
Sulf/Bacitra/Polym
yxin B)
(Maxitrol)
(Neosporin)
(Oticin HC)
(Ocuflox)
(Ocuflox)
(Polytrim)
(Sulfacetamide
Sodium)
(Sulfacetamide
Sodium)
(Sulfacetamide/Pre
dnisolone Sp)
TOBRADEX ST
tobramycin
(Tobrex)
trifluridine
(Viroptic)
VIGAMOX
ZYLET
Eye, Ear, Nose, Throat Anti-Inflammatory Agents
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
108
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
ALREX
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
bromfenac
(Bromfenac
Sodium)
1
$0
dexamethasone sodium phosphate
ophthalmic
(Dexasol)
1
$0
diclofenac sodium ophthalmic
(Diclofenac
Sodium)
1
$0
(Omnipred)
2
1
1
1
2
1
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
(Prednisol)
1
$0
2
2
$0
$0
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
DUREZOL
fluorometholone
flurbiprofen sodium
fluticasone nasal
ILEVRO
ketorolac ophthalmic
LOTEMAX
NASONEX
NEVANAC
prednisolone acetate
prednisolone sodium phosphate
ophthalmic
PROLENSA
RESTASIS
(FML)
(Ocufen)
(Flonase)
(Acular)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (16 per 30 days)
QL (34 per 28 days)
QL (60 per 30 days)
Gastrointestinal Agents
Antiflatulents
anti-gas maximum strength *
bicarsim forte *
gas free extra strength *
gas relief 80 *
gas relief extra strength * oral
gas relief * oral
gas-x ultra-strength *
mi-acid gas relief *
mylanta gas *
mytab gas *
mytab gas maximum strength *
(Gas-X)
(Simethicone)
(Gas-X)
(Gas-X)
(Gas-X)
(Gas-X)
(Gas-X)
(Gas-X)
(Gas-X)
(Gas-X)
(Gas-X)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
109
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
simethicone * oral capsule 180 mg (Gas-X)
simethicone * oral
(Infants' Mylicon)
Antiulcer Agents And Acid Suppressants
acid reducer (famotidine) *
(Pepcid Ac)
acid reducer (ranitidine) * oral
(Zantac)
tablet 150 mg
acid relief (cimetidine) *
(Tagamet Hb)
amoxicil-clarithromy-lansopraz
(Prevpac)
CARAFATE ORAL SUSPENSION
cimetidine hcl oral
(Cimetidine HCl)
cimetidine oral tablet 200 mg, 300
(Tagamet)
mg, 400 mg, 800 mg
cvs cimetidine * 200 mg tablet (otc) (Tagamet Hb)
esomeprazole sodium
(Nexium I.V.)
famotidine (pf)
(Famotidine/PF)
(Famotidine In
famotidine (pf)-nacl (iso-os)
Nacl,Iso-Osm/PF)
famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg (Pepcid)
lansoprazole * dr 15 mg capsule
(Prevacid 24hr)
2x14 day course (otc)
lansoprazole oral capsule,delayed
(Prevacid)
release(dr/ec) 15 mg, 30 mg
misoprostol
(Cytotec)
(Omeprazole
omeprazole magnesium *
Magnesium)
omeprazole oral capsule,delayed
(Prilosec)
release(dr/ec)
omeprazole * oral tablet,delayed
(Omeprazole)
release (dr/ec)
omeprazole-sodium bicarbonate
(Zegerid)
oral capsule 20-1.1 mg-gram
(Pantoprazole
pantoprazole intravenous
Sodium)
pantoprazole oral
(Protonix)
PRILOSEC OTC *
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
1
2
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
4
1
1
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
4
$0
1
$0
1
$0
4
$0
1
$0
4
$0
3
$0
1
$0
1
4
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
(Rx Product Only)
(Rx Product Only)
(Rx Product Only)
(Rx Product Only)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
110
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
pub famotidine * 20 mg tablet max
(Pepcid Ac)
strength (otc)
ra omepraz-bicarb 20-1,100 cap
(Zegerid Otc)
3x14 day course (otc)
ranitidine hcl injection
(Zantac)
ranitidine hcl oral syrup
(Ranitidine HCl)
ranitidine hcl oral tablet 150 mg,
(Zantac)
300 mg
ranitidine hcl * oral tablet 75 mg
(Zantac)
sucralfate oral suspension
(Sucralfate)
sucralfate oral tablet
(Carafate)
wal-zan 75 *
(Zantac)
zantac 75 *
(Zantac)
Gastrointestinal Agents, Other
acid gone antacid *
(Gaviscon)
almacone * oral suspension
(Mylanta)
almacone-2 *
(Mylanta)
aluminum hydroxide gel * oral
(Alternagel)
suspension 320 mg/5 ml
AMITIZA
(Calcium
antacid anti-gas * oral
Carbonate/Simethi
cone)
antacid * oral tablet,chewable 200
(Tums)
mg calcium (500 mg)
antacid plus anti-gas * oral
(Mylanta)
suspension
anti-diarrheal *
(Pepto-Bismol)
anti-diarrheal (loperamide) * oral
(Loperamide HCl)
capsule
anti-diarrheal (loperamide) * oral (Imodium A-D)
bismatrol * oral suspension 262
(Pepto-Bismol)
mg/15 ml
bismatrol * oral tablet,chewable
(Pepto-Bismol)
BUPHENYL ORAL TABLET
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
1
1
$0
$0
1
$0
4
1
1
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
2
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
2
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
(Rx Product Only)
(Rx Product Only)
(Rx Product Only)
QL (60 per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
111
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Tums)
4
$0
(Tums)
4
$0
(Tums)
4
$0
4
$0
(Tums)
(Tums)
(Tums)
(Mylanta)
(Gastrocrom)
(Imodium A-D)
(Bentyl)
(Dicyclomine HCl)
(Bentyl)
(Diphenoxylate
HCl/Atropine)
(Lomotil)
(Mylanta)
(Gaviscon)
4
4
4
4
1
4
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
4
4
$0
$0
$0
(Mylanta)
4
$0
(Almacone)
4
$0
(Robinul)
(Robinul)
(Loperamide HCl)
1
1
4
4
4
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
calci-chew *
calcium antacid * oral
tablet,chewable
calcium carbonate * oral
tablet,chewable 500 mg calcium
(1,250 mg)
CALCIUM CARBONATEVITAMIN D3 * ORAL
TABLET,CHEWABLE 500-100
MG-UNIT
cal-gest antacid *
children's pepto *
children's soothe *
comfort gel extra strength *
cromolyn oral
diamode *
dicyclomine oral capsule
dicyclomine oral solution
dicyclomine oral tablet
diphenoxylate-atropine oral liquid
diphenoxylate-atropine oral tablet
flanax antacid *
foaming antacid *
gelusil antacid & anti-gas * oral
suspension
gelusil antacid & anti-gas * oral
tablet,chewable
glycopyrrolate
glycopyrrolate
imodium a-d * oral liquid
IMODIUM A-D * ORAL TABLET
kaopectate (bismuth subsalicy) *
lactulose
loperamide oral
(Pepto-Bismol)
(Lactulose)
(Loperamide HCl)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
112
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Loperamide HCl)
(Mylanta)
4
4
4
$0
$0
$0
(Uromag)
4
$0
(Magox 400)
4
$0
(Mylanta)
(Pamine)
(Reglan)
(Metoclopramide
HCl)
(Reglan)
(Mylanta)
(Calcium
Carb/Magnesium
Hydrox)
(Mylanta)
(Mylanta)
(Almacone)
4
1
1
$0
$0
$0
1
$0
1
4
$0
$0
4
$0
4
4
4
2
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
RELISTOR SUBCUTANEOUS
2
$0
RELISTOR SUBCUTANEOUS
2
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Nome del farmaco
loperamide * oral
maalox advanced * oral suspension
MAGNEBIND 300 *
magnesium oxide * oral capsule
500 mg
magnesium oxide * oral tablet 250
mg, 400 mg, 500 mg
masanti double strength *
methscopolamine oral
metoclopramide hcl injection
metoclopramide hcl oral
metoclopramide hcl oral
mi-acid * oral suspension
mi-acid * oral tablet,chewable
mintox *
mintox maximum strength *
mintox plus *
NUTRESTORE
pep-t-med *
phillips *
ri-gel *
ri-gel ii *
ri-mox *
sodium bicarbonate * oral tablet
650 mg
soothe (bismuth subsalicylate) *
oral
soothe regular strength *
(Pepto-Bismol)
(Magox 400)
(Mylanta)
(Mylanta)
(Mylanta)
(Sodium
Bicarbonate)
(Bismuth
Subsalicylate)
(Pepto-Bismol)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA; QL (28 per 28
days)
PA; QL (28 per 28
days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
113
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
1
1
$0
$0
$0
(Dulcolax)
(Dulcolax)
(Dulcolax)
(Dulcolax)
(Dulcolax)
(Miralax)
(Sof-Lax)
(Sof-Lax)
(Docusate Sodium)
(Surfak)
(Docusate Sodium)
(Docusate Sodium)
(Sof-Lax)
(Docusate Sodium)
(Sof-Lax)
(Enema)
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
(Enema)
4
$0
(Docusate Sodium)
4
$0
(Docusol Plus)
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
Nome del farmaco
stomach relief * oral
ultra strength antacid *
ursodiol oral capsule
ursodiol oral tablet
Laxatives
alophen *
bisac-evac *
bisacodyl * oral
bisacodyl * rectal
biscolax *
clearlax * oral
colace * oral capsule 100 mg
doc-q-lace * oral
docu *
docusate calcium *
docusate sodium * oral
docusol *
dok * oral capsule
dok * oral tablet
dulcolax stool softener (dss) *
enema disposable *
enema * rectal enema * 19-7
gram/118 ml
enemeez * rectal enema 283 mg/5
ml
enemeez * rectal enema 283-20
mg/5 ml
equalactin *
fiber (calcium polycarbophil) *
fiber laxative * oral tablet
fiber smooth *
fiber therapy (psyllium/sugar) *
(Bismuth
Subsalicylate)
(Tums)
(Actigall)
(Urso)
(Calcium
Polycarbophil)
(Fibercon)
(Citrucel)
(Psyllium Seed)
(Psyllium Seed
(With Sugar))
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
114
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Citrucel)
4
$0
(Citrucel)
(Fibercon)
(Miralax)
(Miralax)
(Miralax)
(Psyllium Seed)
(Metamucil)
(Fibercon)
4
4
4
4
3
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
(Psyllium Husk)
4
$0
(Miralax)
(Milk Of
Magnesia)
(Mineral Oil)
4
$0
4
$0
4
2
$0
$0
4
$0
4
$0
1
1
1
4
$0
$0
$0
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
Nome del farmaco
fiber therapy * oral powder 2
gram/19 gram
fiber therapy * oral tablet
fiber-lax *
FLEET BISACODYL *
gentlelax *
glycolax * oral powder
healthylax *
hydrocil instant *
konsyl (sugar) * oral
konsyl fiber *
konsyl sugar-free * oral powder in
packet
laxative peg 3350 *
milk of magnesia *
mineral oil laxative *
MOVIPREP
natural fiber laxative therapy *
oral saline laxative * oral
peg 3350-electrolytes
PEG 3350-GRX
peg 3350-na sulf,bicarb,cl-kcl
peg3350 *
peg-electrolyte soln
peri-colace *
phillips liqui-gels *
phosphate laxative * oral
polyethylene glycol 3350 oral
powder
(Psyllium Seed
(With Sugar))
(Na Phos,M-B/Na
Phos,Di-Ba)
(Golytely)
(Golytely)
(Miralax)
(Nulytely with
Flavor Packs)
(Sennosides/Docus
ate Sodium)
(Sof-Lax)
(Na Phos,M-B/Na
Phos,Di-Ba)
(Polyethylene
Glycol 3350)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
115
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Miralax)
4
$0
(Docusate Sodium)
(Miralax)
(Psyllium Seed
(With Sugar))
(Sennosides)
(Senokot)
(Senokot)
(Sennosides)
(Sennosides)
(Senokot)
(Sennosides/Docus
ate Sodium)
(Sennosides/Docus
ate Sodium)
(Docusate Sodium)
(Colace)
(Miralax)
(Nulytely with
Flavor Packs)
(Dulcolax)
4
4
$0
$0
4
$0
4
4
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
1
$0
4
$0
(Phoslo)
(Calcium Acetate)
(Calcium
Carbonate/Mag
Carb/Fa)
(Calcium Acetate)
1
1
$0
$0
1
$0
4
2
2
2
$0
$0
$0
$0
1
$0
Nome del farmaco
polyethylene glycol 3350 * oral
powder in packet
promolaxin *
purelax *
reguloid * oral powder
senexon * oral syrup
senexon * oral tablet
senna lax *
senna * oral capsule
senna * oral syrup 8.8 mg/5 ml
senna * oral tablet
senna with docusate sodium *
senokot-s *
silace * oral liquid
silace * oral syrup
smoothlax * oral
sodium chloride-nahco3-kcl-peg
oral recon soln 420 gram
the magic bullet *
Phosphate Binders
calcium acetate oral capsule
calcium acetate oral tablet
calcium carbonate-mag carb-fa
calphron *
PHOSLYRA
RENAGEL
RENVELA
sodium polystyrene sulfonate oral
powder
(Sodium
Polystyrene
Sulfonate)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
116
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
sodium polystyrene sulfonate oral
suspension 15 gram/60 ml
sodium polystyrene sulfonate rectal
enema 30 gram/120 ml
(Sodium
Polystyrene
Sulfonate)
(Sodium
Polystyrene
Sulfonate)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
2
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
1
$0
2
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Genitourinary Agents
Antispasmodics, Urinary
oxybutynin chloride oral tablet
(Oxybutynin
Chloride)
oxybutynin chloride oral tablet
(Ditropan XL)
extended release 24hr
tolterodine oral capsule,extended
(Detrol LA)
release 24hr
tolterodine oral tablet
(Detrol)
TOVIAZ
trospium oral capsule,extended
(Sanctura XR)
release 24hr
trospium oral tablet
(Sanctura)
Genitourinary Agents, Miscellaneous
alfuzosin
(Uroxatral)
tamsulosin
(Flomax)
terazosin
(Terazosin HCl)
Heavy Metal Antagonists
Heavy Metal Antagonists
deferoxamine injection recon soln
(Desferal)
DEPEN TITRATABS
EXJADE
FERRIPROX
sodium thiosulfate intravenous
(Sodium
solution 1 gram/10 ml (100 mg/ml),
Thiosulfate)
12.5 gram/50 ml (250 mg/ml)
SYPRINE
PA BvD
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying
Androgens
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1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
117
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
ANDRODERM
ANDROGEL TRANSDERMAL
GEL IN METERED-DOSE PUMP
1.25 GRAM/ ACTUATION (1 %)
ANDROGEL TRANSDERMAL
GEL IN METERED-DOSE PUMP
20.25 MG/1.25 GRAM (1.62 %)
ANDROGEL TRANSDERMAL
GEL IN PACKET 1 % (25
MG/2.5GRAM), 1 % (50 MG/5
GRAM)
ANDROGEL TRANSDERMAL
GEL IN PACKET 1.62 % (20.25
MG/1.25 GRAM), 1.62 % (40.5
MG/2.5 GRAM)
danazol oral
fluoxymesterone
oxandrolone
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
2
$0
PA; QL (30 per 30
days)
PA; QL (300 per 30
days)
$0
PA; QL (150 per 30
days)
2
2
$0
2
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
testosterone enanthate
testosterone transdermal gel in
(Androgel)
packet 1 % (25 mg/2.5gram)
Estrogens And Antiestrogens
1
$0
1
$0
COMBIPATCH
2
$0
DUAVEE
ESTRACE VAGINAL
estradiol oral
estradiol transdermal patch
semiweekly
(Estrace)
2
2
1
$0
$0
$0
(Vivelle-Dot)
1
$0
estradiol transdermal patch weekly
(Climara)
1
$0
estradiol valerate
estradiol/norethindrone acet
(Delestrogen)
(Activella)
1
1
$0
$0
testosterone cypionate
(Danazol)
(Fluoxymesterone)
(Oxandrin)
(DepoTestosterone)
(Delatestryl)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA; QL (300 per 30
days)
PA; QL (150 per 30
days)
PA
PA; QL (5 per 28 days)
PA; QL (150 per 30
days)
PA-HRM; QL (8 per 28
days)
PA-HRM
PA-HRM
PA-HRM; QL (8 per 28
days)
PA-HRM; QL (4 per 28
days)
PA-HRM
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
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chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
118
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
2
$0
(Ogen)
1
2
2
$0
$0
$0
(Femhrt)
1
$0
2
2
2
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
Nome del farmaco
estradiol-norethindrone acet
(Activella)
ESTRASORB
estropipate
FEMRING
MENEST
norethindrone ac-eth estradiol oral
tablet 1-5 mg-mcg
PREMARIN INJECTION
PREMARIN ORAL
PREMARIN VAGINAL
PREMPHASE
PREMPRO
raloxifene
VAGIFEM
(Evista)
VIVELLE-DOT
Glucocorticoids/Mineralocorticoids
betamethasone acet,sod phos
(Celestone)
cortisone
(Cortisone Acetate)
dexamethasone oral
(Dexamethasone)
dexamethasone oral
(Dexamethasone)
dexamethasone sodium phosphate
(Dexamethasone
injection
Sod Phosphate)
(Fludrocortisone
fludrocortisone
Acetate)
hydrocortisone oral
(Cortef)
(Hydrocortisone
hydrocortisone sod succinate
Sod Succinate)
methylprednisolone
(Medrol)
methylprednisolone acetate
(Depo-Medrol)
methylprednisolone sodium succ
(A-Methapred)
injection recon soln 125 mg, 40 mg
methylprednisolone sodium succ
(A-Methapred)
intravenous
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM
PA-HRM; QL (97.44
per 28 days)
PA-HRM
QL (1 per 84 days)
PA-HRM
PA-HRM
PA-HRM
PA-HRM
PA-HRM
QL (18 per 28 days)
PA-HRM; QL (8 per 28
days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
119
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Orapred)
1
$0
(Prednisone)
1
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
prednisolone sodium phosphate
oral solution
prednisone
SOLU-CORTEF (PF) INJECTION
RECON SOLN 100 MG/2 ML
triamcinolone acetonide injection
(Triamcinolone
Acetonide)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
PA BvD
PA BvD
Pituitary
desmopressin injection
desmopressin nasal
desmopressin nasal
(Desmopressin
Acetate)
(DDAVP)
(Desmopressin
Acetate)
(DDAVP)
desmopressin oral
GENOTROPIN
GENOTROPIN MINIQUICK
HUMATROPE
INCRELEX
NORDITROPIN FLEXPRO
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 10 MG/1.5 ML (6.7
MG/ML), 15 MG/1.5 ML (10
MG/ML), 5 MG/1.5 ML (3.3
MG/ML)
NORDITROPIN NORDIFLEX
NUTROPIN AQ NUSPIN
NUTROPIN AQ
SUBCUTANEOUS
NUTROPIN SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 10 MG
octreotide acetate injection solution
1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200
(Sandostatin)
mcg/ml, 500 mcg/ml
octreotide acetate injection solution (Octreotide
50 mcg/ml
Acetate)
QL (15 per 30 days)
QL (15 per 30 days)
PA
PA
PA
PA
2
$0
2
2
$0
$0
2
$0
2
$0
1
$0
1
$0
PA
PA
PA
PA
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
120
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
octreotide acetate injection syringe
(Octreotide
Acetate)
OMNITROPE
PREGNYL
SAIZEN
SAIZEN CLICK.EASY
SANDOSTATIN LAR DEPOT
INTRAMUSCULAR KIT
SEROSTIM SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 4 MG, 5 MG, 6
MG
SOMATULINE DEPOT
SOMAVERT
SUPPRELIN LA
TEV-TROPIN
vasopressin
(Pitressin)
Progestins
DEPO-PROVERA
INTRAMUSCULAR SOLUTION
medroxyprogesterone
(Depo-Provera)
intramuscular suspension
medroxyprogesterone
(Medroxyprogester
intramuscular syringe
one Acetate)
medroxyprogesterone oral
(Provera)
norethindrone acetate
(Aygestin)
progesterone
(Progesterone)
progesterone micronized
(Prometrium)
Thyroid And Antithyroid Agents
(Levothyroxine
levothyroxine intravenous
Sodium)
levothyroxine oral
(Levoxyl)
liothyronine oral
(Cytomel)
methimazole oral tablet 10 mg, 5
(Tapazole)
mg
propylthiouracil
(Propylthiouracil)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA
PA
PA
PA
QL (1 per 28 days)
QL (1 per 360 days)
PA
QL (10 per 28 days)
QL (1 per 84 days)
QL (1 per 84 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
121
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
Immunological Agents
ARCALYST
ASTAGRAF XL
2
2
$0
$0
AUBAGIO
2
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Immunological Agents
azathioprine
azathioprine sodium
CARIMUNE NF
NANOFILTERED
INTRAVENOUS RECON SOLN
CELLCEPT INTRAVENOUS
CELLCEPT ORAL SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION
cyclosporine intravenous
cyclosporine modified
cyclosporine oral capsule
cyclosporine, modified
ENBREL
ENBREL SURECLICK
FLEBOGAMMA DIF
GAMASTAN S/D
GAMMAGARD LIQUID
GAMMAPLEX
GAMUNEX-C INJECTION
SOLUTION
HUMIRA
HUMIRA CROHN'S DIS START
PCK
HUMIRA PEN
HYPERRAB S/D (PF)
HYQVIA
ILARIS (PF)
IMOGAM RABIES-HT (PF)
(Imuran)
(Azathioprine
Sodium)
PA BvD
PA; QL (28 per 28
days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
(Sandimmune)
(Neoral)
(Sandimmune)
(Neoral)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA
PA
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA
PA
PA
PA BvD
PA
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
122
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
1
1
$0
$0
$0
TYSABRI
2
$0
ZORTRESS
2
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
Nome del farmaco
KINERET
leflunomide
mycophenolate mofetil
mycophenolate sodium
NULOJIX
OCTAGAM
ORENCIA
ORENCIA (WITH MALTOSE)
PRIVIGEN
PROGRAF INTRAVENOUS
RAPAMUNE ORAL SOLUTION
RAPAMUNE ORAL TABLET 1
MG, 2 MG
RIDAURA
sirolimus
tacrolimus oral
Vaccines
ACTHIB (PF)
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF)
BCG VACCINE, LIVE (PF)
BOOSTRIX TDAP
CERVARIX VACCINE (PF)
COMVAX (PF)
DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC)
(PF)
ENGERIX-B (PF)
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
GARDASIL (PF)
GARDASIL 9 (PF)
(Arava)
(Cellcept)
(Myfortic)
(Rapamune)
(Hecoria)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA; QL (18.76 per 28
days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA; QL (4 per 28 days)
PA
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA BvD
PA; LA; QL (15 per 28
days)
PA BvD; QL (120 per
30 days)
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
123
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
HAVRIX (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION
HAVRIX (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
IMOVAX RABIES VACCINE
(PF)
INFANRIX (DTAP) (PF)
INTRAMUSCULAR
IPOL
IXIARO (PF)
KINRIX (PF)
MENACTRA (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION
MENHIBRIX (PF)
MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF)
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)
MENVEO MENA COMPONENT
(PF)
MENVEO MENCYW-135
COMPNT (PF)
M-M-R II (PF)
PEDIARIX (PF)
PEDVAX HIB (PF)
PENTACEL (PF)
PENTACEL ACTHIB
COMPONENT (PF)
PENTACEL DTAP-IPV COMPNT
(PF)
PROQUAD (PF)
QUADRACEL (PF)
RABAVERT (PF)
RECOMBIVAX HB (PF)
ROTARIX
ROTATEQ VACCINE
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
$0
$0
$0
2
$0
2
2
2
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
PA BvD
PA BvD
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
124
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
TENIVAC (PF)
INTRAMUSCULAR
TETANUS TOXOID,ADSORBED
(PF)
TETANUS,DIPHTHERIA TOX
PED(PF)
TETANUS-DIPHTHERIA
TOXOIDS-TD
TICE BCG
TRUMENBA
TWINRIX (PF)
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR
VAQTA (PF)
VARIVAX (PF)
YF-VAX (PF)
ZOSTAVAX (PF)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
$0
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
PA BvD
QL (1 per 365 days)
Inflammatory Bowel Disease Agents
Inflammatory Bowel Disease Agents
APRISO
ASACOL HD
balsalazide
(Colazal)
budesonide oral
(Entocort EC)
DELZICOL
DIPENTUM
ST
Irrigating Solutions
Irrigating Solutions
acetic acid irrigation
GLYCINE IRRIGATION
LACTATED RINGERS
IRRIGATION
ringers irrigation
sodium chloride irrigation
sorbitol irrigation
(Acetic Acid)
(Tis-U-Sol)
(Sodium Chloride
Irrig Solution)
(Sorbitol Solution)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
125
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
sorbitol-mannitol
water for irrigation, sterile
(Mannitol/Sorbitol
Solution)
(Water For
Irrigation,Sterile)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Metabolic Bone Disease Agents
Metabolic Bone Disease Agents
(Alendronate
alendronate oral solution
Sodium)
alendronate oral tablet 10 mg, 40
(Fosamax)
mg, 5 mg
alendronate oral tablet 35 mg, 70
(Fosamax)
mg
calcitonin (salmon)
(Miacalcin)
calcitriol intravenous solution 1
(Calcitriol)
mcg/ml
calcitriol oral
(Rocaltrol)
1
$0
doxercalciferol intravenous
(Doxercalciferol)
1
$0
doxercalciferol oral
(Hectorol)
1
$0
etidronate disodium
(Etidronate
Disodium)
1
$0
QL (300 per 28 days)
QL (4 per 28 days)
QL (3.7 per 28 days)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA; QL (2.4 per 28
days)
FORTICAL
2
$0
QL (3.7 per 28 days)
PA BvD; (PA for
(Ibandronate
ibandronate intravenous solution
1
$0
ESRD Only); QL (3 per
Sodium)
84 days)
ibandronate oral
(Boniva)
1
$0
QL (1 per 28 days)
PA BvD; (PA for
MIACALCIN INJECTION
2
$0
ESRD Only)
PA BvD; (PA for
paricalcitol oral
(Zemplar)
1
$0
ESRD Only)
PROLIA
2
$0
QL (1 per 180 days)
risedronate
(Actonel)
1
$0
QL (1 per 28 days)
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FORTEO
2
$0
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
126
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
XGEVA
2
$0
ZEMPLAR INTRAVENOUS
2
$0
(Zometa)
(Zoledronic
Acid/Mannitol and
Water)
1
$0
1
$0
(Reclast)
1
$0
2
$0
2
$0
ACTEMRA SUBCUTANEOUS
2
$0
ACTIMMUNE
allopurinol
amifostine crystalline
2
1
1
$0
$0
$0
1
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
1
$0
$0
2
$0
2
$0
Nome del farmaco
zoledronic acid intravenous
zoledronic acid-mannitol-water
intravenous piggyback
zoledronic acid-mannitol-water
intravenous solution
ZOMETA INTRAVENOUS
SOLUTION 4 MG/100 ML
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA; QL (1.7 per 28
days)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
QL (100 per 300 days)
Miscellaneous Therapeutic Agents
Miscellaneous Therapeutic Agents
ACTEMRA INTRAVENOUS
SOLUTION
anticoag citrate phos dextrose
AVODART
AVONEX (WITH ALBUMIN)
AVONEX INTRAMUSCULAR
AVONEX INTRAMUSCULAR
BENLYSTA INTRAVENOUS
RECON SOLN
BETASERON SUBCUTANEOUS
bethanechol chloride
BOTOX INJECTION RECON
SOLN 100 UNIT
BOTOX INJECTION RECON
SOLN 200 UNIT
(Zyloprim)
(Ethyol)
(Citrate Phosphate
Dextros Soln)
(Urecholine)
PA; QL (40 per 30
days)
PA; QL (3.6 per 28
days)
ST
ST
ST
PA
ST
PA; QL (4 per 90 days)
PA; QL (1 per 90 days)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
127
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
2
1
$0
$0
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
$0
(Acetic Acid)
(Droperidol)
2
4
1
2
$0
$0
$0
$0
(Ergoloid
Mesylates)
1
$0
(Acetic Acid)
(Acetic Acid)
(Proscar)
(Fomepizole)
2
4
4
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
GILENYA
2
$0
GLUCAGEN HYPOKIT
GLUCAGON EMERGENCY KIT
(HUMAN)
guanidine
hydroxyzine hcl intramuscular
hydroxyzine hcl oral syrup 10 mg/5
ml
hydroxyzine hcl oral tablet
hydroxyzine pamoate
JALYN
2
$0
2
$0
(Guanidine HCl)
(Hydroxyzine HCl)
1
1
$0
$0
(Hydroxyzine HCl)
1
$0
(Hydroxyzine HCl)
(Vistaril)
1
1
2
$0
$0
$0
Nome del farmaco
buspirone
CERDELGA
colchicine oral tablet
colchicine-probenecid
COLCRYS
COPAXONE SUBCUTANEOUS
SYRINGE
CURITY GAUZE TOPICAL
BANDAGE 2 X 2 "
CYSTADANE
douche vinegar & water extra *
droperidol injection solution
ELMIRON
ergoloid
EXTAVIA SUBCUTANEOUS
extra cleansing douche *
feminine care douche *
finasteride oral tablet 5 mg
fomepizole
FUSILEV
(Vanspar)
(Colcrys)
(Colchicine/Proben
ecid)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA
ST
PA; QL (28 per 28
days)
PA-HRM
PA-HRM
PA-HRM
PA-HRM
QL (30 per 30 days)
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
128
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
LEMTRADA
leucovorin calcium injection recon
soln 100 mg, 200 mg, 350 mg
leucovorin calcium oral
levocarnitine (with sugar)
(Leucovorin
Calcium)
(Leucovorin
Calcium)
(Levocarnitine
(With Sugar))
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
levocarnitine oral
(Carnitor)
1
$0
mesna
MESNEX ORAL
MESTINON ORAL SYRUP
MESTINON TIMESPAN
mineral oil *
mineral oil light *
(Mesnex)
1
2
2
2
4
4
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
2
1
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
morrhuate sodium
(Mineral Oil)
(Mineral Oil)
(Sodium
Morrhuate)
OTEZLA
OTEZLA STARTER ORAL
TABLETS,DOSE PACK 10 MG
(4)-20 MG (4)-30 MG(19)
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS
SYRINGE 125 MCG/0.5 ML
probenecid
PROCYSBI
pyridostigmine bromide
REBIF (WITH ALBUMIN)
REBIF REBIDOSE
REBIF TITRATION PACK
REMICADE
SENSIPAR
(Probenecid)
(Mestinon)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA; QL (9.6 per 365
days)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
ST
ST
PA
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
129
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
SIMPONI ARIA
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 100 MG/ML
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 50 MG/0.5 ML
SIMPONI SUBCUTANEOUS
SYRINGE 100 MG/ML
SIMPONI SUBCUTANEOUS
SYRINGE 50 MG/0.5 ML
SOLIRIS
STELARA SUBCUTANEOUS
SYRINGE
STERILE PADS TOPICAL
BANDAGE 2 X 2 "
summer's eve disposable douche *
(Acetic Acid)
vaginal solution
summers eve extra cleansing *
(Acetic Acid)
SUSPENDOL-S *
SYNAREL
TECFIDERA ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 120 MG
TECFIDERA ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 120 MG (14)240 MG (46), 240 MG
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
4
$0
4
4
2
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
THALOMID
2
$0
TYBOST
2
$0
ULORIC
2
$0
XELJANZ
2
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA; QL (12 per 28
days)
PA; QL (3 per 28 days)
PA; QL (0.5 per 28
days)
PA; QL (3 per 28 days)
PA; QL (0.5 per 28
days)
PA
PA; QL (14 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
PA NSO; QL (60 per
30 days)
QL (30 per 30 days)
ST; QL (30 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
Ophthalmic Agents
Antiglaucoma Agents
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
130
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Diamox Sequels)
1
$0
(Acetazolamide)
(Acetazolamide
Sodium)
1
$0
1
$0
2
$0
2
1
1
2
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
(Neptazane)
(Metipranolol)
1
1
2
$0
$0
$0
(Isopto Carpine)
1
$0
(Timolol Maleate)
2
1
$0
$0
(Timoptic-Xe)
1
$0
2
$0
1
$0
4
$0
Nome del farmaco
acetazolamide oral capsule,
extended release
acetazolamide oral tablet
acetazolamide sodium
ALPHAGAN P OPHTHALMIC
DROPS 0.1 %
AZOPT
betaxolol ophthalmic
brimonidine
COMBIGAN
dorzolamide
dorzolamide-timolol
latanoprost
levobunolol
LUMIGAN OPHTHALMIC
DROPS 0.01 %
methazolamide oral
metipranolol
PHOSPHOLINE IODIDE
pilocarpine hcl ophthalmic drops 1
%, 2 %, 4 %
SIMBRINZA
timolol maleate ophthalmic drops
timolol maleate ophthalmic gel
forming solution
TRAVATAN Z
travoprost (benzalkonium)
(Betaxolol HCl)
(Alphagan P)
(Trusopt)
(Cosopt)
(Xalatan)
(Betagan)
(Travoprost
(Benzalkonium))
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
(drops: 0.15%, 0.20%)
QL (2.5 per 25 days)
QL (2.5 per 25 days)
QL (2.5 per 25 days)
Replacement Preparations
Replacement Preparations
(Ca/D3/Mag
ca-d3-mag ox-zinc-cop-mang-bor *
Ox/Zinc/Cop/Mang
oral tablet,chewable
/Bor)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
131
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
(Os-Cal 500+D3)
4
$0
(Os-Cal 500+D3)
(Caltrate 600)
(Calcium
Carbonate/Vitamin
D3)
(Os-Cal 500+D3)
(Calcium
Carbonate/Vitamin
D3)
(Calcium
Carbonate)
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
4
$0
Nome del farmaco
calcionate *
calcitrate *
calcitrate-vitamin d *
calcium 500 + d (d3) *
calcium 500 + d * oral tablet 500
mg(1,250mg) -400 unit
calcium 500 with d *
calcium 600 *
calcium 600 + d(3) * oral capsule
calcium 600 + d(3) * oral tablet
calcium 600 with vitamin d3 * oral
calcium carbonate * oral
(Calcium
Glubionate)
(Calcium Citrate)
(Citracal-Vitamin
D)
(Os-Cal 500+D3)
calcium carbonate * oral tablet 260
(Caltrate 600)
mg calcium (648 mg)
(Calcium
calcium carbonate-vitamin d2 *
Carbonate/Vitamin
D2)
calcium carbonate-vitamin d3 *
(Calcium
oral capsule 600 mg(1,500mg) -100
Carbonate/Vitamin
unit, 600 mg(1,500mg) -400 unit,
D3)
600 mg(1,500mg) -500 unit
calcium carbonate-vitamin d3 *
(Os-Cal 500+D3)
oral tablet
calcium carbonate-vitamin d3 *
oral tablet,chewable 500
(Os-Cal 500+D)
mg(1,250mg) -400 unit
calcium chloride intravenous
(Calcium Chloride)
calcium citrate-vitamin d3 * oral
(Citracal-Vitamin
tablet 315-250 mg-unit
D)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
132
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
4
$0
(Calcium Lactate)
4
$0
(Os-Cal 500+D3)
(Os-Cal 500+D)
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
4
$0
4
$0
1
$0
4
4
2
2
2
2
2
2
2
4
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
Nome del farmaco
calcium gluconate intravenous
calcium gluconate * oral tablet 45
mg (500 mg)
calcium lactate * oral tablet 84 mg
(648 mg), 85 mg (650 mg)
calcium+d * oral tablet
caltrate 600 + d *
CALTRATE-600 + D VIT D3
(800) *
CENTRUM PRO NUTRIENTS *
citracal + d maximum *
citric acid-sodium citrate
citrus calcium * oral tablet
coral calcium * oral tablet
electrolyte-48 in d5w
enfalyte *
hi-cal plus vit d *
HYPERLYTE CR
IONOSOL-B IN D5W
IONOSOL-MB IN D5W
ISOLYTE M IN 5 % DEXTROSE
ISOLYTE-H IN 5 % DEXTROSE
ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE
ISOLYTE-S
KELP (IODINE) *
KLOR-CON
(Calcium
Gluconate)
(Calcium
Gluconate)
(Citracal-Vitamin
D)
(Citric
Acid/Sodium
Citrate)
(Citracal-Vitamin
D)
(Caltrate 600)
(Electrolyte-48
Solution/D5W)
(Pedialyte)
(Os-Cal 500+D3)
(Potassium
Chloride)
klor-con 10
KLOR-CON 8
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD; (PA for
ESRD Only)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
133
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
4
4
$0
$0
(Magnesium
Sulfate/D5W)
1
$0
(Magnesium
Sulfate in Water)
1
$0
1
$0
4
$0
2
$0
2
2
2
$0
$0
$0
Nome del farmaco
klor-con m10
klor-con m15
klor-con m20
(Potassium
Chloride)
(Potassium
Chloride)
(Potassium
Chloride)
KLOR-CON/EF
liquid calcium with vitamin d *
mag 64 *
mag-delay *
mag-g *
magnesium (oxide/aa chelate) *
magnesium chloride injection
magnesium gluconate * oral tablet
magnesium * oral tablet 250 mg
magnesium sulfate in d5w
intravenous piggyback 1 gram/100
ml
magnesium sulfate in water
intravenous piggyback 4 gram/100
ml (4 %), 4 gram/50 ml (8 %)
magnesium sulfate injection
natural calcium *
NORMOSOL-M IN 5 %
DEXTROSE
NORMOSOL-R
NORMOSOL-R PH 7.4
NUTRILYTE
(Calcium
Carbonate/Vitamin
D3)
(Magnesium
Chloride)
(Magnesium
Chloride)
(Magonate)
(Magnesium
Oxide/Mag Aa
Chelate)
(Magnesium
Chloride)
(Magonate)
(Magnesium)
(Magnesium
Sulfate)
(Caltrate 600)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
134
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
(Potassium
Chloride In D5w)
1
$0
(Potassium
Chloride)
1
$0
Nome del farmaco
NUTRILYTE II
oralyte *
oysco 500/d * oral tablet
oysco d *
oysco-500 *
oyster shell calcium 500 *
oyster shell calcium-vit d3 *
oystercal-d *
pediatric electrolyte * oral solution
pediatric freezer pops *
PHOS-NAK *
phosphorus #1
PLASMA-LYTE 148
PLASMA-LYTE A
PLASMA-LYTE-56 IN 5 %
DEXTROSE
potassium acetate intravenous
potassium bicarb and chloride
potassium bicarb-citric acid
potassium bicarbonate-cit ac oral
tablet, effervescent 25 meq
potassium chlorid-d5-0.45%nacl
potassium chloride in 0.9%nacl
intravenous parenteral solution 20
meq/l, 40 meq/l
potassium chloride in 5 % dex
intravenous parenteral solution 20
meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l
potassium chloride intravenous
(Pedialyte)
(Os-Cal 500+D3)
(Os-Cal 500+D3)
(Caltrate 600)
(Caltrate 600)
(Os-Cal 500+D3)
(Os-Cal 500+D3)
(Pedialyte)
(Pedialyte)
(K-Phos Neutral)
(Potassium
Acetate)
(Pot Chloride/Pot
Bicarb/Cit Ac)
(Klor-Con-Ef)
(Klor-Con-Ef)
(Potassium
Chloride/D50.45nacl)
(Potassium
Chloride In
0.9%NaCl)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
135
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Micro-K)
1
$0
(Kaochlor)
(Klor-Con)
1
1
$0
$0
(Klor-Con 8)
1
$0
(Klor-Con 8)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
$0
Nome del farmaco
potassium chloride oral capsule,
extended release
potassium chloride oral liquid
potassium chloride oral packet
potassium chloride oral tablet
extended release
potassium chloride oral tablet,er
particles/crystals 10 meq
potassium chloride oral tablet,er
particles/crystals 20 meq
(Potassium
Chloride)
(Potassium
potassium chloride-0.45 % nacl
Chloride-0.45%
NaCl)
(Potassium
potassium chloride-d5-0.2%nacl
Chloride/D50.2%NaCl)
potassium chloride-d5-0.3%nacl
(Potassium
intravenous parenteral solution 20 Chloride/D5meq/l
0.3%NaCl)
(Potassium
potassium chloride-d5-0.9%nacl
Chloride/D50.9%NaCl)
potassium citrate-citric acid oral
(Potassium
packet
Citrate/Citric Acid)
potassium citrate-citric acid oral
(Potassium
solution 1,100-334 mg/5 ml
Citrate/Citric Acid)
(Potassium
potassium phosphate dibasic
Phos,M-Basic-DBasic)
ringers intravenous
(Ringers Solution)
sodium acetate intravenous
(Sodium Acetate)
(Sodium
sodium bicarbonate intravenous
Bicarbonate)
(Sodium Chloride
sodium chloride 0.45 % intravenous
0.45 %)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
136
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
sodium chloride 0.9 % injection
solution
sodium chloride 0.9 % intravenous
sodium chloride 3 %
sodium chloride 5 %
sodium chloride intravenous
sodium citrate-citric acid
sodium lactate intravenous
sodium phosphate
sod-pot-k cit-sod cit-cit acid
(0.9 % Sodium
Chloride)
(0.9 % Sodium
Chloride)
(Sodium Chloride
3 %)
(Sodium Chloride
5 %)
(Sodium Chloride)
(Citric
Acid/Sodium
Citrate)
(Sodium Lactate)
(Sodium Phos,MBasic-D-Basic)
(Sod/Pot/K Cit/Sod
Cit/Cit Acid)
TPN ELECTROLYTES
TPN ELECTROLYTES II
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
2
$0
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
2
$0
2
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
Respiratory Tract Agents
Anti-Inflammatories, Inhaled Corticosteroids
ADVAIR DISKUS
ADVAIR HFA
BREO ELLIPTA
DULERA
FLOVENT DISKUS
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 100 MCG/ACTUATION,
50 MCG/ACTUATION
FLOVENT DISKUS
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 250 MCG/ACTUATION
FLOVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 110
MCG/ACTUATION
QL (60 per 30 days)
QL (12 per 28 days)
QL (60 per 30 days)
QL (13 per 28 days)
QL (60 per 30 days)
QL (120 per 30 days)
QL (12 per 28 days)
2
$0
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
pagina 11-12 del presente documento.
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1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
137
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
FLOVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 220
MCG/ACTUATION
FLOVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 44
MCG/ACTUATION
QVAR
Antileukotrienes
montelukast
zafirlukast
Bronchodilators
albuterol sulfate inhalation solution
for nebulization
albuterol sulfate oral syrup
albuterol sulfate oral tablet
albuterol sulfate oral tablet
extended release 12 hr
ANORO ELLIPTA
ATROVENT HFA
COMBIVENT RESPIMAT
metaproterenol oral
terbutaline subcutaneous
theophylline anhydrous oral tablet
extended release 12 hr 100 mg, 200
mg, 300 mg
theophylline in dextrose 5 %
intravenous parenteral solution
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
QL (24 per 28 days)
2
$0
2
$0
2
$0
(Singulair)
(Accolate)
1
1
$0
$0
(Albuterol Sulfate)
1
$0
(Albuterol Sulfate)
(Albuterol Sulfate)
1
1
$0
$0
(Vospire ER)
1
$0
2
2
2
$0
$0
$0
1
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
(Theophylline
Anhydrous)
1
$0
(Theophylline/D5
W)
1
$0
QL (21.2 per 28 days)
(Metaproterenol
Sulfate)
PROAIR HFA
SEREVENT DISKUS
SPIRIVA RESPIMAT
SPIRIVA WITH HANDIHALER
terbutaline oral
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Terbutaline
Sulfate)
(Terbutaline
Sulfate)
QL (17.4 per 25 days)
PA BvD
QL (60 per 30 days)
QL (25.8 per 28 days)
QL (8 per 30 days)
QL (17 per 25 days)
QL (60 per 30 days)
QL (4 per 30 days)
QL (30 per 30 days)
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
138
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
1
$0
1
$0
1
$0
TUDORZA PRESSAIR
Respiratory Tract Agents, Other
acetylcysteine
(Acetadote)
acetylcysteine solution
(Acetadote)
ARALAST NP
(Cromolyn
cromolyn inhalation
Sodium)
cromolyn * nasal
(Nasalcrom)
DALIRESP
2
$0
QL (1 per 28 days)
1
1
2
$0
$0
$0
PA BvD
PA BvD
1
$0
4
2
$0
$0
ESBRIET
2
$0
KALYDECO
2
$0
OFEV
2
$0
3
$0
2
2
$0
$0
Nome del farmaco
theophylline oral
theophylline oral
theophylline oral
sodium chloride * inhalation
solution for nebulization 0.9 %
XOLAIR
ZEMAIRA
(Theophylline
Anhydrous)
(Theophylline
Anhydrous)
(Theophylline
Anhydrous)
(Pulmosal)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
QL (30 per 30 days)
PA; QL (270 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (6 per 28 days)
Skeletal Muscle Relaxants
Skeletal Muscle Relaxants
baclofen
(Baclofen)
1
$0
carisoprodol
(Soma)
1
$0
chlorzoxazone
(Parafon Forte
DSC)
1
$0
1
$0
1
$0
COMFORT PACCYCLOBENZAPRINE
COMFORT PAC-TIZANIDINE
PA-HRM; QL (120 per
30 days)
PA-HRM
PA-HRM
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
139
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Fexmid)
1
$0
(Dantrium)
(Dantrium)
(Skelaxin)
(Robaxin)
(Zanaflex)
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
$0
$0
$0
Nome del farmaco
cyclobenzaprine oral tablet 10 mg,
5 mg
dantrolene
dantrolene sodium
metaxalone
methocarbamol oral
tizanidine
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA-HRM
PA-HRM
PA-HRM
Sleep Disorder Agents
Sleep Disorder Agents
NUVIGIL
ROZEREM
XYREM
zaleplon
(Sonata)
1
$0
zolpidem oral tablet
(Ambien)
1
$0
PA
LA
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (60
per 30 days)
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
140
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
1
$0
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any nonbenzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days)
1
$0
ADCIRCA
2
$0
ADEMPAS
2
$0
1
$0
LETAIRIS
2
$0
OPSUMIT
2
$0
ORENITRAM
REMODULIN
2
2
$0
$0
REVATIO INTRAVENOUS
2
$0
1
$0
TRACLEER
2
$0
TYVASO
TYVASO REFILL KIT
2
2
$0
$0
Nome del farmaco
zolpidem oral tablet,ext release
multiphase
(Ambien CR)
Fascia
Sympatholytic Adrenergic Blocking Agents
Alpha-Adrenergic Blocking Agents
(Phentolamine
phentolamine injection
Mesylate)
PA
Vasodilating Agents
Vasodilating Agents
epoprostenol (glycine)
sildenafil
(Flolan)
(Revatio)
PA; QL (60 per 30
days)
PA; QL (90 per 30
days)
PA BvD
PA; QL (30 per 30
days)
PA; QL (30 per 30
days)
PA
PA BvD
PA; QL (37.5 per 1
day)
PA; QL (90 per 30
days)
PA; LA; QL (60 per 30
days)
PA BvD
PA BvD
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
141
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
TYVASO STARTER KIT
VENTAVIS
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
2
2
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
PA BvD
PA BvD
Vitamins And Minerals
Vitamins And Minerals
a thru z advanced formula *
a thru z high potency * oral tablet
a thru z select 50+ formula *
a thru z select * oral tablet
a thru z select * oral tablet 300600-300 mcg, 500-300-250 mcg
a thru z select women's *
abc plus *
adult one daily gummies *
adults 50+ daily formula *
adults' daily formula *
airshield * oral tablet, effervescent
5,000-1000-30 unit-mg-unit
animal chews *
animal shape vitamins *
animal shapes plus iron *
antioxidant *
antioxidant formula *
antioxidant vitamins * oral tablet
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Biocel)
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Biocel)
(Multivits WFe,Other Min/Lut)
(Biocel)
(One-A-Day
Vitacraves)
(Biocel)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Vit A,C, and
E/Dietary Supp
No.12)
(Multivitamin)
(Multivitamin)
(Multivitamins
with Iron)
(Beta-Carotene(A)
W-C and E/Min)
(Beta-Carotene(A)
W-C and E/Min)
(Multivitamin with
Minerals)
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
142
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
antioxidant vitamins * oral tablet
1,000 unit-200 mg-60 unit-2 mg
apatate forte *
(Ocuvite with
Lutein)
(Multivitamin with
Minerals)
ascorbic acid * oral tablet extended
(Ascorbic Acid)
release 1,500 mg
ascorbic acid * oral
(Ascorbic Acid)
(Vitamin B
b complete *
Complex)
(Vitamin B
b complex 1 *
Complex)
(Vitamin B
b complex-vitamin b12 *
Complex)
b complex-vitamin c-folic acid *
(Dialyvite 800)
(Vitamin B
b-100 complex * oral tablet
Complex)
b-12 dots *
(B-12)
(Vitamin B
b50 balanced *
Complex)
(Vitamin B
b-50 complex * oral tablet
Complex)
(Vitamin B
bal b-100 *
Complex)
(Vitamin B
bal b-50 *
Complex)
(Vitamin B
balance b-100 *
Complex)
(Vitamin B
balance b-50 *
Complex)
(Vitamin B
balanced b-100 * oral
Complex)
(Vit B Complex
balanced b-100 * oral tablet 100
100 Cmb
mg
#3/Herbs)
(Vitamin B
balanced b-150 *
Complex)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
143
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
balanced b-50 * oral tablet
b-complex * oral tablet
b-complex with vitamin c * oral
capsule
b-complex with vitamin c * oral
tablet
bee-zee *
biosupp *
biotin * oral tablet 300 mcg
biovol *
c complex *
calcidol *
centamin *
central vite with lutein *
central-vite for seniors *
central-vite * oral tablet 18-400
mg-mcg
central-vite select * oral tablet
central-vite senior *
centram-care *
centravites 50 plus *
centrum complete *
centrum * oral liquid
centrum silver * oral tablet
(Vitamin B
Complex)
(Vitamin B
Complex)
(B Complex with
Vitamin C)
(Vita-Bee with C)
(Multivitamin with
Minerals)
(Multivitamin with
Minerals)
(Biotin)
(Multivitamin with
Minerals)
(Ascorbic Acid)
(Drisdol)
(Multivits WMin/Ferrous Gluc)
(Biocel)
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Biocel)
(Multivits WMin/Ferrous Gluc)
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Multivits WMin/Ferrous Gluc)
(Biocel)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
144
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
centrum ultra women's *
century adults 50+ *
century advanced formula *
century mature * oral tablet
century mature * oral tablet 0.4300-250 mg-mcg-mcg, 500-300-250
mcg
century * oral tablet 18-400 mgmcg
century ultimate women's * oral
tablet 18-400 mg-mcg
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Biocel)
(Multivits WFe,Other Min/Lut)
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Biocel)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Multivits Wcerovite *
Min/Ferrous Gluc)
(Multivitamin/Iron/
cerovite advanced formula *
Folic Acid)
(Multivitamin
cerovite jr *
W/Iron, Minerals)
(Multivitamin Wcerovite senior *
Minerals/Lutein)
certavite senior-antioxidant *
(Biocel)
certavite-antioxid (iron gluc) * oral (Multivits Wliquid 9 mg iron/15 ml
Min/Ferrous Gluc)
(Multivitamin/Iron/
certavite-antioxidant *
Folic Acid)
chewable multi vitamin *
(Multivitamin)
chewable-vite *
(Multivitamin)
(Multivitamins
chewable-vite with iron *
with Iron)
(Pedi Mv
child complete multivitamin *
No.58/Ferrous
Fumarate)
(Multivitamin
child vitamin with minerals *
W/Iron, Minerals)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
145
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
children's chewable *
(Multivitamin)
children's chewable complete * oral
(Multivitamin)
tablet,chewable
children's chewable vitamin *
(Multivitamin)
(Multivitamin
children's chewable w/minerals *
W/Iron, Minerals)
(Pedi Mv
children's complete vitamin *
No.67/Ferrous
Fumarate)
children's multivit w/extra c *
(Multivitamin)
(Multivitamins
children's vitamin with iron *
with Iron)
childs chew vite *
(Multivitamin)
(Multivitamins
child's chewable vitamins/iron *
with Iron)
(Multivitamins
child's vitamin with iron *
with Iron)
child's vitamin with vitamin c *
(Multivitamin)
(Multivitamins
childs/iron *
with Iron)
(Multivitamin
compete *
W/Iron, Minerals)
complete 50+ *
(Biocel)
complete multi 50+ *
(Biocel)
(Multivits,Th Wcomplete multivitamin * oral tablet
Fe,Other Min)
complete multivitamin * oral tablet
(Biocel)
0.4-300-250 mg-mcg-mcg
complete multivitamin-mineral *
(Multivitamin/Iron/
oral tablet
Folic Acid)
(Multivitamin
complete senior * oral tablet
W/Iron, Minerals)
complete senior * oral tablet 0.4(Biocel)
300-250 mg-mcg-mcg
cyanocobalamin (vitamin b-12) *
(Cyanocobalamin
injection
(Vitamin B-12))
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
3
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
146
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
cyanocobalamin (vitamin b-12) *
(Cyanocobalamin
4
$0
oral drops 1,000 mcg/ml
(Vitamin B-12))
cyanocobalamin (vitamin b-12) *
oral tablet 1,000 mcg, 100 mcg, 250 (B-12)
4
$0
mcg, 500 mcg
(One-A-Day
daily gummies *
4
$0
Vitacraves)
daily multiple * oral tablet
(Multivitamin)
4
$0
daily multiple * oral tablet 18-400 (Multivitamin/Iron/
4
$0
mg-mcg
Folic Acid)
daily multi-vitamin *
(Multivitamin)
4
$0
(Multivitamin/Iron/
daily multivitamin with iron *
4
$0
Folic Acid)
(Multivitamin with
daily multivitamin-minerals *
4
$0
Minerals)
(Multivitamins
daily multi-vitamins/iron *
4
$0
with Iron)
(Multivitamin/Iron/
daily teen multi-vitamin *
4
$0
Folic Acid)
daily value *
(Multivitamin)
4
$0
daily vitamin *
(Multivitamin)
4
$0
daily vitamin formula *
(Multivitamin)
4
$0
(Multivitamin/Iron/
daily vitamin formula + iron *
4
$0
Folic Acid)
(Multivitamin with
daily vitamin formula-minerals *
4
$0
Minerals)
(Multivitamins
daily vitamin with iron *
4
$0
with Iron)
(Multivitamins
daily vites/iron *
4
$0
with Iron)
daily-vite *
(Multivitamin)
4
$0
dino-life *
(Multivitamin)
4
$0
dino-life with extra c *
(Multivitamin)
4
$0
(Multivitamin
dino-life with iron-zinc *
4
$0
W/Iron, Minerals)
ECEE PLUS *
4
$0
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
147
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
(Drisdol)
3
$0
(Drisdol)
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
3
$0
3
$0
4
$0
3
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
(Ferrous Fumarate)
4
$0
(Fergon)
(Fer-In-Sol)
(Ferrous Sulfate)
(Ferrous Sulfate)
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
(Ferrous Sulfate)
4
$0
Nome del farmaco
(Multivitamin with
Minerals)
(Multivitamin with
Minerals)
eldertonic *
ellis tonic *
ergocalciferol (vitamin d2) * oral
capsule
ergocalciferol (vitamin d2) * oral
drops
essentia *
essential balance with lutein *
essential daily *
essential one daily *
fe fumarate-doss-fa-bcomp and c *
fe fumarate-vit c-b12-if-fa * oral
capsule 110-0.5 mg
ferate * oral tablet
ferotrinsic *
ferretts * oral tablet
ferrex 150 *
ferrex 150 plus *
ferrocite *
ferrous fumarate * oral tablet 324
mg (106 mg iron)
ferrous gluconate * oral tablet
ferrous sulfate * oral
ferrous sulfate * oral
ferrous sulfate * oral
ferrous sulfate * oral tablet 325 mg
(65 mg iron)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Multivits WFe,Other Min/Lut)
(Tab A Vite)
(Multivitamin)
(Fe
Fumarate/Doss/Fa/
Bcomp and C)
(Fe Fumarate/Vit
C/B12-If/Fa)
(Fergon)
(Fe Fumarate/Vit
C/B12-If/Fa)
(Ferrous Fumarate)
(Pic 200)
(Iron Aspgly and
Ps Cmplx/C/Sucac)
(Ferrous Fumarate)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
pagina 11-12 del presente documento.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
148
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Ferrous Sulfate)
4
$0
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
4
$0
(Multivitamin)
4
$0
(Pedi Mv
No.79/Ferrous
Fumarate)
4
$0
(Multivitamin)
4
$0
(Folic Acid)
3
4
$0
$0
(Folic Acid)
4
$0
4
$0
4
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Nome del farmaco
ferrous sulfate * oral tablet,delayed
release (dr/ec) 324 mg (65 mg iron)
flintstones complete (iron) * oral
tablet,chewable
flintstones multivitamin * oral
tablet,chewable
flintstones with iron *
flintstones/extra c * oral
tablet,chewable
folic acid * 1 mg tablet (rx)
FOLIC ACID * ORAL CAPSULE
folic acid * oral tablet 1 mg, 400
mcg, 800 mcg
fosfree *
fruity chews *
geravim *
geriaton *
germ defense *
gummi bear multivitamin *
gummy swirls *
hair vitamins *
hair,skin & nails * oral tablet
hair,skin & nails * oral tablet 1 mg
iron-66.7 mcg-1,000 mcg
healthy eyes *
hemocyte *
hi-b complex *
(Calcium/Multivita
mins W-Iron)
(Multivitamin)
(Pediavit)
(Pediavit)
(Vit A,C, and
E/Dietary Supp
No.12)
(Multivitamin)
(Multivitamin)
(Multivitamins
with Iron)
(Multivitamin with
Minerals)
(Mv,Ca,Min/Iron
Gluc/Fa/Biotin)
(Ocuvite with
Lutein)
(Ferrous Fumarate)
(Vitamin B
Complex)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
149
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
high potency multivit-multimin *
honey bears *
honey bears with iron-zinc *
icaps plus *
iferex 150 *
iron high potency *
i-vite *
kid's vitamins + extra c *
kids vitamins + iron *
kid's vitamins + iron *
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Multivitamin)
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
(Multivitamin with
Minerals)
(Pic 200)
(Fergon)
(Ocuvite with
Lutein)
(Multivitamin)
(Ped Multivit
#17/Iron Fumarate)
(Multivitamins
with Iron)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
kid's vitamins * oral
tablet,chewable
(Multivitamin)
4
$0
life-pack women's *
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
LIQUI-E *
little animals *
little animals/iron *
lysiplex plus * oral liquid
macuvite *
macuvite eye care *
maximum daily multivitamin *
mega multiple/chelated mineral *
mega multivitamin with mineral *
oral tablet
men's multi-vitamin *
(Multivitamin)
(Multivitamins
with Iron)
(Pediavit)
(A/C/E/Zinc/Sod
Selenite/Copper)
(Beta-Carotene(A)
W-C and E/Min)
(Tab A Vite)
(Multivitamin with
Minerals)
(Multivitamin with
Minerals)
(Multivitamin)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
150
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
men's one daily * oral tablet
(Multivitamin with
Minerals)
MEPHYTON *
milltrium senior *
multi complete with iron *
multi-day with iron *
multi-delyn *
multi-delyn with iron *
multilex *
multilex-t&m *
multiple vitamin-minerals *
multiple vitamins *
multiple vitamins with iron *
multivital platinum * oral tablet
multivital platinum * oral tablet
500-300-250 mcg
multi-vitamin hp/minerals *
multivitamin * oral tablet
multivitamin with iron *
multivitamin with minerals * oral
liquid
multivitamin with minerals * oral
tablet
multivitamins with min no.7-fa *
oral capsule 1 mg
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Multivitamin)
(Multivitamin/Ferr
ous Gluconate)
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
(Multivits,Th WFe,Other Min)
(Multivitamin with
Minerals)
(Multivitamin)
(Multivitamins
with Iron)
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Biocel)
(Multivitamins,The
r W-Minerals)
(Multivitamin)
(Multivitamins
with Iron)
(Multivits WMin/Ferrous Gluc)
(Multivitamin with
Minerals)
(Multivitamins
with Min No.7/Fa)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
3
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
3
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
151
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
multi-vite *
multi-vite 50 & over *
my favorite multiple *
my-vitalife *
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Multivitamin)
(Multivitamin with
Minerals)
NASCOBAL *
natural b-100 *
natural b-100 complex *
nephro-vite *
niacinamide * oral tablet 500 mg
niacinamide * oral tablet extended
release
nu-iron *
(Vitamin B
Complex)
(Vit B Complex
100 Cmb
#2/Herbs)
(Dialyvite 800)
(Niacinamide)
(Niacinamide)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
3
$0
4
$0
4
$0
4
4
$0
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
(Pic 200)
4
$0
(Beta-Carotene(A)
ocutabs *
4
$0
W-C and E/Min)
once daily *
(Multivitamin)
4
$0
(Multivitamins,The
oncovite *
4
$0
rapeutic)
(Multivitamin with
one daily 50 plus *
4
$0
Minerals)
(Multivitamin with
one daily complete * oral tablet
4
$0
Minerals)
(Multivitamin with
one daily energy * oral tablet
4
$0
Minerals)
one daily essential * oral tablet
(Multivitamin)
4
$0
one daily maximum (with ca) *
(Tab A Vite)
4
$0
(Multivitamin with
one daily men's 50+ * oral tablet
4
$0
Minerals)
(Multivitamins
one daily multi-vit w-mineral *
4
$0
with Iron)
one daily multivitamin * oral tablet (Multivitamin)
4
$0
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Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
152
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
one daily multivitamin * oral tablet
400 mcg
(Quintabs)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
one daily * oral tablet
(Multivitamin)
(Multivitamins
one daily plus iron * oral tablet
with Iron)
one daily plus iron * oral tablet 18- (Multivitamin/Iron/
400 mg-mcg
Folic Acid)
(Multivitamin with
one daily plus minerals *
Minerals)
(Multivitamins
one daily with iron *
with Iron)
one-a-day essential *
(Multivitamin)
(Multivitamin with
one-a-day maximum formula *
Minerals)
one-a-day teen advantage * oral
(Multivitamin/Iron/
tablet 18-400 mg-mcg
Folic Acid)
one-a-day teen advantage * oral
(Multivits,Ca,Mine
tablet 9 mg iron-400 mcg
rals/Iron/Fa)
(Beta-Carotene(A)
opti-vitamins * oral tablet
W-C and E/Min)
opti-vitamins * oral tablet 1,000
(Ocuvite with
unit-200 mg-60 unit-2 mg
Lutein)
pedi m.vit no.17 with fluoride oral (Pedi Mvi No.82
drops 0.25 mg/ml
with Fluoride)
pediatric multivitamin *
(Multivitamin)
pharmacist favorite multi-vit *
(Multivitamin)
phytonadione * oral tablet 100 mcg (Phytonadione)
poly-iron *
(Pic 200)
(Pediatric Multivit
poly-vita *
Comb No.20)
(Ped Multivit
poly-vita (iron) *
#46/Iron Sulfate)
(Pediatric Multivit
poly-vitamin *
Comb No.20)
one daily multivitamin-iron *
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
4
4
4
4
$0
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
153
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
(Classic Prenatal)
4
$0
(Classic Prenatal)
(Prenatal
Vit#96/Ferrous
Fum/Fa)
(Classic Prenatal)
(Pnv with
Ca,No.72/Iron/Fa)
(Pnv119/Iron
Fumarate/Fa/Dss)
(Classic Prenatal)
(A/C/E/Zinc/Sod
Selenate/Copper)
(Pyridoxine HCl)
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Biocel)
(Pedi Mvi No.82
with Fluoride)
4
$0
4
$0
4
$0
2
$0
2
$0
4
$0
4
$0
3
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
1
$0
(Sodium Fluoride)
3
$0
(Biocel)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Pediavit)
4
$0
4
$0
4
$0
Nome del farmaco
poly-vitamin with iron * oral drops
1,500 unit-400 unit-10 mg/ml
polyvitamin/iron *
poly-vitamins *
prenatal formula * oral tablet 280.8 mg
prenatal * oral tablet 28-0.8 mg
prenatal vit#96-ferrous fum-fa *
prenatal vitamin with minerals *
prenatal vitamins with iron
prenatal vitamins with iron
prenatal vit-iron fumarate-fa *
prosight *
pyridoxine * injection
ra central-vite select * tab p/f
scooby-doo one a day *
sentry * oral tablet 18-400 mg-mcg
sentry senior *
sodium fluoride oral tablet
sodium fluoride * oral
tablet,chewable 0.25 mg fluorid
(0.55 mg)
spectravite adult 50+ * oral tablet
spectravite advanced formula * oral
tablet
spectravite * oral liquid
(Ped Multivit
#46/Iron Sulfate)
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
(Multivitamin)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
(All Rx Prenatal
Vitamins Covered)
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
154
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
spectravite * oral tablet,chewable
spectravite senior * oral tablet
spectravite senior w-lycopene *
spectravite ultra women *
stress 500 plus zinc *
stress b with zinc *
stress b-biotin *
stress formula *
stress formula plus iron *
stress formula with iron *
stress formula with zinc *
stuart prenatal *
sunvite *
super b complex-vitamin c *
super b/c *
super b-50 complex *
super b-50 complex plus *
super multiple * oral tablet
(Multivitamins
with Iron)
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Multivitamin/Iron/
Folic Acid)
(Multivits,Stress
Formula/Zinc)
(Multivits,Stress
Formula/Zinc)
(Vitamin B
Complex)
(Multivits,Stress
Formula)
(Iron/Multivits,Stre
ss Formula)
(Vit B
Comp/C/Fa/Iron/Vi
t E)
(Multivits,Stress
Formula/Zinc)
(Classic Prenatal)
(Mv-Min/Iron
Fum/Fa/Lyco/Lutn/
K)
(Vita-Bee with C)
(B Complex with
Vitamin C)
(Vitamin B
Complex)
(Vitamin B
Complex)
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
pagina 11-12 del presente documento.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
155
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
super multivitamin *
(Multivitamin)
(Vitamin B
super quints b-50 *
Complex)
(Multivitamins,The
super thera vite m *
r W-Minerals)
(Multivitamin
superior 35 *
W/Iron, Minerals)
superplex-t *
(Vita-Bee with C)
(Multivitamin with
support *
Minerals)
(B Complex with
support-500 *
Vitamin C)
tab-a-vite *
(Multivitamin)
(Multivitamins
tab-a-vite/iron *
with Iron)
(Multivitamin with
tab-a-vite-minerals *
Minerals)
(Multivits,Ca,Mine
thera m plus (ferrous fumarat) *
rals/Iron/Fa)
(Multivitamins,The
thera vitamin *
rapeutic)
(Multivit,Ther
theradex m *
Iron,Ca,Fa and
Min)
(Multivits,Th Wthera-m * oral tablet
Fe,Other Min)
(Multivit,Ther
thera-m * oral tablet 27-0.4 mg
Iron,Ca,Fa and
Min)
thera-m * oral tablet 9 mg iron-400 (Multivits,Ca,Mine
mcg
rals/Iron/Fa)
(Multivitamin with
theramill forte * oral capsule
Minerals)
(Multivitamins,The
therapeutic liquid *
rapeutic)
therapeutic m + beta-carotene *
(Tab A Vite)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
3
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
pagina 11-12 del presente documento.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
156
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Nome del farmaco
therapeutic vitamins/minerals *
therapeutic-m * oral tablet 9 mg
iron-400 mcg
therapeutic-m vitamin/minerals *
oral tablet 27-0.4 mg
thera-tabs *
theratrum complete 50 plus *
theratrum complete 50 plus/lut *
therems *
therems-h *
therems-m *
thiamine hcl * injection
thiamine hcl * oral tablet 500 mg
total b/c *
totalday multiple *
tri-vi-sol *
tri-vita *
tri-vitamin *
ultra b-100 complex * oral tablet
(Multivitamins
with Min No.7/Fa)
(Multivits,Ca,Mine
rals/Iron/Fa)
(Multivit,Ther
Iron,Ca,Fa and
Min)
(Multivitamins,The
rapeutic)
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Multivitamins,The
rapeutic)
(Multivits,Th WFe,Other Min)
(Multivits,Th WFe,Other Min)
(Thiamine HCl)
(Thiamine HCl)
(Vita-Bee with C)
(Multivitamin with
Minerals)
(Vit A
Palmitate/Vit C/Vit
D3)
(Pedi Multivits
A,C, and D3
No.21)
(Pedi Multivits
A,C, and D3
No.21)
(Vitamin B
Complex)
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
3
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
3
4
4
$0
$0
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
pagina 11-12 del presente documento.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
157
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
3
$0
3
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
4
$0
(Pyridoxine HCl)
4
$0
(Ascorbic Acid)
4
$0
(Ascorbic Acid)
4
$0
(Ascorbic Acid)
4
$0
Nome del farmaco
unicomplex-m *
vision *
vision formula *
vision formula (with lutein) *
vision plus lutein *
vit b cmplx 3-fa-vit c-biotin * oral
tablet 1-60-300 mg-mg-mcg
vit b cmplx no3-fa-c-biot-zinc *
vitabee/c *
vitalets * oral tablet,chewable
vitamin a * oral capsule 10,000
unit, 25,000 unit
vitamin b complex *
vitamin b complex with c *
vitamin b-1 * oral tablet
vitamin b-100 complex *
vitamin b12-folic acid * oral
vitamin b-6 * oral tablet 100 mg, 25
mg, 250 mg, 50 mg
vitamin c * oral capsule, extended
release
vitamin c * oral syrup
vitamin c * oral tablet 1,000 mg,
250 mg, 500 mg
(Multivitamin
W/Iron, Minerals)
(Beta-Carotene(A)
W-C and E/Min)
(Beta-Carotene(A)
W-C and E/Min)
(Ocuvite with
Lutein)
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
(Vit B Cmplx
3/Fa/Vit C/Biotin)
(Vit B Cmplx
No3/Fa/C/Biot/Zin
c)
(Vita-Bee with C)
(Multivitamins
with Iron)
(Vitamin A)
(Vitamin B
Complex)
(B Complex with
Vitamin C)
(Thiamine HCl)
(Vitamin B
Complex)
(Cyanocobalamin/
Folic Acid)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
pagina 11-12 del presente documento.
Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito vnsnychoice.org
In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
158
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
Fascia
Costo del
farmaco a
carico del
paziente
(Ascorbic Acid)
4
$0
(Ascorbic Acid)
4
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4
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4
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4
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4
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4
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4
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4
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4
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$0
Nome del farmaco
vitamin c * oral tablet extended
release
vitamin c * oral tablet,chewable
250 mg, 500 mg
vitamins & minerals *
vitamins b complex * oral capsule
vitamins b complex * oral tablet
vitamins b complex * oral tablet
500 mg-400 mcg- 18 mg iron
vitamins for hair * oral tablet
vitrum senior * oral tablet
(Multivitamins,The
r W-Minerals)
(Vitamin B
Complex)
(Vitamin B
Complex)
(Vit B
Comp/C/Fa/Iron/Vi
t E)
(Multivitamin)
(Multivitamin WMinerals/Lutein)
vitrum senior * oral tablet 500-300(Biocel)
250 mcg
women's daily multivitamin *
(Tab A Vite)
(Multivitamin/Iron/
yelets *
Folic Acid)
zoo chews *
(Multivitamin)
Azioni necessarie,
restrizioni o limiti
Fascia all'utilizzo
È possibile trovare una descrizione dei simboli e delle abbreviazioni utilizzati in questa tabella a
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Per eventuali domande, contattare VNSNY CHOICE FIDA Complete al numero
1-866-783-1444, 7 giorni alla settimana, dalle 8:00 alle 20:00 (il numero TTY è 711). La
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In vigore da: 1 Giugno 2015
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
159
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
INDEX
3
3 day vaginal ......................... 49
30pse-150gfn-15dm ............... 84
8
8-MOP .................................. 95
A
a thru z advanced formula .... 141
a thru z high potency............ 141
a thru z select ....................... 141
a thru z select 50+ formula ... 141
a thru z select women's ........ 141
abacavir ................................. 63
abacavir-lamivudine-zidovudine
.......................................... 63
abc plus ............................... 141
ABELCET ............................. 49
ABILIFY ............................... 60
ABILIFY DISCMELT ........... 60
ABILIFY MAINTENA ......... 60
ABRAXANE ......................... 33
ABREVA .............................. 56
acamprosate ........................... 21
acarbose................................. 46
acebutolol .............................. 75
acephen ................................. 13
acetaminophen ....................... 13
acetaminophen-codeine ......... 13
acetazolamide .............. 129, 130
acetazolamide sodium .......... 130
acetic acid .................... 106, 124
acetylcysteine ...................... 138
acid gone antacid ................. 110
acid reducer (famotidine) ..... 109
acid reducer (ranitidine) ....... 109
acid relief (cimetidine) ......... 109
acitretin ................................. 95
acne medication ..................... 95
acne-clear .............................. 95
ACTEMRA ......................... 126
ACTHIB (PF)...................... 122
ACTIMMUNE .................... 126
acyclovir ..........................65, 95
acyclovir sodium ................... 65
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF) 122
ADAGEN ........................... 102
adapalene ............................ 101
ADCETRIS ........................... 33
ADCIRCA .......................... 140
adefovir ................................. 65
ADEMPAS ......................... 140
adrenalin ............................... 77
ADRENALIN ..................76, 77
adt robitussin peak cld dm max
.......................................... 84
adult nasal decongestant ........ 84
adult one daily gummies ...... 141
adult robitussin lingering cld . 84
adult robitussin peak cold dm 84
adult wal-tussin ..................... 84
adult wal-tussin dm max ........ 84
adults 50+ daily formula ...... 141
adults' daily formula ............ 141
ADVAIR DISKUS .............. 136
ADVAIR HFA .................... 136
advil ...................................... 18
af 49
AFINITOR ............................ 33
AFINITOR DISPERZ ........... 33
AGGRENOX ........................ 68
airshield .............................. 141
AKTEN (PF) ....................... 103
alavert d-12 allergy-sinus ...... 52
alaway ................................. 103
ALBENZA ............................ 58
ALBUKED-25 ....................... 69
ALBUKED-5 ......................... 69
ALBUMIN, HUMAN 25 % ... 69
ALBUMIN, HUMAN 5 % ..... 69
ALBUMINAR 25 % .............. 69
ALBUMINAR 5 % ................ 69
ALBURX (HUMAN) 5 % ..... 69
ALBUTEIN 25 % .................. 69
ALBUTEIN 5 % .................... 69
albuterol sulfate ................... 137
alclometasone ........................ 98
ALCOHOL PADS ................. 95
ALCOHOL PREP PADS ....... 95
ALCOH-WIPE ...................... 95
ALDURAZYME ................. 102
alendronate .......................... 125
alfuzosin .............................. 116
ALIMTA ............................... 33
ALINIA ................................. 58
alka-seltzer plus mucus-conges
.......................................... 85
alka-seltzer plus sinus-cough.. 85
aller-chlor .............................. 52
allerclear d-12hr ..................... 52
allerclear d-24hr ..................... 52
allergy (chlorpheniramine) ..... 52
allergy relief (cetirizine) ......... 52
allergy relief (loratadine) ........ 52
allerhist-1............................... 52
aller-tec d ............................... 52
allopurinol ........................... 126
almacone ............................. 110
almacone-2 .......................... 110
aloe vesta ............................... 49
alophen ................................ 113
ALPHAGAN P .................... 130
I-1
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
alprazolam ............................. 22
ALREX ............................... 107
altacaine .............................. 103
altamist ................................ 103
aluminum chloride ................. 95
aluminum hydroxide gel ...... 110
amantadine hcl....................... 59
ambi 10peh-4cpm-20dm ........ 85
ambi 20dm-4cpm ................... 85
ambi 40pse-400gfn-20dm ...... 85
ambi 60pse-4cpm................... 52
ambi 60pse-4cpm-20dm......... 85
AMBISOME ......................... 49
ambizine ................................ 57
amifostine crystalline ........... 126
amiloride ............................... 79
amiloride-hydrochlorothiazide79
AMINO ACIDS 15 % ........... 69
aminocaproic acid .................. 68
AMINOSYN 10 % ................ 69
AMINOSYN 3.5 % ............... 69
AMINOSYN 7 % .................. 69
AMINOSYN 7 % WITH
ELECTROLYTES ............. 69
AMINOSYN 8.5 % ............... 69
AMINOSYN 8.5 %ELECTROLYTES ............. 69
AMINOSYN II 10 % ............. 69
AMINOSYN II 15 % ............. 69
AMINOSYN II 7 %............... 69
AMINOSYN II 8.5 % ............ 70
AMINOSYN II 8.5 %ELECTROLYTES ............. 70
AMINOSYN M 3.5 % ........... 70
AMINOSYN-HBC 7% .......... 70
AMINOSYN-PF 10 % ........... 70
AMINOSYN-PF 7 %
(SULFITE-FREE).............. 70
AMINOSYN-RF 5.2 % ......... 70
amiodarone ............................ 74
amiodarone hcl ...................... 74
AMITIZA ............................ 110
amitriptyline .......................... 44
amlactin ................................ 95
amlodipine ............................ 78
amlodipine-atorvastatin ......... 79
amlodipine-benazepril ........... 78
ammonium lactate ................. 95
amoxapine ............................. 44
amoxicil-clarithromy-lansopraz
........................................ 109
amoxicillin ............................ 30
amoxicillin-pot clavulanate .. 30,
31
amphetamine salt combo ....... 81
amphotericin b ...................... 49
ampicillin .............................. 31
ampicillin sodium .................. 31
ampicillin-sulbactam ............. 31
AMPYRA ............................. 81
ANACAINE.......................... 95
anagrelide .............................. 68
anastrozole ............................ 33
ANDRODERM ............ 116, 117
ANDROGEL ...................... 117
animal chews ....................... 141
animal shape vitamins ......... 141
animal shapes plus iron ....... 141
ANORO ELLIPTA ............. 137
antacid................................. 110
antacid anti-gas ................... 110
antacid plus anti-gas ............ 110
anticoag citrate phos dextrose
........................................ 126
anti-diarrheal ....................... 110
anti-diarrheal (loperamide) .. 110
antifungal .............................. 49
antifungal (tolnaftate) ............ 49
anti-gas maximum strength.. 108
antioxidant .......................... 141
antioxidant formula ............. 141
antioxidant vitamins ............ 141
apatate forte......................... 142
APOKYN .............................. 59
apraclonidine ....................... 103
APRISO............................... 124
aprodine ................................. 52
APTIOM ............................... 41
APTIVUS .............................. 63
aquanil hc .............................. 98
ARALAST NP..................... 138
ARCALYST ........................ 121
ARRANON ........................... 33
artificial tears ....................... 103
artificial tears (petro/min)..... 103
artificial tears (pf) ................ 103
artificial tears(glycerin-peg) . 103
artificial tears(hypromellose) 103
ARZERRA ............................ 33
ASACOL HD ...................... 124
ascorbic acid ........................ 142
ashlyna .................................. 83
aspirin .................................... 18
aspirin, buffered ..................... 18
aspir-low ................................ 18
ASSURE ID INSULIN
SAFETY .......................... 101
ASTAGRAF XL .................. 121
atenolol .................................. 75
atenolol-chlorthalidone .......... 75
athlete's foot (clotrimazole) .... 49
atorvastatin ............................ 79
atovaquone............................. 58
atovaquone-proguanil ............ 58
ATRIPLA .............................. 63
atropine .......................... 41, 103
ATROVENT HFA ............... 137
AUBAGIO .......................... 121
AVASTIN ............................. 33
AVC VAGINAL.................... 56
AVODART ......................... 126
AVONEX ............................ 126
AVONEX (WITH ALBUMIN)
........................................ 126
ayr saline ............................. 103
azacitidine .............................. 34
I-2
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
azathioprine ......................... 121
azathioprine sodium ............. 121
azelastine ............................. 103
AZILECT .............................. 59
azithromycin .......................... 29
AZOPT................................ 130
AZOR.................................... 78
aztreonam .............................. 30
B
b complete ........................... 142
b complex 1 ......................... 142
b complex-vitamin b12 ........ 142
b complex-vitamin c-folic acid
........................................ 142
b-100 complex ..................... 142
b-12 dots.............................. 142
b50 balanced ........................ 142
b-50 complex ....................... 142
bacitracin ................. 26, 97, 106
bacitracin-polymyxin b ........ 106
bacitraycin plus...................... 97
baclofen ............................... 138
bal b-100 ............................. 142
bal b-50 ............................... 142
balance b-100 ...................... 142
balance b-50 ........................ 142
balanced b-100 .................... 142
balanced b-150 .................... 142
balanced b-50 ...................... 142
balsalazide ........................... 124
banophen ......................... 52, 53
banophen allergy ................... 52
BANZEL ............................... 41
BARACLUDE ...................... 66
baza antifungal ...................... 49
BCG VACCINE, LIVE (PF) 122
b-complex............................ 143
b-complex with vitamin c .... 143
BD INSULIN PEN NEEDLE
UF SHORT ...................... 101
BD INSULIN SYRINGE
ULTRA-FINE.................. 101
bee-zee ................................ 143
BELEODAQ ......................... 34
benadryl allergy..................... 53
benazepril.............................. 74
benazepril-hydrochlorothiazide
.......................................... 74
BENICAR ............................. 73
BENICAR HCT .................... 73
BENLYSTA........................ 126
benzonatate ........................... 85
benzoyl peroxide ..............95, 96
benztropine ........................... 59
BETADINE SPRAY ............. 96
beta-hc .................................. 98
betamethasone acet,sod phos 118
betamethasone dipropionate .. 98
betamethasone valerate.......... 98
betamethasone, augmented .... 98
BETASERON ..................... 126
betaxolol ........................ 75, 130
bethanechol chloride ........... 126
BETHKIS ............................. 26
bicalutamide .......................... 34
bicarsim forte ...................... 108
BICILLIN C-R ...................... 31
BICILLIN L-A ...................... 31
BILTRICIDE ........................ 58
bio-dtuss dmx ........................ 85
bion tears (pf) ...................... 103
bionel .................................... 85
bionel pediatric ...................... 85
biospec dmx .......................... 85
biosupp ............................... 143
biotin................................... 143
biovol .................................. 143
bisac-evac ........................... 113
bisacodyl ............................. 113
biscolax ............................... 113
bismatrol ............................. 110
bisoprolol fumarate ............... 75
bisoprolol-hydrochlorothiazide
.......................................... 75
bleomycin .............................. 34
BLINCYTO ........................... 34
BOOSTRIX TDAP .............. 122
BOSULIF .............................. 34
BOTOX ............................... 126
BREO ELLIPTA ................. 136
BRILINTA ............................ 68
brimonidine ......................... 130
BRINTELLIX........................ 44
bromfenac ............................ 108
bromocriptine ........................ 59
bromphenex dm ..................... 85
brompheniramine-pseudoephdm ..................................... 85
brompheniram-phenylephrinedm ..................................... 85
broncotron-s........................... 85
budesonide ........................... 124
bufferin .................................. 18
bumetanide ............................ 79
BUMINATE 25 % ................. 69
BUMINATE 5 % ................... 69
BUPHENYL ........................ 110
buprenorphine hcl ............ 13, 21
buprenorphine-naloxone ........ 21
bupropion hcl ................... 21, 44
buspirone ............................. 127
butalb-acetaminophen-caffeine
.......................................... 13
butalbital-acetaminop-caf-cod 13
butalbital-acetaminophen ....... 13
butalbital-acetaminophen-caff 13
butalbital-aspirin-caffeine ...... 13
butorphanol tartrate ................ 13
BUTRANS ............................ 13
BYDUREON ......................... 46
BYETTA ............................... 46
BYSTOLIC ........................... 75
C
c complex ............................ 143
cabergoline ............................ 59
I-3
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
ca-d3-mag ox-zinc-cop-mangbor ................................... 130
caffeine citrated ..................... 81
caffeine-sodium benzoate ...... 81
calci-chew ........................... 110
calcidol ................................ 143
calcionate ............................ 131
calcipotriene .......................... 96
calcitonin (salmon) .............. 125
calcitrate .............................. 131
calcitrate-vitamin d .............. 131
calcitriol ........................ 96, 125
calcium 500 + d ................... 131
calcium 500 + d (d3) ............ 131
calcium 500 with d .............. 131
calcium 600 ......................... 131
calcium 600 + d(3)............... 131
calcium 600 with vitamin d3 131
calcium acetate .................... 115
calcium antacid .................... 111
calcium carbonate ........ 111, 131
calcium carbonate-mag carb-fa
........................................ 115
calcium carbonate-vitamin d2
........................................ 131
calcium carbonate-vitamin d3
........................................ 131
CALCIUM CARBONATEVITAMIN D3 .................. 111
calcium chloride .................. 131
calcium citrate-vitamin d3 ... 131
calcium gluconate ................ 132
calcium lactate ..................... 132
calcium+d ............................ 132
CALDOLOR ......................... 18
cal-gest antacid .................... 111
calphron............................... 115
caltrate 600 + d .................... 132
CALTRATE-600 + D VIT D3
(800) ................................ 132
CANCIDAS .......................... 49
candesartan ............................ 73
candesartan-hydrochlorothiazid
.......................................... 73
CAPASTAT .....................56, 57
CAPRELSA .......................... 34
captopril ................................ 74
captopril-hydrochlorothiazide 74
CARAFATE ....................... 109
carbamazepine....................... 41
carbidopa .............................. 59
carbidopa-levodopa ............... 59
carbidopa-levodopa-entacapone
.......................................... 59
carboplatin ............................ 34
cardec dm (phenyleph-chlorphn)
.......................................... 85
CARIMUNE NF
NANOFILTERED........... 121
carisoprodol ........................ 138
carteolol .............................. 103
cartia xt ................................. 76
carvedilol .............................. 75
CASTELLANI PAINT
MODIFIED ....................... 96
CAYSTON ........................... 30
cefaclor ................................. 28
cefadroxil .............................. 28
cefazolin................................ 28
cefazolin in dextrose (iso-os) . 28
cefdinir .................................. 28
cefditoren pivoxil .................. 28
cefepime................................ 28
CEFEPIME IN DEXTROSE 5
%....................................... 28
CEFEPIME IN
DEXTROSE,ISO-OSM ..... 28
cefotaxime............................. 28
cefoxitin ................................ 29
cefoxitin in dextrose, iso-osm 29
cefpodoxime.......................... 29
cefprozil ................................ 29
ceftazidime ............................ 29
ceftibuten .............................. 29
ceftriaxone ............................. 29
ceftriaxone in dextrose,iso-os . 29
cefuroxime axetil ................... 29
cefuroxime sodium ................ 29
cefuroxime-dextrose (iso-osm)
.......................................... 29
CELEBREX .......................... 18
celecoxib ............................... 18
CELLCEPT ......................... 121
CELLCEPT INTRAVENOUS
........................................ 121
CELONTIN ........................... 41
centamin .............................. 143
central vite with lutein.......... 143
central-vite ........................... 143
central-vite for seniors ......... 143
central-vite select ......... 143, 153
central-vite senior ................ 143
centram-care ........................ 143
centravites 50 plus ............... 143
centrum................................ 143
centrum complete................. 143
CENTRUM PRO NUTRIENTS
........................................ 132
centrum silver ...................... 143
centrum ultra women's ......... 143
century................................. 144
century adults 50+................ 144
century advanced formula .... 144
century mature ..................... 144
century ultimate women's ..... 144
cephalexin.............................. 29
CEPROTIN (BLUE BAR) ..... 66
CERDELGA ........................ 127
CEREZYME........................ 102
cerovite ................................ 144
cerovite advanced formula ... 144
cerovite jr............................. 144
cerovite senior ..................... 144
certavite senior-antioxidant .. 144
certavite-antioxid (iron gluc) 144
certavite-antioxidant ............ 144
I-4
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
CERVARIX VACCINE (PF)
........................................ 122
cetirizine ................................ 53
cetirizine-pseudoephedrine .... 53
cevimeline ....................... 94, 95
CHANTIX ............................. 21
CHANTIX CONTINUING
MONTH BOX ................... 21
CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK ................... 21
CHANTIX STARTING
MONTH BOX ................... 21
cheratussin ac ........................ 85
cheratussin dac ...................... 86
chest congestion relief + dm .. 86
chest congestion relief d......... 86
chest congestion relief pe ....... 86
chewable multi vitamin ........ 144
chewable-vite ...................... 144
chewable-vite with iron ....... 144
child complete multivitamin 144
child cough & sore throat ....... 86
child mucinex chest congestion
.......................................... 86
child mucus relief cough ........ 86
child plus cough & runny nose
.......................................... 86
child triaminic cold & allergy 53
child triaminic cough-congest 86
child vitamin with minerals .. 144
child wal-tap cold-allergy ...... 53
child wal-tussin cough relief .. 86
children's acetaminophen ....... 13
children's advil....................... 18
children's aller-tec.................. 53
children's cetirizine ................ 53
children's chest congestion ..... 86
children's chewable .............. 144
children's chewable complete
........................................ 145
children's chewable vitamin . 145
children's chewable w/minerals
........................................ 145
CHILDREN'S CLARITIN .... 53
children's complete vitamin . 145
children's dimetapp cold &flu 86
children's flu relief................. 86
children's mapap .................... 13
children's mucinex cough ...... 86
children's multivit w/extra c. 145
children's non-aspirin ............ 13
children's pain & fever relief . 13
children's pain reliever......13, 14
children's pepto ................... 111
children's silapap ................... 14
children's silfedrine ............... 86
children's soothe .................. 111
children's sudafed .................. 86
children's sudafed pe cough ... 86
children's vitamin with iron . 145
children's wal-dryl allergy ..... 53
children's wal-zyr .................. 53
CHILDREN'S ZYRTEC
ALLERGY ........................ 53
childs chew vite ................... 145
child's chewable vitamins/iron
........................................ 145
child's vitamin with iron ...... 145
child's vitamin with vitamin c
........................................ 145
childs/iron ........................... 145
chlophedianol-guaifenesin ..... 86
chloramphenicol sod succinate
.......................................... 26
chlordiazepoxide hcl ............. 22
chlorhexidine gluconate......... 95
chloroquine phosphate ........... 58
chlorothiazide ........................ 79
chlorothiazide sodium ........... 79
chlorpheniramine-phenyleph-dm
.......................................... 86
chlorpromazine ..................... 60
chlorthalidone ....................... 79
chlorzoxazone ...................... 138
cholestyramine (with sugar) ... 79
cholestyramine-aspartame ...... 79
choline,magnesium salicylate . 18
ciclopirox............................... 50
ciclopirox-ure-camph-menth-euc
.......................................... 50
cilostazol ............................... 68
cimetidine ............................ 109
cimetidine hcl ...................... 109
CIMZIA............................... 102
CIMZIA POWDER FOR
RECONST ....................... 102
CIPRODEX ......................... 106
ciprofloxacin .......................... 32
ciprofloxacin hcl ............ 32, 106
ciprofloxacin in 5 % dextrose . 32
ciprofloxacin lactate ............... 32
cisplatin ................................. 34
citalopram .............................. 44
citracal + d maximum .......... 132
citric acid-sodium citrate ...... 132
citrus calcium....................... 132
clarithromycin .................. 29, 30
CLARITIN ............................ 53
CLARITIN LIQUI-GEL ........ 53
CLARITIN REDITABS......... 53
CLARITIN-D 12 HOUR........ 53
CLARITIN-D 24 HOUR........ 53
clearlax ................................ 113
clemastine .............................. 53
CLEVIPREX ......................... 78
clindamycin hcl...................... 26
clindamycin in 5 % dextrose .. 26
clindamycin palmitate hcl ...... 27
clindamycin phosphate .... 27, 56,
97
CLINIMIX 5%/D15W
SULFITE FREE................. 70
CLINIMIX 5%/D25W
SULFITE-FREE ................ 70
I-5
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
CLINIMIX 2.75%/D5W
SULFIT FREE ................... 70
CLINIMIX 4.25%/D10W SULF
FREE ................................. 70
CLINIMIX 4.25%/D5W
SULFIT FREE ................... 70
CLINIMIX 4.25%-D20W
SULF-FREE ...................... 70
CLINIMIX 4.25%-D25W
SULF-FREE ...................... 70
CLINIMIX 5%D20W(SULFITE-FREE) ... 70
CLINIMIX E 2.75%/D10W
SUL FREE......................... 70
CLINIMIX E 2.75%/D5W
SULF FREE ...................... 70
CLINIMIX E 4.25%/D10W
SUL FREE......................... 70
CLINIMIX E 4.25%/D25W
SUL FREE......................... 70
CLINIMIX E 4.25%/D5W
SULF FREE ...................... 70
CLINIMIX E 5%/D15W
SULFIT FREE ................... 71
CLINIMIX E 5%/D20W
SULFIT FREE ................... 71
CLINIMIX E 5%/D25W
SULFIT FREE ................... 71
CLINISOL SF 15 % .............. 71
clobetasol ........................ 98, 99
clobetasol propionate ............. 98
clobetasol-emollient ............... 99
clocortolone pivalate .............. 99
clomipramine ......................... 44
clonazepam............................ 22
clonidine ................................ 73
clonidine hcl .................... 73, 81
clonidine hcl-chlorthalidone... 73
clopidogrel ............................ 69
clorazepate dipotassium ......... 23
clotrimazole ........................... 50
clotrimazole 3 day ................. 50
clotrimazole-3 ....................... 50
clotrimazole-betamethasone .. 50
clozapine ............................... 60
COARTEM ........................... 58
codeine sulfate ...................... 14
codeine-butalbital-asa-caffein 14
codituss dm ........................... 87
colace .................................. 113
colchicine ............................ 127
colchicine-probenecid ......... 127
COLCRYS .......................... 127
cold & cough ......................... 53
cold multi-symptom .............. 87
cold multi-symptom day/night 87
cold multi-symptom nighttime
.......................................... 87
cold relief m/s day/night ........ 87
cold-flu relief ........................ 87
cold-flu relief, day/night ........ 87
colestipol............................... 79
colistin (colistimethate na)..... 27
COLY-MYCIN S ................ 106
COMBIGAN ....................... 130
COMBIPATCH .................. 117
COMBIVENT RESPIMAT . 137
COMETRIQ.......................... 34
comfort gel extra strength .... 111
COMFORT PACCYCLOBENZAPRINE ... 138
COMFORT PAC-IBUPROFEN
.......................................... 18
COMFORT PACMELOXICAM .................. 18
COMFORT PAC-NAPROXEN
.......................................... 18
COMFORT PAC-TIZANIDINE
........................................ 138
compete............................... 145
COMPLERA ......................... 63
complete 50+....................... 145
complete multi 50+ ............. 145
complete multivitamin ......... 145
complete multivitamin-mineral
........................................ 145
complete senior .................... 145
compoz .................................. 53
COMVAX (PF) ................... 122
CONDYLOX ......................... 96
congestac ............................... 87
COPAXONE ....................... 127
coral calcium ....................... 132
CORDRAN ........................... 99
coricidin hbp .......................... 87
cortisone .............................. 118
cortizone-10 ........................... 99
CORTIZONE-10 ................... 99
cough & cold ......................... 87
cough & runny nose ............... 87
coughtab ................................ 87
CREON ............................... 102
creo-terpin (dm-guaifenesin) .. 87
CRESTOR ............................. 79
critic-aid clear af .................... 50
CRIXIVAN ........................... 63
cromolyn ............. 103, 111, 138
CUBICIN .............................. 27
CURITY GAUZE ................ 127
cyanocobalamin (vitamin b-12)
................................ 145, 146
cyclobenzaprine ................... 138
CYCLOGYL ....................... 104
cyclopentolate ...................... 104
cyclophosphamide ................. 34
CYCLOPHOSPHAMIDE ...... 34
CYCLOSET .......................... 46
cyclosporine ......................... 121
cyclosporine modified .......... 121
cyclosporine, modified ......... 121
cyproheptadine....................... 53
CYRAMZA ........................... 34
CYSTADANE ..................... 127
CYSTARAN........................ 104
cysteine (l-cysteine) ............... 71
cytarabine .............................. 34
I-6
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
cytarabine (pf) ....................... 34
D
d10 % & 0.45 % sodium
chloride.............................. 71
d2.5 %-0.45 % sodium chloride
.......................................... 71
d5 % and 0.9 % sodium chloride
.......................................... 71
d5 %-0.45 % sodium chloride 71
dacarbazine ............................ 34
dactinomycin ......................... 34
daily gummies ..................... 146
daily multiple....................... 146
daily multi-vitamin .............. 146
daily multivitamin with iron. 146
daily multivitamin-minerals . 146
daily multi-vitamins/iron ..... 146
daily teen multi-vitamin ....... 146
daily value ........................... 146
daily vitamin ........................ 146
daily vitamin formula .......... 146
daily vitamin formula + iron 146
daily vitamin formula-minerals
........................................ 146
daily vitamin with iron......... 146
daily vites/iron ..................... 146
dailyhist-1.............................. 53
daily-vite ............................. 146
DALIRESP.......................... 138
DALLERGY DM .................. 87
danazol ................................ 117
dantrolene ............................ 138
dantrolene sodium ............... 138
dapsone ................................. 57
DAPTACEL (DTAP
PEDIATRIC) (PF) ........... 122
DARAPRIM .......................... 58
dayhist allergy ....................... 54
daytime cold & cough ............ 87
daytime cold-flu .................... 87
day-time cough ...................... 87
daytime mucus relief dm........ 87
daytime-nighttime ................. 88
daytime-nighttime cold-flu .... 88
daytime-nighttime cough ....... 88
deblitane................................ 83
decitabine .............................. 34
decongestant cough ............... 88
deep sea nasal...................... 104
deferoxamine ...................... 116
delsym cough+chest congest dm
.......................................... 88
DELZICOL ......................... 124
DEMSER .............................. 77
DEPEN TITRATABS ......... 116
DEPO-PROVERA .............. 120
dermafungal .......................... 50
dermarest eczema (hydrocort) 99
desenex ................................. 50
desipramine ........................... 44
desmopressin ....................... 119
desog-e.estradiol/e.estradiol .. 83
desogestrel-ethinyl estradiol .. 83
desonide ................................ 99
desoximetasone ..................... 99
despec-dm (pseudoeph-dmguaif) ................................. 88
dex4 glucose ......................... 71
dexamethasone .................... 118
dexamethasone sodium
phosphate ................. 108, 118
dexchlorphen-pse-chlophedianol
.......................................... 88
dexmethylphenidate .............. 81
dextroamphetamine ............... 81
dextroamphetamineamphetamine ................81, 82
dextromethorphan polistirex .. 88
dextrose 10 % and 0.2 % nacl 71
dextrose 10 % in water (d10w)
.......................................... 71
dextrose 2.5 % in water(d2.5w)
.......................................... 71
dextrose 20 % in water (d20w)
.......................................... 71
dextrose 25 % in water (d25w)
.......................................... 71
dextrose 40 % in water (d40w)
.......................................... 71
dextrose 5 % in ringers........... 71
dextrose 5 % in water (d5w)... 71
dextrose 5 %-lactated ringers . 71
dextrose 5%-0.2 % sod chloride
.......................................... 72
dextrose 5%-0.3 % sod.chloride
.......................................... 72
dextrose 50 % in water (d50w)
.......................................... 72
dextrose 70 % in water (d70w)
.......................................... 72
dextrose with sodium chloride 72
diabetic siltussin das-na ......... 88
diabetic tussin dm .................. 88
diabetic tussin ex.................... 88
diamode ............................... 111
DIASTAT ACUDIAL............ 23
diazepam ............................... 23
diazepam intensol .................. 23
diclofenac potassium.............. 18
diclofenac sodium .......... 18, 108
diclofenac-misoprostol ........... 18
dicloxacillin ........................... 31
dicyclomine ......................... 111
didanosine.............................. 63
DIFICID ................................ 30
diflunisal ................................ 18
digitek.................................... 77
digoxin .................................. 77
DIGOXIN .............................. 77
dihydroergotamine ................. 56
DILANTIN ............................ 41
diltiazem hcl .......................... 76
dilt-xr ..................................... 76
dimaphen (pe) ........................ 54
dimaphen dm ......................... 88
I-7
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
dimenhydrinate ...................... 57
dimetapp cold-congestion ...... 54
dino-life ............................... 146
dino-life with extra c............ 146
dino-life with iron-zinc ........ 146
DIOVAN ............................... 73
DIPENTUM ........................ 124
diphenhist .............................. 54
diphenhydramine hcl ............. 54
diphenoxylate-atropine ........ 111
disopyramide phosphate......... 74
disulfiram .............................. 21
divalproex.............................. 41
d-methorphan hb-p-epd hcl-bpm
.......................................... 88
dm-phenyleph-chlorpheniramine
.......................................... 88
dobutamine ............................ 77
dobutamine in d5w ................ 77
doc-q-lace ............................ 113
docu..................................... 113
docusate calcium ................. 113
docusate sodium .................. 113
docusol ................................ 113
dok ...................................... 113
donepezil ............................... 43
dopamine ............................... 77
dopamine in 5 % dextrose ...... 77
dorzolamide ......................... 130
dorzolamide-timolol ............ 130
double-tussin dm ................... 88
douche vinegar & water extra
........................................ 127
doxazosin .............................. 73
doxepin.................................. 44
doxercalciferol..................... 125
doxorubicin hcl ...................... 34
doxorubicin hcl peg-liposomal
.......................................... 34
doxorubicin, peg-liposomal ... 35
doxycycline hyclate ......... 32, 33
doxycycline monohydrate ...... 33
dramamine ............................ 57
driminate ............................... 57
dristan long lasting .............. 104
dronabinol ............................. 57
droperidol............................ 127
drospirenone-ethinyl estradiol 83
DROXIA ............................... 35
DUAVEE ............................ 117
dulcolax stool softener (dss) 113
DULERA ............................ 136
duloxetine ............................. 44
DURAMORPH (PF) ............. 14
DUREZOL .......................... 108
DYRENIUM ......................... 79
E
e.c. prin ................................. 18
ECEE PLUS........................ 146
econazole .............................. 50
ed bron gp ............................. 88
ed chlorped jr ........................ 54
EDURANT ........................... 63
EFFIENT .............................. 69
ELAPRASE ........................ 102
eldertonic ............................ 147
electrolyte-48 in d5w ........... 132
ELIDEL ................................ 99
ELIGARD ............................. 35
ELIQUIS............................... 66
ELITEK .............................. 102
ELLA .................................... 83
ellis tonic............................. 147
ELMIRON .......................... 127
elon dual defense ................... 50
EMCYT ................................ 35
EMEND ................................ 57
EMSAM................................ 44
EMTRIVA ............................ 63
enalapril maleate ................... 74
enalaprilat ............................. 74
enalapril-hydrochlorothiazide 74
ENBREL............................. 121
ENBREL SURECLICK ...... 121
endur-acin .............................. 80
enema .................................. 113
enema disposable ................. 113
enemeez ............................... 113
enfalyte ................................ 132
ENGERIX-B (PF) ................ 122
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
........................................ 122
enoxaparin ............................. 66
entacapone ............................. 59
entecavir ................................ 66
entre-cough ............................ 88
ephedrine sulfate .................... 77
epinastine ............................. 104
epinephrine ............................ 77
EPIPEN 2-PAK ..................... 77
EPIPEN JR 2-PAK ................ 77
epirubicin ............................... 35
EPIVIR .................................. 63
EPIVIR HBV ......................... 63
eplerenone ............................. 80
EPOGEN ............................... 68
epoprostenol (glycine).......... 140
EPZICOM ............................. 63
eq gentle .............................. 104
equalactin ............................ 113
ERBITUX.............................. 35
ergocalciferol (vitamin d2) ... 147
ergoloid ............................... 127
ERGOMAR ........................... 56
ERIVEDGE ........................... 35
ERYTHROCIN ..................... 30
erythromycin.................. 30, 106
erythromycin base .................. 30
ERYTHROMYCIN BASE .... 30
erythromycin base-ethanol ..... 97
erythromycin ethylsuccinate... 30
erythromycin stearate ............. 30
erythromycin with ethanol ..... 97
ESBRIET............................. 138
escitalopram oxalate............... 44
esmolol .................................. 75
I-8
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
esomeprazole sodium........... 109
essentia ................................ 147
essential balance with lutein. 147
essential daily ...................... 147
essential one daily................ 147
estazolam............................... 23
ESTRACE ........................... 117
estradiol ............................... 117
estradiol valerate.................. 117
estradiol/norethindrone acet . 117
estradiol-norethindrone acet . 118
ESTRASORB ...................... 118
estropipate ........................... 118
ethambutol............................. 57
ethamolin ............................... 78
ethinyl estradiol/drospirenone 83
ethosuximide ......................... 41
ethynodiol d-ethinyl estradiol. 83
etidronate disodium ............. 125
etodolac ................................. 18
ETOPOPHOS ........................ 35
etoposide ............................... 35
EVOTAZ............................... 63
exefen dmx ............................ 88
EXELON............................... 43
exemestane ............................ 35
EXFORGE ............................ 78
EXFORGE HCT.................... 78
EXJADE ............................. 116
expectorant ............................ 89
expectorant max strength ....... 89
EXTAVIA ........................... 127
extra cleansing douche ......... 127
F
FABRAZYME .................... 102
famciclovir ............................ 66
famotidine ........................... 109
famotidine (pf) ..................... 109
famotidine (pf)-nacl (iso-os)109
FANAPT ............................... 60
FARESTON .......................... 35
FASLODEX .......................... 35
FAZACLO ............................ 60
fe fumarate-doss-fa-bcomp and
c ...................................... 147
fe fumarate-vit c-b12-if-fa ... 147
felbamate .............................. 41
felodipine .............................. 78
feminine care douche........... 127
FEMRING .......................... 118
fenofibrate ............................. 80
fenofibrate micronized .......... 80
fenofibrate nanocrystallized ... 80
fenofibric acid ....................... 80
fenofibric acid (choline) ........ 80
fenoprofen ............................. 19
fentanyl ................................. 14
fentanyl citrate ...................... 14
ferate ................................... 147
ferotrinsic ............................ 147
ferretts ................................. 147
ferrex 150 ............................ 147
ferrex 150 plus .................... 147
FERRIPROX ...................... 116
ferrocite............................... 147
ferrous fumarate .................. 147
ferrous gluconate ................. 147
ferrous sulfate............... 147, 148
FETZIMA ............................. 44
feverall .................................. 14
fiber (calcium polycarbophil)
........................................ 113
fiber laxative ....................... 113
fiber smooth ........................ 113
fiber therapy ........................ 114
fiber therapy (psyllium/sugar)
........................................ 113
fiber-lax .............................. 114
finasteride ........................... 127
FIRAZYR ............................. 78
FIRMAGON KIT W DILUENT
SYRINGE ......................... 35
flanax antacid ...................... 111
FLEBOGAMMA DIF ......... 121
flecainide ............................... 74
FLECTOR ............................. 19
FLEET BISACODYL .......... 114
FLEXBUMIN 25 % ............... 69
FLEXBUMIN 5 % ................. 69
flintstones complete (iron) ... 148
flintstones multivitamin ....... 148
flintstones with iron ............. 148
flintstones/extra c ................. 148
FLOVENT DISKUS ............ 136
FLOVENT HFA .......... 136, 137
floxuridine ............................. 35
flu formula daytime-nighttime 89
flu severe cold-congestion...... 89
fluconazole ............................ 50
fluconazole in dextrose(iso-o) 50
fluconazole in nacl (iso-osm) . 50
flucytosine ............................. 50
fludarabine ............................. 35
fludrocortisone ..................... 118
flumazenil .............................. 82
fluocinonide ........................... 99
fluocinonide-emollient base ... 99
fluorometholone ................... 108
FLUOROPLEX ..................... 96
fluorouracil ...................... 35, 96
fluoxetine ............................... 45
FLUOXETINE ...................... 45
fluoxymesterone .................. 117
fluphenazine decanoate .......... 60
fluphenazine hcl ..................... 60
flurazepam ............................. 24
flurbiprofen............................ 19
flurbiprofen sodium ............. 108
flu-severe cold-cough............. 89
flutamide ............................... 35
fluticasone ..................... 99, 108
fluvoxamine ........................... 45
foaming antacid ................... 111
folic acid .............................. 148
FOLIC ACID ....................... 148
fomepizole ........................... 127
I-9
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
fondaparinux ................... 66, 67
FORTEO ............................. 125
FORTICAL ......................... 125
foscarnet ................................ 64
fosfree ................................. 148
fosinopril ............................... 74
fosinopril-hydrochlorothiazide
.......................................... 74
fosphenytoin .......................... 41
FREAMINE HBC 6.9 %........ 72
FREAMINE III 10 %............. 72
fruity chews ......................... 148
fungi cure .............................. 50
FUNGI-NAIL ........................ 50
fungoid-d ............................... 51
furosemide ............................. 79
FUSILEV ............................ 127
FUZEON ............................... 63
FYCOMPA ........................... 41
G
gabapentin ............................. 41
GABITRIL ............................ 42
galantamine ..................... 43, 44
GAMASTAN S/D ............... 121
GAMMAGARD LIQUID .... 121
GAMMAPLEX ................... 121
GAMUNEX-C..................... 121
ganciclovir sodium ................ 66
GARDASIL (PF) ................. 122
GARDASIL 9 (PF) .............. 122
gas free extra strength .......... 108
gas relief .............................. 108
gas relief 80 ......................... 108
gas relief extra strength ........ 108
gas-x ultra-strength .............. 108
gatifloxacin .......................... 106
GAZYVA .............................. 35
gelusil antacid & anti-gas ..... 111
gemcitabine ........................... 35
gemfibrozil ............................ 80
GENOTROPIN ................... 119
GENOTROPIN MINIQUICK
........................................ 119
gentamicin................ 26, 97, 106
gentamicin in nacl (iso-osm).. 26
gentamicin sulfate ............... 107
gentamicin sulfate (ped) (pf).. 26
gentamicin sulfate (pf) ........... 26
GENTEAL MILD TO
MODERATE .................. 104
GENTEAL GEL ................. 104
GENTEAL MILD ............... 104
GENTEAL SEVERE .......... 104
gentlelax.............................. 114
GEODON ............................. 60
geravim ............................... 148
geriaton ............................... 148
geri-hydrolac ......................... 96
germ defense ....................... 148
gildess 24 fe .......................... 83
GILENYA........................... 127
GILOTRIF ............................ 35
GLEEVEC ............................ 36
glimepiride ............................ 48
glipizide ................................ 48
glipizide-metformin ............... 48
GLUCAGEN HYPOKIT..... 127
GLUCAGON EMERGENCY
KIT (HUMAN) ............... 127
gluco burst ............................ 72
glucose .................................. 72
glucose gel ............................ 72
glutose 15.............................. 72
glyburide ............................... 49
glyburide micronized ............. 49
glyburide-metformin ............. 49
GLYCINE ........................... 124
glycolax .............................. 114
glycopyrrolate ..................... 111
glydo ..................................... 20
granisetron (pf) ...................... 57
granisetron hcl....................... 57
GRANIX ............................... 68
griseofulvin microsize ............ 51
guaiatussin ac......................... 89
guaifenesin............................. 89
guaifenesin dac ...................... 89
guanfacine ....................... 73, 82
guanidine ............................. 127
gummi bear multivitamin ..... 148
gummy swirls ...................... 148
H
hair vitamins ........................ 148
hair,skin & nails ................... 148
HALAVEN ............................ 36
halobetasol propionate ........... 99
haloperidol............................. 61
haloperidol decanoate ............ 61
haloperidol lactate .................. 61
HARVONI ............................ 65
HAVRIX (PF) ..................... 123
head congestion day-night ...... 89
healthy eyes ......................... 148
healthylax ............................ 114
hemocyte ............................. 148
heparin (porcine) .................... 67
heparin (porcine) in 5 % dex .. 67
HEPARIN (PORCINE) IN 5 %
DEX .................................. 67
heparin (porcine) in nacl (pf) .. 67
HEPARIN(PORCINE) IN
0.45% NACL ..................... 67
heparin, porcine (pf)............... 67
HEPATAMINE 8% ............... 72
HEPATASOL 8 % ................. 72
HERCEPTIN ......................... 36
HEXALEN ............................ 36
hi-b complex ........................ 148
hi-cal plus vit d .................... 132
high potency multivit-multimin
........................................ 149
homatropine hbr ................... 104
honey bears .......................... 149
honey bears with iron-zinc ... 149
HUMALOG........................... 48
I-10
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
HUMALOG KWIKPEN ........ 47
HUMALOG MIX 50-50 ........ 47
HUMALOG MIX 50-50
KWIKPEN ........................ 47
HUMALOG MIX 75-25 ........ 48
HUMALOG MIX 75-25
KWIKPEN ........................ 48
HUMATROPE .................... 119
HUMIRA ............................ 121
HUMIRA CROHN'S DIS
START PCK.................... 121
HUMIRA PEN .................... 121
HUMULIN 70/30 .................. 48
HUMULIN 70/30 KWIKPEN 48
HUMULIN 70/30 PEN .......... 48
HUMULIN N ........................ 48
HUMULIN N KWIKPEN ..... 48
HUMULIN N PEN ................ 48
HUMULIN R ........................ 48
HUMULIN R U-500.............. 48
hydralazine ............................ 78
hydro skin .............................. 99
hydrochlorothiazide ............... 79
hydrocil instant .................... 114
hydrocodone bit-homatrop mebr ....................................... 89
hydrocodone-acetaminophen . 14
hydrocodone-chlorpheniramine
.......................................... 89
hydrocodone-homatropine ..... 89
hydrocodone-ibuprofen .......... 14
hydrocortisone ........99, 100, 118
hydrocortisone acet-aloe vera. 99
hydrocortisone acetate ......... 100
hydrocortisone acetate-urea . 100
hydrocortisone butyrate ....... 100
hydrocortisone butyr-emollient
........................................ 100
hydrocortisone sod succinate 118
hydrocortisone valerate ........ 100
hydromorphone ............... 14, 15
hydromorphone (pf) ............... 14
hydroxychloroquine .............. 58
hydroxyurea .......................... 36
hydroxyzine hcl ................... 127
hydroxyzine pamoate .......... 127
HYPERLYTE CR ............... 132
HYPERRAB S/D (PF) ........ 121
HYQVIA ............................ 121
I
ibandronate ......................... 125
IBRANCE ............................. 36
ibuprofen ............................... 19
ibuprofen jr strength .............. 19
icaps plus ............................ 149
ICLUSIG .............................. 36
iferex 150 ............................ 149
ifosfamide ............................. 36
ifosfamide-mesna .................. 36
ILARIS (PF) ....................... 121
ILEVRO.............................. 108
IMBRUVICA........................ 36
imipenem-cilastatin ............... 30
imipramine hcl ...................... 45
imipramine pamoate .............. 45
imiquimod ............................. 96
imodium a-d ........................ 111
IMODIUM A-D .................. 111
IMOGAM RABIES-HT (PF)
........................................ 121
IMOVAX RABIES VACCINE
(PF) ................................. 123
INCRELEX......................... 119
indapamide ............................ 79
indomethacin ......................... 19
indomethacin sodium ............ 19
INFANRIX (DTAP) (PF) .... 123
infant acetaminophen ............ 15
infantaire ............................... 15
infant's ibuprofen................... 19
INFANT'S MOTRIN............. 19
infants' non-aspirin cold ........ 89
infant's pain reliever .............. 15
INLYTA ............................... 36
insta-glucose .......................... 72
INSULIN PEN NEEDLE..... 101
INSULIN SYRINGE ........... 102
INSULIN SYRINGE
NEEDLELESS ................ 101
INSULIN SYRINGE-NEEDLE
U-100............................... 102
INTELENCE ......................... 63
intense cough reliever ............ 89
INTRALIPID ......................... 72
INTRON A ............................ 65
INTUNIV ER ........................ 82
INVANZ ............................... 30
INVEGA ............................... 61
INVEGA SUSTENNA .......... 61
INVIRASE ............................ 63
INVOKAMET ....................... 46
INVOKANA.......................... 46
inzo antifungal ....................... 51
iodine ................................... 102
IONOSOL-B IN D5W ......... 132
IONOSOL-MB IN D5W ...... 132
IPOL .................................... 123
ipratropium bromide ............ 104
IPRIVASK ............................ 67
irbesartan ............................... 73
irbesartan-hydrochlorothiazide
.......................................... 73
iron high potency ................. 149
ISENTRESS .......................... 63
ISOLYTE M IN 5 %
DEXTROSE .................... 132
ISOLYTE-H IN 5 %
DEXTROSE .................... 132
ISOLYTE-P IN 5 %
DEXTROSE .................... 132
ISOLYTE-S ......................... 132
isoniazid ................................ 57
isopto tears........................... 104
isosorbide dinitrate................. 80
isosorbide mononitrate ..... 80, 81
isotretinoin ............................. 96
I-11
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
isradipine ............................... 78
ISTODAX ............................. 36
itraconazole ........................... 51
ivermectin.............................. 58
i-vite .................................... 149
IXEMPRA ............................. 36
IXIARO (PF) ....................... 123
J
JAKAFI ................................. 36
JALYN ................................ 127
jantoven ................................. 67
JANUMET ............................ 46
JANUMET XR ................ 46, 47
JANUVIA ............................. 47
JARDIANCE ......................... 47
JENTADUETO ..................... 47
JEVTANA ............................. 36
jr. acetaminophen .................. 15
junior mapap .......................... 15
K
KABIVEN ............................. 72
KADCYLA ........................... 36
KALETRA ............................ 63
KALYDECO ....................... 138
kaopectate (bismuth subsalicy)
........................................ 111
KEDBUMIN ......................... 69
KELP (IODINE).................. 132
ketoconazole .......................... 51
ketoprofen ............................. 19
ketorolac .................. 19, 20, 108
ketotifen fumarate ................ 104
KEYTRUDA ......................... 36
KHEDEZLA ......................... 45
kidkare cough/cold ................ 89
kid's vitamins ....................... 149
kid's vitamins + extra c ........ 149
kids vitamins + iron ............. 149
kid's vitamins + iron ............ 149
KINERET............................ 122
KINRIX (PF) ....................... 123
KLOR-CON ........................ 132
klor-con 10 .......................... 132
KLOR-CON 8 ..................... 132
klor-con m10 ....................... 133
klor-con m15 ....................... 133
klor-con m20 ....................... 133
KLOR-CON/EF .................. 133
konsyl (sugar)...................... 114
konsyl fiber ......................... 114
konsyl sugar-free ................. 114
KORLYM ............................. 47
KRYSTEXXA .................... 102
KUVAN .............................. 102
KYPROLIS ........................... 36
L
l norgest&e estradiol-e estrad 83
labetalol ................................ 75
LACRISERT ....................... 104
LACTATED RINGERS ...... 124
LACTINOL HX .................... 96
lactulose .............................. 111
LAMICTAL .......................... 42
LAMISIL (AEROSOL) ......... 51
lamisil af ............................... 51
LAMISIL AT ........................ 51
lamivudine ............................ 63
lamivudine-zidovudine .......... 63
lamotrigine ............................ 42
LANOXIN ............................ 78
lansoprazole ........................ 109
LANTUS .............................. 48
LANTUS SOLOSTAR .......... 48
latanoprost........................... 130
LATUDA .............................. 61
laxative peg 3350 ................ 114
LAZANDA ........................... 15
leflunomide ......................... 122
LEMTRADA ...................... 128
LENVIMA ............................ 37
LETAIRIS........................... 140
letrozole ................................ 37
leucovorin calcium .............. 128
LEUKERAN ......................... 37
LEUKINE.............................. 68
leuprolide ............................... 37
levetiracetam.......................... 42
levobunolol .......................... 130
levocarnitine ........................ 128
levocarnitine (with sugar)..... 128
levocetirizine ......................... 54
levofloxacin ................... 32, 107
levofloxacin in d5w ............... 32
levonorgestrel ........................ 83
levonorgestrel-ethin estradiol . 83
levonorgestrel-ethinyl estrad .. 83
levorphanol tartrate ................ 15
levothyroxine ....................... 120
LEXIVA ................................ 63
lice cream rinse .................... 101
lice killing ............................ 101
lice treatment ....................... 101
lidocaine ................................ 21
lidocaine (pf) ................... 20, 75
lidocaine hcl .................... 20, 21
lidocaine in 5 % dextrose (pf) 75
lidocaine-prilocaine ............... 21
LIDODERM .......................... 21
life-pack women's ................ 149
linezolid ................................. 27
LINZESS ............................. 102
liothyronine ......................... 120
lipase-protease-amylase ....... 102
lipogen ................................... 80
LIPOSYN II .......................... 72
LIPOSYN III ......................... 72
liquibid d-r ............................. 89
liquid calcium with vitamin d
........................................ 133
LIQUI-E .............................. 149
liquitears .............................. 104
lisinopril ................................ 74
lisinopril-hydrochlorothiazide 74
lithium carbonate ................... 82
lithium citrate......................... 82
little animals ........................ 149
I-12
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
little animals/iron ................. 149
l-norgest-eth estr/ethin estra ... 83
lobana bath ............................ 96
lohist peb dm ......................... 90
lomustine ............................... 37
loperamide ........................... 111
loradamed .............................. 54
loratadine ............................... 54
loratadine-d ........................... 54
lorazepam oral solution .......... 24
lortuss ex ............................... 90
losartan .................................. 73
losartan-hydrochlorothiazide .. 73
LOTEMAX ......................... 108
LOTRIMIN ULTRA ............. 51
LOTRONEX ....................... 102
lovastatin ............................... 80
loxapine succinate ................. 61
lubricant dry eye relief ......... 104
lubricant eye (cmc-glycer)(pf)
........................................ 104
lubricant eye (cmc-glycerin) 104
lubricant eye (pg-peg 400)(pf)
........................................ 104
lubricant eye (polyv alcohol) 105
lubricant eye (propyl glycol) 105
lubricant eye drops............... 105
lubricating drops .................. 105
lubrifresh pm ....................... 105
LUMIGAN .......................... 130
LUMINAL ............................ 42
LUMIZYME ....................... 102
LUPRON DEPOT ................. 37
LUPRON DEPOT (3 MONTH)
.......................................... 37
LUPRON DEPOT (4 MONTH)
.......................................... 37
LUPRON DEPOT (6 MONTH)
.......................................... 37
LUPRON DEPOT-PED......... 37
LUPRON DEPOT-PED (3
MONTH) ........................... 37
LYNPARZA ......................... 37
LYRICA ............................... 42
lysiplex plus ........................ 149
LYSODREN ......................... 37
M
maalox advanced ................. 112
macuvite.............................. 149
macuvite eye care ................ 149
mafenide acetate.................... 96
mag 64 ................................ 133
mag-delay ........................... 133
mag-g .................................. 133
MAGNEBIND 300 ............. 112
magnesium .......................... 133
magnesium (oxide/aa chelate)
........................................ 133
magnesium chloride ............ 133
magnesium gluconate .......... 133
magnesium oxide ................ 112
magnesium sulfate ............... 133
magnesium sulfate in d5w ... 133
magnesium sulfate in water . 133
malathion ............................ 101
mapap (acetaminophen)......... 15
mapap arthritis pain ............... 15
mapap extra strength ............. 15
maprotiline ............................ 45
mar-cof bp ............................. 90
mar-cof cg ............................. 90
MARPLAN ........................... 45
MARQIBO ........................... 37
masanti double strength ....... 112
MATULANE ........................ 37
matzim la .............................. 76
maximum daily multivitamin
........................................ 149
maximum strength flu ........... 90
meclizine ............................... 58
medi-brom............................. 90
medroxyprogesterone .......... 120
mefenamic acid ..................... 20
mefloquine ............................ 58
MEFOXIN IN DEXTROSE
(ISO-OSM) ........................ 29
mega multiple/chelated mineral
........................................ 149
mega multivitamin with mineral
........................................ 149
MEGACE ES......................... 37
megestrol ............................... 37
MEKINIST ............................ 37
meloxicam ............................. 20
melphalan hcl intravenous ...... 37
MENACTRA (PF) ............... 123
MENEST ............................. 118
MENHIBRIX (PF)............... 123
MENOMUNE - A/C/Y/W-135
(PF).................................. 123
men's multi-vitamin ............. 149
men's one daily .................... 150
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP
(PF).................................. 123
MENVEO MENA
COMPONENT (PF)......... 123
MENVEO MENCYW-135
COMPNT (PF)................. 123
MEPHYTON ....................... 150
mercaptopurine ...................... 37
meropenem ............................ 30
mesehist dm ........................... 90
mesna .................................. 128
MESNEX ............................ 128
MESTINON ........................ 128
MESTINON TIMESPAN .... 128
metaproterenol ..................... 137
metaxalone........................... 139
metformin .............................. 47
methadone ............................. 15
methadone hcl ........................ 15
methazolamide ..................... 130
methenamine hippurate .......... 27
methenamine mandelate ......... 27
methimazole ........................ 120
methocarbamol .................... 139
I-13
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
methotrexate sodium.............. 38
methotrexate sodium (pf) ....... 37
methoxsalen rapid .................. 96
methscopolamine ................. 112
methyclothiazide.................... 79
methylphenidate .................... 82
methylprednisolone ............. 118
methylprednisolone acetate .. 118
methylprednisolone sodium succ
........................................ 118
metipranolol ........................ 130
metoclopramide hcl ............. 112
metolazone ............................ 79
metoprolol succinate .............. 75
metoprolol ta-hydrochlorothiaz
.......................................... 75
metoprolol tartrate ................. 75
metronidazole ............ 56, 59, 97
metronidazole in nacl (iso-os) 59
mexiletine .............................. 75
MIACALCIN ...................... 125
mi-acid ................................ 112
mi-acid gas relief ................. 108
micatin .................................. 51
miconazole 7 ......................... 51
miconazole nitrate ................. 51
midazolam ............................. 24
midazolam (pf) ...................... 24
midodrine .............................. 73
milk of magnesia ................. 114
milltrium senior ................... 150
milrinone ............................... 78
milrinone in 5 % dextrose ...... 78
mineral oil ........................... 128
mineral oil laxative .............. 114
mineral oil light ................... 128
minitran ................................. 81
minocycline ........................... 33
minoxidil ............................... 81
mintox ................................. 112
mintox maximum strength ... 112
mintox plus .......................... 112
MIRCERA ............................ 68
mirtazapine ........................... 45
misoprostol ......................... 109
mitomycin ............................. 38
mitoxantrone ......................... 38
M-M-R II (PF) .................... 123
moexipril ............................... 74
moexipril-hydrochlorothiazide
.......................................... 74
mometasone ........................ 100
MONISTAT 3 ....................... 51
monistat 7 ............................. 51
montelukast ......................... 137
morphine ..........................15, 16
MORPHINE.......................... 16
morphine concentrate ............ 15
morrhuate sodium................ 128
motion sickness ..................... 58
MOVIPREP ........................ 114
MOXEZA ........................... 107
moxifloxacin ......................... 32
MOZOBIL ............................ 68
mucinex fast-max dm max..... 90
mucus dm.............................. 90
mucus dm max ...................... 90
mucus relief........................... 90
MULTAQ ............................. 75
multi complete with iron ..... 150
multi-day with iron .............. 150
multi-delyn .......................... 150
multi-delyn with iron ........... 150
multilex ............................... 150
multilex-t&m ...................... 150
multiple vitamin-minerals.... 150
multiple vitamins ................. 150
multiple vitamins with iron.. 150
multi-symptom cold night time
.......................................... 90
multi-symptom cold-cough.... 90
multivital platinum .............. 150
multivitamin ........................ 150
multi-vitamin hp/minerals ... 150
multivitamin with iron ......... 150
multivitamin with minerals .. 150
multivitamins with min no.7-fa
........................................ 150
multi-vite ............................. 151
multi-vite 50 & over............. 151
mupirocin .............................. 97
mupirocin calcium ................. 97
muro 128 ............................. 105
MUSTARGEN ...................... 38
my favorite multiple ............. 151
myco nail a ............................ 51
mycophenolate mofetil ......... 122
mycophenolate sodium ........ 122
mylanta gas .......................... 108
MYOZYME ........................ 102
mytab gas............................. 108
mytab gas maximum strength
........................................ 108
my-vitalife ........................... 151
N
nabumetone ........................... 20
nadolol................................... 75
nafcillin ................................. 31
nafcillin in dextrose iso-osm .. 31
NAGLAZYME .................... 102
naloxone ................................ 21
naltrexone .............................. 21
naltrexone hcl ........................ 21
NAMENDA........................... 44
NAMENDA TITRATION PAK
.......................................... 44
NAMENDA XR .................... 44
naphazoline .......................... 105
naproxen ................................ 20
naproxen sodium.................... 20
naratriptan.............................. 56
nasal & sinus decongestant .... 90
nasal decongestant (oxymetazl)
........................................ 105
nasal decongestant (pe) .......... 73
NASCOBAL........................ 151
I-14
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
NASONEX .......................... 108
NATACYN ......................... 107
nateglinide ............................. 47
natural b-100 ....................... 151
natural b-100 complex ......... 151
natural balance ..................... 105
natural calcium .................... 133
natural fiber laxative therapy 114
natural tears (pf) .................. 105
nature's tears ........................ 105
NEBUPENT .......................... 59
nefazodone ............................ 45
neomy sulf-bacitrac zn-poly-hc
........................................ 107
neomycin ............................... 26
neomycin-bacitracin-poly-hc 107
neomycin-bacitracin-polymyxin
........................................ 107
neomycin-polymyxin b gu ..... 97
neomycin-polymyxin bdexameth ......................... 107
neomycin-polymyxingramicidin ....................... 107
neomycin-polymyxin-hc ...... 107
neosporin anti-itch ............... 100
neo-synephrine 12 h spr (oxym)
........................................ 105
neo-tuss ................................. 90
NEPHRAMINE 5.4 % ........... 72
nephro-vite .......................... 151
NEULASTA .......................... 68
NEUMEGA ........................... 68
NEUPOGEN ......................... 68
NEUPRO............................... 59
NEVANAC ......................... 108
nevirapine .............................. 63
NEXAFED ............................ 90
NEXAVAR ........................... 38
niacin ..................................... 80
niacinamide ......................... 151
nicardipine ............................. 78
NICODERM CQ ............. 21, 22
nicorelief ............................... 22
nicorette ................................ 22
nicotine ................................. 22
nicotine (polacrilex) .............. 22
NICOTROL .......................... 22
nifedipine .............................. 78
night time .............................. 90
night time cold-flu ................. 90
night time cold-flu relief ........ 90
nighttime cold-flu .................. 91
nighttime cough..................... 91
nighttime relief eye.............. 105
NILANDRON ....................... 38
nite time cold-flu ................... 91
nite time-d cold-flu relief....... 91
NITRO-BID .......................... 81
nitrofurantoin macrocrystal ... 27
nitrofurantoin monohyd/m-cryst
.......................................... 27
nitroglycerin .......................... 81
nitroglycerin in 5 % dextrose . 81
NITROSTAT ........................ 81
nohist-dm .............................. 91
non-aspirin cold..................... 91
non-aspirin extra strength ...... 16
non-aspirin flu ....................... 91
non-aspirin jr strength ........... 16
NORDITROPIN FLEXPRO 119
NORDITROPIN NORDIFLEX
........................................ 119
norelgestromin/ethin.estradiol 83
norepinephrine bitartrate ....... 78
noreth-ethinyl estradiol/iron .. 84
norethindrone ........................ 84
norethindrone (contraceptive) 84
norethindrone acetate .......... 120
norethindrone ac-eth estradiol
................................... 84, 118
norethindrone-e.estradiol-iron 84
norethindrone-ethinyl estrad .. 84
norethindrone-mestranol........ 84
norgestimate-ethinyl estradiol 84
norgestrel-ethinyl estradiol..... 84
NORMOSOL-M IN 5 %
DEXTROSE .................... 133
NORMOSOL-R ................... 133
NORMOSOL-R PH 7.4 ....... 133
nortemp ................................. 16
NORTHERA ......................... 73
nortriptyline ........................... 45
NORVIR ............................... 63
NOVOLIN 70/30 ................... 48
NOVOLIN N ......................... 48
NOVOLIN R ......................... 48
NOVOLOG ........................... 48
NOVOLOG FLEXPEN ......... 48
NOVOLOG MIX 70-30 ......... 48
NOVOLOG MIX 70-30
FLEXPEN.......................... 48
NOXAFIL ............................. 51
NUCYNTA ........................... 16
NUCYNTA ER...................... 16
NUEDEXTA ......................... 82
nu-iron ................................. 151
NULOJIX ............................ 122
NUTRESTORE ................... 112
NUTRILIPID......................... 72
NUTRILYTE....................... 133
NUTRILYTE II ................... 134
NUTROPIN ......................... 119
NUTROPIN AQ .................. 119
NUTROPIN AQ NUSPIN ... 119
NUVARING .......................... 84
NUVIGIL ............................ 139
nystatin ............................ 51, 52
NYSTATIN (BULK) ............. 51
nystatin-triamcinolone ........... 52
O
ocean nasal .......................... 105
OCTAGAM ......................... 122
octreotide acetate ......... 119, 120
ocutabs ................................ 151
OFEV .................................. 138
ofloxacin ........................ 32, 107
I-15
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
olanzapine ....................... 61, 62
olanzapine-fluoxetine ............ 45
olopatadine .......................... 105
OLYSIO ................................ 65
omega-3 acid ethyl esters ....... 80
omeprazole .......................... 109
omeprazole magnesium ....... 109
omeprazole-sodium bicarbonate
................................ 109, 110
OMNITROPE...................... 120
ONCASPAR ......................... 38
once daily ............................ 151
oncovite ............................... 151
ondansetron ........................... 58
ondansetron hcl...................... 58
ondansetron hcl (pf) ............... 58
one daily .............................. 152
one daily 50 plus .................. 151
one daily complete ............... 151
one daily energy .................. 151
one daily essential................ 151
one daily maximum (with ca)
........................................ 151
one daily men's 50+ ............. 151
one daily multi-vit w-mineral
........................................ 151
one daily multivitamin . 151, 152
one daily multivitamin-iron . 152
one daily plus iron ............... 152
one daily plus minerals ........ 152
one daily with iron ............... 152
one-a-day essential .............. 152
one-a-day maximum formula152
one-a-day teen advantage ..... 152
ONFI ..................................... 24
opcicon one-step .................... 84
OPDIVO ............................... 38
OPSUMIT ........................... 140
opti-vitamins ....................... 152
oral saline laxative ............... 114
oralyte ................................. 134
ORAP .................................... 62
ORENCIA........................... 122
ORENCIA (WITH MALTOSE)
........................................ 122
ORENITRAM ..................... 140
ORFADIN........................... 102
OTEZLA ............................. 128
OTEZLA STARTER........... 128
oxacillin ................................ 31
oxacillin in dextrose(iso-osm) 31
oxaliplatin ............................. 38
oxandrolone ........................ 117
oxcarbazepine ....................... 42
OXTELLAR XR ................... 42
oxybutynin chloride............. 116
oxycodone ............................. 16
oxycodone hcl-acetaminophen
.......................................... 16
oxycodone hcl-aspirin ........... 16
oxycodone-acetaminophen ... 16,
17
oxycodone-aspirin ................. 17
OXYCONTIN ....................... 17
oxymorphone ........................ 17
oysco 500/d ......................... 134
oysco d ................................ 134
oysco-500............................ 134
oyster shell calcium 500 ...... 134
oyster shell calcium-vit d3 ... 134
oystercal-d........................... 134
P
paclitaxel ............................... 38
pain relief .............................. 17
pain relief adult ..................... 17
pain reliever .......................... 17
pain reliever jr strength.......... 17
PANRETIN........................... 96
pantoprazole ........................ 109
papaverine ............................. 78
paricalcitol .......................... 125
paromomycin ........................ 59
paroxetine hcl ........................ 45
PASER .................................. 57
PATADAY .......................... 105
PATANOL .......................... 105
PAXIL ................................... 45
pecgen dmx............................ 91
pedi m.vit no.17 with fluoride
........................................ 152
pedia relief ............................. 91
pedia relief infant ................... 91
pediacare multi-symptom cold91
PEDIARIX (PF) .................. 123
pediatric electrolyte .............. 134
pediatric freezer pops ........... 134
pediatric multivitamin .......... 152
PEDVAX HIB (PF) ............. 123
peg 3350-electrolytes ........... 114
PEG 3350-GRX ................... 114
peg 3350-na sulf,bicarb,cl-kcl
........................................ 114
peg3350 ............................... 114
PEGANONE.......................... 42
PEGASYS ............................. 65
PEGASYS PROCLICK ......... 65
peg-electrolyte soln .............. 114
PEGINTRON ........................ 65
PEGINTRON REDIPEN ....... 65
penicillin g pot in dextrose ..... 31
penicillin g potassium ............ 31
penicillin g procaine ............... 31
penicillin v potassium ............ 32
PENTACEL (PF) ................. 123
PENTACEL ACTHIB
COMPONENT (PF)......... 123
PENTACEL DTAP-IPV
COMPNT (PF)................. 123
PENTAM .............................. 59
pentoxifylline ......................... 69
pep-t-med ............................ 112
peri-colace ........................... 114
PERIKABIVEN..................... 72
perindopril erbumine .............. 74
PERJETA .............................. 38
permethrin ........................... 101
I-16
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
perphenazine.......................... 62
perphenazine-amitriptyline .... 45
persa-gel ................................ 96
pharbetol ............................... 17
pharmacist favorite multi-vit 152
phenelzine ............................. 45
phenobarbital ......................... 42
phenobarbital sodium............. 42
phentolamine ....................... 140
phenylephrine hcl .......... 73, 105
phenylephrine-chlorpheniramine
.......................................... 54
phenylhistine dh .................... 91
phenytoin............................... 42
phenytoin sodium .................. 42
phenytoin sodium extended ... 42
phillips ................................ 112
phillips liqui-gels ................. 114
PHOS-FLUR ......................... 95
PHOSLYRA ........................ 115
PHOS-NAK......................... 134
phosphate laxative ............... 114
PHOSPHOLINE IODIDE.... 130
phosphorus #1 ..................... 134
phytonadione ....................... 152
PICATO ................................ 96
pilocarpine hcl ............... 95, 130
pindolol ................................. 75
pioglitazone ........................... 47
pioglitazone-glimepiride ........ 47
pioglitazone-metformin ......... 47
piperacillin-tazobactam.......... 32
piroxicam .............................. 20
PLAN B ONE-STEP ............. 84
PLASBUMIN 25 % ............... 69
PLASBUMIN 5 % ................. 69
PLASMA-LYTE 148........... 134
PLASMA-LYTE A.............. 134
PLASMA-LYTE-56 IN 5 %
DEXTROSE .................... 134
PLEGRIDY ......................... 128
podactin ................................. 52
podofilox ............................... 96
podophyllum resin ................. 96
polyethylene glycol 3350.... 114,
115
poly-iron ............................. 152
polymyxin b sulf-trimethoprim
........................................ 107
poly-tussin............................. 91
POLY-TUSSIN DM.............. 91
poly-vita .............................. 152
poly-vita (iron) .................... 152
poly-vitamin ........................ 152
poly-vitamin with iron ......... 153
polyvitamin/iron .................. 153
poly-vitamins ...................... 153
POMALYST ......................... 38
potassium acetate ................ 134
potassium bicarb and chloride
........................................ 134
potassium bicarb-citric acid . 134
potassium bicarbonate-cit ac 134
potassium chlorid-d5-0.45%nacl
........................................ 134
potassium chloride ....... 134, 135
potassium chloride in 0.9%nacl
........................................ 134
potassium chloride in 5 % dex
........................................ 134
potassium chloride in lr-d5 .... 72
potassium chloride-0.45 % nacl
........................................ 135
potassium chloride-d5-0.2%nacl
........................................ 135
potassium chloride-d5-0.3%nacl
........................................ 135
potassium chloride-d5-0.9%nacl
........................................ 135
potassium citrate-citric acid . 135
potassium hydroxide ............. 96
potassium phosphate dibasic 135
POTIGA................................ 43
PRADAXA ........................... 67
pramipexole ........................... 59
PRANDIMET ........................ 47
pravastatin ............................. 80
prazosin ................................. 73
prednicarbate ....................... 100
prednisolone acetate ............. 108
prednisolone sodium phosphate
................................ 108, 119
prednisone ........................... 119
PREGNYL .......................... 120
PREMARIN ........................ 118
PREMASOL 10 % ................. 72
PREMASOL 6 %................... 72
PREMPHASE...................... 118
PREMPRO .......................... 118
prenatal ................................ 153
prenatal formula ................... 153
prenatal vit#96-ferrous fum-fa
........................................ 153
prenatal vitamin with minerals
........................................ 153
prenatal vitamins .................. 153
prenatal vit-iron fumarate-fa 153
preparation h hydrocortisone 100
PREVIDENT 5000 SENSITIVE
.......................................... 95
PREZCOBIX ......................... 63
PREZISTA ............................ 64
PRIFTIN ................................ 57
PRILOSEC OTC ................. 109
PRIMAQUINE ...................... 59
primidone .............................. 43
PRISTIQ................................ 45
PRIVIGEN .......................... 122
PROAIR HFA ..................... 137
probenecid ........................... 128
procainamide ......................... 75
PROCALAMINE 3% ............ 72
prochlorperazine edisylate...... 58
prochlorperazine maleate ....... 58
PROCRIT .............................. 68
PROCYSBI ......................... 128
I-17
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
progesterone ........................ 120
progesterone micronized ...... 120
PROGLYCEM ...................... 81
PROGRAF .......................... 122
PROLENSA ........................ 108
PROLEUKIN ........................ 38
PROLIA .............................. 125
PROMACTA......................... 68
promethazine ................... 54, 58
promethazine hcl ................... 58
promethazine-codeine ............ 91
promethazine-dm ................... 91
promethazine-phenylephcodeine .............................. 92
promolaxin .......................... 115
propafenone ........................... 75
propantheline ......................... 41
proparacaine ........................ 105
proparacaine hcl .................. 105
proparacaine-fluorescein sod 105
propranolol ............................ 76
propranolol-hydrochlorothiazid
.......................................... 76
propylthiouracil ................... 120
PROQUAD (PF).................. 123
prosight ............................... 153
PROSOL 20 % ...................... 72
protamine .............................. 68
PROTOPIC ......................... 100
protriptyline ........................... 45
pseudoephedrine hcl .............. 92
PULMOZYME .................... 102
pure & gentle eye................. 105
purelax ................................ 115
PURIXAN ............................. 38
pyrazinamide ......................... 57
pyridostigmine bromide ....... 128
pyridoxine ........................... 153
Q
q-dryl..................................... 54
q-pap ..................................... 17
q-pap extra strength ............... 17
q-tapp .................................... 54
q-tapp dm .............................. 92
q-tussin ................................. 92
q-tussin dm............................ 92
QUADRACEL (PF) ............ 123
QUDEXY XR ....................... 43
quetiapine .............................. 62
QUILLIVANT XR ................ 82
quinapril ................................ 74
quinapril-hydrochlorothiazide 74
quinidine gluconate ............... 75
quinidine sulfate .................... 75
quinine sulfate ....................... 59
QVAR ................................. 137
R
RABAVERT (PF) ............... 123
raloxifene ............................ 118
ramipril ................................. 74
RANEXA.............................. 78
ranitidine hcl ....................... 110
RAPAMUNE ...................... 122
REBIF (WITH ALBUMIN) 128
REBIF REBIDOSE ............. 128
REBIF TITRATION PACK 128
RECOMBIVAX HB (PF) .... 123
recort plus ........................... 100
refenesen ............................... 92
refenesen pe .......................... 92
REFRESH CLASSIC (PF) .. 105
REFRESH LACRI-LUBE ... 106
REFRESH LIQUIGEL ........ 106
REFRESH OPTIVE ............ 106
REFRESH OPTIVE
ADVANCED .................. 107
reguloid ............................... 115
relcof c .................................. 92
RELENZA DISKHALER ..... 64
RELISTOR ......................... 112
REMICADE........................ 128
REMODULIN..................... 140
RENAGEL .......................... 115
RENVELA .......................... 115
repaglinide ............................. 47
RESCRIPTOR ....................... 64
RESTASIS .......................... 108
retaine cmc .......................... 106
RETROVIR ........................... 64
REVATIO ........................... 140
REVLIMID ........................... 38
REYATAZ ............................ 64
REZIRA ................................ 92
ribavirin ................................. 66
RIDAURA ........................... 122
rifabutin ................................. 57
rifampin ................................. 57
RIFATER .............................. 57
ri-gel .................................... 112
ri-gel ii ................................. 112
riluzole .................................. 82
rimantadine ............................ 64
ri-mox .................................. 112
ringers.......................... 124, 135
risedronate ........................... 125
RISPERDAL CONSTA ......... 62
risperidone ............................. 62
RITUXAN ............................. 38
rivastigmine tartrate ............... 44
rizatriptan .............................. 56
robafen .................................. 92
robafen cough ........................ 92
robafen dm............................. 92
robitussin cough & cold cf ..... 92
robitussin cough-chest-cong dm
.......................................... 92
robitussin dm max.................. 92
robitussin long-acting ............. 92
robitussin pediatric ................. 92
ropinirole ............................... 59
ROTARIX ........................... 123
ROTATEQ VACCINE ........ 123
ROZEREM .......................... 139
rydex ..................................... 92
S
SABRIL................................. 43
I-18
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
safe tussin dm ........................ 92
SAIZEN .............................. 120
SAIZEN CLICK.EASY ....... 120
saline mist ........................... 106
salsalate ................................. 20
SANDOSTATIN LAR DEPOT
........................................ 120
SANTYL ............................... 96
SAPHRIS (BLACK CHERRY)
.......................................... 62
SAVELLA ............................ 82
scooby-doo one a day .......... 153
scot-tussin dm........................ 93
scot-tussin expectorant ........... 93
sea soft nasal mist ................ 106
selegiline hcl.......................... 59
selenium sulfide ..................... 97
SELZENTRY ........................ 64
senexon ............................... 115
senna ................................... 115
senna lax.............................. 115
senna with docusate sodium . 115
senokot-s ............................. 115
SENSIPAR .......................... 128
sentry................................... 153
sentry senior ........................ 153
SEREVENT DISKUS ......... 137
SEROQUEL XR.................... 62
SEROSTIM ......................... 120
sertraline ................................ 45
silace ................................... 115
siladryl sa .............................. 54
silapap ................................... 17
sildenafil .............................. 140
SILENOR .............................. 45
siltussin dm das ..................... 93
siltussin sa ............................. 93
silver nitrate........................... 97
silver nitrate applicators ......... 96
silver sulfadiazine .................. 98
SIMBRINZA ....................... 130
simethicone ......................... 108
simply sleep .......................... 54
SIMPONI ............................ 129
SIMPONI ARIA ................. 129
simvastatin ............................ 80
sinus & allergy (pseudoephed)
.......................................... 55
sirolimus ............................. 122
SIRTURO ............................. 57
skin treatment ........................ 97
sleep aid (diphenhydramine) .. 55
sleep-tabs .............................. 55
smoothlax............................ 115
sochlor ................................ 106
sodium acetate..................... 135
sodium bicarbonate ...... 112, 135
sodium chloride ... 106, 124, 136,
138
sodium chloride 0.45 % ....... 135
sodium chloride 0.9 % .. 135, 136
sodium chloride 3 % ............ 136
sodium chloride 5 % ............ 136
sodium chloride-nahco3-kcl-peg
........................................ 115
sodium citrate-citric acid ..... 136
sodium fluoride ................... 153
sodium lactate ..................... 136
sodium phosphate ................ 136
sodium polystyrene sulfonate
................................. 115, 116
sodium thiosulfate ............... 116
sod-pot-k cit-sod cit-cit acid 136
SOLIRIS ............................. 129
SOLTAMOX ........................ 38
SOLU-CORTEF (PF) .......... 119
SOMATULINE DEPOT ..... 120
SOMAVERT ...................... 120
soothe (bismuth subsalicylate)
........................................ 112
soothe regular strength ........ 112
sorbitol ................................ 124
sorbitol-mannitol ................. 125
sotalol ................................... 76
sotalol hcl .............................. 76
SOVALDI ............................. 65
spectravite.................... 153, 154
spectravite adult 50+ ............ 153
spectravite advanced formula
........................................ 153
spectravite senior ................. 154
spectravite senior w-lycopene
........................................ 154
spectravite ultra women ....... 154
SPIRIVA RESPIMAT ......... 137
SPIRIVA WITH
HANDIHALER ............... 137
spironolactone........................ 80
spironolacton-hydrochlorothiaz
.......................................... 80
SPRYCEL ............................. 38
st joseph aspirin ..................... 20
st. joseph aspirin .................... 20
stavudine ............................... 64
STELARA ........................... 129
STERILE LUBRICANT ...... 106
STERILE PADS .................. 129
STIVARGA ........................... 38
stomach relief ...................... 113
STRATTERA ........................ 83
streptomycin .......................... 26
stress 500 plus zinc .............. 154
stress b with zinc .................. 154
stress b-biotin....................... 154
stress formula....................... 154
stress formula plus iron ........ 154
stress formula with iron........ 154
stress formula with zinc ....... 154
STRIBILD ............................. 64
STROMECTOL..................... 59
stuart prenatal ...................... 154
sucralfate ............................. 110
sudogest ................................. 93
sudogest cold & allergy.......... 55
sudogest pe ............................ 73
sulfacetamide sodium........... 107
I-19
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
sulfacetamide sodium (acne) .. 98
sulfacetamide-prednisolone.. 107
sulfadiazine ........................... 32
sulfamethoxazole-trimethoprim
.......................................... 32
sulfasalazine .......................... 32
sulfatrim ................................ 32
sulfazine ................................ 32
sulfazine ec ............................ 32
sulindac ................................. 20
sumatriptan ............................ 56
sumatriptan succinate............. 56
summer's eve disposable douche
........................................ 129
summers eve extra cleansing 129
sunvite ................................. 154
super b complex-vitamin c ... 154
super b/c .............................. 154
super b-50 complex ............. 154
super b-50 complex plus ...... 154
super multiple ...................... 154
super multivitamin ............... 155
super quints b-50 ................. 155
super thera vite m ................ 155
superior 35........................... 155
superplex-t ........................... 155
suphedrin ............................... 93
suphedrine pe day-night ......... 93
suphedrine severe cold max str
.......................................... 93
support ................................ 155
support-500 ......................... 155
SUPPRELIN LA ................. 120
SUPRAX ............................... 29
SURE COMFORT INS. SYR.
U-100 .............................. 102
SURMONTIL........................ 45
SUSPENDOL-S .................. 129
SUSTIVA .............................. 64
SUTENT ............................... 38
SYLATRON ......................... 65
SYLATRON 4-PACK ........... 65
SYLVANT ............................ 38
SYMLINPEN 120 ................. 47
SYMLINPEN 60 ................... 47
SYNAGIS ............................. 64
SYNAREL .......................... 129
SYNERCID .......................... 27
SYNRIBO ............................. 39
SYPRINE............................ 116
T
tab-a-vite ............................. 155
tab-a-vite/iron...................... 155
tab-a-vite-minerals .............. 155
TABLOID ............................. 39
tacrolimus .................... 100, 122
tactinal .................................. 17
tactinal extra strength ............ 17
TAFINLAR ........................... 39
TAMIFLU........................64, 65
tamoxifen .............................. 39
tamsulosin ........................... 116
TARCEVA ........................... 39
TARGRETIN ........................ 39
tarina fe ................................. 84
TASIGNA ............................. 39
TAZORAC ......................... 101
taztia xt ................................. 76
tears again ........................... 106
TEARS NATURALE II ...... 106
TECFIDERA ...................... 129
TEFLARO ............................ 29
telmisartan............................. 73
telmisartan-hydrochlorothiazid
.......................................... 73
temazepam ............................ 25
TEMODAR ........................... 39
TENIVAC (PF) ................... 124
terazosin .............................. 116
terbinafine hcl ....................... 52
terbutaline ........................... 137
terconazole ............................ 56
testosterone ......................... 117
testosterone cypionate ......... 117
testosterone enanthate .......... 117
TETANUS
TOXOID,ADSORBED (PF)
........................................ 124
TETANUS,DIPHTHERIA TOX
PED(PF) .......................... 124
TETANUS-DIPHTHERIA
TOXOIDS-TD ................. 124
tetracaine hcl........................ 106
tetracycline ............................ 33
TEV-TROPIN...................... 120
THALOMID ........................ 129
the magic bullet ................... 115
theophylline ................. 137, 138
theophylline anhydrous ........ 137
theophylline in dextrose 5 % 137
thera m plus (ferrous fumarat)
........................................ 155
thera vitamin ........................ 155
theradex m ........................... 155
theraflu nighttime severe cold 93
theraflu severe cold-cough ..... 93
thera-m ................................ 155
theramill forte ...................... 155
therapeutic liquid ................. 155
therapeutic m + beta-carotene
........................................ 155
therapeutic vitamins/minerals
........................................ 156
therapeutic-m ....................... 156
therapeutic-m vitamin/minerals
........................................ 156
thera-tabs ............................. 156
theratrum complete 50 plus .. 156
theratrum complete 50 plus/lut
........................................ 156
therems ................................ 156
therems-h ............................. 156
therems-m ............................ 156
thiamine hcl ......................... 156
thioridazine ............................ 62
thiothixene ............................. 62
I-20
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
tiagabine ................................ 43
TICE BCG........................... 124
TIKOSYN ............................. 75
timolol maleate .............. 76, 130
TIVICAY .............................. 64
tizanidine ............................. 139
TOBI PODHALER................ 26
TOBRADEX ST.................. 107
tobramycin .......................... 107
tobramycin in 0.225 % nacl ... 26
tobramycin in 0.9 % nacl ....... 26
tobramycin sulfate ................. 26
tolazamide ............................. 49
tolbutamide ............................ 49
tolmetin ................................. 20
tolnaftate ............................... 52
tolterodine ........................... 116
topiramate.............................. 43
toposar intravenous ................ 39
topotecan ............................... 39
TORISEL .............................. 39
torsemide ............................... 79
total b/c................................ 156
totalday multiple .................. 156
TOVIAZ .............................. 116
TPN ELECTROLYTES....... 136
TPN ELECTROLYTES II ... 136
TRACLEER ........................ 140
TRADJENTA ........................ 47
tramadol ................................ 17
tramadol-acetaminophen ........ 17
trandolapril ............................ 74
tranexamic acid...................... 68
TRANSDERM-SCOP ........... 58
tranylcypromine ..................... 46
TRAVASOL 10 %................. 72
TRAVATAN Z.................... 130
travel sickness (meclizine) ..... 58
travoprost (benzalkonium) ... 130
trazodone ............................... 46
TREANDA............................ 39
TRECATOR .......................... 57
TRELSTAR .......................... 39
tretinoin............................... 101
tretinoin (chemotherapy) ....... 39
tretinoin microspheres ......... 101
TREXALL ............................ 40
triacting m-sym cold/cough ... 93
triamcinolone acetonide. 95, 100,
101, 119
triaminic cold & cough (pe) ... 93
triaminic cold & cough nt (pe)55
triaminic cough-nasal congesti
.......................................... 93
triaminic cough-sore throat .... 93
triamterene-hydrochlorothiazid
.......................................... 79
triazolam ..........................25, 26
TRIBENZOR ........................ 74
tri-buffered aspirin ................ 20
triderm ................................ 101
tri-dex pe ............................... 93
trifluoperazine ....................... 62
trifluridine ........................... 107
trigofen dm............................ 93
trihexyphenidyl ..................... 59
TRILEPTAL ......................... 43
trimethoprim ......................... 27
triple paste af ......................... 52
TRIUMEQ ............................ 64
tri-vi-sol .............................. 156
tri-vita ................................. 156
tri-vitamin ........................... 156
TROKENDI XR .................... 43
TROPHAMINE 10 % ........... 73
TROPHAMINE 6% .............. 73
trospium .............................. 116
TRULICITY ......................... 47
TRUMENBA ...................... 124
TRUVADA ........................... 64
trymine cg ............................. 93
TUDORZA PRESSAIR ...... 138
tusnel diabetic ....................... 93
TUSNEL PEDIATRIC .......... 93
tussin cf ................................. 94
tussin cf cough-cold ............... 94
tussin cold-congestion ............ 94
tussin cough (dm only) ........... 94
tussin dm ............................... 94
tussin dm cough & chest ........ 94
tussin maximum strength cough
.......................................... 94
tussin pe ................................. 94
TWINRIX (PF) .................... 124
TYBOST ............................. 129
TYGACIL ............................. 33
TYKERB ............................... 40
TYPHIM VI ........................ 124
TYSABRI ............................ 122
TYVASO ............................. 140
TYVASO REFILL KIT ....... 140
TYVASO STARTER KIT ... 140
TYZEKA ............................... 66
U
ULORIC .............................. 129
ultra b-100 complex ............. 156
ultra fresh pm....................... 106
ultra sleep (doxylamine succ) . 55
ultra strength antacid ............ 113
unicomplex-m ...................... 157
unisom sleepgels .................... 55
ursodiol................................ 113
V
VAGIFEM ........................... 118
valacyclovir ........................... 66
VALCHLOR ......................... 97
VALCYTE ............................ 66
valganciclovir ........................ 66
valproate sodium.................... 43
valproic acid .......................... 43
valproic acid (as sodium salt) . 43
valsartan ................................ 74
valsartan-hydrochlorothiazide 74
VALSTAR ............................ 40
valu-tapp dm .......................... 94
vancomycin ..................... 27, 28
I-21
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
vancomycin in d5w ................ 27
VAQTA (PF) ....................... 124
VARIVAX (PF) .................. 124
VASCEPA ............................ 80
vasopressin .......................... 120
VECTIBIX ............................ 40
VELCADE ............................ 40
venlafaxine ............................ 46
VENTAVIS ......................... 141
verapamil............................... 76
VERSACLOZ ....................... 62
vicks dayquil cough ............... 94
vicks nature fusion cough ...... 94
vicks qlearquil(oxymetazoline)
........................................ 106
vicks sinex 12-hour.............. 106
VICTOZA ............................. 47
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC
.......................................... 64
VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC
.......................................... 64
VIEKIRA PAK...................... 65
VIGAMOX ......................... 107
VIIBRYD .............................. 46
VIMIZIM ............................ 102
VIMPAT ............................... 43
vinblastine ............................. 40
vincristine .............................. 40
vincristine sulfate................... 40
vinorelbine ............................ 40
VIRACEPT ........................... 64
VIRAMUNE XR ................... 64
VIRAZOLE ........................... 66
virdec dm............................... 94
VIREAD ............................... 64
vision................................... 157
vision formula ..................... 157
vision formula (with lutein) . 157
vision plus lutein.................. 157
vit b cmplx 3-fa-vit c-biotin . 157
vit b cmplx no3-fa-c-biot-zinc
........................................ 157
vitabee/c .............................. 157
vitalets................................. 157
vitamin a ............................. 157
vitamin b complex ............... 157
vitamin b complex with c .... 157
vitamin b-1 .......................... 157
vitamin b-100 complex ........ 157
vitamin b12-folic acid ......... 157
vitamin b-6 .......................... 157
vitamin c ...................... 157, 158
vitamins & minerals ............ 158
vitamins b complex ............. 158
vitamins for hair .................. 158
VITEKTA ............................. 64
vitrum senior ....................... 158
VIVELLE-DOT .................. 118
VOLTAREN ......................... 20
voriconazole .......................... 52
VOTRIENT .......................... 40
VPRIV ................................ 102
W
wal-act d cold & allergy ........ 55
wal-dram ............................... 58
wal-dryl allergy ..................... 55
wal-finate .............................. 55
wal-finate-d ........................... 55
wal-itin .................................. 55
wal-itin d ............................... 55
wal-itin d 12 hour .................. 55
wal-phed ..........................55, 94
wal-phed pe ........................... 73
wal-phed pe day-night ........... 94
wal-phed pe sinus & allergy .. 55
wal-profen ............................. 20
wal-sleep z ............................ 55
wal-som ................................ 55
wal-tap .................................. 55
wal-tussin cough ................... 94
wal-tussin cough & cold cf .... 94
wal-tussin dm ........................ 94
wal-zan 75 ........................... 110
wal-zyr (cetirizine) ...........55, 56
wal-zyr (ketotifen) ............... 106
wal-zyr d................................ 56
warfarin ................................. 67
water for irrigation, sterile .... 125
WELCHOL ........................... 80
women's daily multivitamin . 158
X
XALKORI ............................. 40
XARELTO ............................ 67
XELJANZ ........................... 129
XENAZINE ........................... 83
XGEVA ............................... 126
XIFAXAN ............................. 28
XOLAIR .............................. 138
XTANDI ............................... 40
xylon 10 ................................. 17
XYREM .............................. 139
Y
yelets ................................... 158
YERVOY .............................. 40
YF-VAX (PF) ...................... 124
Z
zafirlukast ............................ 137
zaleplon ............................... 139
ZALTRAP ............................. 40
zantac 75.............................. 110
ZAVESCA .......................... 103
ZELBORAF .......................... 40
ZEMAIRA ........................... 138
ZEMPLAR .......................... 126
ZENPEP .............................. 103
zephrex-d ............................... 94
ZETIA ................................... 80
ZIAGEN ................................ 64
zidovudine ............................. 64
zinc oxide .............................. 97
ziprasidone hcl ....................... 62
ZOLADEX ............................ 40
zoledronic acid ..................... 126
zoledronic acid-mannitol-water
........................................ 126
ZOLINZA.............................. 40
I-22
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
zolmitriptan ........................... 56
zolpidem ...................... 139, 140
ZOMETA ............................ 126
ZONATUSS .......................... 94
zonisamide ............................ 43
zoo chews ............................ 158
ZORTRESS ......................... 122
ZOSTAVAX (PF) ............... 124
ZOVIRAX ............................ 97
z-sleep ................................... 56
ZUBSOLV ............................ 22
ZYDELIG ............................. 40
ZYKADIA ............................ 40
ZYLET ............................... 107
zyncof .................................... 94
ZYPREXA RELPREVV ........ 63
ZYRTEC ............................... 56
zyrtec itchy eye drops (keto) 106
ZYTIGA ................................ 40
ZYVOX ................................. 28
I-23
Prontuario VNSNY CHOICE FIDA Complete
ID prontuario: 15436.001, Versione: 10
In vigore da: 1 Giugno 2015
2015 List of Covered Drugs (Formulary)
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2015
LIST OF COVERED DRUGS
(FORMULARY)
VNSNY CHOICE FIDA Complete
VNSNY CHOICE FIDA Complete
(Medicare-Medicaid Plan)
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1-866-783-1444
TTY: 711
dalle 8 alle 20, 7 giorni alla settimana
1250 Broadway, New York, NY 10001
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H8490_Formulary cover XXXXXXX MMDDYYYY
260 Madison Avenue, 8 FL, NY, NY 10016
Approvals:
Account:
Creative:
Production:
MCA:
Client:
Regulatory:
Name & Date:
Name & Date:
•
917-214-6648
Name & Date:
•
917-873-5496
Mandatories:
Website:
Phone:
Hours:
©
SM
Footnote:
CMS Code:
Client: VNSNY—Choice
Job Number: VC-454-14_FIDA
Participant Handbook Cover—English
4-color process plus and over all satin AQ
Bleed: 17.75” wide x 11.25” tall
Trim: 17.5” wide x 11” tall
Safety: .375” inside trim
Paper: TBD
Score: Die score is preferred over roto score to
prevent cracking and ink imperfections
Printer Note: Adjust spine
width to meet the thickness
of the text paper wieight and
number of pages to be inserted
(estimated at 100 pages)