Elenco dei farmaci coperti
(farmacopea)
Piano Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated
Duals Advantage (FIDA) (Medicare-Medicaid Plan)
2015
Servizi per i partecipanti: 1-855-817-5789 (TTY 711)
Dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 20:00 ora locale
ENYDMKT-0035-15 11.15 Formulary IT
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/2014
ID farmacopea: 00015333 Versione: 14
Pubblicazione 11/01/2015
Piano FIDA di Empire | Elenco dei medicinali contemplati 2015 (Prontuario)
Il presente documento è un elenco dei medicinali che i partecipanti al Piano FIDA (Fully Integrated Duals
Advantage) di Empire BlueCross BlueShield HealthPlus, possono ottenere.
 Il piano FIDA di Empire BlueCross BlueShield HealthPlus è un piano di assistenza gestita
convenzionato sia con il programma Medicare sia con il programma Medicaid del Dipartimento della
salute dello stato di New York al fine di offrire i benefici di entrambi ai soggetti partecipanti attraverso
una dimostrazione denominata Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) volta a integrare
interamente i vantaggi dell'assistenza rivolta a quanti hanno diritto a ricevere cure sanitarie attraverso
i due programmi.
 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus è il nome commerciale di HealthPlus, LLC, un licenziatario
indipendente della Blue Cross and Blue Shield Association
 I benefici previsti, l'elenco dei medicinali contemplati e le reti di farmacie e strutture eroganti potranno
variare di volta in volta nel corso dell'anno e il primo gennaio di ogni anno.
 È sempre possibile controllare l'elenco aggiornato dei medicinali contemplati dal piano FIDA di
Empire sia online consultando il sito www.empireblue.com/FIDA sia telefonicamente contattando il
servizio assistenza ai partecipanti al piano FIDA di Empire al numero 1-855-817-5789 (per gli utenti
di dispositivi TTY al numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle 8 alle 20.
 Potrebbero essere applicate limitazioni e restrizioni. Per ulteriori informazioni si prega di contattare il
servizio assistenza ai partecipanti al piano FIDA di Empire o di leggere il manuale destinato ai
partecipanti al piano FIDA di Empire.
 Non ci sono partecipazioni ai costo dei medicinali il cui pagamento è coperto dal piano.
 È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altri formati come l'alfabeto Braille o
stampate con caratteri di grandi dimensioni. Contattare il numero 1-855-817-5789 (se si utilizza un
dispositivo TTY il numero da chiamare è 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8 alle
20. La telefonata è gratuita.
 È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Contattare il numero
1-855-817-5789 (se si utilizza un dispositivo TTY il numero da chiamare è 1-800-855-2880)
(TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 20. La telefonata è gratuita.
?
In caso di domande contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di HealthPlus
Amerigroup al 1-855-817-5789 (con dispositivo TTY al numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5789
(TTY 1-800-855-2884) (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local.La llamada es
gratuita.
您可以免費獲得此資訊的其他語言版本。請致電 1-855-817-5789 (TTY 711) 當地時間週一至週五上午
8 點至晚上 8 點。此為免付費電話。
Ou ka jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang. Rele 1-855-817-5789 (TTY 711) lendi rive vandredi
depi 8 è a.m. pou 8 è p.m. nan lè lokal.Apèl sa gratis.
È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Contattare il numero
1-855-817-5789 (se si utilizza un dispositivo TTY il numero da chiamare è 1-800-855-2880)
(TTY 711) dal lunedì al venerdì, dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita.
이정보는다른언어로무료로얻을수있습니다. 현지시간으로월요일부터금요일까지, 오전 8시에서오후
8시사이에1-855-817-5789 (TTY 711)번으로문의하십시오. 통화는무료입니다.
Вы можете получить данную информацию бесплатно на любом языке. Звоните по номеру
1-855-817-5789 (TTY 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по местному
времени.Звонок бесплатный.
Lo Stato di New York ha creato un programma a favore dei partecipanti che prevede l'intervento di
un difensore civico denominato Independent Consumer Advocacy Network (ICAN, rete di patrocinio
indipendente a tutela dei consumatori) per fornire ai partecipanti assistenza legale gratuita e
confidenziale relativamente a tutti i servizi offerti dal piano FIDA di Empire. È possibile telefonare
gratuitamente ai professionisti dell'ICAN chiamando il numero 1-844-614-8800, oppure possono
essere raggiunti online attraverso il sito web icannys.org.
?
In caso di domande contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di HealthPlus
Amerigroup al 1-855-817-5789 (con dispositivo TTY al numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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Domande frequenti (FAQ)
In questa sezione troverete molte risposte ai quesiti relativi all'elenco dei medicinali il cui pagamento è
coperto dal piano FIDA. Per ottenere maggiori informazioni in merito potete leggere tutte le FAQ, in
alternativa potete cercare un quesito specifico e la relativa risposta.
1.
Quali sono i farmaci soggetti a prescrizione medica presenti sull'elenco dei medicinali
contemplati dal piano FIDA? (Per ragioni di brevità chiameremo “Elenco dei medicinali”
l'elenco dei medicinali contemplati dal piano).
I farmaci riportati sull'elenco dei medicinali contemplati che inizia a pagina 13 sono i farmaci il cui costo è
coperto in virtù del piano FIDA di Empire. Questi medicinali sono disponibili presso le farmacie aderenti
alla nostra rete. Una farmacia appartiene alla nostra rete se abbiamo stipulato un accordo con questo
esercizio affinché collabori con noi e vi fornisca dei servizi. Ci riferiamo a queste farmacie con il termine
di “farmacie della rete”.
 Il piano FIDA di Empire coprirà il costo di tutti i farmaci indicati sull'elenco dei medicinali se:
 il vostro medico curante o un altro operatore sanitario autorizzato a redigere prescrizioni
appartenente alla rete dichiara che ne avete bisogno per sentirvi meglio o rimanere in salute,
 il farmaco è necessario dal punto di vista medico a fronte del vostro stato di salute e
 voi presenterete la ricetta medica a una farmacia appartenente alla rete aderente al piano FIDA di
Empire.
 Il piano FIDA di Empire potrebbe prevedere ulteriori iniziative da compiere per avere accesso a
determinati farmaci (si veda la domanda #5 riportata di seguito). In alcuni casi, prima di poter
ottenere un medicinale, potreste dover fare qualcosa, come provare altri farmaci.
Potete consultare un elenco aggiornato dei medicinali contemplati dal nostro piano anche sul nostro sito
web all'indirizzo www.empireblue.com/FIDA o contattare il servizio assistenza ai partecipanti al numero
1-855-817-5789 (se si utilizza un dispositivo TTY il numero da chiamare è 1-800-855-2880) (TTY 711)
dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 20 per avere informazioni in merito.
2.
L'elenco dei medicinali subisce delle modifiche nel corso del tempo?
Sì. Durante l'anno il piano FIDA di Empire può prevedere l'aggiunta di farmaci all'elenco di medicinali o
l'eliminazione di medicine da esso. In linea generale, l'elenco dei medicinali subirà delle modifiche
soltanto se:
?
In caso di domande contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di HealthPlus
Amerigroup al 1-855-817-5789 (con dispositivo TTY al numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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 viene introdotto sul mercato un nuovo farmaco che agisce altrettanto bene di uno attualmente
presente sull'elenco dei medicinali, o
 veniamo a sapere che un farmaco non è sicuro.
Potremmo anche cambiare le nostre regole relativamente ai medicinali. Per esempio potremmo:
 Decidere che un farmaco richieda o meno una previa autorizzazione. (Una previa autorizzazione è
un permesso che bisogna ottenere in virtù del piano FIDA di Empire o dal proprio Interdisciplinary
Team (IDT, team interdisciplinare) prima di poter ottenere un medicinale).
 Inserire o modificare i quantitativi di un medicinale che potete ottenere (definiti “limiti quantitativi”).
 Aggiungere o modificare restrizioni concernenti l'adozione di una terapia con prescrizione
progressiva dei farmaci relativamente a un medicinale. (Il termine terapia con prescrizione
progressiva dei farmaci significa che dovrete sperimentare un farmaco prima che il piano consenta
il pagamento del costo di un altro medicinale).
(Per ulteriori informazioni su queste norme inerenti ai farmaci si veda pagina 13).
Provvederemo ad informarvi quando un farmaco che state assumendo sarà rimosso dall'elenco dei
medicinali. Vi informeremo anche quando cambieremo le nostre regole di copertura delle spese per un
farmaco. Le domande 3, 4 e 7 sotto riportate contengono un maggior numero di informazioni su quel che
accade in caso di modifica all'elenco dei medicinali.
 Vi sarà sempre possibile consultare l'elenco dei medicinali aggiornato del piano FIDA di Empire
online sul sito www.empireblue.com/FIDA. Potrete inoltre contattare il servizio assistenza ai
partecipanti per controllare quale sia l'elenco dei medicinali in vigore telefonando al numero
1-855-817-5789 (se utilizzate un dispositivo TTY dovete chiamare il 1-800-855-2880) (TTY 711) dal
lunedì al venerdì dalle 8 alle 20.
3.
Cosa accade quando viene introdotto sul mercato un nuovo farmaco che agisce altrettanto
bene di uno attualmente presente sull'elenco dei medicinali?
Se diviene disponibile un nuovo farmaco che agisce altrettanto bene di uno attualmente presente
sull'elenco dei medicinali:

Il vostro farmacista può vendervi il farmaco più economico la prossima volta che vi presenterete
con la vostra ricetta. Se voi e chi vi prescrive i medicinali deciderete che il farmaco più
economico non è adatto a voi, chi vi assiste può informare il farmacista di continuare a vendervi il
medicinale che state già assumendo.
?
In caso di domande contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di HealthPlus
Amerigroup al 1-855-817-5789 (con dispositivo TTY al numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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4

Chi cura il piano FIDA di Empire potrà decidere di eliminare il farmaco più costoso dall'elenco dei
medicinali. Se state assumendo un farmaco che eliminiamo dall'elenco dei medicinali per via del
fatto che viene introdotto sul mercato un prodotto più economico che agisce altrettanto bene, vi
informeremo almeno sessanta giorni prima di cancellarlo dall'elenco dei medicinali oppure
quando ne chiederete una nuova fornitura. A quel punto potete ottenerne una fornitura per
sessanta giorni prima che la modifica all'elenco dei medicinali venga apportata. Se riceverete
una comunicazione di questo tenore, dovrete consultarvi con il vostro medico relativamente
all'ipotesi di iniziare ad assumere un nuovo farmaco presente in elenco o se esperire la
possibilità di chiedere che sia fatta un'eccezione.
4.
Cosa accade quando scopriamo che un farmaco non è sicuro?
Se la Food and Drug Administration (FDA) dichiara che un farmaco che state assumendo non è sicuro,
lo depenneremo immediatamente dall'elenco dei medicinali. Vi inoltreremo inoltre una lettera e vi
contatteremo telefonicamente per informarvi che il farmaco non sicuro è stato tolto dall'elenco dei
medicinali. Se ricevete una comunicazione riguardo a una medicina priva dei requisiti di sicurezza,
consultate subito il vostro medico. Il vostro dottore può aiutarvi a trovare un'altra medicina in grado di far
fronte al meglio alle vostre esigenze.
5.
Ci sono limiti o restrizioni alla copertura dei costi dei farmaci prevista dal piano? O esistono
azioni specifiche che devono essere compiute per ottenere determinati medicinali?
Sì, per alcuni farmaci valgono delle regole in materia di copertura dei costi o esistono dei limiti
relativamente al quantitativo che potete ottenerne. In alcuni casi dovete intraprendere delle azioni prima
di poter ottenere il medicinale. Per esempio:
 Previa approvazione (o previa autorizzazione): per determinati farmaci, voi, il vostro medico
curante o un altro operatore sanitario che vi redige le prescrizioni dovete ottenere l'approvazione
dei responsabili per il piano FIDA di Empire o del vostro team interdisciplinare (IDT) prima che
venga scritta una ricetta medica e se ne ottenga la fornitura. Se non ottenete questa approvazione
non potrete ottenere la copertura dei costi del farmaco attraverso il piano FIDA di Empire.
 Limiti quantitativi: talvolta il piano FIDA di Empire limita la quantità di un farmaco che voi
potete ottenere.
 Terapia con prescrizione progressiva dei farmaci: talvolta il piano FIDA di Empire richiede che
vi sottoponiate a una terapia con prescrizione progressiva dei farmaci legata a considerazioni non
solo di efficacia medica, ma anche di costo. Ciò significa che dovrete provare dei farmaci in un
?
In caso di domande contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di HealthPlus
Amerigroup al 1-855-817-5789 (con dispositivo TTY al numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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determinato ordine in base alle vostre condizioni cliniche. Potreste dover provare un farmaco prima
che noi copriamo i costi di un altro. Se il vostro dottore non ritiene che il primo farmaco sia adatto a
voi, allora provvederemo alla copertura dei costi del secondo.
Potrete constatare se sul vostro farmaco gravino requisiti o limiti aggiuntivi consultando le tabelle
pubblicate a partire da pagina 13. Inoltre potrete ottenere ulteriori informazioni visitando il nostro sito web
www.empireblue.com/FIDA. Vi abbiamo pubblicato online della documentazione esplicativa della nostra
politica in materia di restrizioni legate a una previa autorizzazione e alla terapia con prescrizione
progressiva dei farmaci. Potete anche chiederci di inviarvene una copia.
Potete chiedere di beneficiare di un'“eccezione” dall'applicazione di questi limiti. Per ulteriori informazioni
in materia di eccezioni si veda la domanda 11.
 Se vi trovate in una casa di cura o in un'altra struttura per l'assistenza a lungo termine e avete
bisogno di un farmaco che non si trova sull'elenco dei medicinali, o se non potete ottenere facilmente
il farmaco che vi occorre, possiamo venirvi in aiuto. Copriremo per trentun giorni la fornitura di
emergenza del farmaco che vi necessita (a meno che non abbiate una ricetta per un numero minore
di giorni), tanto nel caso in cui abbiate recentemente sottoscritto il piano FIDA di Empire quanto in
caso contrario. Ciò vi garantirà di aver a disposizione del tempo per parlare con il vostro medico o
con un altro operatore sanitario che redige prescrizioni. Queste figure saranno in grado di aiutarvi a
stabilire se sull'elenco dei medicinali esista un farmaco analogo che possiate assumere in alternativa
o se dobbiate chiedere vi sia applicata un'eccezione. Vi preghiamo di leggere la domanda 13 per
avere ulteriori informazioni relativamente alle eccezioni.
6.
Come fate a sapere se sul medicinale che volete vigono delle limitazioni o se sono richieste
azioni per ottenerlo?
L'elenco dei medicinali contemplati dal piano FIDA riportato a pagina 13 ha una colonna intitolata “Azioni
necessarie, restrizioni o limiti all'utilizzo”.
7.
Cosa accade se cambiamo alcune delle nostre regole sulla copertura dei costi di alcuni
farmaci? Per esempio se per un farmaco aggiungiamo la necessità di una previa
autorizzazione (approvazione), introduciamo limiti sulle quantità fornibili e/o restrizioni
comportanti l'adozione di una terapia con prescrizione progressiva dei farmaci.
Vi comunicheremo se introdurremo la necessità di una previa approvazione, limiti quantitativi e/o
restrizioni comportanti l'adozione di una terapia con prescrizione progressiva dei farmaci relativamente a
un farmaco. Vi informeremo almeno sessanta giorni prima dell'adozione della restrizione o in occasione
di una vostra successiva richiesta del farmaco. A quel punto potete ottenere una fornitura per sessanta
?
In caso di domande contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di HealthPlus
Amerigroup al 1-855-817-5789 (con dispositivo TTY al numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
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giorni del farmaco prima che la modifica all'elenco dei medicinali venga apportata. Ciò vi garantirà di
aver a disposizione del tempo per parlare con il vostro medico o con un altro operatore sanitario che
redige prescrizioni riguardo a cosa fare in futuro.
8.
Come trovare un farmaco sull'elenco dei medicinali?
Esistono due modi per trovare un farmaco:
 è possibile effettuare una ricerca per ordine alfabetico (se si sa come scrivere il nome del
farmaco) oppure
 si può effettuare una ricerca per patologia.
Per effettuare una ricerca per ordine alfabetico, portarsi sulla sezione elenco in ordine alfabetico a
pagina numero di pagina. Poi cercare il nome del medicinale di interesse sull'elenco.
Per effettuare una ricerca per patologia, trovare la sezione intitolata “Elenco dei farmaci per patologia” a
pagina numero di pagina. Individuare poi la propria patologia. Per esempio, se si ha un disturbo cardiaco
bisognerà cercare in quella categoria. Lì si troveranno i medicinali che curano le patologie cardiache.
9.
Cosa fare se il farmaco desiderato non si trova sull'elenco dei medicinali?
Se non si trova il proprio farmaco sull'elenco dei medicinali, contattare il servizio assistenza ai
partecipanti al numero 1-855-817-5789 (se si utilizza un dispositivo TTY il numero da chiamare è
1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 20 e chiedere ragguagli in merito. Se si
viene a conoscenza che il piano FIDA di Empire non copre i costi del medicinale è possibile
intraprendere una delle seguenti azioni:
 Chiedere al servizio assistenza ai partecipanti un elenco di farmaci analoghi a quello che si vuole
assumere. Poi mostrare detto elenco al proprio dottore o a un altro operatore sanitario che redige
prescrizioni. Costoro possono prescrivere un farmaco analogo a quello desiderato e presente
sull'elenco dei medicinali. Oppure
 Si può chiedere ai responsabili per il piano o al proprio team interdisciplinare (IDT) di applicare
un’eccezione e di coprire i costi del farmaco utilizzato. Vi preghiamo di leggere la domanda 11 per
avere ulteriori informazioni relativamente alle eccezioni.
10.
Che fare se si è appena sottoscritto il piano FIDA di Empire e non si riesce a trovare il
farmaco utilizzato nell'elenco dei medicinali o si ha un problema nel procurarselo?
Possiamo essere di aiuto. Durante i vostri primi novanta giorni di partecipazione al piano FIDA di Empire
siamo tenuti a coprire il costo della fornitura temporanea dei farmaci che utilizzate fino a un intervallo di
?
In caso di domande contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di HealthPlus
Amerigroup al 1-855-817-5789 (con dispositivo TTY al numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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tempo massimo di novanta giorni, a seconda delle esigenze. Ciò vi garantirà di aver a disposizione del
tempo per parlare con il vostro medico o con un altro operatore sanitario che redige prescrizioni. Queste
figure saranno in grado di aiutarvi a stabilire se sull'elenco dei medicinali esista un farmaco analogo che
possiate assumere in alternativa o se dobbiate chiedere vi sia applicata un'eccezione.
Copriremo i costi di forniture temporanee dei farmaci che utilizzate per un periodo massimo di novanta
giorni se:
 state assumendo un farmaco non presente sul nostro elenco di medicinali, o
 le norme del piano di assistenza sanitaria non vi consentono di ottenere i quantitativi di farmaco
prescritti dall'operatore sanitario che vi rilascia le ricette mediche, oppure
 il farmaco necessita di una previa approvazione da parte dei responsabili del piano FIDA di Empire
o del vostro team interdisciplinare (IDT), oppure
 state assumendo un farmaco a cui si applicano le restrizioni previste in virtù dell'adozione di una
terapia con prescrizione progressiva dei farmaci.
Se vivete in una casa di cura o in una struttura per l'assistenza a lungo termine di altro genere, potrete
ottenere i farmaci prescritti per un periodo massimo di novantotto giorni. Durante i novantotto giorni
potrete riottenere i medicinali diverse volte. Ciò offre all'operatore che redige la vostra ricetta il tempo di
sostituire i farmaci che utilizzate con altri presenti sull'elenco dei medicinali o di chiedere che venga
riconosciuta un'eccezione.
Se vi trovate a sperimentare un cambiamento nel livello di assistenza fruita che richiede da parte vostra il
passaggio da una struttura o un centro di cura a un altra/o, potreste aver diritto a ricevere una tantum e a
livello temporaneo una fornitura di medicinali a fronte di una ricetta medica in vostro possesso in un
determinato momento. Per esempio, se siete stati dimessi dall'ospedale e vi è stato dato un elenco di
medicinali per un primo ciclo di trattamento in fase di dimissione da ricovero basato sul prontuario
ospedaliero, potrete essere in grado di ottenere una fornitura una tantum dei farmaci ivi indicati. Potete
ottenere la possibilità di fruire una tantum di questa fornitura eccezionale e temporanea
indipendentemente dal fatto se siate o meno nei vostri primi novanta giorni di iscrizione al programma.
Fateci contattare dall'operatore sanitario che redige le vostre ricette per ulteriori dettagli.
11.
Potete far richiesta che vi venga applicata un'eccezione a copertura dei costi dei vostri
farmaci?
Sì. Potete fare richiesta ai responsabili del piano FIDA di Empire o al vostro team interdisciplinare (IDT)
di riferimento di fare un'eccezione e coprire i costi di un farmaco che non si trovi sull'elenco dei
medicinali.
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venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
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Potete anche chiedere ai responsabili per il piano FIDA di Empire o al vostro IDT di modificare le regole
applicate al farmaco di cui fate uso.
 Per esempio il piano FIDA di Empire potrebbe limitare il quantitativo di un farmaco di cui si coprono
i costi. Se su un farmaco che utilizzate sono posti dei limiti, potete fare richiesta a noi o al vostro
IDT di modificarli e coprire i costi di quantitativi maggiori del farmaco.
 Altri esempi: potete fare richiesta a noi o al vostro IDT di abolire delle restrizioni legate alla terapia
con prescrizione progressiva dei farmaci o dei requisiti connessi con la previa approvazione.
12.
Quanto tempo ci vuole per ottenere che sia riconosciuta un'eccezione?
In primo luogo, i responsabili del piano FIDA di Empire o il vostro team interdisciplinare di riferimento
(IDT) devono ricevere una dichiarazione dall'operatore sanitario che redige le vostre prescrizioni a
sostegno della vostra richiesta che al vostro caso venga applicata un'eccezione. Dopo che avremo
ricevuto la dichiarazione, vi faremo avere una risposta relativamente alla vostra richiesta di eccezione
entro settantadue ore.
Se voi o l'operatore sanitario che redige le vostre prescrizioni ritenete che un’attesa di settantadue ore di
una decisione relativamente al riconoscimento di un'eccezione potrebbe essere di detrimento alla vostra
salute, potete fare richiesta che venga messa in atto una procedura accelerata. In questo caso si può
avere una decisione più rapida. Se l'operatore sanitario che redige le vostre prescrizioni sostiene la
vostra richiesta, otterrete una decisione entro ventiquattro ore dal ricevimento della sua dichiarazione di
sostegno.
13.
Come si può chiedere il riconoscimento di un'eccezione?
Per chiedere il riconoscimento di un'eccezione contattate il vostro responsabile assistenza. Il
responsabile assistenza collaborerà con voi e con chi redige le vostre ricette per aiutarvi a fare richiesta
che vi venga riconosciuta un'eccezione.
14.
Cosa sono i medicinali generici?
I medicinali generici sono prodotti con gli stessi ingredienti usati per i farmaci di marca. Solitamente
costano meno del farmaco di marca e di norma non hanno nomi noti. I medicinali generici sono approvati
dalla Food and Drug Administration (FDA).
Il piano FIDA di Empire contempla sia farmaci di marca sia farmaci generici.
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venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
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15.
Cosa sono i farmaci da banco (OTC)?
L'acronimo OTC significa “over-the-counter, sul banco”. Il piano FIDA di Empire copre i costi di alcuni
farmaci da banco quando essi sono prescritti da chi vi assiste.
Potete leggere l'elenco dei medicinali contemplati dal piano FIDA di Empire per vedere quali farmaci da
banco siano contemplati.
16.
Il piano FIDA di Empire copre i costi di altri prodotti da banco che non siano farmaci?
Il piano FIDA di Empire copre i costi di alcuni prodotti da banco non classificati come farmaci quando
essi sono prescritti da chi vi assiste. Il piano FIDA di Empire copre i costi di alcuni prodotti non
considerabili farmaci come vitamine e minerali.
Potete leggere l'elenco dei medicinali contemplati dal piano FIDA di Empire per vedere quali prodotti da
banco non considerabili farmaci siano contemplati.
17.
Qual è il vostro contributo al pagamento del prezzo dei farmaci?
Non vi sarà richiesto di contribuire al pagamento dei farmaci presenti sull'elenco dei medicinali.
18.
Cosa sono i livelli di farmaci?
I livelli sono gruppi di farmaci di diverso tipo disciplinati da norme e regole diverse. Per i farmaci di tutti i
livelli del piano FIDA di Empire non viene richiesto all'utente alcun contributo al pagamento.

Livello 1 i farmaci sono farmaci generici e di marca considerati come preferiti dalla parte
D del programma Medicare.

Livello 2 i farmaci sono farmaci di marca e generici considerati non preferiti dalla parte D
del programma Medicare per cui potrebbe essere necessaria una previa autorizzazione.

Livello 3 comprende farmaci non contemplati dalla parte D del programma Medicare
(tanto di marca quanto generici). Per alcuni farmaci potrebbe essere necessaria una
previa autorizzazione.

Livello 4 comprende farmaci da banco in base alla prescrizione.
Elenco dei medicinali contemplati dal piano FIDA
L'elenco dei farmaci di cui vengono coperti i costi che inizia a pagina 131 vi fornisce informazioni
relativamente ai farmaci ai quali viene applicato il piano FIDA di Empire. Se riscontrate problemi nel
?
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venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
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rinvenire un farmaco di vostro interesse nell'elenco, fate riferimento all'Indice che ha inizio a pagina
numero di pagina dell'indice.
La prima colonna della tabella riporta il nome del farmaco. Il nome dei farmaci di marca viene indicato in
lettere maiuscole (per es. ABELCET) mentre quello dei farmaci generici è scritto in lettere minuscole (per
es. fluconazole).
Le informazioni riportate nella colonna “Azioni necessarie, restrizioni o limiti all'utilizzo” vi indicano se il
piano FIDA contiene delle regole specifiche che disciplinano il medicinale di vostro interesse.
Di seguito vengono riportati i significati dei codici utilizzati nella colonna “Azioni necessarie, restrizioni o
limiti di utilizzo”:
B/D:
il costo di questo farmaco soggetto a prescrizione medica potrà essere coperto in virtù della parte
B del programma Medicare (per esempio la sigla indica che voi potete ottenere il farmaco presso
l'ambulatorio di chi vi presta assistenza) o della sua parte D (la sigla indica che il medicinale vi
viene fornito in farmacia). Dipende dalle circostanze. Per determinare la casistica vigente
potrebbe essere necessario fornire delle informazioni che descrivano l'uso del farmaco e il
contesto in cui esso avviene. In ogni caso, continuerete a non pagare nulla per il farmaco.
HI:
acronimo di Home Infusion, terapia endovenosa a domicilio. I costi di questi farmaci soggetti a
prescrizione medica potrebbero essere sostenuti dal nostro servizio di assistenza sanitaria. Per
ulteriori informazioni contattare l'ufficio preposto all'assistenza ai partecipanti al programma.
LA:
acronimo di Limited Availability, disponibilità limitata. Questi farmaci soggetti a prescrizione
medica potrebbero essere disponibili solo presso alcune farmacie. Per ulteriori informazioni
contattare l'ufficio preposto all'assistenza ai partecipanti al programma.
MO:
acronimo di Mail-Order Drug, applicato ai farmaci ordinabili e ricevibili per posta. Questi farmaci
soggetti a prescrizione medica sono ricevibili attraverso il nostro servizio di consegna per
corrispondenza oppure si possono acquistare presso le farmacie appartenenti alla nostra rete di
vendita. Considerate la possibilità di sfruttare l'opzione di ordinare per corrispondenza medicine il
cui utilizzo è protratto nel tempo (per trattamenti di carattere conservativo come i farmaci per l'alta
pressione arteriosa). Il ricorso alle farmacie della rete di vendita potrebbe essere più appropriato
nel caso di prescrizioni utilizzabili a breve termine (come quelle di antibiotici).
PAR: acronimo di Prior Authorization Required, previa autorizzazione richiesta. Il piano richiede che,
per alcuni medicinali, voi o il vostro medico otteniate una previa autorizzazione. Ciò significa che
prima di poter presentare le vostre ricette e ricevere dei medicinali dovrete ottenere
un'approvazione. Se non otterrete questa approvazione non copriremo il costo del farmaco.
QLL: acronimo di Quantity Limit, limite quantitativo. Per alcuni farmaci il piano pone un limite al
quantitativo di medicinale di cui copriremo i costi.
ST:
?
acronimo di Step Therapy, terapia con prescrizione progressiva dei farmaci. In alcuni casi il piano
richiede che voi proviate alcuni farmaci per curare la vostra patologia prima che noi ci accolliamo
il costo di un altro medicinale per la stessa. Per esempio se sia il medicinale A sia il medicinale B
In caso di domande contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di HealthPlus
Amerigroup al 1-855-817-5789 (con dispositivo TTY al numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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curano la patologia da cui siete affetti potremmo non sostenere il costo del medicinale B a meno
che non abbiate prima provato il medicinale A. Se il medicinale A non è adatto al vostro caso
allora ci accolleremo il costo del farmaco B.
Nota: il simbolo dell'asterisco (*) posto accanto al nome di un farmaco significa che questo non è un
“farmaco disciplinato dalla parte D del programma Medicare”. Per questi farmaci vigono anche norme
diverse in materia di richiesta di riconsiderazione (appello). Un appello è un modo formale per chiederci
di rivedere una decisione relativa a una copertura dei costi e di modificarla se ritenete che abbiamo
commesso un errore. Per esempio, i responsabili del piano FIDA di Empire o il vostro team
interdisciplinare (IDT) potrebbero decidere che un farmaco che desiderate non è più contemplato nel
programma Medicare o Medicaid. Se voi, il vostro medico curante o un altro operatore sanitario che
redige le vostre prescrizioni non siete d'accordo con questa decisione potrete presentare un appello. Per
chiedere istruzioni circa le modalità per presentare un appello, telefonate al servizio assistenza ai
partecipanti al numero 1-855-817-5789 (se utilizzate un dispositivo TTY chiamate il numero
1-800-855-2880) (TTY 711) o al difensore civico dei partecipanti al piano FIDA al numero 1-844-6148800. Potete anche leggere il manuale destinato ai partecipanti al piano FIDA per capire come
presentare appello contro una decisione.
?
In caso di domande contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di HealthPlus
Amerigroup al 1-855-817-5789 (con dispositivo TTY al numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al
venerdì dalle 8 alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
ANTI - INFECTIVES
ANTIFUNGAL AGENTS
ABELCET
2
$0
B/D PAR; MO
AMBISOME
2
$0
B/D PAR; MO
amphotericin b
2
$0
B/D PAR; MO
CANCIDAS
2
$0
B/D PAR; MO
clotrimazole mucous membrane
2
$0
MO
ERAXIS(WATER DILUENT)
2
$0
PAR; MO
fluconazole
2
$0
MO
fluconazole in dextrose(iso-o)
2
$0
fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous
piggyback 200 mg/100 ml
2
$0
fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous
piggyback 400 mg/200 ml
2
$0
flucytosine
2
$0
MO
griseofulvin microsize oral suspension
2
$0
MO
griseofulvin ultramicrosize
2
$0
MO
itraconazole
2
$0
PAR; MO
ketoconazole oral
2
$0
MO
NOXAFIL ORAL SUSPENSION
2
$0
PAR; MO; QLL (630 per 30 days)
nystatin oral suspension
2
$0
MO
nystatin oral tablet
2
$0
MO
terbinafine hcl oral
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
voriconazole intravenous
2
$0
MO
voriconazole oral suspension for reconstitution
2
$0
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)
voriconazole oral tablet 200 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
voriconazole oral tablet 50 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
abacavir
2
$0
MO
abacavir-lamivudine-zidovudine
2
$0
MO
MO
ANTIVIRALS
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
acyclovir oral capsule
2
$0
MO
acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml
2
$0
MO
acyclovir oral tablet
2
$0
MO
acyclovir sodium intravenous recon soln 500 mg
2
$0
B/D PAR
acyclovir sodium intravenous solution
2
$0
B/D PAR; MO
adefovir
2
$0
MO
amantadine hcl oral capsule
2
$0
MO
amantadine hcl oral tablet
2
$0
MO
APTIVUS ORAL CAPSULE
2
$0
MO
APTIVUS ORAL SOLUTION
2
$0
ATRIPLA
2
$0
MO
BARACLUDE
2
$0
PAR; MO
cidofovir
2
$0
B/D PAR; MO
COMPLERA
2
$0
MO
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG
2
$0
MO
DAKLINZA
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
didanosine
2
$0
MO
EDURANT
2
$0
MO
EMTRIVA
2
$0
MO
entecavir
2
$0
PAR; MO
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION
2
$0
MO
EPIVIR ORAL SOLUTION
2
$0
MO
EPZICOM
2
$0
MO
EVOTAZ
2
$0
MO
famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
famciclovir oral tablet 500 mg
2
$0
MO; QLL (21 per 7 days)
foscarnet
2
$0
B/D PAR; MO
FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
ganciclovir sodium
2
$0
MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
HARVONI
2
$0
PAR; MO; QLL (28 per 28 days)
INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG
2
$0
MO
INTELENCE ORAL TABLET 25 MG
2
$0
INVIRASE
2
$0
MO
ISENTRESS
2
$0
MO
KALETRA
2
$0
MO
lamivudine
2
$0
MO
lamivudine-zidovudine
2
$0
MO
LEXIVA
2
$0
MO
nevirapine
2
$0
MO
NORVIR
2
$0
MO
OLYSIO
2
$0
PAR; MO
PREZCOBIX
2
$0
MO
PREZISTA ORAL SUSPENSION
2
$0
MO
PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG,
75 MG, 800 MG
2
$0
MO
RELENZA DISKHALER
2
$0
MO; QLL (60 per 180 days)
RESCRIPTOR
2
$0
MO
RETROVIR INTRAVENOUS
2
$0
MO
REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG,
300 MG
2
$0
MO
REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET
2
$0
MO
ribasphere oral capsule
2
$0
PAR; MO
ribasphere oral tablet 200 mg
2
$0
PAR; MO
ribavirin oral capsule
2
$0
PAR; MO
ribavirin oral tablet 200 mg
2
$0
PAR; MO
rimantadine
2
$0
MO
SELZENTRY
2
$0
MO
SOVALDI
2
$0
PAR; MO
stavudine
2
$0
MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
STRIBILD
2
$0
MO
SUSTIVA
2
$0
MO
SYNAGIS
2
$0
PAR; MO; LA
TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG
2
$0
MO; QLL (84 per 1 day)
TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG
2
$0
MO; QLL (42 per 1 day)
TAMIFLU ORAL CAPSULE 75 MG
2
$0
MO; QLL (56 per 365 days)
TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION
2
$0
MO; QLL (360 per 180 days)
TIVICAY
2
$0
MO
TRIUMEQ
2
$0
MO
TRIZIVIR
2
$0
MO
TRUVADA
2
$0
MO
TYBOST
2
$0
MO
TYZEKA
2
$0
PAR; MO
valacyclovir
2
$0
MO; QLL (30 per 1 day)
VALCYTE ORAL TABLET
2
$0
MO
valganciclovir
2
$0
MO
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC
2
$0
MO
VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC
2
$0
MO
VIEKIRA PAK
2
$0
PAR; MO
VIRACEPT ORAL TABLET
2
$0
MO
VIRAMUNE XR
2
$0
MO
VIRAZOLE
2
$0
PAR; MO
VIREAD ORAL POWDER
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
VIREAD ORAL TABLET
2
$0
MO
VITEKTA
2
$0
MO
ZIAGEN ORAL SOLUTION
2
$0
MO
zidovudine
2
$0
MO
CEPHALOSPORINS
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
cefaclor oral capsule
2
$0
MO
cefaclor oral suspension for reconstitution 125
mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml
2
$0
MO
cefaclor oral tablet extended release 12 hr
2
$0
MO
cefadroxil oral capsule
2
$0
MO
cefadroxil oral suspension for reconstitution 250
mg/5 ml, 500 mg/5 ml
2
$0
MO
cefadroxil oral tablet
2
$0
MO
cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous
piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml
2
$0
MO
cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg
2
$0
MO
cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram,
20 gram, 300 g
2
$0
cefazolin intravenous
2
$0
cefdinir
2
$0
MO
cefepime
2
$0
MO
cefoxitin in dextrose, iso-osm
2
$0
cefoxitin intravenous recon soln 1 gram
2
$0
cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram
2
$0
cefpodoxime
2
$0
MO
cefprozil
2
$0
MO
ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram
2
$0
MO
ceftazidime injection recon soln 6 gram
2
$0
ceftriaxone in dextrose,iso-os
2
$0
MO
ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram,
250 mg, 500 mg
2
$0
MO
ceftriaxone injection recon soln 10 gram
2
$0
ceftriaxone intravenous recon soln
2
$0
MO
cefuroxime axetil oral tablet
2
$0
MO
cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram,
750 mg
2
$0
MO
MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
cefuroxime sodium intravenous
2
$0
cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg
1
$0
MO
cephalexin oral suspension for reconstitution
1
$0
MO
cephalexin oral tablet
1
$0
MO
TEFLARO
2
$0
MO
azithromycin intravenous
2
$0
MO
azithromycin oral suspension for reconstitution
2
$0
MO
azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack)
2
$0
azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg, 600 mg
2
$0
MO
clarithromycin oral suspension for reconstitution
2
$0
MO
clarithromycin oral tablet
2
$0
MO
clarithromycin oral tablet extended release 24 hr
2
$0
MO; QLL (28 per 1 day)
ery-tab
2
$0
MO
erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg
2
$0
MO
ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN
500 MG
2
$0
erythromycin ethylsuccinate oral tablet
2
$0
MO
erythromycin oral tablet
2
$0
MO
ALBENZA
2
$0
MO
ALINIA ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION
2
$0
MO; QLL (180 per 3 days)
ALINIA ORAL TABLET
2
$0
MO
amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500
mg/2 ml
2
$0
MO
atovaquone
2
$0
PAR; MO
atovaquone-proguanil
2
$0
MO
AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM)
2
$0
aztreonam
2
$0
ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES
MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES
MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
baciim
2
$0
BILTRICIDE
2
$0
CAPASTAT
2
$0
CAYSTON
2
$0
chloramphenicol sod succinate
2
$0
chloroquine phosphate oral
2
$0
MO
clindamycin hcl
2
$0
MO
clindamycin phosphate injection
2
$0
MO
clindamycin phosphate intravenous solution 300
mg/2 ml, 900 mg/6 ml
2
$0
clindamycin phosphate intravenous solution 600
mg/4 ml
2
$0
MO
colistin (colistimethate na)
2
$0
MO
DAPSONE
2
$0
MO
DARAPRIM
2
$0
MO
ethambutol
2
$0
MO
gentamicin injection
2
$0
MO
gentamicin sulfate (ped) (pf)
2
$0
MO
gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100
mg/10 ml
2
$0
MO
GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS
SOLUTION 60 MG/6 ML
2
$0
gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80
mg/8 ml
2
$0
hydroxychloroquine oral
1
$0
MO
imipenem-cilastatin
2
$0
MO
INVANZ INJECTION
2
$0
MO
isoniazid oral
1
$0
MO
ivermectin oral
2
$0
MO
linezolid intravenous
2
$0
linezolid oral
2
$0
MO
PAR; MO; LA
PAR; MO; QLL (28 per 1 day)
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
linezolid-0.9% sodium chloride
2
$0
mefloquine
2
$0
MO
MEPRON
2
$0
PAR; MO
meropenem
2
$0
MO
metro i.v.
2
$0
MO
metronidazole in nacl (iso-os)
2
$0
MO
metronidazole oral
2
$0
MO
MYCOBUTIN
2
$0
MO
NEBUPENT
2
$0
B/D PAR; MO
neomycin
2
$0
MO
paromomycin
2
$0
MO
PASER
2
$0
MO
PENTAM
2
$0
MO
pin-x oral suspension
4
$0
[*]
PIN-X ORAL TABLET,CHEWABLE
4
$0
MO; [*]
PRIFTIN
2
$0
MO
PRIMAQUINE
2
$0
MO
pyrazinamide
2
$0
MO
reese's pinworm medicine
4
$0
[*]
rifabutin
2
$0
MO
rifampin intravenous
2
$0
MO
rifampin oral
2
$0
MO
RIFATER
2
$0
MO
STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR
2
$0
MO
STROMECTOL
2
$0
MO
SYNERCID
2
$0
tobramycin in 0.225 % nacl
2
$0
tobramycin sulfate injection recon soln
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (280 per 28
days)
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
tobramycin sulfate injection solution
2
$0
MO
TRECATOR
2
$0
MO
TYGACIL
2
$0
MO
XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG
2
$0
MO
ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 200 MG/100 ML
2
$0
ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 600 MG/300 ML
2
$0
MO
ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION
2
$0
PAR; MO; QLL (1800 per 1 day)
ZYVOX ORAL TABLET
2
$0
PAR; MO; QLL (28 per 1 day)
amoxicillin oral capsule
1
$0
MO
amoxicillin oral suspension for reconstitution
1
$0
MO
amoxicillin oral tablet
1
$0
MO
amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg
1
$0
MO
amoxicillin-pot clavulanate
2
$0
MO
ampicillin
2
$0
MO
ampicillin sodium injection
2
$0
MO
ampicillin sodium intravenous
2
$0
ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5
gram, 3 gram
2
$0
ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram
2
$0
ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5
gram
2
$0
ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3
gram
2
$0
MO
BICILLIN C-R
2
$0
MO
BICILLIN L-A
2
$0
MO
dicloxacillin
2
$0
MO
nafcillin injection
2
$0
MO
PENICILLINS
MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
nafcillin intravenous recon soln 2 gram
2
$0
MO
oxacillin injection
2
$0
MO
oxacillin intravenous
2
$0
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE
2
$0
penicillin g potassium
2
$0
MO
penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2
million unit/2 ml
2
$0
MO
penicillin g procaine intramuscular syringe
600,000 unit/ml
2
$0
penicillin g sodium
2
$0
MO
penicillin v potassium
2
$0
MO
piperacillin-tazobactam
2
$0
MO
ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase
24 hr 1,000 mg
1
$0
MO; QLL (14 per 1 day)
ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase
24 hr 500 mg
1
$0
MO; QLL (3 per 1 day)
ciprofloxacin hcl oral tablet
1
$0
MO
ciprofloxacin lactate intravenous solution 200
mg/20 ml
1
$0
MO
ciprofloxacin lactate intravenous solution 400
mg/40 ml
1
$0
levofloxacin intravenous
2
$0
MO
levofloxacin oral tablet
2
$0
MO; QLL (14 per 1 day)
moxifloxacin
2
$0
MO; QLL (21 per 1 day)
ofloxacin oral tablet 400 mg
2
$0
sulfadiazine oral
2
$0
MO
sulfamethoxazole-trimethoprim
1
$0
MO
2
$0
MO
QUINOLONES
SULFA'S / RELATED AGENTS
TETRACYCLINES
demeclocycline oral
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22
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
DOXY-100
2
$0
MO
doxycycline hyclate intravenous
2
$0
doxycycline hyclate oral capsule
2
$0
MO
doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg
2
$0
MO
doxycycline hyclate oral tablet 50 mg
2
$0
doxycycline hyclate oral tablet,delayed release
(dr/ec)
2
$0
MO
doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg,
150 mg, 50 mg
2
$0
MO
doxycycline monohydrate oral capsule 75 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 1 day)
doxycycline monohydrate oral tablet
2
$0
MO
minocycline oral capsule
2
$0
MO
minocycline oral tablet
2
$0
MO
tetracycline
2
$0
MO
MACRODANTIN ORAL CAPSULE 50 MG
2
$0
PAR; MO
methenamine hippurate
2
$0
MO
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg
2
$0
PAR; MO
trimethoprim
2
$0
MO
VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS
PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML
2
$0
B/D PAR; MO
VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS
PIGGYBACK 500 MG/100 ML
2
$0
B/D PAR
VANCOMYCIN IN DEXTROSE ISO-OSM
2
$0
B/D PAR
vancomycin intravenous
2
$0
B/D PAR; MO
vancomycin oral capsule 125 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (40 per 1 day)
vancomycin oral capsule 250 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (80 per 1 day)
URINARY TRACT AGENTS
VANCOMYCIN
ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS
ADJUNCTIVE AGENTS
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23
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
amifostine crystalline
2
$0
PAR; MO
dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg
2
$0
B/D PAR
dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg
2
$0
B/D PAR; MO
ELITEK
2
$0
PAR; MO
FUSILEV
2
$0
B/D PAR; MO
KEPIVANCE
2
$0
leucovorin calcium injection recon soln 100 mg,
200 mg, 350 mg, 50 mg
2
$0
B/D PAR; MO
leucovorin calcium injection recon soln 500 mg
2
$0
B/D PAR
leucovorin calcium oral
2
$0
MO
mesna
2
$0
B/D PAR; MO
MESNEX ORAL
2
$0
MO
XGEVA
2
$0
PAR; MO; QLL (1.7 per 28 days)
ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS
ABRAXANE
2
$0
B/D PAR; MO
AFINITOR
2
$0
PAR; MO
AFINITOR DISPERZ
2
$0
PAR; MO
ALIMTA
2
$0
PAR; MO
anastrozole
2
$0
MO
ARRANON
2
$0
B/D PAR
ARZERRA
2
$0
B/D PAR; MO
ASTAGRAF XL
2
$0
B/D PAR; MO
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25
MG/ML
2
$0
PAR; MO
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25
MG/ML (16 ML)
2
$0
PAR
azacitidine
2
$0
PAR; MO
azathioprine
2
$0
B/D PAR; MO
BELEODAQ
2
$0
PAR; MO
bexarotene
2
$0
PAR; MO
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24
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
bicalutamide
2
$0
MO
BICNU
2
$0
B/D PAR; MO
bleomycin
2
$0
B/D PAR; MO
BLINCYTO
2
$0
PAR; MO
BOSULIF
2
$0
PAR; MO
BUSULFEX
2
$0
B/D PAR
CAPRELSA
2
$0
PAR; MO; LA
carboplatin intravenous solution
2
$0
B/D PAR; MO
CELLCEPT INTRAVENOUS
2
$0
B/D PAR; MO
CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION
2
$0
B/D PAR; MO
cisplatin
2
$0
B/D PAR; MO
cladribine
2
$0
B/D PAR; MO
CLOLAR
2
$0
B/D PAR; MO
COMETRIQ
2
$0
PAR; MO
COSMEGEN
2
$0
B/D PAR; MO
cyclophosphamide oral capsule
2
$0
B/D PAR; MO
cyclosporine intravenous
2
$0
B/D PAR
cyclosporine modified
2
$0
B/D PAR; MO
cyclosporine oral capsule
2
$0
B/D PAR; MO
CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10
MG/ML
2
$0
PAR; MO
CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10
MG/ML (50 ML)
2
$0
PAR
cytarabine
2
$0
B/D PAR; MO
cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20
mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml)
2
$0
B/D PAR; MO
cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml
2
$0
B/D PAR
dacarbazine
2
$0
B/D PAR; MO
daunorubicin intravenous solution
2
$0
B/D PAR
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25
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
DAUNOXOME
2
$0
B/D PAR; MO
decitabine
2
$0
B/D PAR; MO
DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20
MG
2
$0
B/D PAR
docetaxel intravenous solution 10 mg/ml, 140
mg/7 ml (20 mg/ml), 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20
mg/2 ml (10 mg/ml)
2
$0
B/D PAR
docetaxel intravenous solution 20 mg/ml (1 ml), 80
mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml)
2
$0
B/D PAR; MO
DOXIL
2
$0
B/D PAR; MO
doxorubicin intravenous recon soln
2
$0
B/D PAR
doxorubicin intravenous solution
2
$0
B/D PAR; MO
DROXIA
2
$0
MO
EMCYT
2
$0
MO
epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml
2
$0
B/D PAR
epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml
2
$0
B/D PAR; MO
ERBITUX
2
$0
PAR; MO
ERIVEDGE
2
$0
PAR; MO
ERWINAZE
2
$0
B/D PAR; MO
ETOPOPHOS
2
$0
B/D PAR; MO
etoposide intravenous
2
$0
B/D PAR; MO
exemestane
2
$0
MO
FARESTON
2
$0
MO
FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
FASLODEX
2
$0
PAR; MO
FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE
2
$0
B/D PAR; MO
fludarabine intravenous recon soln
2
$0
B/D PAR; MO
fludarabine intravenous solution
2
$0
B/D PAR
fluorouracil intravenous
2
$0
B/D PAR; MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
flutamide
2
$0
MO
FOLOTYN
2
$0
B/D PAR; MO
GAZYVA
2
$0
PAR; MO
gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200
mg
2
$0
B/D PAR; MO
gemcitabine intravenous recon soln 2 gram
2
$0
B/D PAR
gemcitabine intravenous solution
2
$0
B/D PAR
gengraf
2
$0
B/D PAR; MO
GILOTRIF
2
$0
PAR; MO
GLEEVEC
2
$0
PAR; MO
GLEOSTINE
2
$0
MO
HALAVEN
2
$0
PAR; MO
HERCEPTIN
2
$0
PAR; MO
HEXALEN
2
$0
MO
hydroxyurea
2
$0
MO
IBRANCE
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
ICLUSIG
2
$0
PAR; MO
idarubicin
2
$0
B/D PAR
IFEX
2
$0
B/D PAR; MO
ifosfamide intravenous recon soln 1 gram
2
$0
B/D PAR; MO
ifosfamide intravenous recon soln 3 gram
2
$0
B/D PAR
ifosfamide intravenous solution
2
$0
B/D PAR
IMBRUVICA
2
$0
PAR; MO
INLYTA
2
$0
PAR; MO
irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40
mg/2 ml
2
$0
B/D PAR; MO
irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml
2
$0
B/D PAR
ISTODAX
2
$0
PAR; MO
IXEMPRA
2
$0
B/D PAR; MO
JAKAFI
2
$0
PAR; MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
JEVTANA
2
$0
B/D PAR; MO
KADCYLA
2
$0
PAR; MO
KEYTRUDA
2
$0
PAR; MO
LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10
MG [1]/DAY)
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG (10 MG[1]
-4 MG[1])/DAY, 20 MG/DAY (10 MG [2]/DAY)
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
LENVIMA ORAL CAPSULE 24 MG (10 MG[2]
-4 MG[1])/DAY
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
letrozole
2
$0
MO
LEUKERAN
2
$0
MO
leuprolide
2
$0
PAR; MO
LOMUSTINE
2
$0
MO
LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR
SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG
2
$0
PAR; MO
LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT
7.5 MG (PED)
2
$0
PAR; MO
LYNPARZA
2
$0
PAR; MO; QLL (480 per 30 days)
LYSODREN
2
$0
MO
MATULANE
2
$0
MO
megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml)
2
$0
PAR
megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40
mg/ml)
2
$0
PAR; MO
megestrol oral tablet
2
$0
PAR; MO
MEKINIST
2
$0
PAR; MO
melphalan hcl
2
$0
B/D PAR
mercaptopurine
2
$0
MO
methotrexate sodium
2
$0
MO
methotrexate sodium (pf) injection recon soln
2
$0
methotrexate sodium (pf) injection solution
2
$0
MO
mitomycin
2
$0
B/D PAR; MO
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28
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
mitoxantrone
2
$0
MO
MUSTARGEN
2
$0
B/D PAR; MO
mycophenolate mofetil
2
$0
B/D PAR; MO
mycophenolate sodium
2
$0
B/D PAR; MO
NEXAVAR
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (120 per 30
days)
NILANDRON
2
$0
MO
NIPENT
2
$0
B/D PAR; MO
NULOJIX
2
$0
B/D PAR; MO
octreotide acetate
2
$0
PAR; MO
ONCASPAR
2
$0
B/D PAR; MO
OPDIVO
2
$0
PAR; MO
oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg
2
$0
B/D PAR; MO
oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg
2
$0
B/D PAR
oxaliplatin intravenous solution
2
$0
B/D PAR; MO
paclitaxel
2
$0
B/D PAR; MO
PERJETA
2
$0
PAR; MO
POMALYST
2
$0
PAR; MO
PROGRAF INTRAVENOUS
2
$0
B/D PAR; MO
PURIXAN
2
$0
PAR; MO
RAPAMUNE
2
$0
B/D PAR; MO
REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days)
REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG,
20 MG, 25 MG
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (30 per 30 days)
REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (150 per 30
days)
RITUXAN
2
$0
PAR; MO
SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10
MG
2
$0
B/D PAR
SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20
MG
2
$0
B/D PAR; MO
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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29
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
sirolimus
2
$0
B/D PAR; MO
SOLTAMOX
2
$0
MO
SOMATULINE DEPOT
2
$0
MO
SPRYCEL
2
$0
PAR; MO
STIVARGA
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
SUTENT
2
$0
PAR; MO
SYNRIBO
2
$0
PAR; MO
TABLOID
2
$0
MO
tacrolimus oral
2
$0
B/D PAR; MO
TAFINLAR
2
$0
PAR; MO
tamoxifen
2
$0
MO
TARCEVA
2
$0
PAR; MO
TARGRETIN
2
$0
PAR; MO
TASIGNA
2
$0
PAR; MO
THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
thiotepa
2
$0
B/D PAR; MO
toposar
2
$0
B/D PAR; MO
topotecan
2
$0
B/D PAR; MO
TORISEL
2
$0
B/D PAR; MO
TREANDA
2
$0
B/D PAR; MO
TRELSTAR
2
$0
MO
TRELSTAR DEPOT
2
$0
TRELSTAR LA
2
$0
tretinoin (chemotherapy)
2
$0
MO
TREXALL
2
$0
MO
TRISENOX
2
$0
B/D PAR; MO
TYKERB
2
$0
PAR; MO; LA
UNITUXIN
2
$0
MO
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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30
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
VECTIBIX
2
$0
PAR; MO
VELCADE
2
$0
PAR; MO
vinblastine intravenous solution
2
$0
B/D PAR; MO
vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml
2
$0
B/D PAR
vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml
2
$0
B/D PAR; MO
vincristine
2
$0
B/D PAR; MO
vinorelbine
2
$0
B/D PAR; MO
VOTRIENT
2
$0
PAR; MO
XALKORI
2
$0
PAR; MO
XTANDI
2
$0
PAR; MO
YERVOY
2
$0
PAR; MO
ZALTRAP
2
$0
PAR; MO
ZANOSAR
2
$0
B/D PAR; MO
ZELBORAF
2
$0
PAR; MO
ZOLINZA
2
$0
PAR; MO
ZORTRESS
2
$0
B/D PAR; MO
ZYDELIG
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
ZYKADIA
2
$0
PAR; MO
ZYTIGA
2
$0
PAR; MO
AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH
ANTICONVULSANTS
APTIOM
2
$0
ST; MO
BANZEL ORAL SUSPENSION
2
$0
PAR; MO; QLL (2400 per 30 days)
BANZEL ORAL TABLET 200 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (480 per 30 days)
BANZEL ORAL TABLET 400 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)
carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr
2
$0
MO
carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml
2
$0
MO
carbamazepine oral tablet
2
$0
MO
carbamazepine oral tablet extended release 12 hr
2
$0
MO
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
31
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
carbamazepine oral tablet,chewable
2
$0
MO
CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG
2
$0
MO
clonazepam oral tablet 0.5 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (1200 per 30 days)
clonazepam oral tablet 1 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (600 per 30 days)
clonazepam oral tablet 2 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)
clonazepam oral tablet,disintegrating 0.125 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (4800 per 30 days)
clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (2400 per 30 days)
clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (1200 per 30 days)
clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (600 per 30 days)
clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)
diazepam rectal
2
$0
MO; QLL (2 per 1 day)
DILANTIN CAPSULES
2
$0
MO
DILANTIN EXTENDED CAPSULES
2
$0
MO
DILANTIN INFATABS
2
$0
MO
divalproex
2
$0
MO
epitol
2
$0
MO
EQUETRO ORAL CAPSULE, ER
MULTIPHASE 12 HR 100 MG
2
$0
MO; QLL (480 per 30 days)
EQUETRO ORAL CAPSULE, ER
MULTIPHASE 12 HR 200 MG
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
EQUETRO ORAL CAPSULE, ER
MULTIPHASE 12 HR 300 MG
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
ethosuximide
2
$0
MO
felbamate
2
$0
MO
fosphenytoin
2
$0
B/D PAR; MO
FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG
2
$0
MO; QLL (45 per 30 days)
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ENYDMEM-0035-15
32
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
gabapentin oral capsule 100 mg
2
$0
MO; QLL (1080 per 30 days)
gabapentin oral capsule 300 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
gabapentin oral capsule 400 mg
2
$0
MO; QLL (270 per 30 days)
gabapentin oral solution 250 mg/5 ml
2
$0
MO; QLL (2160 per 30 days)
gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300
mg/6 ml (6 ml)
2
$0
QLL (2160 per 30 days)
gabapentin oral tablet 600 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
gabapentin oral tablet 800 mg
2
$0
MO; QLL (135 per 30 days)
GABITRIL
2
$0
MO
lamotrigine oral tablet
2
$0
MO
lamotrigine oral tablet, chewable dispersible
2
$0
MO
levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous
piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml
2
$0
B/D PAR
levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous
piggyback 500 mg/100 ml
2
$0
B/D PAR; MO
levetiracetam intravenous
2
$0
B/D PAR; MO
levetiracetam oral solution 100 mg/ml
2
$0
MO
levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml)
2
$0
levetiracetam oral tablet
2
$0
MO
levetiracetam oral tablet extended release 24 hr
500 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
levetiracetam oral tablet extended release 24 hr
750 mg
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (180 per 30 days)
LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
LYRICA ORAL CAPSULE 25 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (720 per 30 days)
LYRICA ORAL CAPSULE 50 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (360 per 30 days)
LYRICA ORAL CAPSULE 75 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)
LYRICA ORAL SOLUTION
2
$0
PAR; MO; QLL (900 per 30 days)
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33
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
ONFI ORAL SUSPENSION
2
$0
PAR; MO; QLL (480 per 30 days)
ONFI ORAL TABLET 10 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
ONFI ORAL TABLET 20 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
oxcarbazepine
2
$0
MO
OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 150 MG
2
$0
MO; QLL (480 per 30 days)
OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 300 MG
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 600 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
PEGANONE
2
$0
MO
phenobarbital oral elixir
2
$0
PAR; MO; QLL (3000 per 30 days)
phenobarbital oral tablet 100 mg
2
$0
PAR; QLL (120 per 30 days)
phenobarbital oral tablet 15 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (800 per 30 days)
phenobarbital oral tablet 16.2 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (741 per 30 days)
phenobarbital oral tablet 30 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (400 per 30 days)
phenobarbital oral tablet 32.4 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (370 per 30 days)
phenobarbital oral tablet 60 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (200 per 30 days)
phenobarbital oral tablet 64.8 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (185 per 30 days)
phenobarbital oral tablet 97.2 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (123 per 30 days)
phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml
2
$0
phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml
2
$0
MO
phenytoin oral tablet,chewable
2
$0
MO
phenytoin sodium extended
2
$0
MO
phenytoin sodium intravenous solution
2
$0
B/D PAR; MO
phenytoin sodium intravenous syringe
2
$0
B/D PAR
POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400
MG
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
POTIGA ORAL TABLET 50 MG
2
$0
MO; QLL (270 per 30 days)
primidone
2
$0
MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
SABRIL
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (180 per 30
days)
tiagabine
2
$0
MO
topiramate oral capsule, sprinkle
2
$0
PAR; MO
topiramate oral tablet
2
$0
PAR; MO
valproate sodium
2
$0
B/D PAR; MO
valproic acid
2
$0
MO
valproic acid (as sodium salt) oral solution 250
mg/5 ml
2
$0
MO
valproic acid (as sodium salt) oral solution 250
mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml)
2
$0
VIMPAT INTRAVENOUS
2
$0
B/D PAR; QLL (1200 per 30 days)
VIMPAT ORAL SOLUTION
2
$0
MO; QLL (1200 per 30 days)
VIMPAT ORAL TABLET 100 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
VIMPAT ORAL TABLET 150 MG
2
$0
MO; QLL (80 per 30 days)
VIMPAT ORAL TABLET 200 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
VIMPAT ORAL TABLET 50 MG
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
zonisamide
2
$0
MO
APOKYN
2
$0
PAR; MO; LA
AZILECT
2
$0
MO
benztropine oral
2
$0
PAR; MO
bromocriptine
2
$0
MO
carbidopa-levodopa
2
$0
MO
entacapone
2
$0
MO
NEUPRO
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
pramipexole oral tablet
2
$0
MO
ropinirole oral tablet
2
$0
MO
selegiline hcl
2
$0
MO
TASMAR ORAL TABLET 100 MG
2
$0
MO
ANTIPARKINSONISM AGENTS
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Nome del farmaco
tolcapone
Livello
2
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
$0
MO
MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY
ERGOMAR
2
$0
MO
MIGRANAL
2
$0
MO; QLL (8 per 28 days)
rizatriptan
2
$0
MO; QLL (12 per 30 days)
sumatriptan succinate oral
2
$0
MO; QLL (9 per 30 days)
sumatriptan succinate subcutaneous cartridge
2
$0
MO; QLL (4 per 30 days)
sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 4
mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml
2
$0
MO; QLL (4 per 30 days)
sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6
mg/0.5 ml (auto-injector)
2
$0
QLL (4 per 30 days)
sumatriptan succinate subcutaneous solution
2
$0
MO; QLL (4 per 30 days)
sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6
mg/0.5 ml
2
$0
QLL (4 per 30 days)
zolmitriptan
2
$0
MO; QLL (9 per 30 days)
ZOMIG NASAL
2
$0
MO; QLL (6 per 30 days)
MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY
AMPYRA
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days)
COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20
MG/ML
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40
MG/ML
2
$0
PAR; MO; QLL (12 per 28 days)
donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
donepezil oral tablet,disintegrating
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
EXELON TRANSDERMAL
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
galantamine oral solution
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
galantamine oral tablet
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
GILENYA
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
GLATOPA
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
NAMENDA ORAL SOLUTION
2
$0
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)
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36
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
NAMENDA ORAL TABLET 10 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
NAMENDA ORAL TABLET 5 MG
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
NAMENDA TITRATION PAK
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER
24HR DOSE PACK
2
$0
PAR; MO; QLL (28 per 365 days)
NAMENDA XR ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
NAMZARIC
2
$0
MO
NUEDEXTA
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
rivastigmine tartrate oral capsule
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
rivastigmine transdermal patch
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
TECFIDERA
2
$0
PAR; MO
tetrabenazine oral tablet 12.5 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)
tetrabenazine oral tablet 25 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
TYSABRI
2
$0
MO; LA
XENAZINE ORAL TABLET 12.5 MG
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (240 per 30
days)
XENAZINE ORAL TABLET 25 MG
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (120 per 30
days)
MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY
baclofen
2
$0
MO
cyclobenzaprine oral tablet
2
$0
PAR; MO
dantrolene
2
$0
MO
MESTINON ORAL SYRUP
2
$0
MO
MESTINON TIMESPAN
2
$0
MO
pyridostigmine bromide
2
$0
MO
tizanidine oral tablet
2
$0
MO
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
NARCOTIC ANALGESICS
ABSTRAL
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
37
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12
mg /5 ml (5 ml), 240 mg-24 mg /10 ml (10 ml), 300
mg-30 mg /12.5 ml
2
$0
QLL (4500 per 30 days)
acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5
ml
2
$0
MO; QLL (4500 per 30 days)
acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg
2
$0
MO; QLL (390 per 30 days)
acetaminophen-codeine oral tablet 300-30 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
ACTIQ
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
buprenorphine hcl injection solution
2
$0
MO
buprenorphine hcl injection syringe
2
$0
buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)
buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
butalbital compound w/codeine
2
$0
PAR; MO
duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml
2
$0
B/D PAR; MO
duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml
2
$0
B/D PAR
endocet oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325
mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
fentanyl citrate
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr,
12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr
2
$0
ST; MO; QLL (15 per 30 days)
FENTORA
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral solution 2.5-167
mg/5 ml
2
$0
QLL (2700 per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325
mg/15 ml
2
$0
MO; QLL (2700 per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300
mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg
2
$0
MO; QLL (390 per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325
mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
hydrocodone-ibuprofen
2
$0
MO; QLL (480 per 30 days)
hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
38
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
hydromorphone oral tablet 8 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
LAZANDA
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
levorphanol tartrate
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
methadone injection
2
$0
methadone intensol
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
methadone oral concentrate
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
methadone oral solution 10 mg/5 ml
2
$0
MO; QLL (900 per 30 days)
methadone oral solution 5 mg/5 ml
2
$0
MO; QLL (1800 per 30 days)
methadone oral tablet 10 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
methadone oral tablet 5 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
methadose oral concentrate
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml
2
$0
B/D PAR
morphine (pf) injection solution 1 mg/ml
2
$0
B/D PAR; MO
morphine (pf) intravenous patient
control.analgesia soln 150 mg/30 ml
2
$0
MO
morphine (pf) intravenous patient
control.analgesia soln 30 mg/30 ml
2
$0
morphine concentrate oral solution
2
$0
morphine intravenous cartridge
2
$0
MORPHINE INTRAVENOUS CARTRIDGE
2
$0
morphine intravenous solution 100 mg/4 ml, 25
mg/ml, 250 mg/10 ml
2
$0
morphine intravenous solution 50 mg/ml
2
$0
morphine intravenous syringe 2 mg/ml, 4 mg/ml
2
$0
morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120
mg, 75 mg, 90 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg,
45 mg, 60 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
morphine oral capsule,extend.release pellets 100
mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
morphine oral solution 20 mg/5 ml
2
$0
MO; QLL (1350 per 30 days)
MO; QLL (270 per 30 days)
MO
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
39
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
morphine oral tablet 15 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
morphine oral tablet 30 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
morphine oral tablet extended release 100 mg, 15
mg, 30 mg, 60 mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
morphine oral tablet extended release 200 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
oxycodone oral capsule
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
oxycodone oral concentrate
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
oxycodone oral tablet 10 mg, 5 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
oxycodone oral tablet 15 mg
2
$0
MO; QLL (540 per 30 days)
oxycodone oral tablet 20 mg, 30 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg,
2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
oxycodone-aspirin
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
SUBSYS
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (120 per 30
days)
acephen rectal suppository 120 mg, 650 mg
4
$0
MO; [*]
acephen rectal suppository 325 mg
4
$0
[*]
acetadryl
4
$0
[*]
aceta-gesic
4
$0
[*]
ACETAMINOPHEN EXTRA STRENGTH
4
$0
[*]
acetaminophen oral drops,suspension
4
$0
[*]
acetaminophen oral elixir
4
$0
[*]
acetaminophen oral liquid 500 mg/5 ml
4
$0
[*]
acetaminophen oral solution 160 mg/5 ml (5 ml)
4
$0
MO; [*]
acetaminophen oral solution 325 mg/10.15 ml, 650
mg/20.3 ml
4
$0
[*]
acetaminophen oral suspension 160 mg/5 ml
4
$0
[*]
acetaminophen oral tablet
4
$0
MO; [*]
acetaminophen oral tablet extended release
4
$0
[*]
NON-NARCOTIC ANALGESICS
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
40
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
acetaminophen oral tablet,disintegrating
4
$0
[*]
acetaminophen pain relief
4
$0
[*]
acetaminophen pm
4
$0
[*]
acetaminophen pm extra str
4
$0
[*]
acetaminophen rectal suppository 120 mg, 650 mg
4
$0
[*]
ADDED STRENGTH PAIN RELIEVER
4
$0
[*]
adult low dose aspirin
4
$0
MO; [*]
arthritis pain relief (acetam)
4
$0
[*]
aspir-81
4
$0
[*]
aspirin childrens
4
$0
[*]
aspirin low dose
4
$0
MO; [*]
aspirin low-strength
4
$0
[*]
aspirin oral tablet 325 mg
4
$0
MO; [*]
aspirin oral tablet,chewable
4
$0
MO; [*]
aspirin oral tablet,delayed release (dr/ec) 325 mg,
81 mg
4
$0
MO; [*]
aspirin, buffered
4
$0
[*]
aspir-low
4
$0
MO; [*]
aspir-trin
4
$0
MO; [*]
athenol
4
$0
[*]
bayer plus extra strength
4
$0
MO; [*]
betatemp
4
$0
[*]
buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5
mg
2
$0
PAR; MO; QLL (360 per 30 days)
buprenorphine-naloxone sublingual tablet 8-2 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
butorphanol tartrate injection
2
$0
MO
butorphanol tartrate nasal
2
$0
MO; QLL (5 per 28 days)
child aspirin
4
$0
[*]
child ibuprofen
4
$0
[*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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41
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
children's acetaminophen oral suspension 160
mg/5 ml, 160 mg/5 ml (5 ml)
4
$0
[*]
CHILDREN'S ACETAMINOPHEN ORAL
SUSPENSION 325 MG/10.15 ML
4
$0
[*]
children's aspirin
4
$0
MO; [*]
children's ibuprofen
4
$0
MO; [*]
children's mapap
4
$0
[*]
children's medi-profen
4
$0
[*]
children's medi-tabs
4
$0
[*]
children's non-aspirin oral elixir
4
$0
[*]
children's non-aspirin oral suspension
4
$0
[*]
children's non-aspirin oral tablet,chewable
4
$0
[*]
children's non-aspirin pain
4
$0
[*]
children's pain & fever relief oral elixir
4
$0
MO; [*]
children's pain & fever relief oral suspension
4
$0
MO; [*]
children's pain & fever relief oral tablet,chewable
4
$0
MO; [*]
children's profen ib
4
$0
[*]
children's q-pap
4
$0
MO; [*]
children's silapap
4
$0
[*]
diclofenac potassium
2
$0
MO
diclofenac sodium oral
2
$0
MO
diflunisal
2
$0
MO
diphenhydramine-acetaminophen
4
$0
[*]
ENTERIC COATED ASPIRIN
4
$0
[*]
etodolac oral capsule 200 mg
2
$0
MO
etodolac oral tablet
2
$0
MO
etodolac oral tablet extended release 24 hr
2
$0
MO
fenoprofen oral tablet
2
$0
MO
fever reducer
4
$0
[*]
fever reducer & pain reliever oral suspension
4
$0
[*]
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42
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
feverall rectal suppository 120 mg, 325 mg, 650
mg
4
$0
[*]
flanax (naproxen)
4
$0
[*]
flurbiprofen
2
$0
MO
ibu-drops
4
$0
[*]
IBUPROFEN IB
4
$0
[*]
ibuprofen jr strength
4
$0
[*]
ibuprofen oral capsule
4
$0
[*]
ibuprofen oral drops,suspension
4
$0
[*]
ibuprofen oral suspension
2
$0
MO
ibuprofen oral tablet 100 mg
4
$0
[*]
ibuprofen oral tablet 200 mg
4
$0
MO; [*]
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg
2
$0
MO
ibuprofen pm oral tablet
4
$0
[*]
ibuprofen-diphenhydramine cit
4
$0
[*]
ibuprofen-diphenhydramine hcl
4
$0
[*]
infant fever reducer-pain relf
4
$0
[*]
infants ibu-drops
4
$0
[*]
infant's ibuprofen
4
$0
[*]
infant's medi-profen
4
$0
[*]
infant's non-aspirin
4
$0
[*]
infants profenib
4
$0
[*]
i-prin
4
$0
[*]
jr. acetaminophen
4
$0
[*]
junior mapap
4
$0
MO; [*]
lite coat aspirin
4
$0
[*]
little remedies fever & pain
4
$0
[*]
LO-DOSE ASPIRIN
4
$0
[*]
mapap (acetaminophen) oral capsule
4
$0
MO; [*]
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43
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
mapap (acetaminophen) oral drops,suspension
4
$0
[*]
mapap (acetaminophen) oral elixir
4
$0
MO; [*]
mapap (acetaminophen) oral liquid
4
$0
MO; [*]
mapap (acetaminophen) oral suspension
4
$0
[*]
mapap (acetaminophen) oral tablet
4
$0
MO; [*]
mapap (acetaminophen) oral tablet,chewable
4
$0
MO; [*]
mapap arthritis pain
4
$0
MO; [*]
mapap extra strength
4
$0
MO; [*]
mapap pm
4
$0
MO; [*]
meclofenamate oral
2
$0
MO
meloxicam oral suspension
2
$0
MO; QLL (300 per 30 days)
meloxicam oral tablet
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
MENSTRUAL COMPLETE
4
$0
[*]
menstrual relief
4
$0
[*]
nabumetone
2
$0
MO
nalbuphine injection
2
$0
MO
naloxone injection solution
2
$0
MO
naloxone injection syringe 0.4 mg/ml
2
$0
naloxone injection syringe 1 mg/ml
2
$0
MO
naltrexone oral
2
$0
MO
naproxen
2
$0
MO
naproxen sodium oral capsule
4
$0
[*]
naproxen sodium oral tablet 220 mg
4
$0
MO; [*]
naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg
2
$0
MO
NORTEMP
4
$0
[*]
oxaprozin
2
$0
MO
pain-off
4
$0
[*]
pamprin max
4
$0
[*]
pediacare fever reducer
4
$0
[*]
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
percogesic
4
$0
[*]
percogesic extra strength
4
$0
MO; [*]
pharbetol
4
$0
[*]
piroxicam
2
$0
MO
provil
4
$0
[*]
q-pap extra strength
4
$0
MO; [*]
q-pap oral drops
4
$0
MO; [*]
q-pap oral liquid
4
$0
MO; [*]
q-pap oral tablet 325 mg
4
$0
[*]
q-pap oral tablet 500 mg
4
$0
MO; [*]
silapap
4
$0
[*]
SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (360 per 30 days)
SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 4-1 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (180 per 30 days)
SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 8-2 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
sulindac oral
2
$0
MO
tolmetin
2
$0
MO
tramadol oral tablet
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
tramadol-acetaminophen
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
tri-buffered aspirin
4
$0
MO; [*]
VOLTAREN GEL TOPICAL GEL 1 %
2
$0
MO; QLL (1000 per 30 days)
ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL RECON
2
$0
MO; QLL (1 per 28 days)
ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING
2
$0
QLL (1 per 28 days)
ABILIFY ORAL TABLET 10 MG
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
ABILIFY ORAL TABLET 15 MG, 20 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
ABILIFY ORAL TABLET 2 MG
2
$0
MO; QLL (450 per 30 days)
ABILIFY ORAL TABLET 30 MG
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
ABILIFY ORAL TABLET 5 MG
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
ADASUVE
2
$0
alprazolam oral tablet
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
amitriptyline
2
$0
PAR; MO
amoxapine
2
$0
MO
amphetamine salt combo oral tablet 10 mg, 12.5
mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
amphetamine salt combo oral tablet 30 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
aripiprazole oral solution
2
$0
MO; QLL (900 per 30 days)
aripiprazole oral tablet 10 mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
aripiprazole oral tablet 15 mg, 20 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
aripiprazole oral tablet 2 mg
2
$0
MO; QLL (450 per 30 days)
aripiprazole oral tablet 30 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
aripiprazole oral tablet 5 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
BRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG
2
$0
ST; MO; QLL (60 per 30 days)
BRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG
2
$0
ST; MO; QLL (30 per 30 days)
BRINTELLIX ORAL TABLET 5 MG
2
$0
ST; MO; QLL (120 per 30 days)
bupropion hcl oral tablet 100 mg
2
$0
MO; QLL (135 per 30 days)
bupropion hcl oral tablet 75 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
bupropion hcl oral tablet extended release 100 mg
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
bupropion hcl oral tablet extended release 150 mg,
200 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr
150 mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr
300 mg
2
$0
MO; QLL (45 per 30 days)
buspirone
2
$0
MO
chlorpromazine
2
$0
PAR; MO
citalopram oral solution
1
$0
MO; QLL (600 per 30 days)
citalopram oral tablet 10 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
citalopram oral tablet 20 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
citalopram oral tablet 40 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
clomipramine
2
$0
PAR; MO
clorazepate dipotassium
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
clozapine oral tablet 100 mg
2
$0
MO; QLL (270 per 30 days)
clozapine oral tablet 200 mg
2
$0
MO; QLL (135 per 30 days)
clozapine oral tablet 25 mg
2
$0
MO; QLL (1080 per 30 days)
clozapine oral tablet 50 mg
2
$0
MO; QLL (540 per 30 days)
clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg
2
$0
QLL (270 per 30 days)
clozapine oral tablet,disintegrating 12.5 mg
2
$0
QLL (2160 per 30 days)
clozapine oral tablet,disintegrating 150 mg
2
$0
QLL (180 per 30 days)
clozapine oral tablet,disintegrating 200 mg
2
$0
QLL (135 per 30 days)
clozapine oral tablet,disintegrating 25 mg
2
$0
QLL (1080 per 30 days)
desipramine oral
2
$0
MO
DESVENLAFAXINE FUMARATE ORAL
TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
DESVENLAFAXINE FUMARATE ORAL
TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 50 MG
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
DESVENLAFAXINE ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
DESVENLAFAXINE ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 50 MG
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
DESVENLAFAXINE ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG
2
$0
QLL (120 per 30 days)
DESVENLAFAXINE ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24HR 50 MG
2
$0
QLL (240 per 30 days)
dextroamphetamine oral capsule, extended release
10 mg, 5 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
dextroamphetamine oral capsule, extended release
15 mg
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
dextroamphetamine oral tablet 10 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (180 per 30 days)
dextroamphetamine oral tablet 5 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
diazepam injection solution
2
$0
diazepam injection syringe
2
$0
MO
diazepam intensol
2
$0
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)
diazepam oral concentrate
2
$0
PAR; QLL (240 per 30 days)
diazepam oral solution 5 mg/5 ml
2
$0
MO; QLL (1200 per 30 days)
diazepam oral tablet 10 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
diazepam oral tablet 2 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (600 per 30 days)
diazepam oral tablet 5 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)
doxepin oral
2
$0
PAR; MO
duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20
mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30
mg
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40
mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 60
mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
EMSAM
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
ergoloid
2
$0
PAR; MO
escitalopram oxalate oral solution
1
$0
MO; QLL (600 per 30 days)
escitalopram oxalate oral tablet 10 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
escitalopram oxalate oral tablet 20 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
escitalopram oxalate oral tablet 5 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
FANAPT ORAL TABLET 1 MG
2
$0
MO; QLL (720 per 30 days)
FANAPT ORAL TABLET 10 MG
2
$0
MO; QLL (72 per 30 days)
FANAPT ORAL TABLET 12 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
FANAPT ORAL TABLET 2 MG
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
FANAPT ORAL TABLET 4 MG
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
FANAPT ORAL TABLET 6 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
FANAPT ORAL TABLET 8 MG
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK
2
$0
MO; QLL (8 per 30 days)
FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING
100 MG
2
$0
QLL (270 per 30 days)
FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING
12.5 MG
2
$0
QLL (2160 per 30 days)
FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING
150 MG
2
$0
QLL (180 per 30 days)
FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING
200 MG
2
$0
QLL (135 per 30 days)
FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING
25 MG
2
$0
QLL (1080 per 30 days)
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR
DOSE PACK
2
$0
PAR; MO; QLL (28 per 365 days)
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24 HR 120 MG, 80 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24 HR 20 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (180 per 30 days)
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED
RELEASE 24 HR 40 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
fluoxetine oral capsule 10 mg
1
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
fluoxetine oral capsule 20 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
fluoxetine oral capsule 40 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
fluoxetine oral solution
1
$0
MO; QLL (600 per 30 days)
fluoxetine oral tablet 10 mg
1
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
fluoxetine oral tablet 20 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
fluphenazine decanoate
2
$0
MO
fluphenazine hcl
2
$0
MO
fluvoxamine oral tablet 100 mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
fluvoxamine oral tablet 25 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
fluvoxamine oral tablet 50 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
GEODON INTRAMUSCULAR
2
$0
MO
guanfacine oral tablet extended release 24 hr
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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49
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
guanidine
2
$0
MO
haloperidol
2
$0
MO
haloperidol decanoate
2
$0
MO
haloperidol lactate
2
$0
MO
imipramine hcl
2
$0
PAR; MO
INTUNIV ER
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
INVEGA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 1.5 MG
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
INVEGA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 3 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
INVEGA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 6 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
INVEGA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 9 MG
2
$0
MO; QLL (40 per 30 days)
INVEGA SUSTENNA
2
$0
MO; QLL (2 per 28 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 273 MG/0.875 ML
2
$0
MO; QLL (0.875 per 90 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 410 MG/1.315 ML
2
$0
MO; QLL (1.315 per 90 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 546 MG/1.75 ML
2
$0
MO; QLL (1.75 per 90 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 819 MG/2.625 ML
2
$0
MO; QLL (2.625 per 90 days)
KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 100 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 50 MG
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
LATUDA ORAL TABLET 120 MG
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
LATUDA ORAL TABLET 20 MG
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
LATUDA ORAL TABLET 40 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
LATUDA ORAL TABLET 60 MG
2
$0
MO; QLL (75 per 30 days)
LATUDA ORAL TABLET 80 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
50
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
lithium carbonate
2
$0
MO
lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml
2
$0
MO
lorazepam oral tablet
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
loxapine succinate
2
$0
MO
maprotiline oral tablet 25 mg
2
$0
MO; QLL (270 per 30 days)
maprotiline oral tablet 50 mg
2
$0
MO; QLL (135 per 30 days)
maprotiline oral tablet 75 mg
2
$0
MO
MARPLAN
2
$0
MO
methylphenidate oral tablet
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
mirtazapine oral tablet 15 mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
mirtazapine oral tablet 30 mg
2
$0
MO; QLL (45 per 30 days)
mirtazapine oral tablet 45 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
mirtazapine oral tablet 7.5 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
mirtazapine oral tablet,disintegrating 15 mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
mirtazapine oral tablet,disintegrating 30 mg
2
$0
MO; QLL (45 per 30 days)
mirtazapine oral tablet,disintegrating 45 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
modafinil oral tablet 100 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
modafinil oral tablet 200 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
nefazodone oral tablet 100 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
nefazodone oral tablet 150 mg
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
nefazodone oral tablet 200 mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
nefazodone oral tablet 250 mg
2
$0
MO; QLL (72 per 30 days)
nefazodone oral tablet 50 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
nortriptyline
2
$0
MO
olanzapine intramuscular
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
olanzapine oral tablet 10 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
olanzapine oral tablet 15 mg
2
$0
MO; QLL (40 per 30 days)
olanzapine oral tablet 2.5 mg
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
olanzapine oral tablet 20 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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51
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
olanzapine oral tablet 5 mg
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
olanzapine oral tablet 7.5 mg
2
$0
MO; QLL (80 per 30 days)
olanzapine oral tablet,disintegrating 10 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
olanzapine oral tablet,disintegrating 15 mg
2
$0
MO; QLL (40 per 30 days)
olanzapine oral tablet,disintegrating 20 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
olanzapine oral tablet,disintegrating 5 mg
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
ORAP
2
$0
MO
paroxetine hcl oral tablet 10 mg
1
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
paroxetine hcl oral tablet 20 mg
1
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
paroxetine hcl oral tablet 30 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
paroxetine hcl oral tablet 40 mg
1
$0
MO; QLL (45 per 30 days)
paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr
12.5 mg
1
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr
25 mg
1
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr
37.5 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
PAXIL ORAL SUSPENSION
2
$0
MO; QLL (900 per 30 days)
perphenazine
2
$0
MO
phenelzine
2
$0
MO
PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 100 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 25 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (480 per 30 days)
PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 50 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)
protriptyline
2
$0
MO
quetiapine oral tablet 100 mg
1
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
quetiapine oral tablet 200 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
quetiapine oral tablet 25 mg
1
$0
MO; QLL (960 per 30 days)
quetiapine oral tablet 300 mg
1
$0
MO; QLL (80 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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52
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
quetiapine oral tablet 400 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
quetiapine oral tablet 50 mg
1
$0
MO; QLL (480 per 30 days)
REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1
MG, 2 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
REXULTI ORAL TABLET 3 MG, 4 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5
MG/2 ML
2
$0
MO; QLL (2 per 28 days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 50 MG/2 ML
2
$0
MO
risperidone oral solution
1
$0
MO; QLL (480 per 30 days)
risperidone oral tablet 0.25 mg
1
$0
MO; QLL (1920 per 30 days)
risperidone oral tablet 0.5 mg
1
$0
MO; QLL (960 per 30 days)
risperidone oral tablet 1 mg
1
$0
MO; QLL (480 per 30 days)
risperidone oral tablet 2 mg
1
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
risperidone oral tablet 3 mg
1
$0
MO; QLL (160 per 30 days)
risperidone oral tablet 4 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
risperidone oral tablet,disintegrating 0.25 mg
1
$0
MO; QLL (1920 per 30 days)
risperidone oral tablet,disintegrating 0.5 mg
1
$0
MO; QLL (960 per 30 days)
risperidone oral tablet,disintegrating 1 mg
1
$0
MO; QLL (480 per 30 days)
risperidone oral tablet,disintegrating 2 mg
1
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
risperidone oral tablet,disintegrating 3 mg
1
$0
MO; QLL (160 per 30 days)
risperidone oral tablet,disintegrating 4 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
ROZEREM
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL
TABLET 10 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL
TABLET 2.5 MG
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL
TABLET 5 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 150 MG
2
$0
MO; QLL (160 per 30 days)
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53
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 200 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 300 MG
2
$0
MO; QLL (80 per 30 days)
SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 400 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HR 50 MG
2
$0
MO; QLL (480 per 30 days)
sertraline oral concentrate
1
$0
MO; QLL (300 per 30 days)
sertraline oral tablet 100 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
sertraline oral tablet 25 mg
1
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
sertraline oral tablet 50 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
sleep aid (doxylamine)
4
$0
[*]
STRATTERA ORAL CAPSULE 10 MG, 18 MG,
25 MG, 40 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
STRATTERA ORAL CAPSULE 100 MG, 60
MG, 80 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
SURMONTIL
2
$0
PAR; MO
temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
thioridazine
2
$0
PAR; MO
thiothixene
2
$0
MO
tranylcypromine
2
$0
MO
trazodone
2
$0
MO
trifluoperazine
2
$0
MO
ultra sleep (doxylamine succ)
4
$0
[*]
venlafaxine oral capsule,extended release 24hr
150 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
venlafaxine oral capsule,extended release 24hr
37.5 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 75
mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
venlafaxine oral tablet 100 mg
2
$0
MO; QLL (113 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
54
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
venlafaxine oral tablet 25 mg
2
$0
MO; QLL (450 per 30 days)
venlafaxine oral tablet 37.5 mg
2
$0
MO; QLL (300 per 30 days)
venlafaxine oral tablet 50 mg
2
$0
MO; QLL (225 per 30 days)
venlafaxine oral tablet 75 mg
2
$0
MO; QLL (150 per 30 days)
venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150
mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
VENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24HR 225 MG
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
venlafaxine oral tablet extended release 24hr 37.5
mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
venlafaxine oral tablet extended release 24hr 75
mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
VERSACLOZ
2
$0
LA; QLL (600 per 30 days)
VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG
2
$0
ST; MO; QLL (120 per 30 days)
VIIBRYD ORAL TABLET 20 MG
2
$0
ST; MO; QLL (60 per 30 days)
VIIBRYD ORAL TABLET 40 MG
2
$0
ST; MO; QLL (30 per 30 days)
VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10
MG (7)- 20 MG (23)
2
$0
ST; QLL (30 per 30 days)
VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10
MG (7)-20 MG (7)-40 MG (16)
2
$0
ST; MO; QLL (30 per 30 days)
XYREM
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (540 per 30
days)
zaleplon oral capsule 10 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
zaleplon oral capsule 5 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
zenzedi oral tablet 10 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (180 per 30 days)
zenzedi oral tablet 5 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
ziprasidone hcl oral capsule 20 mg
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
ziprasidone hcl oral capsule 40 mg
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
zolpidem oral tablet
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
55
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210
MG, 405 MG
2
$0
LA
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300
MG
2
$0
MO; LA
CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION / LIPIDS
ANTIARRHYTHMIC AGENTS
amiodarone intravenous solution
2
$0
B/D PAR; MO
amiodarone intravenous syringe
2
$0
B/D PAR
amiodarone oral
2
$0
MO
flecainide
2
$0
MO
lidocaine (pf) intravenous solution
2
$0
MO
lidocaine (pf) intravenous syringe 100 mg/5 ml (2
%), 50 mg/5 ml (1 %)
2
$0
mexiletine
2
$0
MO
MULTAQ
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg
2
$0
MO
procainamide injection solution 100 mg/ml
2
$0
MO
procainamide injection solution 500 mg/ml
2
$0
propafenone oral tablet
2
$0
MO
quinidine sulfate tablets oral tablet 200 mg, 300
mg
2
$0
MO
sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 80 mg
2
$0
MO
sorine oral tablet 240 mg
2
$0
sotalol af
2
$0
MO
sotalol oral
2
$0
MO
TIKOSYN
2
$0
MO
acebutolol
1
$0
MO
afeditab cr
2
$0
MO
ANTIHYPERTENSIVE THERAPY
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
56
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
amiloride oral
2
$0
MO
amiloride-hydrochlorothiazide
2
$0
MO
amlodipine oral tablet 10 mg, 2.5 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
amlodipine oral tablet 5 mg
1
$0
MO; QLL (45 per 30 days)
amlodipine-benazepril
1
$0
MO
amlodipine-valsartan
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
amlodipine-valsartan-hcthiazid
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
atenolol
1
$0
MO
atenolol-chlorthalidone
1
$0
MO
AZOR
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
benazepril
1
$0
MO
benazepril-hydrochlorothiazide
1
$0
MO
betaxolol oral
2
$0
MO
bisoprolol fumarate
2
$0
MO
bisoprolol-hydrochlorothiazide
2
$0
MO
bumetanide
2
$0
MO
BYSTOLIC
2
$0
MO
candesartan oral tablet 16 mg, 4 mg, 8 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
candesartan oral tablet 32 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
candesartan-hydrochlorothiazid oral tablet 1612.5 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
candesartan-hydrochlorothiazid oral tablet 3212.5 mg, 32-25 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
captopril
1
$0
MO
captopril-hydrochlorothiazide
1
$0
MO
cartia xt
2
$0
MO
carvedilol
1
$0
MO
chlorothiazide
2
$0
MO
chlorothiazide sodium
2
$0
MO
chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg
2
$0
MO
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
57
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
clonidine hcl oral tablet
1
$0
MO
clonidine patches
2
$0
MO; QLL (4 per 28 days)
COREG CR
2
$0
ST; MO
DEMSER
2
$0
MO
diltiazem hcl intravenous
2
$0
diltiazem hcl oral capsule, extended release
2
$0
MO
diltiazem hcl oral capsule,ext release degradable
2
$0
MO
diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr
2
$0
MO
diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr
2
$0
MO
diltiazem hcl oral tablet
2
$0
MO
diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr
180 mg, 300 mg, 420 mg
2
$0
diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr
240 mg, 360 mg
2
$0
MO
dilt-xr
2
$0
MO
doxazosin
2
$0
MO
enalapril maleate
1
$0
MO
enalapril-hydrochlorothiazide
1
$0
MO
eplerenone
2
$0
MO
eprosartan
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
felodipine
2
$0
MO
fosinopril
1
$0
MO
fosinopril-hydrochlorothiazide
1
$0
MO
furosemide injection
2
$0
MO
furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml
1
$0
MO
furosemide oral tablet
1
$0
MO
hydralazine
2
$0
MO
hydrochlorothiazide
1
$0
MO
indapamide
1
$0
MO
irbesartan
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
58
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 15012.5 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 30012.5 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
isradipine
2
$0
MO
labetalol intravenous solution
2
$0
MO
labetalol oral
2
$0
MO
lisinopril
1
$0
MO
lisinopril-hydrochlorothiazide
1
$0
MO
losartan oral tablet 100 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
losartan oral tablet 25 mg, 50 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
losartan-hydrochlorothiazide
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
methyclothiazide
2
$0
MO
metolazone
1
$0
MO
metoprolol succinate
2
$0
MO
metoprolol ta-hydrochlorothiaz
2
$0
MO
metoprolol tartrate intravenous solution
2
$0
MO
metoprolol tartrate intravenous syringe
2
$0
metoprolol tartrate oral
1
$0
MO
minoxidil oral
2
$0
MO
moexipril
1
$0
MO
moexipril-hydrochlorothiazide
1
$0
MO
nadolol
1
$0
MO
nadolol-bendroflumethiazide
2
$0
MO
nicardipine
2
$0
MO
nifedical xl
2
$0
MO
nifedipine oral tablet extended release
2
$0
MO
nifedipine oral tablet extended release 24hr
2
$0
MO
nimodipine
2
$0
MO
perindopril erbumine
1
$0
MO
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
59
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
pindolol
2
$0
MO
prazosin oral
2
$0
MO
propranolol intravenous
2
$0
propranolol oral
2
$0
MO
propranolol-hydrochlorothiazid
2
$0
MO
quinapril
1
$0
MO
quinapril-hydrochlorothiazide
1
$0
MO
ramipril
1
$0
MO
spironolactone
1
$0
MO
spironolacton-hydrochlorothiaz
1
$0
MO
taztia xt
2
$0
MO
TEKTURNA
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
TEKTURNA HCT
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
telmisartan oral tablet 80 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
telmisartan-amlodipine
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
telmisartan-hydrochlorothiazid oral tablet 40-12.5
mg, 80-25 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
telmisartan-hydrochlorothiazid oral tablet 80-12.5
mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
terazosin
1
$0
MO
timolol maleate oral
2
$0
MO
torsemide oral
1
$0
MO
trandolapril
1
$0
MO
triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule 37.525 mg
1
$0
MO
triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet
1
$0
MO
TRIBENZOR
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
valsartan oral tablet 160 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
valsartan oral tablet 320 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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60
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
valsartan oral tablet 40 mg, 80 mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
valsartan-hydrochlorothiazide
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
verapamil intravenous solution
2
$0
MO
verapamil intravenous syringe
2
$0
verapamil oral
2
$0
MO
DIGITEK ORAL TABLET 125 MCG
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
digox oral tablet 125 mcg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
digoxin oral solution 50 mcg/ml
2
$0
MO
digoxin oral tablet 125 mcg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
LANOXIN ORAL TABLET 125 MCG
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
LANOXIN ORAL TABLET 62.5 MCG
2
$0
MO
AGGRENOX
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
aspirin-dipyridamole
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
BRILINTA ORAL TABLET 90 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
cilostazol
2
$0
MO
clopidogrel oral tablet 300 mg
2
$0
MO; QLL (1 per 30 days)
clopidogrel oral tablet 75 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
COUMADIN ORAL
2
$0
MO
EFFIENT
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
ELIQUIS ORAL TABLET 2.5 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
ELIQUIS ORAL TABLET 5 MG
2
$0
MO; QLL (74 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous solution
2
$0
MO; QLL (84 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 100 mg/ml, 150
mg/ml
2
$0
MO; QLL (28 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg/0.8 ml,
80 mg/0.8 ml
2
$0
MO; QLL (22.4 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg/0.3 ml
2
$0
MO; QLL (8.4 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg/0.4 ml
2
$0
MO; QLL (11.2 per 30 days)
CARDIAC GLYCOSIDES
COAGULATION THERAPY
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61
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg/0.6 ml
2
$0
MO; QLL (16.8 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg/0.8 ml
2
$0
MO; QLL (24 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 2.5 mg/0.5 ml
2
$0
MO; QLL (15 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 5 mg/0.4 ml
2
$0
MO; QLL (12 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 7.5 mg/0.6 ml
2
$0
MO; QLL (18 per 30 days)
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
2
$0
MO
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE
2
$0
MO
heparin (porcine) in 5 % dex intravenous
parenteral solution 12,500 unit/250 ml
2
$0
B/D PAR
heparin (porcine) in 5 % dex intravenous
parenteral solution 25,000 unit/250 ml(100
unit/ml), 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml)
2
$0
B/D PAR; MO
heparin (porcine) in nacl (pf) intravenous
parenteral solution 1,000 unit/500 ml, 2,000
unit/1,000 ml
2
$0
B/D PAR
heparin (porcine) injection cartridge
2
$0
B/D PAR; MO
heparin (porcine) injection solution
2
$0
B/D PAR; MO
HEPARIN(PORCINE) IN 0.45% NACL
INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
12,500 UNIT/250 ML
2
$0
B/D PAR
heparin(porcine) in 0.45% nacl intravenous
parenteral solution 25,000 unit/250 ml, 25,000
unit/500 ml
2
$0
B/D PAR
heparin, porcine (pf) injection
2
$0
B/D PAR; MO
jantoven
1
$0
MO
MEPHYTON
3
$0
MO; [*]
pentoxifylline
2
$0
MO
PRADAXA
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG,
75 MG
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (30 per 30 days)
PROMACTA ORAL TABLET 50 MG
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days)
tranexamic acid intravenous
2
$0
MO
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62
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
vitamin k injection
3
$0
MO; [*]
VITAMIN K ORAL
4
$0
MO; [*]
VITAMIN K1
3
$0
[*]
vitamin k1 injection
3
$0
MO; [*]
warfarin
1
$0
MO
XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 20 MG
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
XARELTO ORAL TABLET 15 MG
2
$0
MO; QLL (42 per 30 days)
XARELTO ORAL TABLETS,DOSE PACK
2
$0
MO; QLL (51 per 365 days)
LIPID/CHOLESTEROL LOWERING AGENTS
amlodipine-atorvastatin
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
atorvastatin
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
cholestyramine (with sugar)
2
$0
MO
cholestyramine light
2
$0
MO
colestipol
2
$0
MO
CRESTOR
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200
mg, 67 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
fenofibrate nanocrystallized
2
$0
MO
fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
gemfibrozil oral
2
$0
MO
lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
lovastatin oral tablet 40 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
NIACIN (INOSITOL NIACINATE) ORAL
TABLET
4
$0
[*]
niacin oral tablet 500 mg
4
$0
MO; [*]
niacin oral tablet extended release 24 hr 1,000 mg,
750 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
niacin oral tablet extended release 24 hr 500 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
NIACOR
1
$0
MO
omega-3 acid ethyl esters
2
$0
PAR; MO
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63
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
pravastatin
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
prevalite
2
$0
MO
simvastatin
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
WELCHOL
2
$0
MO
ZETIA
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
MO
MISCELLANEOUS CARDIOVASCULAR AGENTS
RANEXA
2
$0
VECAMYL
2
$0
isosorbide dinitrate oral
2
$0
MO
isosorbide mononitrate
2
$0
MO
nitro-bid
2
$0
MO
nitroglycerin intravenous
2
$0
B/D PAR
nitroglycerin transdermal patch 24 hour
2
$0
MO
NITROSTAT
1
$0
MO
NITRATES
DERMATOLOGICALS/TOPICAL THERAPY
ANTIPSORIATIC / ANTISEBORRHEIC
acitretin
2
$0
MO
calcipotriene topical cream
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
calcipotriene topical ointment
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
calcipotriene topical solution
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
selenium sulfide topical suspension
2
$0
MO
silver sulfadiazine
2
$0
MO
ssd
2
$0
MO
A & D ZINC OXIDE CREAM
4
$0
MO; [*]
A + D (LAN, PET)
4
$0
MO; [*]
allergy cream (diphenhyd, zn)
4
$0
[*]
BURN THERAPY
MISCELLANEOUS DERMATOLOGICALS
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64
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
ammonium lactate topical
2
$0
MO
anti-itch (diphenhydramine) topical gel
4
$0
[*]
anti-itch(diphenhyd) with zinc topical cream
4
$0
[*]
ANTI-ITCH(DIPHENHYD) WITH ZINC
TOPICAL CREAM
4
$0
[*]
banophen anti-itch
4
$0
[*]
calohist
4
$0
[*]
carb-o-philic topical cream 20 %
4
$0
[*]
diclofenac sodium topical gel
2
$0
PAR; MO; QLL (100 per 30 days)
diphenhydramine hcl topical
4
$0
[*]
ELIDEL
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 1 day)
fluorouracil topical cream 5 %
2
$0
MO
fluorouracil topical solution
2
$0
MO
gormel
4
$0
MO; [*]
imiquimod
2
$0
MO
itch relief (diphenhydramine) topical gel
4
$0
[*]
itch relief (pramoxine-zinc)
4
$0
[*]
methoxsalen rapid
2
$0
PAR; MO
OXSORALEN
2
$0
MO
PANRETIN
2
$0
MO
podofilox
2
$0
MO
PROTOPIC
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 1 day)
RUBBING ALCOHOL (ETHANOL)
4
$0
MO; [*]
tacrolimus topical
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 1 day)
U-CORT
2
$0
MO
urea topical cream 20 %
4
$0
MO; [*]
ureacin-20
4
$0
MO; [*]
UVADEX
2
$0
VALCHLOR
2
$0
MO
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
vitamin a & d diaper rash
4
$0
[*]
vitamin a and d
4
$0
[*]
vits a and d-white pet-lanolin topical ointment
4
$0
MO; [*]
vits a and d-white pet-lanolin topical ointment in
packet
4
$0
[*]
ZINC OXIDE DIAPER CREAM
4
$0
[*]
zinc oxide topical ointment , 40 %
4
$0
[*]
zinc oxide topical ointment 20 %
4
$0
MO; [*]
acne treatment (benzoyl perox) topical gel
4
$0
[*]
adapalene topical gel 0.3 %
2
$0
MO
adapalene topical gel with pump
2
$0
MO
amnesteem
2
$0
MO
benzoyl peroxide topical gel 10 %, 5 %
4
$0
MO; [*]
clindamycin phosphate topical
2
$0
MO
DIFFERIN TOPICAL GEL 0.3 %
2
$0
MO
DIFFERIN TOPICAL GEL WITH PUMP
2
$0
MO
ery pads
2
$0
MO
erythromycin with ethanol
2
$0
MO
erythromycin-benzoyl peroxide
2
$0
MO
metronidazole topical cream
2
$0
MO
metronidazole topical gel 0.75 %
2
$0
MO
metronidazole topical lotion
2
$0
MO
persa-gel
4
$0
[*]
rosadan topical cream
2
$0
MO
TAZORAC
2
$0
PAR; MO
tretinoin topical cream
2
$0
MO; QLL (45 per 30 days)
tretinoin topical gel 0.01 %, 0.025 %
2
$0
MO; QLL (45 per 30 days)
TRETIN-X CREAM KIT TOPICAL COMBO
PACK 0.05 %, 0.1 %
2
$0
MO
THERAPY FOR ACNE
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
TOPICAL ANESTHETICS
anti-itch (benz-resor)
4
$0
[*]
calagesic
4
$0
[*]
CALDYPHEN TOPICAL LOTION 1-8 %
4
$0
[*]
lidocaine (pf) injection solution 10 mg/ml (1 %),
20 mg/ml (2 %), 40 mg/ml (4 %), 5 mg/ml (0.5 %)
2
$0
MO
lidocaine (pf) injection solution 15 mg/ml (1.5 %)
2
$0
lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (1 %), 20
mg/ml (2 %)
2
$0
MO
lidocaine hcl laryngotracheal
2
$0
MO
lidocaine hcl mucous membrane gel
2
$0
MO
lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator
2
$0
MO
lidocaine hcl mucous membrane solution 2 %
2
$0
lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40
mg/ml)
2
$0
lidocaine hcl urethral
2
$0
lidocaine topical adhesive patch,medicated
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
lidocaine topical ointment
2
$0
MO
lidocaine viscous
2
$0
MO
lidocaine-prilocaine
2
$0
MO
vagicaine topical cream 5-2 %
4
$0
[*]
vagicream topical cream 5-2 %
4
$0
[*]
ANTIBIOTIC (BACITRACIN ZINC)
4
$0
[*]
antibiotic (neomy-bacit-polym)
4
$0
[*]
ANTIBIOTIC + PAIN RELIEF
4
$0
[*]
ANTIBIOTIC PLUS (PRAMOXINE)
4
$0
[*]
antiseptic solution
4
$0
[*]
bacitracin topical ointment
4
$0
MO; [*]
bacitracin topical packet
4
$0
[*]
MO
TOPICAL ANTIBACTERIALS
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
bacitracin zinc topical ointment
4
$0
MO; [*]
bacitracin zinc topical packet
4
$0
[*]
bacitracin-polymyxin b topical ointment
4
$0
MO; [*]
bacitracin-polymyxin b topical packet
4
$0
[*]
bacitraycin plus topical ointment 500 unit/gram
4
$0
[*]
DOUBLE ANTIBIOTIC
4
$0
[*]
first aid abx pain relief
4
$0
[*]
first aid antiseptic topical solution
4
$0
[*]
gentamicin topical
2
$0
MO
grx dyne topical solution 10 %
4
$0
[*]
multi antibiotic plus
4
$0
[*]
mupirocin ointment
2
$0
MO
poly bacitracin
4
$0
[*]
povidone-iodine topical liquid in packet
4
$0
[*]
povidone-iodine topical ointment
4
$0
MO; [*]
povidone-iodine topical solution 10 %
4
$0
[*]
povidone-iodine topical spray,non-aerosol
4
$0
[*]
sulfacetamide sodium (acne)
2
$0
MO
SULFAMYLON TOPICAL CREAM
2
$0
MO
tri-biozene
4
$0
[*]
triple antibiotic (pram) extra
4
$0
[*]
triple antibiotic plus
4
$0
[*]
triple antibiotic topical ointment
4
$0
MO; [*]
triple antibiotic topical ointment in packet
4
$0
MO; [*]
af
4
$0
[*]
aloe vesta topical ointment 2 %
4
$0
[*]
ANTIFUNGAL (CLOTRIMAZOLE)
4
$0
[*]
antifungal (tolnaftate) topical aerosol,spray
4
$0
[*]
TOPICAL ANTIFUNGALS
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
ANTIFUNGAL (TOLNAFTATE) TOPICAL
CREAM
4
$0
[*]
antifungal (tolnaftate) topical powder
4
$0
MO; [*]
antifungal spray
4
$0
[*]
athlete's foot (terbinafine)
4
$0
[*]
athlete's foot (tolnaftate)
4
$0
[*]
baza antifungal
4
$0
MO; [*]
ciclodan topical solution
2
$0
PAR; MO
ciclopirox topical cream
2
$0
MO
ciclopirox topical gel
2
$0
MO
ciclopirox topical shampoo
2
$0
MO
ciclopirox topical solution
2
$0
PAR; MO
ciclopirox topical suspension
2
$0
MO
clotrim antifungal
4
$0
[*]
clotrimazole af
4
$0
[*]
clotrimazole foot
4
$0
[*]
clotrimazole topical
2
$0
MO
clotrimazole-betamethasone
2
$0
MO
critic-aid clear af
4
$0
MO; [*]
econazole topical
2
$0
MO
ELON DUAL DEFENSE
4
$0
[*]
FUNGI-NAIL TOPICAL SOLUTION
4
$0
[*]
fungoid-d
4
$0
[*]
inzo antifungal
4
$0
[*]
jock itch (terbinafine)
4
$0
[*]
ketoconazole topical
2
$0
MO
lotrimin af jock itch powder
4
$0
[*]
lotrimin af powder
4
$0
MO; [*]
micatin
4
$0
[*]
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
miconazole nitrate topical aerosol powder
4
$0
[*]
miconazole nitrate topical cream
4
$0
MO; [*]
miconazorb af
4
$0
[*]
micro-guard
4
$0
MO; [*]
MYCO NAIL A
4
$0
[*]
nuzole
4
$0
[*]
nystatin topical
2
$0
MO
nystatin-triamcinolone
2
$0
MO
nystop
2
$0
MO
podactin
4
$0
[*]
REMEDY ANTIFUNGAL TOPICAL POWDER
4
$0
[*]
terbinafine hcl topical
4
$0
MO; [*]
tinactin topical powder
4
$0
MO; [*]
tolnaftate topical aerosol powder
4
$0
[*]
tolnaftate topical cream
4
$0
[*]
tolnaftate topical powder
4
$0
[*]
tolnaftate topical solution
4
$0
MO; [*]
triple paste af
4
$0
MO; [*]
zeasorb (miconazole)
4
$0
MO; [*]
ABREVA
4
$0
MO; [*]
acyclovir topical
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
DENAVIR
2
$0
MO; QLL (5 per 1 day)
ala-cort topical cream
2
$0
MO
alclometasone
2
$0
MO
amcinonide
2
$0
MO
anti-itch (hc) topical cream
4
$0
[*]
anti-itch (hc) topical ointment
4
$0
[*]
TOPICAL ANTIVIRALS
TOPICAL CORTICOSTEROIDS
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70
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
betamethasone dipropionate
2
$0
MO
betamethasone valerate topical cream
2
$0
MO
betamethasone valerate topical lotion
2
$0
MO
betamethasone valerate topical ointment
2
$0
MO
betamethasone, augmented
2
$0
MO
CAPEX
2
$0
MO
clobetasol topical cream
2
$0
MO
clobetasol topical foam
2
$0
MO
clobetasol topical gel
2
$0
MO
clobetasol topical ointment
2
$0
MO
clobetasol topical solution
2
$0
MO
clobetasol-emollient topical cream
2
$0
MO
cormax topical solution
2
$0
MO
cortaid topical cream
4
$0
MO; [*]
cortisone (hydrocortisone)
4
$0
[*]
cortizone-10 plus
4
$0
[*]
cortizone-10 topical cream
4
$0
[*]
cortizone-10 topical ointment
4
$0
[*]
desonide
2
$0
MO
desoximetasone
2
$0
MO
diflorasone
2
$0
MO
fluocinolone
2
$0
MO
fluocinolone-shower cap
2
$0
MO
fluocinonide topical cream 0.05 %
2
$0
MO
fluocinonide topical gel
2
$0
MO
fluocinonide topical ointment
2
$0
MO
fluocinonide topical solution
2
$0
MO
fluocinonide-e
2
$0
MO
fluticasone topical
2
$0
MO
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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71
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
halobetasol propionate
2
$0
MO
HALOG
2
$0
MO
hydrocortisone acetate topical
4
$0
[*]
hydrocortisone plus
4
$0
[*]
hydrocortisone topical cream 0.5 %
4
$0
MO; [*]
hydrocortisone topical cream 1 %, 2.5 %
2
$0
MO
hydrocortisone topical lotion 1 %
4
$0
MO; [*]
hydrocortisone topical lotion 2.5 %
2
$0
MO
hydrocortisone topical ointment 0.5 %
4
$0
MO; [*]
hydrocortisone topical ointment 1 %, 2.5 %
2
$0
MO
hydrocortisone valerate
2
$0
MO
hydrocortisone-aloe vera topical cream 1 %
4
$0
MO; [*]
hydrocortisone-min oil-wht pet
2
$0
MO
mometasone
2
$0
MO
noble formula hc topical cream
4
$0
[*]
recort plus
4
$0
[*]
scalpicin anti-itch
4
$0
MO; [*]
soothing care (hydrocortisone)
4
$0
[*]
triamcinolone acetonide topical cream
2
$0
MO
triamcinolone acetonide topical lotion
2
$0
MO
triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %,
0.1 %, 0.5 %
2
$0
MO
trianex
2
$0
MO
triderm topical cream
2
$0
MO
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
lice complete kit 1-2-3
4
$0
[*]
LICE CREAM RINSE
4
$0
[*]
TOPICAL ENZYMES
SANTYL
TOPICAL SCABICIDES / PEDICULICIDES
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72
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
lice killing
4
$0
[*]
LICE KILLING (PERMETHRIN)
4
$0
[*]
lice pyrinyl shampoo
4
$0
[*]
LICE SOLUTION
4
$0
[*]
LICE TREATMENT (PERMETHRIN)
4
$0
[*]
lice treatment topical liquid 1 %
4
$0
[*]
lice treatment topical shampoo
4
$0
[*]
lindane
2
$0
MO
permethrin topical cream
2
$0
MO
permethrin topical liquid
4
$0
MO; [*]
pyrethrin lice treatment m
4
$0
[*]
RID COMPLETE LICE ELIM KIT TOPICAL
4
$0
[*]
RID LICE KILLING
4
$0
[*]
2
$0
B/D PAR; MO
lactated ringers irrigation
2
$0
B/D PAR; MO
neomycin-polymyxin b gu
2
$0
MO
ringers irrigation
2
$0
B/D PAR; MO
ADAGEN
2
$0
MO
alendronate oral tablet 40 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
anagrelide
2
$0
MO
ARALAST NP
2
$0
PAR; MO; LA
BUPHENYL ORAL TABLET
2
$0
PAR; MO
cevimeline
2
$0
MO
CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX E 2.75%/D10W SUL FREE
2
$0
B/D PAR
DIAGNOSTICS / MISCELLANEOUS AGENTS
ANTIDOTES
acetylcysteine intravenous
IRRIGATING SOLUTIONS
MISCELLANEOUS AGENTS
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF FREE
2
$0
B/D PAR
d10 % & 0.45 % sodium chloride
2
$0
B/D PAR
d2.5 %-0.45 % sodium chloride
2
$0
B/D PAR
d5 % and 0.9 % sodium chloride
2
$0
B/D PAR; MO
d5 %-0.45 % sodium chloride
2
$0
B/D PAR; MO
dex4 glucose bits
4
$0
[*]
dex4 glucose oral tablet,chewable
4
$0
MO; [*]
dex4 glucose pouch pack
4
$0
[*]
dex4 glucose quick dissolve
4
$0
[*]
dextrose 10 % and 0.2 % nacl
2
$0
B/D PAR
dextrose 10 % in water (d10w) intravenous
parenteral solution
2
$0
B/D PAR; MO
dextrose 25 % in water (d25w)
2
$0
B/D PAR
dextrose 30 % in water (d30w)
2
$0
B/D PAR
dextrose 40 % in water (d40w)
2
$0
B/D PAR
dextrose 5 % in water (d5w)
2
$0
B/D PAR; MO
dextrose 5 %-lactated ringers
2
$0
B/D PAR; MO
dextrose 5%-0.2 % sod chloride
2
$0
B/D PAR
dextrose 5%-0.3 % sod.chloride
2
$0
B/D PAR
dextrose 50 % in water (d50w) intravenous
parenteral solution
2
$0
B/D PAR; MO
dextrose 50 % in water (d50w) intravenous
syringe
2
$0
B/D PAR
dextrose 70 % in water (d70w)
2
$0
B/D PAR; MO
dextrose oral gel
4
$0
[*]
dextrose with sodium chloride
2
$0
B/D PAR
disulfiram
2
$0
MO
EXJADE
2
$0
PAR; MO; LA
gerber good start glucose
4
$0
[*]
GLUCO BURST
4
$0
[*]
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74
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
glucose bits
4
$0
[*]
glucose gel
4
$0
[*]
glucose oral tablet,chewable
4
$0
[*]
glucose oral tablet,chewable 4 gram
4
$0
MO; [*]
INCRELEX
2
$0
PAR; MO; LA
insta-glucose
4
$0
MO; [*]
levocarnitine (with sugar)
2
$0
B/D PAR; MO
levocarnitine oral tablet
2
$0
B/D PAR; MO
midodrine
2
$0
MO
ORFADIN
2
$0
LA
pilocarpine hcl oral
2
$0
MO
POLYETHYLENE GLYCOL 3350
4
$0
MO; [*]
RENAGEL
2
$0
ST; MO
RENVELA ORAL POWDER IN PACKET 0.8
GRAM
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
RENVELA ORAL POWDER IN PACKET 2.4
GRAM
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
RENVELA ORAL TABLET
2
$0
MO; QLL (270 per 30 days)
riluzole
2
$0
MO
sodium chloride 0.9 % intravenous
2
$0
MO
sodium chloride irrigation
2
$0
MO
sodium polystyrene (sorb free)
2
$0
sodium polystyrene sulfonate oral powder
2
$0
sodium polystyrene sulfonate oral suspension
2
$0
sodium polystyrene sulfonate rectal
2
$0
SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE
RECTAL
2
$0
sps oral
2
$0
sps rectal
2
$0
SYPRINE
2
$0
MO
MO
MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
water for irrigation, sterile
2
$0
B/D PAR; MO
ZEMAIRA
2
$0
PAR; MO; LA
ALCOHOL, RUBBING
4
$0
[*]
isopropyl alcohol solution 70 %
4
$0
MO; [*]
isopropyl alcohol, rubbing
4
$0
MO; [*]
buproban
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
CHANTIX
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
CHANTIX CONTINUING MONTH BOX
2
$0
PAR; MO; QLL (56 per 28 days)
CHANTIX STARTING MONTH BOX
2
$0
PAR; MO; QLL (53 per 365 days)
nicorelief buccal gum
4
$0
MO; [*]
nicotine (polacrilex) buccal gum
4
$0
MO; [*]
nicotine (polacrilex) buccal lozenge
4
$0
MO; [*]; QLL (20 per 1 day)
nicotine transdermal patch 24 hour 14 mg/24 hr,
21 mg/24 hr, 7 mg/24 hr
4
$0
MO; [*]; QLL (30 per 30 days)
nicotine transdermal patch, td daily, sequential
4
$0
MO; [*]
NICOTROL NS
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
nts step 1
4
$0
[*]; QLL (30 per 30 days)
quit 2 buccal gum
4
$0
[*]
quit 4 buccal gum
4
$0
[*]
stop smoking aid buccal lozenge
4
$0
[*]; QLL (20 per 1 day)
anefrin
4
$0
[*]
ayr saline nasal drops
4
$0
MO; [*]
azelastine nasal
2
$0
MO; QLL (30 per 25 days)
baby ayr saline
4
$0
[*]
chlorhexidine gluconate mucous membrane
2
$0
MO
MISCELLANEOUS DEVICES
SMOKING DETERRENTS
EAR, NOSE / THROAT MEDICATIONS
MISCELLANEOUS AGENTS
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76
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
cough drops mucous membrane lozenge 10 mg
4
$0
[*]
COUGH DROPS MUCOUS MEMBRANE
LOZENGE 2.7 MG, 5 MG, 5.8 MG, 6.1 MG, 8
MG, 9.1 MG
4
$0
[*]
dristan long lasting
4
$0
[*]
ipratropium bromide nasal
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
MENTHOL COUGH MUCOUS MEMBRANE
LOZENGE 6.1 MG
4
$0
[*]
nasal decongestant (oxymetazl)
4
$0
[*]
NASAL RELIEF
4
$0
[*]
nasal spray (oxymetazoline)
4
$0
[*]
nrs nasal relief
4
$0
[*]
original nasal spray
4
$0
[*]
oxymetazoline
4
$0
[*]
paroex oral rinse
2
$0
MO
periogard
2
$0
MO
sinus nasal spray
4
$0
[*]
sinus relief (oxymetazoline)
4
$0
[*]
SORE THROAT (MENTHOL)
4
$0
[*]
triamcinolone acetonide dental
2
$0
MO
TYZINE NASAL DROPS 0.05 %
2
$0
MO
acetic acid otic
2
$0
MO
acetic acid-aluminum acetate
2
$0
MO
fluocinolone acetonide oil
2
$0
MO
hydrocortisone-acetic acid
2
$0
MO
ofloxacin otic
2
$0
MO
CIPRODEX
2
$0
MO
COLY-MYCIN S
2
$0
MO
MISCELLANEOUS OTIC PREPARATIONS
OTIC STEROID / ANTIBIOTIC
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77
Nome del farmaco
neomycin-polymyxin-hc otic
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
2
$0
MO
ACTHAR H.P.
2
$0
PAR; MO
cortisone
2
$0
MO
dexamethasone
2
$0
MO
dexamethasone sodium phos (pf)
2
$0
MO
dexamethasone sodium phosphate injection
2
$0
MO
fludrocortisone
2
$0
MO
hydrocortisone oral
2
$0
MO
methylprednisolone acetate
2
$0
MO
methylprednisolone sodium succ injection recon
soln 125 mg, 40 mg
2
$0
MO
methylprednisolone sodium succ intravenous
2
$0
MO
methylprednisolone tablets
2
$0
MO
prednisolone oral solution 15 mg/5 ml
2
$0
MO
prednisolone sodium phosphate oral solution 15
mg/5 ml, 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml)
2
$0
MO
prednisolone sodium phosphate oral
tablet,disintegrating
2
$0
MO
prednisone intensol
2
$0
MO
prednisone oral solution
2
$0
MO
prednisone oral tablet
1
$0
MO
prednisone oral tablets,dose pack
1
$0
MO
triamcinolone acetonide injection suspension 10
mg/ml
2
$0
MO
triamcinolone acetonide injection suspension 40
mg/ml
2
$0
2
$0
ENDOCRINE/DIABETES
ADRENAL HORMONES
ANTITHYROID AGENTS
methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg
MO
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78
Nome del farmaco
propylthiouracil
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
2
$0
MO
acarbose oral tablet 100 mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
acarbose oral tablet 25 mg
2
$0
MO; QLL (360 per 30 days)
acarbose oral tablet 50 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
alcohol pads
1
$0
MO
BYDUREON
2
$0
MO; QLL (4 per 28 days)
BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
10 MCG/DOSE(250 MCG/ML) 2.4 ML
2
$0
MO; QLL (2.4 per 30 days)
BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 5
MCG/DOSE (250 MCG/ML) 1.2 ML
2
$0
MO; QLL (1.2 per 30 days)
CYCLOSET
2
$0
ST; MO; QLL (180 per 30 days)
GAUZE PADS 2 X 2
1
$0
MO; QLL (200 per 30 days)
glimepiride oral tablet 1 mg
1
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
glimepiride oral tablet 2 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
glimepiride oral tablet 4 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
glipizide oral tablet 10 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
glipizide oral tablet 5 mg
1
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
glipizide oral tablet extended release 24hr 10 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
glipizide oral tablet extended release 24hr 2.5 mg
1
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
glipizide oral tablet extended release 24hr 5 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
glipizide-metformin oral tablet 2.5-250 mg
1
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
glipizide-metformin oral tablet 2.5-500 mg, 5-500
mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
GLUCAGEN HYPOKIT
2
$0
MO
GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN)
2
$0
MO
HUMALOG KWIKPEN
2
$0
MO
HUMALOG MIX 50-50
2
$0
MO
HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN
2
$0
MO
HUMALOG MIX 75-25
2
$0
MO
DIABETES THERAPY
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
79
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN
2
$0
MO
HUMALOG SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
2
$0
MO
HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 100
UNIT/ML
2
$0
MO
HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 100
UNIT/ML (PREFILLED SYRINGE)
2
$0
HUMULIN 70/30
2
$0
MO
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
2
$0
MO
HUMULIN N
2
$0
MO
HUMULIN N KWIKPEN
2
$0
MO
HUMULIN R
2
$0
MO
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
2
$0
MO
INSULIN PEN NEEDLE
1
$0
MO; QLL (200 per 30 days)
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML
1
$0
MO; QLL (200 per 30 days)
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML
1
$0
MO; QLL (200 per 30 days)
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML
1
$0
MO; QLL (200 per 30 days)
JANUMET
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
JANUMET XR ORAL TABLET, ER
MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
JANUMET XR ORAL TABLET, ER
MULTIPHASE 24 HR 50-1,000 MG, 50-500 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
JANUVIA ORAL TABLET 100 MG
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
JANUVIA ORAL TABLET 25 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
JANUVIA ORAL TABLET 50 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
JARDIANCE
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
JENTADUETO
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET, ER
MULTIPHASE 24 HR 2.5-1,000 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET, ER
MULTIPHASE 24 HR 5-1,000 MG, 5-500 MG
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
LANTUS
2
$0
MO
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
80
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
LANTUS SOLOSTAR
2
$0
MO
LEVEMIR
2
$0
MO
LEVEMIR FLEXTOUCH
2
$0
MO
metformin oral tablet 1,000 mg
1
$0
MO; QLL (76 per 30 days)
metformin oral tablet 500 mg
1
$0
MO; QLL (153 per 30 days)
metformin oral tablet 850 mg
1
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
metformin oral tablet extended release 24 hr 500
mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
metformin oral tablet extended release 24 hr 750
mg
1
$0
MO; QLL (80 per 30 days)
metformin oral tablet extended release 24hr 1,000
mg
1
$0
MO; QLL (75 per 30 days)
metformin oral tablet extended release 24hr 500
mg
1
$0
MO; QLL (150 per 30 days)
nateglinide oral tablet 120 mg
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
nateglinide oral tablet 60 mg
2
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
NEEDLES, INSULIN DISP.,SAFETY
1
$0
MO; QLL (200 per 30 days)
ONGLYZA ORAL TABLET 2.5 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
ONGLYZA ORAL TABLET 5 MG
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
pioglitazone oral tablet 15 mg
1
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
pioglitazone oral tablet 30 mg
1
$0
MO; QLL (45 per 30 days)
pioglitazone oral tablet 45 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
pioglitazone-glimepiride
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
pioglitazone-metformin
2
$0
MO; QLL (90 per 30 days)
PRANDIMET
2
$0
MO; QLL (150 per 30 days)
PROGLYCEM
2
$0
MO
SYMLINPEN 120
2
$0
PAR; MO; QLL (11 per 30 days)
SYMLINPEN 60
2
$0
PAR; MO; QLL (6 per 30 days)
TANZEUM
2
$0
MO; QLL (4 per 28 days)
tolazamide oral tablet 250 mg
1
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
81
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
tolazamide oral tablet 500 mg
1
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
tolbutamide
1
$0
MO; QLL (180 per 30 days)
TOUJEO SOLOSTAR
2
$0
MO
TRADJENTA
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
TRULICITY
2
$0
MO; QLL (2 per 28 days)
VICTOZA 2-PAK
2
$0
MO; QLL (9 per 30 days)
VICTOZA 3-PAK
2
$0
MO; QLL (9 per 30 days)
ALDURAZYME
2
$0
PAR; MO
ANDRODERM
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN
METERED-DOSE PUMP 1.25 GRAM/
ACTUATION (1 %)
2
$0
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)
ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN
METERED-DOSE PUMP 20.25 MG/1.25 GRAM
(1.62 %)
2
$0
PAR; MO; QLL (150 per 30 days)
ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN
PACKET 1 % (25 MG/2.5GRAM), 1 % (50 MG/5
GRAM)
2
$0
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)
ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN
PACKET 1.62 % (20.25 MG/1.25 GRAM)
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN
PACKET 1.62 % (40.5 MG/2.5 GRAM)
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
androxy
2
$0
PAR; MO
cabergoline
2
$0
MO
calcitonin (salmon)
2
$0
MO; QLL (4 per 30 days)
calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml
2
$0
B/D PAR; MO
calcitriol oral
2
$0
B/D PAR; MO
CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN
400 UNIT
2
$0
PAR; MO
danazol oral
2
$0
MO
desmopressin injection
2
$0
MO
MISCELLANEOUS HORMONES
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82
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
desmopressin nasal
2
$0
MO
desmopressin oral
2
$0
MO
doxercalciferol intravenous
2
$0
B/D PAR
doxercalciferol oral
2
$0
B/D PAR; MO
ELAPRASE
2
$0
PAR; MO
FABRAZYME
2
$0
PAR; MO
HECTOROL INTRAVENOUS SOLUTION 2
MCG/ML (1 ML)
2
$0
PAR
HECTOROL INTRAVENOUS SOLUTION 4
MCG/2 ML
2
$0
PAR; MO
HECTOROL ORAL
2
$0
PAR; MO
KUVAN ORAL TABLET,SOLUBLE
2
$0
PAR; MO
MYOZYME
2
$0
PAR; MO
NAGLAZYME
2
$0
PAR; MO; LA
oxandrolone oral tablet 10 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
oxandrolone oral tablet 2.5 mg
2
$0
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)
pamidronate
2
$0
B/D PAR; MO
paricalcitol oral
2
$0
B/D PAR; MO
SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG, 60 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
SOMAVERT
2
$0
PAR; MO; LA
STIMATE
2
$0
MO
SYNAREL
2
$0
PAR; MO
TESTIM
2
$0
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)
testosterone cypionate
2
$0
MO
testosterone enanthate
2
$0
MO
testosterone transdermal gel in packet
2
$0
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)
ZAVESCA
2
$0
PAR; MO; LA
ZEMPLAR INTRAVENOUS
2
$0
B/D PAR; MO
zoledronic acid intravenous recon soln
2
$0
PAR
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
zoledronic acid intravenous solution
2
$0
PAR; MO
ZOMETA INTRAVENOUS SOLUTION 4
MG/100 ML
2
$0
PAR; MO
levothyroxine oral
2
$0
MO
levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,
137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50
mcg, 75 mcg, 88 mcg
2
$0
MO
liothyronine oral
2
$0
MO
SYNTHROID
2
$0
MO
unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,
150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50
mcg, 75 mcg, 88 mcg
2
$0
MO
anti-diarrheal (loperamide) oral capsule
4
$0
[*]
ANTI-DIARRHEAL (LOPERAMIDE) ORAL
LIQUID
4
$0
[*]
anti-diarrheal (loperamide) oral tablet
4
$0
MO; [*]
atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml
2
$0
bismatrol oral suspension 262 mg/15 ml
4
$0
MO; [*]
bismatrol oral suspension 525 mg/15 ml
4
$0
[*]
bismatrol oral tablet,chewable
4
$0
[*]
bismuth
4
$0
[*]
bismuth maximum strength
4
$0
[*]
diamode
4
$0
[*]
diarrhea relief (bismuth subs)
4
$0
[*]
dicyclomine oral capsule
2
$0
MO
dicyclomine oral solution
2
$0
MO
dicyclomine oral tablet
2
$0
MO
diotame
4
$0
[*]
THYROID HORMONES
GASTROENTEROLOGY
ANTIDIARRHEALS / ANTISPASMODICS
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
diphenoxylate-atropine
2
$0
MO
glycopyrrolate oral
2
$0
MO
kaopectate (bismuth subsalicy)
4
$0
MO; [*]
KAOPECTATE CHILD(BIS SSALICYL)
4
$0
[*]
kaopectate ex str (bismuth ss)
4
$0
[*]
kao-tin (bismuth subsalicylat)
4
$0
[*]
k-pec antidiarrheal (bism sub)
4
$0
[*]
loperamide oral capsule
2
$0
MO
loperamide oral liquid 1 mg/5 ml
4
$0
MO; [*]
loperamide oral liquid 1 mg/7.5 ml
4
$0
[*]
loperamide oral tablet
4
$0
[*]
medi-bismuth
4
$0
[*]
opium tincture oral tincture
2
$0
MO
peptic relief
4
$0
[*]
pepto-bismol oral tablet,chewable
4
$0
MO; [*]
pepto-bismol to-go
4
$0
[*]
pink bismuth maximum strength
4
$0
[*]
pink bismuth oral suspension
4
$0
[*]
pink bismuth oral tablet
4
$0
[*]
pink bismuth oral tablet,chewable
4
$0
MO; [*]
soothe (bismuth subsalicylate)
4
$0
[*]
MISCELLANEOUS GASTROINTESTINAL AGENTS
ADVANCED ANTACID-ANTIGAS
4
$0
[*]
almacone oral suspension
4
$0
[*]
almacone-2
4
$0
[*]
alophen
4
$0
[*]
alosetron
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
aluminum hydroxide gel oral suspension 320 mg/5
ml
4
$0
MO; [*]
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85
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
aluminum hydroxide gel oral suspension 600 mg/5
ml
4
$0
[*]
AMITIZA
2
$0
MO
antacid anti-gas double str
4
$0
[*]
ANTACID ANTI-GAS ORAL SUSPENSION
4
$0
[*]
antacid liquid
4
$0
[*]
antacid plus anti-gas
4
$0
[*]
ANTACID WITH SIMETHICONE ORAL
SUSPENSION
4
$0
[*]
ANTACID-ANTIGAS
4
$0
[*]
antacid-simethicone
4
$0
[*]
antacid-simethicone ds
4
$0
[*]
anti-gas ultra strength
4
$0
[*]
anti-nausea
4
$0
[*]
APRISO
2
$0
MO
ASACOL HD
2
$0
MO
balsalazide
2
$0
MO
bisac-evac
4
$0
MO; [*]
bisacodyl oral
4
$0
MO; [*]
bisacodyl rectal
4
$0
MO; [*]
bisa-lax
4
$0
[*]
biscolax
4
$0
MO; [*]
budesonide oral
2
$0
MO
CANASA
2
$0
MO
child suppository
4
$0
[*]
children's pepto
4
$0
[*]
CIMZIA
2
$0
PAR; MO; QLL (6 per 28 days)
CIMZIA POWDER FOR RECONST
2
$0
PAR; MO; QLL (6 per 28 days)
CIMZIA STARTER KIT
2
$0
PAR; MO; QLL (6 per 28 days)
CITRATE OF MAGNESIA
4
$0
[*]
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86
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
citroma
4
$0
[*]
CLEARLAX ORAL POWDER
4
$0
MO; [*]
colocort
2
$0
MO
col-rite
4
$0
[*]
comfort gel
4
$0
[*]
comfort gel extra strength
4
$0
[*]
compro
2
$0
PAR; MO
constulose
2
$0
MO
CREON
2
$0
MO
CYSTADANE
2
$0
MO
DELZICOL
2
$0
MO
dimenhydrinate oral
4
$0
MO; [*]
diocto oral liquid
4
$0
[*]
diocto oral syrup
4
$0
MO; [*]
dioctyl
4
$0
[*]
DIPENTUM
2
$0
MO
disposable enema
4
$0
[*]
doc-q-lace
4
$0
MO; [*]
doc-q-lax
4
$0
MO; [*]
docu
4
$0
MO; [*]
docuprene
4
$0
[*]
docusate calcium
4
$0
MO; [*]
docusate sodium oral capsule
4
$0
MO; [*]
docusate sodium oral liquid
4
$0
MO; [*]
docusate sodium oral tablet
4
$0
[*]
docusil
4
$0
[*]
dok oral capsule 100 mg
4
$0
MO; [*]
dok oral capsule 250 mg
4
$0
[*]
dok oral tablet
4
$0
MO; [*]
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
dok plus
4
$0
[*]
dramamine oral tablet
4
$0
MO; [*]
driminate
4
$0
[*]
dronabinol
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (120 per 30
days)
ducodyl
4
$0
[*]
dulcolax stool softener (dss)
4
$0
MO; [*]
EMEND ORAL CAPSULE 125 MG
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (4 per 30 days)
EMEND ORAL CAPSULE 40 MG
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (1 per 1 day)
EMEND ORAL CAPSULE 80 MG
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (8 per 30 days)
EMEND ORAL CAPSULE,DOSE PACK
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (12 per 30 days)
enema disposable
4
$0
[*]
enema rectal
4
$0
[*]
ENEMA RECTAL
4
$0
[*]
enulose
2
$0
MO
EPSOM SALT
4
$0
[*]
fiber (calcium polycarbophil)
4
$0
MO; [*]
fiber (psyllium husk)
4
$0
[*]
FIBER (PSYLLIUM HUSK/SUGAR)
4
$0
[*]
FIBER (WITH ASPARTAME)
4
$0
[*]
fiber laxative (ca polycarbo)
4
$0
[*]
fiber laxative (husk/sugar)
4
$0
[*]
fiber laxative (methylcellulo)
4
$0
[*]
fiber laxative (psyllium husk)
4
$0
[*]
fiber laxative (psyllium) s/f
4
$0
[*]
FIBER ORAL POWDER
4
$0
[*]
fiber smooth
4
$0
[*]
FIBER SMOOTH (SUCROSE)
4
$0
[*]
fiber therapy
4
$0
[*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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88
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
fiber therapy (ca polycarboph)
4
$0
[*]
fiber therapy (psyllium seed)
4
$0
[*]
fiber therapy (psyllium)
4
$0
[*]
fiber therapy laxative (husk)
4
$0
[*]
fiber therapy sugar free
4
$0
[*]
FIBER-CAPS
4
$0
[*]
fiber-lax
4
$0
MO; [*]
fiber-tabs
4
$0
[*]
flanax antacid
4
$0
[*]
foaming antacid extra strength
4
$0
[*]
foaming antacid oral suspension
4
$0
[*]
formula em
4
$0
[*]
gas relief extra strength oral capsule
4
$0
[*]
gas relief oral capsule
4
$0
[*]
gas relief ultra strength
4
$0
[*]
gavilax oral powder
4
$0
MO; [*]
gavilyte-c
2
$0
MO
gavilyte-g
2
$0
MO
gavilyte-n
2
$0
MO
generlac
2
$0
MO
gentle laxative
4
$0
[*]
gentlelax
4
$0
[*]
geri-kot
4
$0
[*]
geri-lanta
4
$0
[*]
geri-mox antacid-antigas
4
$0
[*]
GERI-MUCIL
4
$0
[*]
glycerin (adult)
4
$0
[*]
glycerin (child)
4
$0
[*]
glycolax oral powder
4
$0
[*]
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
healthylax
4
$0
[*]
heartburn relief (magnesium carbonate/aluminum
hydroxide) tab chews
4
$0
[*]
HEMORRHOID RECTAL OINTMENT
4
$0
[*]
hemorrhoidal cream
4
$0
[*]
hemorrhoidal rectal cream 0.25-3-12 %
4
$0
[*]
hemorrhoidal rectal ointment
4
$0
MO; [*]
HEMORRHOIDAL RECTAL OINTMENT 0.2514-71.9 %, 0.25-14-74.9 %
4
$0
[*]
hydrocortisone acetate rectal suppository
4
$0
MO; [*]
hydrocortisone rectal enema
2
$0
MO
kao-tin (docusate calcium)
4
$0
[*]
konsyl (sugar) oral powder 3.4 gram/11 gram
4
$0
[*]
konsyl (sugar) oral powder 3.4 gram/12 gram
4
$0
MO; [*]
konsyl easy mix
4
$0
[*]
konsyl fiber
4
$0
[*]
konsyl formula-d
4
$0
MO; [*]
konsyl sugar-free (aspartame) oral powder
4
$0
[*]
konsyl sugar-free oral capsule
4
$0
MO; [*]
konsyl sugar-free oral powder
4
$0
MO; [*]
lactulose
2
$0
MO
laxa clear
4
$0
[*]
laxacin
4
$0
[*]
laxative (glycerin-pediatric)
4
$0
[*]
laxative peg 3350 oral powder
4
$0
[*]
laxative-senna
4
$0
[*]
LIALDA
2
$0
MO
LINZESS
2
$0
MO
liquid antacid
4
$0
[*]
LOTRONEX
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
mag-al plus
4
$0
[*]
mag-al plus extra strength
4
$0
[*]
magnesium citrate oral solution
4
$0
MO; [*]
meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg
2
$0
MO
meclizine oral tablet,chewable
4
$0
[*]
mesalamine rectal
2
$0
MO
mesalamine with cleansing wipe
2
$0
MO
metoclopramide hcl injection solution
2
$0
MO
metoclopramide hcl injection syringe
2
$0
metoclopramide hcl oral solution
2
$0
MO
metoclopramide hcl oral tablet
2
$0
MO
mi-acid oral suspension
4
$0
MO; [*]
mi-acid oral tablet,chewable
4
$0
[*]
milk of magnesia
4
$0
MO; [*]
milk of magnesia concentrated
4
$0
MO; [*]
mineral oil extra heavy oral
4
$0
[*]
mineral oil heavy oral
4
$0
MO; [*]
mineral oil laxative
4
$0
MO; [*]
mineral oil oral
4
$0
MO; [*]
mineral oil rectal
4
$0
[*]
mintox
4
$0
MO; [*]
mintox maximum strength
4
$0
MO; [*]
mintox plus
4
$0
MO; [*]
motion relief (meclizine)
4
$0
[*]
MOTION SICKNESS (MECLIZINE)
4
$0
[*]
motion sickness relief(mecliz)
4
$0
[*]
natural fiber laxative
4
$0
[*]
natural fiber laxative (sugar)
4
$0
[*]
natural fiber laxative s/f
4
$0
[*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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91
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
natural fiber laxative smooth
4
$0
[*]
natural fiber laxative therapy
4
$0
[*]
natural fiber laxative(aspart)
4
$0
[*]
natural fiber supplement oral powder in packet
4
$0
[*]
natural laxative
4
$0
[*]
NATURAL PSYLLIUM FIBER
4
$0
[*]
NATURAL VEGETABLE
4
$0
[*]
NATURAL VEGETABLE (PSYLLIUM)
4
$0
[*]
natural vegetable powder
4
$0
[*]
nausea control
4
$0
[*]
nausea relief
4
$0
[*]
ondansetron hcl (pf) injection solution
2
$0
MO
ondansetron hcl (pf) injection syringe
2
$0
ondansetron hcl intravenous solution
2
$0
MO
ondansetron hcl oral solution
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (450 per 30
days)
ondansetron hcl oral tablet 24 mg
2
$0
B/D PAR; QLL (30 per 30 days)
ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
ondansetron odt
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
oral saline laxative oral liquid
4
$0
[*]
p-col rite
4
$0
[*]
peg 3350-electrolytes oral recon soln 236-22.746.74 -5.86 gram
2
$0
MO
peg 3350-electrolytes oral recon soln 240-22.726.72 -5.84 gram
2
$0
peg-3350 with flavor packs
2
$0
peg-electrolyte soln
2
$0
PENTASA
2
$0
MO
perdiem overnight relief
4
$0
MO; [*]
peri-colace
4
$0
MO; [*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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92
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
PHOSPHATE LAXATIVE
4
$0
[*]
polyethylene glycol 3350 oral
2
$0
MO
prochlorperazine edisylate injection solution 10
mg/2 ml (5 mg/ml)
2
$0
PAR; MO
prochlorperazine maleate oral
2
$0
PAR; MO
prochlorperazine maleate rectal
2
$0
PAR; MO
procto-pak
2
$0
MO
proctosol hc
2
$0
MO
proctozone-hc
2
$0
MO
promolaxin
4
$0
[*]
psyllium husk oral capsule
4
$0
[*]
purelax
4
$0
[*]
ready-to-use enema
4
$0
[*]
ready-to-use enema (min oil)
4
$0
[*]
reguloid oral capsule
4
$0
[*]
reguloid oral powder
4
$0
MO; [*]
reguloid, sugar free
4
$0
[*]
RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION
2
$0
PAR; MO
RELISTOR SUBCUTANEOUS SYRINGE
2
$0
PAR; MO
REMICADE
2
$0
PAR; MO
ri-gel
4
$0
[*]
ri-gel ii
4
$0
[*]
ri-mox
4
$0
[*]
ri-mox plus
4
$0
[*]
SANI-SUPP (ADULT)
4
$0
MO; [*]
sani-supp (infant)
4
$0
MO; [*]
senexon
4
$0
MO; [*]
senexon-s
4
$0
MO; [*]
senna lax
4
$0
MO; [*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
senna laxative
4
$0
[*]
senna oral syrup 8.8 mg/5 ml
4
$0
MO; [*]
SENNA ORAL TABLET
4
$0
[*]
senna plus
4
$0
MO; [*]
SENNA PROMPT
4
$0
[*]
senna with docusate sodium
4
$0
[*]
senna-extra
4
$0
[*]
senna-gen
4
$0
MO; [*]
senna-s
4
$0
MO; [*]
senno
4
$0
[*]
sennosides-docusate sodium
4
$0
[*]
SENOKOTXTRA
4
$0
MO; [*]
sen-o-tab
4
$0
[*]
silace oral liquid
4
$0
MO; [*]
silace oral syrup
4
$0
[*]
simethicone oral capsule 180 mg
4
$0
[*]
sodium bicarbonate oral
4
$0
MO; [*]
sof-lax
4
$0
[*]
soluble fiber
4
$0
[*]
STIMULANT LAXATIVE PLUS
4
$0
[*]
stool softener oral capsule 100 mg, 240 mg
4
$0
MO; [*]
STOOL SOFTENER ORAL CAPSULE 250 MG
4
$0
MO; [*]
stool softener oral capsule 50 mg
4
$0
[*]
stool softener oral liquid
4
$0
[*]
stool softener oral syrup
4
$0
[*]
stool softener oral tablet
4
$0
[*]
stool softener-laxative
4
$0
[*]
stool softener-stimulant laxat
4
$0
[*]
sulfasalazine
2
$0
MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
sulfazine
2
$0
MO
sulfazine ec
2
$0
MO
suppository adult
4
$0
[*]
surfak
4
$0
MO; [*]
travel sickness (meclizine)
4
$0
MO; [*]
ursodiol
2
$0
MO
vegetable laxative
4
$0
[*]
WOMEN'S GENTLE LAXATIVE(BISAC)
4
$0
[*]
women's laxative (bisacodyl)
4
$0
[*]
acid control (ranitidine) oral tablet 150 mg
4
$0
[*]
ACID REDUCER (CIMETIDINE)
4
$0
[*]
acid reducer (famotidine)
4
$0
[*]
ACID REDUCER (RANITIDINE)
4
$0
[*]
acid reducer complete (famot)
4
$0
[*]
acid relief (cimetidine)
4
$0
[*]
cimetidine oral tablet 200 mg
4
$0
MO; [*]
DEXILANT
2
$0
ST; MO; QLL (30 per 30 days)
DUAL ACTION COMPLETE
4
$0
[*]
famotidine (pf)
2
$0
MO
famotidine (pf)-nacl (iso-os)
2
$0
famotidine intravenous
2
$0
MO
famotidine oral suspension
2
$0
MO
famotidine oral tablet 10 mg
4
$0
MO; [*]
famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg
2
$0
MO
heartburn relief (famotidine)
4
$0
[*]
HEARTBURN RELIEF (LANSOPRAZOLE)
ORAL CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 15 MG
4
$0
[*]; QLL (30 per 30 days)
heartburn relief (ranitidine)
4
$0
[*]
ULCER THERAPY
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec)
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
misoprostol
2
$0
MO
omeprazole magnesium
4
$0
[*]
omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec)
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
omeprazole oral tablet,delayed release (dr/ec)
4
$0
MO; [*]
pantoprazole oral
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
pepcid ac oral tablet 20 mg
4
$0
MO; [*]
PRILOSEC OTC
4
$0
MO; [*]
ranitidine hcl injection
2
$0
MO
ranitidine hcl oral syrup
2
$0
MO
ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg
2
$0
MO
ranitidine hcl oral tablet 75 mg
4
$0
MO; [*]
sucralfate oral tablet
2
$0
MO
tagamet hb
4
$0
MO; [*]
IMMUNOLOGY, VACCINES / BIOTECHNOLOGY
BIOTECHNOLOGY DRUGS
ACTIMMUNE
2
$0
PAR; MO
ARANESP (IN POLYSORBATE)
2
$0
PAR; MO
ARCALYST
2
$0
PAR; MO
AVONEX (WITH ALBUMIN)
2
$0
PAR; MO; QLL (4 per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR
KIT
2
$0
PAR; MO; QLL (4 per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE
2
$0
PAR; MO; QLL (4 per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT
2
$0
PAR; MO; QLL (4 per 28 days)
EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT
2
$0
PAR; MO
EXTAVIA SUBCUTANEOUS RECON SOLN
2
$0
PAR
GENOTROPIN
2
$0
PAR; MO
GENOTROPIN MINIQUICK
2
$0
PAR; MO
HUMATROPE INJECTION CARTRIDGE 12
MG (36 UNIT), 24 MG (72 UNIT)
2
$0
PAR; MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
ILARIS (PF)
2
$0
PAR; MO; LA
INTRON A INJECTION
2
$0
PAR; MO
LEUKINE INJECTION RECON SOLN
2
$0
PAR; MO
MOZOBIL
2
$0
PAR; MO
NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE
2
$0
PAR; MO; QLL (2 per 28 days)
NEUMEGA
2
$0
PAR; MO; QLL (21 per 21 days)
NEUPOGEN
2
$0
PAR; MO
NORDITROPIN FLEXPRO
2
$0
PAR; MO
PEGASYS
2
$0
PAR; MO
PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 180 MCG/0.5 ML
2
$0
PAR; MO
PEGINTRON
2
$0
PAR; MO
PEGINTRON REDIPEN
2
$0
PAR; MO
PROCRIT
2
$0
PAR; MO; QLL (12 per 28 days)
PROLEUKIN
2
$0
B/D PAR; MO
REBIF (WITH ALBUMIN)
2
$0
PAR; MO
REBIF REBIDOSE
2
$0
PAR; MO
REBIF TITRATION PACK
2
$0
PAR; MO
SYLATRON
2
$0
PAR; MO
VACCINES / MISCELLANEOUS IMMUNOLOGICALS
ACTHIB (PF)
1
$0
MO
ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF)
1
$0
MO
ATGAM
2
$0
B/D PAR
BCG VACCINE, LIVE (PF)
2
$0
MO
BEXSERO (PF)
2
$0
MO
BOOSTRIX TDAP
1
$0
MO
CARIMUNE NF NANOFILTERED
INTRAVENOUS RECON SOLN 12 GRAM, 6
GRAM
2
$0
PAR; MO
CERVARIX VACCINE (PF)
1
$0
MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
COMVAX (PF)
1
$0
MO
DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF)
1
$0
MO
ENGERIX-B (PF)
1
$0
B/D PAR; MO
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
INTRAMUSCULAR SUSPENSION
1
$0
B/D PAR; MO
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
1
$0
B/D PAR
GAMASTAN S/D
2
$0
PAR; MO
GAMMAGARD LIQUID
2
$0
PAR; MO
GAMMAGARD S-D (IGA < 1 MCG/ML)
2
$0
PAR; MO
GAMMAPLEX
2
$0
PAR; MO
GAMUNEX-C
2
$0
PAR; MO
GARDASIL (PF)
2
$0
MO
GARDASIL 9 (PF)
2
$0
MO
HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION
1
$0
MO
HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
1,440 ELISA UNIT/ML
1
$0
MO
HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
720 ELISA UNIT/0.5 ML
1
$0
IMOVAX RABIES VACCINE (PF)
2
$0
MO
INFANRIX (DTAP) (PF)
2
$0
MO
IPOL INJECTION SUSPENSION
1
$0
MO
IPOL INJECTION SYRINGE
1
$0
IXIARO (PF)
2
$0
MO
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR
SOLUTION
2
$0
MO
MENOMUNE - A/C/Y/W-135
2
$0
MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF)
2
$0
MO
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)
2
$0
MO
M-M-R II (PF)
1
$0
MO
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
PEDVAX HIB (PF)
1
$0
PROQUAD (PF)
2
$0
QUADRACEL (PF)
2
$0
RABAVERT (PF)
2
$0
MO
RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION
1
$0
B/D PAR; MO
RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 10 MCG/ML
1
$0
B/D PAR; MO
RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 5 MCG/0.5 ML
1
$0
B/D PAR
ROTARIX
2
$0
ROTATEQ VACCINE
1
$0
MO
TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF)
2
$0
MO
TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS-TD
1
$0
MO
THYMOGLOBULIN
2
$0
B/D PAR
TICE BCG
2
$0
MO
TRUMENBA
2
$0
TWINRIX (PF)
1
$0
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION
2
$0
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SYRINGE
2
$0
MO
VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION
2
$0
MO
VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
2
$0
VARIVAX (PF)
2
$0
MO
VARIZIG INTRAMUSCULAR RECON SOLN
2
$0
MO
VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION
2
$0
YF-VAX (PF)
2
$0
MO
ZOSTAVAX (PF)
2
$0
MO
MO
MO
MUSCULOSKELETAL / RHEUMATOLOGY
GOUT THERAPY
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99
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
allopurinol
1
$0
MO
colchicine-probenecid
2
$0
MO
COLCRYS
2
$0
MO
probenecid
2
$0
MO
ULORIC
2
$0
ST; MO
alendronate oral solution
2
$0
MO; QLL (300 per 28 days)
alendronate oral tablet 10 mg, 5 mg
1
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
alendronate oral tablet 35 mg, 70 mg
1
$0
MO; QLL (4 per 28 days)
BONIVA INTRAVENOUS
2
$0
B/D PAR; MO
EVISTA
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
FORTEO
2
$0
PAR; MO; QLL (3 per 28 days)
ibandronate intravenous solution
2
$0
B/D PAR; MO
ibandronate intravenous syringe
2
$0
MO
ibandronate oral
2
$0
MO; QLL (1 per 28 days)
PROLIA
2
$0
PAR; MO; QLL (2 per 365 days)
raloxifene
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
ACTEMRA INTRAVENOUS
2
$0
PAR; MO
DEPEN TITRATABS
2
$0
MO
ENBREL SUBCUTANEOUS RECON SOLN
2
$0
PAR; MO; QLL (8 per 28 days)
ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 25
MG/0.5ML (0.51)
2
$0
PAR; MO; QLL (4.08 per 28 days)
ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 50
MG/ML (0.98 ML)
2
$0
PAR; MO; QLL (8 per 28 days)
ENBREL SURECLICK
2
$0
PAR; MO; QLL (8 per 28 days)
HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S START
2
$0
PAR; MO; QLL (4.8 per 365 days)
HUMIRA PEN
2
$0
PAR; MO; QLL (3.2 per 28 days)
HUMIRA PEN CROHN'S-UC-HS START
2
$0
PAR; MO; QLL (4.8 per 365 days)
HUMIRA PEN PSORIASIS STARTER
2
$0
PAR; MO; QLL (3.2 per 28 days)
OSTEOPOROSIS THERAPY
OTHER RHEUMATOLOGICALS
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ENYDMEM-0035-15
100
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10
MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML
2
$0
PAR; MO; QLL (2 per 28 days)
HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 40
MG/0.8 ML
2
$0
PAR; MO; QLL (3.2 per 28 days)
KINERET
2
$0
PAR; MO; QLL (28 per 28 days)
leflunomide
2
$0
MO
RIDAURA
2
$0
MO
SAVELLA ORAL TABLET 100 MG
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
SAVELLA ORAL TABLET 12.5 MG
2
$0
MO; QLL (480 per 30 days)
SAVELLA ORAL TABLET 25 MG
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
SAVELLA ORAL TABLET 50 MG
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK
2
$0
MO; QLL (1 per 365 days)
SIMPONI
2
$0
PAR; MO; QLL (1 per 28 days)
camila
2
$0
MO
DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR
SOLUTION 400 MG/ML
2
$0
MO
errin
2
$0
MO
ESTRACE VAGINAL
2
$0
MO
estradiol oral
2
$0
PAR; MO
estradiol transdermal patch weekly
2
$0
PAR; MO; QLL (4 per 28 days)
ESTRING
2
$0
MO; QLL (1 per 90 days)
lyza
2
$0
MO
medroxyprogesterone
2
$0
MO
MENEST
2
$0
PAR; MO
nora-be
2
$0
MO
norethindrone (contraceptive)
2
$0
MO
norethindrone acetate
2
$0
MO
PREMARIN ORAL
2
$0
MO
OBSTETRICS / GYNECOLOGY
ESTROGENS / PROGESTINS
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101
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
PREMARIN VAGINAL
2
$0
MO
progesterone micronized
2
$0
ST; MO
VAGIFEM
2
$0
MO
clindamycin phosphate vaginal
2
$0
MO
clotrimazole 3 day
4
$0
MO; [*]
clotrimazole vaginal cream
4
$0
MO; [*]
clotrimazole-3
4
$0
[*]
clotrimazole-7
4
$0
[*]
metronidazole vaginal
2
$0
MO
miconazole 7
4
$0
MO; [*]
miconazole nitrate vaginal comb pack,prefill appl
& cream
4
$0
[*]
miconazole nitrate vaginal cream
4
$0
MO; [*]
MICONAZOLE NITRATE VAGINAL KIT
1,200-2 MG-%
4
$0
[*]
miconazole nitrate vaginal suppository
4
$0
[*]
miconazole-3 vaginal kit
4
$0
[*]
miconazole-3 vaginal suppository
2
$0
MO; QLL (6 per 30 days)
NUVARING
2
$0
MO
terconazole
2
$0
MO
tioconazole
4
$0
[*]
tioconazole-1
4
$0
[*]
tranexamic acid oral
2
$0
MO
vagistat-3
4
$0
[*]
XULANE
2
$0
MO
zazole vaginal cream 0.4 %
2
$0
MISCELLANEOUS OB/GYN
ORAL CONTRACEPTIVES / RELATED AGENTS
altavera (28)
2
$0
MO
alyacen 1/35 (28)
2
$0
MO
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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102
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
alyacen 7/7/7 (28)
2
$0
MO
apri
2
$0
MO
aranelle (28)
2
$0
MO
aviane
2
$0
MO
azurette (28)
2
$0
MO
caziant (28)
2
$0
MO
cryselle (28)
2
$0
MO
drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.03
mg
2
$0
MO
elinest
2
$0
MO
ELLA
2
$0
MO
enpresse
2
$0
MO
falmina (28)
2
$0
MO
gildagia
2
$0
MO
gildess fe
2
$0
MO
junel 1.5/30 (21)
2
$0
MO
junel 1/20 (21)
2
$0
MO
junel fe 1.5/30 (28)
2
$0
MO
junel fe 1/20 (28)
2
$0
MO
kariva (28)
2
$0
MO
kelnor 1/35 (28)
2
$0
MO
lessina
2
$0
MO
levonest (28)
2
$0
MO
levonorgestrel oral tablet 1.5 mg
4
$0
[*]
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.15-0.03
mg
2
$0
MO
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose
pack,3 month
2
$0
MO
low-ogestrel (28)
2
$0
MO
lutera (28)
2
$0
MO
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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103
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
marlissa
2
$0
MO
microgestin 1.5/30 (21)
2
$0
MO
microgestin 1/20 (21)
2
$0
MO
microgestin fe 1.5/30 (28)
2
$0
MO
microgestin fe 1/20 (28)
2
$0
MO
mono-linyah
2
$0
MO
mononessa (28)
2
$0
MO
my way
4
$0
[*]
myzilra
2
$0
MO
necon 0.5/35 (28)
2
$0
MO
necon 1/35 (28)
2
$0
MO
necon 1/50 (28)
2
$0
MO
necon 10/11 (28)
2
$0
MO
necon 7/7/7 (28)
2
$0
MO
next choice one dose
4
$0
[*]
norgestimate-ethinyl estradiol
2
$0
MO
nortrel 0.5/35 (28)
2
$0
MO
nortrel 1/35 (21)
2
$0
MO
nortrel 1/35 (28)
2
$0
MO
nortrel 7/7/7 (28)
2
$0
MO
ocella
2
$0
MO
ogestrel (28)
2
$0
MO
PLAN B ONE-STEP
4
$0
MO; [*]
portia
2
$0
MO
previfem
2
$0
MO
reclipsen (28)
2
$0
MO
sprintec (28)
2
$0
MO
syeda
2
$0
MO
tri-previfem (28)
2
$0
MO
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104
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
tri-sprintec (28)
2
$0
MO
trivora (28)
2
$0
MO
velivet triphasic regimen (28)
2
$0
MO
viorele (28)
2
$0
MO
zarah
2
$0
MO
zenchent (28)
2
$0
MO
zovia 1/35e (28)
2
$0
MO
zovia 1/50e (28)
2
$0
MO
ak-poly-bac
2
$0
MO
bacitracin ophthalmic
2
$0
MO
bacitracin-polymyxin b ophthalmic
2
$0
MO
ciprofloxacin hcl ophthalmic
1
$0
MO
erythromycin ophthalmic
2
$0
MO
gentak ophthalmic ointment
2
$0
MO
gentamicin ophthalmic
2
$0
MO
NATACYN
2
$0
MO
neomycin-bacitracin-polymyxin
2
$0
MO
neomycin-polymyxin-gramicidin
2
$0
MO
neo-polycin
2
$0
MO
ofloxacin ophthalmic
2
$0
MO
polycin
2
$0
polymyxin b sulf-trimethoprim
2
$0
MO
tobramycin
2
$0
MO
VIGAMOX
2
$0
MO
trifluridine
2
$0
MO
ZIRGAN
2
$0
MO
OPHTHALMOLOGY
ANTIBIOTICS
ANTIVIRALS
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
BETA-BLOCKERS
betaxolol ophthalmic
2
$0
MO
carteolol
2
$0
MO
levobunolol ophthalmic drops 0.5 %
2
$0
MO
metipranolol
2
$0
MO
timolol maleate ophthalmic
2
$0
MO
TIMOPTIC OCUDOSE (PF)
2
$0
MO
2
$0
MO
2
$0
MO
alaway
4
$0
MO; [*]
allergy eye (ketotifen)
4
$0
[*]
altachlore
4
$0
[*]
artificial tears
4
$0
[*]
artificial tears (petro/min)
4
$0
MO; [*]
artificial tears (pf)
4
$0
[*]
artificial tears (polyvin alc)
4
$0
MO; [*]
artificial tears(glycerin-peg)
4
$0
[*]
artificial tears(hypromellose)
4
$0
[*]
azelastine ophthalmic
2
$0
MO
CHILDREN'S ALAWAY
4
$0
[*]
cromolyn ophthalmic
2
$0
MO
dry eye relief
4
$0
[*]
ketotifen fumarate
4
$0
MO; [*]
moisture drops
4
$0
[*]
MURO 128
4
$0
MO; [*]
natural tears (pf)
4
$0
[*]
CHOLINESTERASE INHIBITOR MIOTICS
PHOSPHOLINE IODIDE
CYCLOPLEGIC MYDRIATICS
tropicamide ophthalmic
MISCELLANEOUS OPHTHALMOLOGICS
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
nature's tears
4
$0
[*]
PATADAY
2
$0
MO
PATANOL
2
$0
MO
PAZEO
2
$0
MO
RESTASIS
2
$0
MO
sodium chloride ophthalmic
4
$0
MO; [*]
tears pure
4
$0
[*]
VISINE TEARS
4
$0
MO; [*]
NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS
flurbiprofen sodium
2
$0
MO
ILEVRO
2
$0
MO
ketorolac ophthalmic
2
$0
MO
NEVANAC
2
$0
MO
acetazolamide oral
2
$0
MO
acetazolamide sodium
2
$0
MO
methazolamide oral
2
$0
MO
AZOPT
2
$0
MO
bimatoprost
2
$0
MO
COMBIGAN
2
$0
MO
dorzolamide
2
$0
MO
dorzolamide-timolol
2
$0
MO
latanoprost
2
$0
MO
LUMIGAN OPHTHALMIC DROPS 0.01 %
2
$0
MO
TRAVATAN Z
2
$0
MO; QLL (5 per 30 days)
travoprost (benzalkonium)
2
$0
MO
2
$0
MO
ORAL DRUGS FOR GLAUCOMA
OTHER GLAUCOMA DRUGS
STEROID-ANTIBIOTIC COMBINATIONS
neomycin-bacitracin-poly-hc
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107
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
neomycin-polymyxin b-dexameth
2
$0
MO
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic
2
$0
MO
neo-polycin hc
2
$0
tobramycin-dexamethasone
2
$0
MO
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic
2
$0
MO
fluorometholone
2
$0
MO
prednisolone acetate
2
$0
MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic
2
$0
MO
BLEPHAMIDE S.O.P.
2
$0
MO
sulfacetamide-prednisolone
2
$0
MO
2
$0
MO
ALPHAGAN P OPHTHALMIC DROPS 0.1 %
2
$0
MO
apraclonidine
2
$0
MO
brimonidine
2
$0
MO
ALLERGY EYE (NAPHAZOLINE-PHEN)
4
$0
[*]
altazine
4
$0
[*]
eye drops (with povidone)
4
$0
[*]
naphazoline
2
$0
MO
opti-clear
4
$0
[*]
sterile eye drops ophthalmic drops 0.05 %
4
$0
[*]
tetrahydrozoline ophthalmic
4
$0
[*]
VISINE
4
$0
[*]
visine-a
4
$0
MO; [*]
STEROIDS
STEROID-SULFONAMIDE COMBINATIONS
SULFONAMIDES
sulfacetamide sodium ophthalmic drops
SYMPATHOMIMETICS
VASOCONSTRICTOR DECONGESTANTS
RESPIRATORY AND ALLERGY
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108
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
ANTIHISTAMINE / ANTIALLERGENIC AGENTS
acta-tabs pe
4
$0
[*]
adult cough formula dm max
4
$0
[*]
adult tussin chest congestion
4
$0
[*]
ADULT TUSSIN COUGH CONGEST DM
4
$0
[*]
ADULT TUSSIN DM
4
$0
[*]
ala-hist ir
4
$0
MO; [*]
ALL DAY ALLERGY (CETIRIZINE) ORAL
CAPSULE
4
$0
[*]
all day allergy (cetirizine) oral solution
4
$0
[*]; QLL (300 per 30 days)
all day allergy (cetirizine) oral tablet
4
$0
MO; [*]; QLL (30 per 30 days)
all day allergy (cetirizine) oral tablet,chewable 10
mg
4
$0
MO; [*]
all day allergy relief(cetir)
4
$0
[*]; QLL (30 per 30 days)
all day allergy-d
4
$0
MO; [*]
allergy (chlorpheniramine)
4
$0
MO; [*]
allergy (diphenhydramine)
4
$0
[*]
ALLERGY COMPLETE-D
4
$0
[*]
allergy multi-symptom
4
$0
[*]
allergy plus severe sinus ha
4
$0
[*]
allergy relief (cetirizine) oral capsule
4
$0
[*]
allergy relief (cetirizine) oral tablet
4
$0
[*]; QLL (30 per 30 days)
ALLERGY RELIEF (CLEMASTINE)
4
$0
MO; [*]
allergy relief (fexofenadine)
4
$0
[*]
allergy relief (loratadine) oral solution
4
$0
[*]
allergy relief (loratadine) oral tablet
4
$0
MO; [*]; QLL (30 per 30 days)
ALLERGY RELIEF (LORATADINE) ORAL
TABLET,DISINTEGRATING
4
$0
[*]; QLL (30 per 30 days)
allergy relief multi-symptom
4
$0
[*]
allergy relief(chlorpheniramn)
4
$0
[*]
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109
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
allergy relief(diphenhydramin)
4
$0
[*]
allergy relief-d (cetirizine)
4
$0
[*]
ALLERGY RELIEF-D (LORATADINE)
4
$0
[*]
ALLERGY RELIEF-SINUS HEADACHE
4
$0
[*]
ALLERGY SINUS HEADACHE (PE) ORAL
TABLET 12.5-5-325 MG
4
$0
[*]
allergy sinus pe
4
$0
[*]
aller-tec
4
$0
[*]; QLL (30 per 30 days)
aller-tec d
4
$0
[*]
allfen
4
$0
[*]
allfen dm
4
$0
MO; [*]
ALL-NITE COLD-FLU ORAL LIQUID 6.25-15325 MG/15 ML
4
$0
[*]
ambi 10peh-4cpm
4
$0
[*]
ambi 60pse-4cpm
4
$0
[*]
antitussive dm
4
$0
[*]
ap-hist dm
4
$0
[*]
aprodine
4
$0
MO; [*]
arbinoxa
2
$0
PAR; MO
banophen allergy
4
$0
MO; [*]
banophen oral capsule 25 mg
4
$0
MO; [*]
banophen oral capsule 50 mg
4
$0
[*]
banophen oral liquid
4
$0
MO; [*]
banophen oral tablet
4
$0
[*]
benzonatate oral capsule 100 mg, 200 mg
3
$0
MO; [*]
biocotron
4
$0
[*]
BIOSPEC DMX
4
$0
[*]
brohist d
4
$0
[*]
brompheniramine-pseudoeph-dm oral syrup
4
$0
MO; [*]
brotapp
4
$0
MO; [*]
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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110
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
cetiri-d
4
$0
[*]
cetirizine oral solution 1 mg/ml
4
$0
MO; [*]; QLL (300 per 30 days)
cetirizine oral solution 5 mg/5 ml
4
$0
[*]
cetirizine oral tablet
4
$0
MO; [*]; QLL (30 per 30 days)
CETIRIZINE ORAL TABLET
4
$0
MO; [*]; QLL (30 per 30 days)
cetirizine oral tablet,chewable
4
$0
MO; [*]
cetirizine-pseudoephedrine
4
$0
MO; [*]
CHEST CONGESTION RELIEF + DM
4
$0
[*]
CHEST CONGESTION RELIEF ORAL TABLET
4
$0
[*]
CHEST CONGESTION RELIEF PE
4
$0
[*]
chest congestion-cough relief
4
$0
[*]
chest-sinus congestion relief
4
$0
[*]
child allergy relf(cetirizine) oral solution
4
$0
[*]; QLL (300 per 30 days)
CHILD ALLERGY RELF(CETIRIZINE) ORAL
TABLET,CHEWABLE
4
$0
[*]
child chest congestion + cough
4
$0
[*]
child mucinex chest congestion
4
$0
[*]
child mucus relief cough
4
$0
[*]
child mucus relief expectorant
4
$0
[*]
children night time cold-cough
4
$0
[*]
children's allergy (diphenhyd) oral elixir
4
$0
[*]
children's allergy (diphenhyd) oral liquid
4
$0
[*]
children's allergy relief(lor)
4
$0
[*]
children's allergy(cetirizine)
4
$0
[*]; QLL (300 per 30 days)
children's aller-tec
4
$0
[*]; QLL (300 per 30 days)
children's cetirizine oral solution
4
$0
[*]; QLL (300 per 30 days)
children's cetirizine oral tablet,chewable
4
$0
MO; [*]
children's chest congestion
4
$0
[*]
children's cold & cough dm
4
$0
[*]
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111
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
children's cold-allergy (pe)
4
$0
[*]
children's dibromm cold & alle
4
$0
[*]
children's dibromm dm cold & c
4
$0
[*]
children's mucinex cough
4
$0
[*]
children's silfedrine
4
$0
[*]
child's all day allergy(cetir)
4
$0
[*]; QLL (300 per 30 days)
childs triacting cold & cough
4
$0
[*]
chlorpheniramine maleate oral tablet
4
$0
[*]
chlorpheniramine maleate oral tablet extended
release
4
$0
MO; [*]
chlortabs
4
$0
[*]
clemastine oral tablet 1.34 mg
4
$0
MO; [*]
clemastine oral tablet 2.68 mg
2
$0
PAR; MO
COLD & ALLERGY PE
4
$0
[*]
COLD & COUGH DM
4
$0
[*]
cold & cough elixir
4
$0
[*]
COLD & FLU SEVERE
4
$0
[*]
cold & sinus pain relief
4
$0
[*]
COLD HEAD CONGESTION DAY/NITE
4
$0
[*]
COLD HEAD CONGESTION DAYTIME
4
$0
[*]
cold head congestion nighttime
4
$0
[*]
cold head congestion sever day
4
$0
[*]
cold multi-symptom
4
$0
[*]
COLD MULTI-SYMPTOM (CHLORPHEN)
4
$0
[*]
COLD MULTI-SYMPTOM DAY/NIGHT
4
$0
[*]
COLD MULTI-SYMPTOM NIGHTTIME
4
$0
[*]
cold relief m/s day/night
4
$0
[*]
COLD-COUGH SINUS RELIEF PE
4
$0
[*]
cold-flu relief, day/night
4
$0
[*]
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112
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
cold-sinus relief
4
$0
[*]
CORICIDIN HBP COLD-MULTI SYMPT
4
$0
[*]
cough control (guaifenesin)
4
$0
[*]
cough control dm
4
$0
[*]
COUGH CONTROL DM MAX
4
$0
[*]
cough dm er
4
$0
[*]
COUGH DROPS (WITH EUCALYPTUS)
MUCOUS MEMBRANE LOZENGE , 3.1 MG,
7.6 MG
4
$0
[*]
cough drops (with eucalyptus) mucous membrane
lozenge 7 mg, 8 mg
4
$0
[*]
cough drops mucous membrane lozenge 5.4 mg
4
$0
[*]
cough formula dm
4
$0
[*]
cough suppressant-expectorant
4
$0
[*]
cough syrup
4
$0
[*]
cough syrup dm
4
$0
[*]
cough-sore throat night
4
$0
[*]
DAY TIME PE
4
$0
[*]
DAYTIME & NIGHTTIME COLD
4
$0
[*]
DAYTIME COLD & FLU RELIEF (PE)
4
$0
[*]
DAYTIME COLD-FLU
4
$0
[*]
day-time cough
4
$0
[*]
DAYTIME SINUS
4
$0
[*]
daytime-nighttime
4
$0
[*]
dextromethorphan polistirex
4
$0
[*]
dextromethorphan-guaifenesin
4
$0
[*]
diabetic siltussin das-na
4
$0
[*]
diabetic siltussin-dm
4
$0
[*]
diabetic siltussin-dm max str
4
$0
[*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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113
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
DIABETIC TUSSIN DM ORAL LIQUID 10-100
MG/5 ML
4
$0
MO; [*]
diabetic tussin dm oral liquid 10-200 mg/5 ml
4
$0
[*]
DIABETIC TUSSIN EX ORAL LIQUID
4
$0
MO; [*]
diabetic tussin max st
4
$0
MO; [*]
dimaphen (pe)
4
$0
[*]
dimaphen dm
4
$0
MO; [*]
dimetapp cold-congestion
4
$0
[*]
dimetapp dm cold-cough (pe)
4
$0
[*]
diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml
2
$0
PAR; MO
diphenhydramine hcl injection syringe
2
$0
PAR; MO
diphenhydramine hcl oral capsule
4
$0
MO; [*]
diphenhydramine hcl oral elixir
4
$0
[*]
diphenhydramine hcl oral liquid
4
$0
[*]
diphenhydramine hcl oral syrup
4
$0
[*]
diphenhydramine hcl oral tablet 25 mg
4
$0
[*]
dm max
4
$0
[*]
dristan cold
4
$0
[*]
endacof - dm
4
$0
[*]
entre-hist pse
4
$0
[*]
epinephrine injection solution 1 mg/ml (1:1,000)
2
$0
MO
epinephrine injection syringe 0.1 mg/ml (1:10,000)
2
$0
MO
EPIPEN 2-PAK
2
$0
MO; QLL (2 per 1 day)
EPIPEN JR 2-PAK
2
$0
MO; QLL (2 per 1 day)
expectorant cough syrup
4
$0
[*]
EXPECTORANT ORAL LIQUID
4
$0
[*]
fenesin ir
4
$0
[*]
fenesin pe ir
4
$0
[*]
fexofenadine oral tablet 180 mg, 60 mg
4
$0
MO; [*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
114
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
FLU & SEVERE COLD-DAYTIME
4
$0
[*]
flu & severe cold-nighttime
4
$0
[*]
FLU & SORE THROAT RELIEF
4
$0
[*]
flu relief therapy daytime
4
$0
[*]
flu relief therapy nighttime
4
$0
[*]
geri-tussin
4
$0
[*]
g-tron
4
$0
[*]
guaifenesin oral liquid
4
$0
[*]
guaifenesin oral tablet 200 mg
4
$0
MO; [*]
guaifenesin oral tablet extended release 12hr
4
$0
MO; [*]
GUAIFENESIN-DM
4
$0
[*]
HEAD CONGESTION COLD RELIEF
4
$0
[*]
hist-pse
4
$0
[*]
hot steam liquid
4
$0
[*]
hydrocodone compound syrup
3
$0
[*]
hydrocodone-chlorpheniramine
3
$0
MO; [*]
hydrocodone-homatropine oral syrup 5-1.5 mg/5
ml
3
$0
MO; [*]
HYDROCODONE-HOMATROPINE ORAL
SYRUP 5-1.5 MG/5 ML (5 ML)
3
$0
[*]
hydrocodone-homatropine oral tablet
3
$0
MO; [*]
hydromet
3
$0
MO; [*]
IBUPROFEN COLD
4
$0
[*]
IBUPROFEN COLD-SINUS(WITH PSE)
4
$0
[*]
iophen dm-nr
4
$0
MO; [*]
iophen-nr
4
$0
MO; [*]
kidkare cough/cold
4
$0
[*]
levocetirizine oral tablet
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
liquibid d-r
4
$0
[*]
lohist - d
4
$0
MO; [*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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115
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
lohist peb dm
4
$0
[*]
lohist-peb
4
$0
[*]
loradamed
4
$0
MO; [*]; QLL (30 per 30 days)
lorata-d
4
$0
[*]
lorata-dine d
4
$0
[*]
loratadine oral solution
4
$0
MO; [*]
loratadine oral tablet
4
$0
MO; [*]; QLL (30 per 30 days)
loratadine oral tablet,disintegrating
4
$0
MO; [*]; QLL (30 per 30 days)
loratadine-d
4
$0
MO; [*]
mapap cold formula
4
$0
[*]
mapap sinus max strength (pe)
4
$0
[*]
medicidin-d
4
$0
[*]
medikoff drops
4
$0
[*]
menthol cough drops
4
$0
[*]
menthol cough mucous membrane lozenge 6.5 mg
4
$0
[*]
menthol drops
4
$0
[*]
mucaphed
4
$0
[*]
MUCINEX COUGH MINI-MELTS
4
$0
MO; [*]
mucinex dm
4
$0
MO; [*]
mucinex fast-max cold-flu-thrt oral tablet
4
$0
[*]
mucinex fast-max dm max
4
$0
[*]
mucinex fast-max severe cold oral tablet
4
$0
[*]
mucinex oral tablet extended release 12hr 600 mg
4
$0
MO; [*]
mucosa
4
$0
[*]
mucosa dm
4
$0
[*]
mucus dm
4
$0
[*]
mucus relief chest
4
$0
[*]
MUCUS RELIEF COLD-FLU-SORE THR
ORAL TABLET
4
$0
[*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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116
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
MUCUS RELIEF COUGH
4
$0
[*]
mucus relief d (phenylephrine)
4
$0
[*]
mucus relief dm
4
$0
MO; [*]
mucus relief dm max
4
$0
[*]
mucus relief er oral tablet extended release 12hr
4
$0
[*]
mucus relief oral tablet 400 mg
4
$0
MO; [*]
mucus relief pe
4
$0
[*]
mucus relief plus
4
$0
[*]
MUCUS RELIEF SEV CONGEST-COLD
4
$0
[*]
mucus relief sinus
4
$0
[*]
multi-symptom cold (pe & cpm)
4
$0
[*]
multi-symptom cold (pe)
4
$0
[*]
multi-symptom cold daytime
4
$0
[*]
multi-symptom cold night time
4
$0
[*]
nasal decongestant (pe) oral tablet 10 mg
4
$0
[*]
nasal decongestant (pseudoeph)
4
$0
[*]
NIGHT TIME COLD & FLU RELIEF
4
$0
[*]
night time cold oral tablet
4
$0
[*]
NIGHT TIME COLD-FLU ORAL LIQUID
4
$0
[*]
NIGHT TIME COLD-FLU RELIEF ORAL
LIQUID 12.5-30-1,000 MG/30 ML
4
$0
[*]
night time cough & sore throat
4
$0
[*]
nightime sleep
4
$0
[*]
nighttime cold-flu
4
$0
[*]
NIGHTTIME COLD-FLU RELIEF
4
$0
[*]
nighttime cough
4
$0
[*]
nighttime cough-cold
4
$0
[*]
nighttime sinus
4
$0
[*]
nighttime sleep aid (diphen)
4
$0
[*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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117
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
NITE TIME COLD-FLU
4
$0
[*]
nite time cold-flu formula
4
$0
[*]
NITE TIME COLD-FLU RELIEF
4
$0
[*]
NITE TIME COUGH
4
$0
[*]
NITE TIME-D COLD-FLU RELIEF
4
$0
[*]
NITE-TIME COLD-FLU
4
$0
[*]
nitetime multi-symptom
4
$0
[*]
nohist-dm
4
$0
MO; [*]
nohist-lq
4
$0
[*]
non-pseudo sinus pain-pressure
4
$0
[*]
nyquil d
4
$0
[*]
organ-i nr
4
$0
MO; [*]
ormir
4
$0
[*]
pedia relief cough-cold
4
$0
[*]
pediacare multi-symptom cold
4
$0
[*]
pediatric cough & cold oral liquid 1-15-5 mg/5 ml
4
$0
[*]
pharbechlor
4
$0
[*]
pharbedryl
4
$0
[*]
POLY HIST FORTE (DOXYLAMINE)
4
$0
MO; [*]
promethazine injection solution
2
$0
PAR; MO
promethazine vc-codeine
3
$0
MO; [*]
promethazine-codeine
3
$0
MO; [*]
promethazine-dm
3
$0
MO; [*]
promethazine-phenyleph-codeine
3
$0
[*]
promethegan rectal suppository 12.5 mg
2
$0
PAR; MO
pseudoephedrine hcl oral liquid
4
$0
MO; [*]
pseudoephedrine hcl oral tablet 30 mg
4
$0
MO; [*]
pseudoephedrine hcl oral tablet 60 mg
4
$0
[*]
pseudoephedrine hcl oral tablet extended release
4
$0
MO; [*]
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
pyrilamine-phenylephrine
4
$0
[*]
q-dryl oral capsule
4
$0
[*]
q-dryl oral liquid
4
$0
MO; [*]
q-tapp
4
$0
MO; [*]
q-tussin
4
$0
[*]
q-tussin dm
4
$0
[*]
quenalin
4
$0
[*]
refenesen
4
$0
[*]
refenesen dm
4
$0
[*]
refenesen pe
4
$0
[*]
ri-tussin
4
$0
[*]
ri-tussin dm
4
$0
[*]
robafen
4
$0
MO; [*]
robafen dm
4
$0
MO; [*]
robafen dm cough
4
$0
[*]
RU-HIST D
4
$0
MO; [*]
rydex
4
$0
[*]
rynex dm
4
$0
[*]
rynex pe
4
$0
[*]
rynex pse
4
$0
[*]
SEVERE ALLERGY-SINUS HEADACHE
4
$0
[*]
SEVERE COLD (DIPHEN-PE-ACETAM)
4
$0
[*]
SEVERE COLD MULTI-SYMPTOM
4
$0
[*]
SEVERE COLD PE
4
$0
[*]
siladryl sa
4
$0
[*]
silphen cough
4
$0
[*]
siltussin dm das
4
$0
[*]
siltussin sa
4
$0
MO; [*]
siltussin-dm
4
$0
[*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
sinus & allergy non-drowsy
4
$0
[*]
SINUS & ALLERGY PE
4
$0
[*]
SINUS & ALLERGY(PHENYLEPHRINE)
4
$0
[*]
sinus cong & pain day-night
4
$0
[*]
SINUS CONGESTION&PAIN(CHLORPH)
4
$0
[*]
sinus decongestant (pe)
4
$0
[*]
SINUS HEADACHE PE
4
$0
[*]
SLEEP AID (DIPHENHYDRAMINE) ORAL
CAPSULE 50 MG
4
$0
[*]
sleep aid (diphenhydramine) oral tablet
4
$0
[*]
SLEEP AID MAX STR (DIPHENHYDR)
4
$0
[*]
sleep tablet (diphenhydramine)
4
$0
[*]
SUDAFED 24 HOUR
4
$0
MO; [*]
sudogest
4
$0
MO; [*]
sudogest 12-hour
4
$0
MO; [*]
sudogest cold & allergy
4
$0
[*]
sudogest pe
4
$0
MO; [*]
sudogest sinus & allergy
4
$0
[*]
suphedrin
4
$0
[*]
suphedrin 12 hour
4
$0
[*]
SUPHEDRINE
4
$0
[*]
SUPHEDRINE 12 HOUR
4
$0
[*]
SUPHEDRINE PE
4
$0
[*]
suphedrine pe cold & allergy
4
$0
[*]
suphedrine pe sinus & allergy
4
$0
[*]
suphedrine pe sinus headache
4
$0
[*]
tl-hist dm
4
$0
[*]
tusnel diabetic
4
$0
[*]
tussi pres-b oral liquid 4-10-20 mg/5 ml
4
$0
[*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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120
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
tussigon
3
$0
MO; [*]
TUSSIN
4
$0
[*]
tussin chest congestion
4
$0
[*]
tussin cough &chest congestion
4
$0
[*]
tussin cough dm
4
$0
[*]
TUSSIN DM CLEAR
4
$0
[*]
tussin dm cough
4
$0
[*]
tussin dm cough & chest oral liquid 10-200 mg/5
ml
4
$0
[*]
tussin dm cough & chest oral syrup
4
$0
[*]
TUSSIN DM MAX ORAL LIQUID 10-200 MG/5
ML
4
$0
[*]
tussin dm oral liquid
4
$0
[*]
tussin dm oral syrup 10-100 mg/5 ml
4
$0
[*]
tussin dm oral tablet
4
$0
[*]
tussin expectorant
4
$0
[*]
tussin honey
4
$0
[*]
tussin maximum strength
4
$0
[*]
tussin maximum strength cough
4
$0
[*]
vaporizing steam
4
$0
[*]
VAZOTAB (PYRILAMINE)
4
$0
[*]
acetylcysteine
2
$0
B/D PAR; MO
ADVAIR DISKUS
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
ADVAIR HFA
2
$0
MO; QLL (12 per 30 days)
AEROSPAN
2
$0
MO; QLL (18 per 30 days)
albuterol sulfate inhalation solution for
nebulization 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3
ml (0.083 %)
1
$0
B/D PAR; MO; QLL (360 per 30
days)
albuterol sulfate inhalation solution for
nebulization 2.5 mg/0.5 ml, 5 mg/ml
1
$0
B/D PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
PULMONARY AGENTS
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121
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
albuterol sulfate oral syrup
1
$0
MO
albuterol sulfate oral tablet
2
$0
MO
albuterol sulfate oral tablet extended release 12 hr
2
$0
MO
ANORO ELLIPTA
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
ARNUITY ELLIPTA
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
ASMANEX HFA
2
$0
MO; QLL (13 per 30 days)
ASMANEX TWISTHALER INHALATION
AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110
MCG (30 DOSES)
2
$0
MO; QLL (0.14 per 30 days)
ASMANEX TWISTHALER INHALATION
AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110
MCG (7 DOSES), 220 MCG (14 DOSES)
2
$0
ASMANEX TWISTHALER INHALATION
AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 220
MCG (120 DOSES), 220 MCG (30 DOSES), 220
MCG (60 DOSES)
2
$0
MO; QLL (0.24 per 30 days)
ATROVENT HFA
2
$0
MO; QLL (26 per 30 days)
BREO ELLIPTA
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
COMBIVENT RESPIMAT
2
$0
MO; QLL (8 per 30 days)
cromolyn inhalation
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (240 per 30
days)
cromolyn nasal
4
$0
MO; [*]
DALIRESP
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
DULERA
2
$0
MO; QLL (13 per 30 days)
FIRAZYR
2
$0
PAR; MO
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER
WITH DEVICE 100 MCG/ACTUATION
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER
WITH DEVICE 250 MCG/ACTUATION, 50
MCG/ACTUATION
2
$0
MO; QLL (240 per 30 days)
FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL
INHALER 110 MCG/ACTUATION
2
$0
MO; QLL (12 per 30 days)
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122
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL
INHALER 220 MCG/ACTUATION
2
$0
MO; QLL (24 per 30 days)
FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL
INHALER 44 MCG/ACTUATION
2
$0
MO; QLL (11 per 30 days)
flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg (0.025
%)
2
$0
MO; QLL (75 per 30 days)
fluticasone nasal
2
$0
MO; QLL (16 per 30 days)
FORADIL AEROLIZER
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
ipratropium bromide inhalation
2
$0
B/D PAR; MO
ipratropium-albuterol
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (540 per 30
days)
KALYDECO ORAL TABLET
2
$0
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)
LETAIRIS
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (30 per 30 days)
levalbuterol hcl inhalation solution for
nebulization 0.31 mg/3 ml, 1.25 mg/0.5 ml, 1.25
mg/3 ml
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (270 per 30
days)
levalbuterol hcl inhalation solution for
nebulization 0.63 mg/3 ml
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (540 per 30
days)
metaproterenol oral
2
$0
MO
montelukast
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
NASONEX
2
$0
MO; QLL (17 per 30 days)
PERFOROMIST
2
$0
B/D PAR; MO; QLL (120 per 30
days)
PROAIR HFA
2
$0
MO; QLL (18 per 30 days)
PROAIR RESPICLICK
2
$0
MO; QLL (2 per 30 days)
PULMOZYME
2
$0
B/D PAR; MO
QVAR INHALATION AEROSOL 40
MCG/ACTUATION
2
$0
MO; QLL (9 per 30 days)
QVAR INHALATION AEROSOL 80
MCG/ACTUATION
2
$0
MO; QLL (18 per 30 days)
SEREVENT DISKUS
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
sildenafil oral
2
$0
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
123
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
SPIRIVA RESPIMAT INHALATION MIST 2.5
MCG/ACTUATION
2
$0
MO; QLL (4 per 30 days)
SPIRIVA WITH HANDIHALER
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
STIOLTO RESPIMAT
2
$0
MO; QLL (4 per 30 days)
terbutaline oral
2
$0
MO
terbutaline subcutaneous
2
$0
MO
theophylline oral tablet extended release
2
$0
MO
theophylline oral tablet extended release 12 hr
2
$0
MO
TRACLEER
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days)
VENTAVIS
2
$0
PAR; MO
XOLAIR
2
$0
PAR; MO; LA; QLL (6 per 28 days)
zafirlukast
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
MYRBETRIQ
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
oxybutynin chloride oral syrup
2
$0
MO; QLL (600 per 30 days)
oxybutynin chloride oral tablet
2
$0
MO; QLL (120 per 30 days)
oxybutynin chloride oral tablet extended release
24hr 10 mg, 15 mg
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
oxybutynin chloride oral tablet extended release
24hr 5 mg
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
tolterodine oral capsule,extended release 24hr
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
tolterodine oral tablet
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
TOVIAZ
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
trospium oral tablet
2
$0
MO; QLL (60 per 30 days)
VESICARE
2
$0
MO; QLL (30 per 30 days)
UROLOGICALS
ANTICHOLINERGICS / ANTISPASMODICS
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA(BPH) THERAPY
alfuzosin
2
$0
MO
finasteride oral tablet 5 mg
2
$0
MO
tamsulosin
2
$0
MO
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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124
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
CHOLINERGIC STIMULANTS
bethanechol chloride
2
$0
MO
CIALIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG
2
$0
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)
CYSTAGON
2
$0
MO; LA
potassium citrate oral tablet extended release 10
meq (1,080 mg), 5 meq (540 mg)
2
$0
MO
azo
4
$0
[*]
AZO URINARY PAIN RELIEF ORAL TABLET
95 MG
4
$0
[*]
azo-dine oral tablet 95 mg
4
$0
[*]
azo-tabs
4
$0
[*]
urinary pain relief oral tablet 95 mg
4
$0
[*]
MISCELLANEOUS UROLOGICALS
URINARY ANESTHETICS
VITAMINS, HEMATINICS / ELECTROLYTES
ELECTROLYTES
alcalak
4
$0
[*]
ANTACID CALCIUM ORAL
TABLET,CHEWABLE 215 MG CALCIUM (500
MG)
4
$0
[*]
calcium 500 + d (d3)
4
$0
[*]
calcium 500 + d oral tablet 500 mg(1,250mg) -200
unit
4
$0
MO; [*]
calcium 500 + d oral tablet 500 mg(1,250mg) -400
unit
4
$0
[*]
CALCIUM 500 ORAL TABLET
4
$0
[*]
calcium 500 with d
4
$0
MO; [*]
calcium 600
4
$0
[*]
calcium 600 + d(3) oral tablet 600 mg(1,500mg) 200 unit, 600 mg(1,500mg) -400 unit
4
$0
MO; [*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
125
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
CALCIUM 600 + D(3) ORAL TABLET 600-125
MG-UNIT
4
$0
[*]
calcium 600 with vitamin d3 oral tablet
4
$0
[*]
calcium acetate oral capsule
1
$0
MO
calcium antacid oral tablet,chewable 200 mg
calcium (500 mg)
4
$0
MO; [*]
calcium antacid oral tablet,chewable 300 mg (750
mg), 320 mg (750 mg)
4
$0
[*]
CALCIUM ANTACID ORAL
TABLET,CHEWABLE 400 MG (1,000 MG)
4
$0
[*]
calcium antacid tropical
4
$0
[*]
calcium antacid ultra max st
4
$0
[*]
calcium carbonate oral suspension
4
$0
MO; [*]
calcium carbonate oral tablet 260 mg calcium
(648 mg), 500 mg calcium (1,250 mg), 600 mg
(1,500 mg)
4
$0
MO; [*]
calcium carbonate oral tablet,chewable 200 mg
calcium (500 mg), 400 mg (1,000 mg)
4
$0
[*]
calcium carbonate-vitamin d3 oral tablet 500
mg(1,250mg) -125 unit, 500 mg(1,250mg) -200
unit, 500 mg(1,250mg) -400 unit, 500mg
(1,250mg) -600 unit
4
$0
[*]
calcium carbonate-vitamin d3 oral tablet 600
mg(1,500mg) -200 unit, 600 mg(1,500mg) -400
unit, 600 mg(1,500mg) -800 unit
4
$0
MO; [*]
calcium citrate +
4
$0
[*]
calcium citrate + d
4
$0
[*]
calcium citrate + d with mag
4
$0
[*]
calcium citrate-vitamin d2
4
$0
[*]
calcium citrate-vitamin d3 oral tablet 200 mg
calcium -250 unit, 250 mg calcium- 200 unit
4
$0
[*]
calcium citrate-vitamin d3 oral tablet 315-200 mgunit
4
$0
MO; [*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
126
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
CALCIUM CITRATE-VITAMIN D3 ORAL
TABLET 315-250 MG-UNIT
4
$0
MO; [*]
calcium+d oral tablet 500 mg(1,250mg) -200 unit
4
$0
[*]
CITRACAL REGULAR
4
$0
MO; [*]
citrus calcium oral tablet 200 mg calcium -250
unit
4
$0
[*]
citrus calcium oral tablet 315-250 mg-unit
4
$0
MO; [*]
copper chloride
3
$0
MO; [*]
dextrose-kcl-nacl
2
$0
B/D PAR
hi-cal plus vit d
4
$0
[*]
high potency calcium
4
$0
[*]
klor-con 10
2
$0
MO
klor-con 8
2
$0
MO
klor-con m10
2
$0
MO
klor-con m15
2
$0
MO
klor-con m20
2
$0
MO
K-TAB ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
8 MEQ
2
$0
lactated ringers intravenous
2
$0
B/D PAR; MO
mag 64
4
$0
MO; [*]
mag-delay
4
$0
MO; [*]
mag-g
4
$0
MO; [*]
magnesium gluconate oral tablet 27 mg (500 mg)
4
$0
MO; [*]
magnesium gluconate oral tablet 27.5 mg (500
mg)
4
$0
[*]
magnesium oxide oral tablet 400 mg, 420 mg
4
$0
MO; [*]
magnesium sulfate in water intravenous parenteral
solution
2
$0
magnesium sulfate in water intravenous piggyback
2 gram/50 ml (4 %), 4 gram/50 ml (8 %)
2
$0
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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127
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
magnesium sulfate in water intravenous piggyback
4 gram/100 ml (4 %)
2
$0
MO
magnesium sulfate injection solution
2
$0
MO
magnesium sulfate injection syringe
2
$0
manganese chloride
3
$0
[*]
NORMOSOL-R
2
$0
B/D PAR
NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE
2
$0
B/D PAR
oral electrolytes
4
$0
[*]
oralyte
4
$0
[*]
oysco 500/d oral tablet
4
$0
MO; [*]
oysco d
4
$0
MO; [*]
oysco-500
4
$0
MO; [*]
oyst-cal-500
4
$0
MO; [*]
oyster shell + d3
4
$0
[*]
oyster shell calcium
4
$0
MO; [*]
oyster shell calcium 500
4
$0
MO; [*]
oyster shell calcium-vit d3
4
$0
MO; [*]
oystercal-d
4
$0
[*]
pedialyte freezer pops
4
$0
[*]
PEDIALYTE ORAL POWDER IN PACKET
10.6-4.7 MEQ/8.5 GRAM
4
$0
MO; [*]
pedialyte oral solution
4
$0
MO; [*]
pedialyte singles
4
$0
[*]
pediatric electrolyte
4
$0
[*]
pediatric freezer pops
4
$0
[*]
potassium chlorid-d5-0.45%nacl intravenous
parenteral solution 10 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l
2
$0
B/D PAR
potassium chlorid-d5-0.45%nacl intravenous
parenteral solution 20 meq/l
2
$0
B/D PAR; MO
potassium chloride in 0.9%nacl intravenous
parenteral solution 20 meq/l
2
$0
B/D PAR
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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128
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
potassium chloride in 5 % dex intravenous
parenteral solution 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l
2
$0
B/D PAR
potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral
solution 20 meq/l
2
$0
B/D PAR; MO
potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral
solution 40 meq/l
2
$0
B/D PAR
potassium chloride intravenous piggyback 10
meq/100 ml, 20 meq/100 ml, 20 meq/50 ml, 30
meq/100 ml, 40 meq/100 ml
2
$0
B/D PAR
potassium chloride intravenous piggyback 10
meq/50 ml
2
$0
B/D PAR; MO
potassium chloride intravenous solution
2
$0
B/D PAR; MO
potassium chloride oral capsule, extended release
2
$0
MO
potassium chloride oral tablet extended release
2
$0
MO
potassium chloride oral tablet,er particles/crystals
2
$0
MO
potassium chloride-0.45 % nacl
2
$0
B/D PAR
potassium chloride-d5-0.2%nacl intravenous
parenteral solution 20 meq/l
2
$0
B/D PAR; MO
potassium chloride-d5-0.2%nacl intravenous
parenteral solution 30 meq/l, 40 meq/l
2
$0
B/D PAR
potassium chloride-d5-0.3%nacl intravenous
parenteral solution 20 meq/l
2
$0
B/D PAR
potassium chloride-d5-0.9%nacl intravenous
parenteral solution 20 meq/l
2
$0
B/D PAR; MO
potassium chloride-d5-0.9%nacl intravenous
parenteral solution 40 meq/l
2
$0
B/D PAR
ringers intravenous
2
$0
B/D PAR
sodium chloride 0.45 % intravenous parenteral
solution
2
$0
MO
sodium chloride 0.45 % intravenous piggyback
2
$0
sodium chloride 3 %
2
$0
sodium chloride 5 %
2
$0
sodium chloride intravenous
2
$0
MO
B/D PAR; MO
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129
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
TPN ELECTROLYTES
2
$0
B/D PAR
ULTRA STRENGTH ANTACID
4
$0
[*]
ultra strength calcium antacid
4
$0
[*]
zinc chloride intraveneous solution
3
$0
MO; [*]
AMINOSYN 8.5 %
2
$0
B/D PAR
AMINOSYN 8.5 %-ELECTROLYTES
2
$0
B/D PAR
AMINOSYN II 10 %
2
$0
B/D PAR
AMINOSYN II 7 %
2
$0
B/D PAR
AMINOSYN II 8.5 %
2
$0
B/D PAR
AMINOSYN II 8.5 %-ELECTROLYTES
2
$0
B/D PAR
AMINOSYN M 3.5 %
2
$0
B/D PAR
AMINOSYN-HBC 7%
2
$0
B/D PAR
AMINOSYN-PF 10 %
2
$0
B/D PAR
AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE)
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX 5%/D25W SULFITE-FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX 4.25%-D20W SULF-FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX 5%-D20W(SULFITE-FREE)
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX E 4.25%/D10W SUL FREE
2
$0
CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE
2
$0
B/D PAR
CLINIMIX E 5%/D25W SULFIT FREE
2
$0
B/D PAR
CLINISOL SF 15 %
2
$0
B/D PAR; MO
MISCELLANEOUS NUTRITION PRODUCTS
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130
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
freamine iii 10 %
2
$0
B/D PAR
HEPATAMINE 8%
2
$0
B/D PAR
intralipid intravenous emulsion 20 %
2
$0
B/D PAR; MO
ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE
2
$0
B/D PAR
NORMOSOL-M IN 5 % DEXTROSE
2
$0
B/D PAR
NORMOSOL-R PH 7.4
2
$0
B/D PAR
PLASMA-LYTE 148
2
$0
B/D PAR
PLASMA-LYTE-56 IN 5 % DEXTROSE
2
$0
B/D PAR
travasol 10 %
2
$0
B/D PAR; MO
TROPHAMINE 10 %
2
$0
B/D PAR; MO
TROPHAMINE 6%
2
$0
B/D PAR
a thru z
4
$0
[*]
a thru z advanced formula
4
$0
[*]
a thru z high potency oral tablet
4
$0
[*]
adults' daily formula
4
$0
[*]
animal chews
4
$0
[*]
animal shape vitamins
4
$0
[*]
ANIMAL SHAPES COMPLETE ORAL
TABLET,CHEWABLE
4
$0
[*]
AQUASOL A
3
$0
MO; [*]
ascorbic acid oral tablet
4
$0
[*]
ascorbic acid oral tablet extended release 1,000
mg
4
$0
MO; [*]
ascorbic acid oral tablet extended release 1,500
mg, 500 mg
4
$0
[*]
ascorbic acid oral tablet,chewable
4
$0
[*]
ascorbic acid with rose hips
4
$0
[*]
b-12 dots
4
$0
MO; [*]
bee-zee
4
$0
[*]
VITAMINS / HEMATINICS
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131
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
biotin oral tablet 300 mcg
4
$0
MO; [*]
c 500 timed released
4
$0
[*]
c complex
4
$0
[*]
c-1000 oral tablet
4
$0
[*]
c-1000 oral tablet extended release
4
$0
MO; [*]
c-1000 with rose hips
4
$0
[*]
c-250
4
$0
[*]
c-500
4
$0
[*]
ca-d3-mag ox-zinc-cop-mang-bor oral tablet
4
$0
[*]
calcidol
4
$0
[*]
calciferol
4
$0
MO; [*]
CALCIUM MAGNESIUM + D ORAL TABLET
500-250-200 MG-MG-UNIT
4
$0
[*]
calvite p&d
4
$0
[*]
central vite with lutein
4
$0
[*]
central-vite oral tablet 18-400 mg-mcg
4
$0
[*]
century
4
$0
[*]
century adults 50+
4
$0
[*]
century ultimate women's oral tablet 18-400 mgmcg
4
$0
[*]
cerovite advanced formula
4
$0
MO; [*]
certavite-antioxid (iron gluc) oral liquid 9 mg
iron/15 ml
4
$0
MO; [*]
certavite-antioxidant
4
$0
MO; [*]
chewable multi vitamin
4
$0
[*]
chewable vitamin c
4
$0
[*]
chewable-vite
4
$0
MO; [*]
children's chewable vitamin
4
$0
[*]
children's multivit w/extra c
4
$0
[*]
childs chew vite
4
$0
[*]
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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132
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
child's vitamin with vitamin c
4
$0
[*]
cholecalciferol (vitamin d3) oral capsule 1,000
unit, 5,000 unit
4
$0
MO; [*]
cholecalciferol (vitamin d3) oral capsule 2,000
unit, 400 unit
4
$0
[*]
cholecalciferol (vitamin d3) oral drops 400 unit/ml
4
$0
MO; [*]
cholecalciferol (vitamin d3) oral tablet 1,000 unit,
2,000 unit, 5,000 unit
4
$0
MO; [*]
cholecalciferol (vitamin d3) oral tablet 400 unit
4
$0
[*]
classic prenatal
4
$0
MO; [*]
cyanocobalamin (vitamin b-12) injection
3
$0
MO; [*]
cyanocobalamin (vitamin b-12) oral tablet 1,000
mcg, 100 mcg, 250 mcg, 500 mcg
4
$0
[*]
cyanocobalamin (vitamin b-12) oral tablet
extended release 2,000 mcg
4
$0
[*]
cyanocobalamin (vitamin b-12) sublingual tablet
1,000 mcg
4
$0
MO; [*]
d-2000
4
$0
MO; [*]
daily multiple for men
4
$0
[*]
daily multiple for men 50+
4
$0
[*]
daily multiple for women 50+
4
$0
[*]
daily multiple oral tablet , 18-400 mg-mcg
4
$0
[*]
daily multiple vitamins/iron
4
$0
[*]
daily multi-vitamin
4
$0
[*]
daily multivitamin with iron
4
$0
[*]
daily multivitamin-minerals
4
$0
[*]
daily multi-vitamins/iron
4
$0
[*]
DAILY PRENATAL
4
$0
[*]
daily vitamin formula
4
$0
[*]
daily vitamin formula-minerals
4
$0
[*]
daily vitamin with iron
4
$0
[*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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133
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
daily vites/iron
4
$0
MO; [*]
daily-vite
4
$0
MO; [*]
delta d3
4
$0
MO; [*]
dialyvite 800
4
$0
MO; [*]
dialyvite oral tablet 1-100-300-50 mg-mg-mcg-mg
3
$0
MO; [*]
dialyvite vitamin d
4
$0
MO; [*]
dino-life
4
$0
[*]
dino-life with extra c
4
$0
[*]
dino-life with iron-zinc
4
$0
[*]
d-vi-sol
4
$0
MO; [*]
d-vita
4
$0
[*]
ergocalciferol (vitamin d2) oral capsule
3
$0
MO; [*]
ergocalciferol (vitamin d2) oral drops
4
$0
MO; [*]
ergocalciferol (vitamin d2) oral tablet 400 unit
4
$0
MO; [*]
essentia
4
$0
[*]
feosol oral tablet 325 mg (65 mg iron)
4
$0
MO; [*]
FERAHEME
3
$0
MO; [*]
ferocon
3
$0
MO; [*]
ferosul oral tablet
4
$0
MO; [*]
ferrex 150
4
$0
MO; [*]
ferrocite plus
3
$0
MO; [*]
ferro-time
4
$0
MO; [*]
ferrous gluconate oral tablet 236 mg (27 mg iron),
256 mg (28 mg iron)
4
$0
[*]
ferrous sulfate oral tablet 325 mg (65 mg iron)
4
$0
MO; [*]
ferrousul
4
$0
[*]
fluoritab oral tablet,chewable 1 mg fluoride (2.2
mg)
2
$0
MO
folbee plus oral tablet 5-1.5-25 mg
3
$0
MO; [*]
folic acid injection
3
$0
MO; [*]
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134
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
folic acid oral tablet 1 mg
3
$0
MO; [*]
folic acid oral tablet 400 mcg, 800 mcg
4
$0
MO; [*]
full spectrum b-vitamin c
4
$0
[*]
gummi bear multivitamin
4
$0
[*]
gummy swirls
4
$0
[*]
hematinic plus vit/minerals
3
$0
MO; [*]
hydroxocobalamin
3
$0
MO; [*]
icaps plus
4
$0
[*]
iferex 150
4
$0
MO; [*]
infed
3
$0
MO; [*]
iron (dried)
4
$0
[*]
iron (ferrous sulfate)
4
$0
[*]
iron high potency
4
$0
[*]
IRON ORAL TABLET 325 MG (65 MG IRON)
4
$0
[*]
iron oral tablet extended release 159 mg (45 mg
iron)
4
$0
[*]
kid's vitamins + extra c
4
$0
[*]
kid's vitamins oral tablet,chewable
4
$0
[*]
little animals
4
$0
[*]
m.v.i. adult
3
$0
[*]
M.V.I. PEDIATRIC
3
$0
[*]
M.V.I.-12 (WITHOUT VITAMIN K)
3
$0
[*]
men's daily multivit-mineral
4
$0
[*]
men's multi-vitamin
4
$0
[*]
men's one daily oral tablet
4
$0
[*]
multi complete with iron
4
$0
[*]
multi-day with iron
4
$0
[*]
multi-delyn
4
$0
MO; [*]
multiple vitamin essential
4
$0
[*]
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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135
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
multiple vitamin-minerals
4
$0
[*]
multiple vitamins
4
$0
[*]
multivitamin
4
$0
MO; [*]
multivitamin with iron
4
$0
[*]
multivitamin with minerals oral tablet
4
$0
MO; [*]
multi-vitamins with iron
4
$0
[*]
myferon 150
4
$0
MO; [*]
mynephrocaps
3
$0
[*]
nephro-vite rx
3
$0
MO; [*]
omnicap
4
$0
[*]
once daily
4
$0
[*]
one daily 50 plus
4
$0
[*]
one daily complete
4
$0
[*]
one daily energy oral tablet
4
$0
[*]
one daily essential oral tablet , 0.4 mg
4
$0
[*]
one daily for men
4
$0
[*]
one daily for women
4
$0
[*]
one daily maximum
4
$0
[*]
one daily maximum (with ca)
4
$0
[*]
one daily men's 50+ oral tablet 400-600-120 mcgmcg-mg
4
$0
[*]
one daily multi-vit w-mineral
4
$0
[*]
one daily multivitamin oral tablet
4
$0
[*]
one daily oral tablet , 0.4-600 mg-mcg
4
$0
[*]
ONE DAILY ORAL TABLET 300-18-400-50
MG-MG-MCG-MG
4
$0
[*]
one daily plus iron
4
$0
[*]
one daily plus minerals
4
$0
[*]
one daily prenatal oral combo pack 28-800-440
mg-mcg-mg
4
$0
[*]
È possibile rinvenire informazioni sul significato di simboli e abbreviazioni riportati in questa tabella a
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
136
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
one daily with iron
4
$0
[*]
one daily womens 50 plus
4
$0
[*]
ONE DAILY WOMEN'S METABOLISM
4
$0
[*]
one-a-day essential
4
$0
MO; [*]
one-a-day maximum formula
4
$0
[*]
one-a-day teen advantage
4
$0
[*]
oyster shell calcium with d
4
$0
[*]
pnv cmb#95-ferrous fumarate-fa
4
$0
[*]
poly-iron
4
$0
MO; [*]
poly-vita
4
$0
[*]
poly-vitamin
4
$0
[*]
poly-vitamins
4
$0
[*]
prenatal
4
$0
[*]
prenatal + dha oral combo pack 28 mg iron- 975
mcg-200 mg
4
$0
[*]
prenatal complete
4
$0
[*]
prenatal formula oral tablet , 28-0.8 mg
4
$0
[*]
prenatal multivitamins
4
$0
[*]
prenatal vit#96-ferrous fum-fa
4
$0
MO; [*]
PRENATAL VITAMIN ORAL TABLET
2
$0
MO
PRENATAL VITAMIN ORAL TABLET 27-0.8
MG
4
$0
[*]
prenatal vitamin with minerals
4
$0
[*]
prenatal vit-iron fumarate-fa
4
$0
[*]
pyridoxine injection
3
$0
MO; [*]
pyridoxine oral tablet 100 mg
4
$0
[*]
quintabs-m iron free
4
$0
[*]
renal caps
3
$0
MO; [*]
rena-vite
4
$0
MO; [*]
rena-vite rx
3
$0
MO; [*]
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pagina 11-12.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
137
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
reno caps
3
$0
MO; [*]
risacal-d
4
$0
MO; [*]
slow release iron oral tablet extended release 142
mg (45 mg iron), 47.5 mg iron
4
$0
[*]
sodium fluoride oral tablet
2
$0
MO
sodium fluoride oral tablet,chewable 1 mg fluoride
(2.2 mg)
2
$0
MO
spectravite advanced formula oral tablet 18-400
mg-mcg
4
$0
[*]
spectravite ultra women
4
$0
[*]
stress formula advanced
4
$0
[*]
tab-a-vite
4
$0
MO; [*]
tab-a-vite/iron
4
$0
MO; [*]
tab-a-vite-minerals
4
$0
[*]
thera-d
4
$0
[*]
theralogix companion
4
$0
[*]
thiamine hcl injection
3
$0
MO; [*]
thiamine hcl oral tablet 100 mg, 250 mg, 50 mg
4
$0
[*]
thiamine mononitrate
4
$0
[*]
tl icon
3
$0
MO; [*]
tricon
3
$0
MO; [*]
triphrocaps
3
$0
MO; [*]
TRI-VI-SOL
4
$0
MO; [*]
tri-vita
4
$0
[*]
tri-vitamin
4
$0
MO; [*]
VENOFER INTRAVENOUS SOLUTION 100
MG IRON/5 ML, 200 MG IRON/10 ML
3
$0
MO; [*]
VENOFER INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG
IRON/2.5 ML
3
$0
[*]
vitalee
4
$0
[*]
vitamin a oral capsule 10,000 unit
4
$0
MO; [*]
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
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138
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
vitamin a oral capsule 25,000 unit, 8,000 unit
4
$0
[*]
VITAMIN A PALMITATE ORAL CAPSULE
4
$0
[*]
vitamin b-1
4
$0
MO; [*]
VITAMIN B-1 (MONONITRATE)
4
$0
[*]
vitamin b-12 oral tablet 1,000 mcg, 100 mcg, 250
mcg, 500 mcg
4
$0
MO; [*]
vitamin b-12 oral tablet extended release 2,000
mcg
4
$0
[*]
vitamin b-12 sublingual tablet 1,000 mcg
4
$0
[*]
vitamin b-6 oral tablet 100 mg
4
$0
MO; [*]
vitamin c cough drops
4
$0
[*]
VITAMIN C DROPS
4
$0
[*]
vitamin c oral capsule, extended release
4
$0
MO; [*]
VITAMIN C ORAL LOZENGE
4
$0
[*]
vitamin c oral syrup
4
$0
MO; [*]
vitamin c oral tablet 1,000 mg, 250 mg, 500 mg
4
$0
MO; [*]
vitamin c oral tablet 100 mg
4
$0
[*]
vitamin c oral tablet extended release 1,000 mg
4
$0
[*]
VITAMIN C ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 500 MG
4
$0
MO; [*]
vitamin c oral tablet,chewable 250 mg, 500 mg
4
$0
MO; [*]
VITAMIN C WITH ROSE HIPS ORAL TABLET
4
$0
MO; [*]
vitamin c with rose hips oral tablet extended
release
4
$0
[*]
vitamin d2
3
$0
MO; [*]
vitamin d3 oral capsule 1,000 unit, 2,000 unit, 400
unit
4
$0
MO; [*]
vitamin d3 oral tablet 1,000 unit, 400 unit
4
$0
MO; [*]
vitamin d3 oral tablet 2,000 unit
4
$0
[*]
VITAMIN D3 ORAL TABLET 5,000 UNIT
4
$0
[*]
vitamin e (dl, acetate) oral capsule 400 unit
4
$0
MO; [*]
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H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
139
Nome del farmaco
Livello
Quanto Azioni necessarie, restrizioni o
vi
limiti all'utilizzo
costerà il
farmaco
vitamin e mixed oral capsule 400 unit
4
$0
[*]
vol-care rx
3
$0
MO; [*]
yelets
4
$0
[*]
zoo chews
4
$0
[*]
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ENYDMEM-0035-15
140
Index
A
A & D ZINC OXIDE CREAM
.......................................64
A + D (LAN, PET) ...............64
a thru z..............................131
a thru z advanced formula ...131
a thru z high potency...........131
abacavir ..............................13
abacavir-lamivudine-zidovudine
.......................................13
ABELCET...........................13
ABILIFY ...................... 45, 46
ABILIFY MAINTENA .........45
ABRAXANE .......................24
ABREVA ............................70
ABSTRAL ..........................37
acarbose .............................79
acebutolol ...........................56
acephen...............................40
acetadryl .............................40
aceta-gesic ..........................40
acetaminophen ............... 40, 41
ACETAMINOPHEN EXTRA
STRENGTH ....................40
acetaminophen pain relief .....41
acetaminophen pm................41
acetaminophen pm extra str ...41
acetaminophen-codeine .........38
acetazolamide oral .............107
acetazolamide sodium .........107
acetic acid ...........................77
acetic acid-aluminum acetate .77
acetylcysteine............... 73, 121
acid control (ranitidine) ........95
ACID REDUCER
(CIMETIDINE) ................95
acid reducer (famotidine) ......95
ACID REDUCER
(RANITIDINE) ................95
acid reducer complete (famot)95
acid relief (cimetidine) ..........95
?
?
acitretin .............................. 64
acne treatment (benzoyl perox)
...................................... 66
acta-tabs pe....................... 109
ACTEMRA....................... 100
ACTHAR H.P. .................... 78
ACTHIB (PF) ...................... 97
ACTIMMUNE .................... 96
ACTIQ ............................... 38
acyclovir ....................... 14, 70
acyclovir sodium .................. 14
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF) . 97
ADAGEN ........................... 73
adapalene ........................... 66
ADASUVE ......................... 46
ADDED STRENGTH PAIN
RELIEVER ..................... 41
adefovir .............................. 14
adult cough formula dm max 109
adult low dose aspirin .......... 41
adult tussin chest congestion 109
ADULT TUSSIN COUGH
CONGEST DM ............. 109
ADULT TUSSIN DM ........ 109
adults' daily formula........... 131
ADVAIR DISKUS............. 121
ADVAIR HFA .................. 121
ADVANCED ANTACIDANTIGAS ....................... 85
AEROSPAN ..................... 121
af 68
afeditab cr........................... 56
AFINITOR ......................... 24
AFINITOR DISPERZ .......... 24
AGGRENOX ...................... 61
ak-poly-bac ....................... 105
ala-cort............................... 70
ala-hist ir .......................... 109
alaway .............................. 106
ALBENZA ......................... 18
albuterol sulfate ......... 121, 122
alcalak ............................. 125
alclometasone ..................... 70
alcohol pads ....................... 79
ALCOHOL, RUBBING ....... 76
ALDURAZYME ................. 82
alendronate .................73, 100
alfuzosin ........................... 124
ALIMTA ............................ 24
ALINIA ............................. 18
all day allergy (cetirizine)... 109
ALL DAY ALLERGY
(CETIRIZINE) .............. 109
all day allergy relief(cetir) .. 109
all day allergy-d ................ 109
allergy (chlorpheniramine) . 109
allergy (diphenhydramine).. 109
ALLERGY COMPLETE-D 109
allergy cream (diphenhyd, zn) 64
allergy eye (ketotifen)......... 106
ALLERGY EYE
(NAPHAZOLINE-PHEN)
.................................... 108
allergy multi-symptom........ 109
allergy plus severe sinus ha 109
allergy relief (cetirizine) ..... 109
ALLERGY RELIEF
(CLEMASTINE) ........... 109
allergy relief (fexofenadine) 109
allergy relief (loratadine) ... 109
ALLERGY RELIEF
(LORATADINE)........... 109
allergy relief multi-symptom 109
allergy relief(chlorpheniramn)
.................................... 109
allergy relief(diphenhydramin)
.................................... 110
allergy relief-d (cetirizine) .. 110
ALLERGY RELIEF-D
(LORATADINE)........... 110
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
1-855-817-5789 (con dispositivo TTY il numero 1-800-855-2880) dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 20 in
orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMKT-0023-15
141
ALLERGY RELIEF-SINUS
HEADACHE .................110
ALLERGY SINUS
HEADACHE (PE) ..........110
allergy sinus pe ..................110
aller-tec ............................110
aller-tec d ..........................110
allfen ................................110
allfen dm ...........................110
ALL-NITE COLD-FLU ......110
allopurinol ........................100
almacone .............................85
almacone-2 ..........................85
aloe vesta ............................68
alophen ...............................85
alosetron .............................85
ALPHAGAN P ..................108
alprazolam ..........................46
altachlore ..........................106
altavera (28) ......................102
altazine .............................108
aluminum hydroxide gel .. 85, 86
alyacen 1/35 (28) ...............102
alyacen 7/7/7 (28)...............103
amantadine hcl.....................14
ambi 10peh-4cpm ...............110
ambi 60pse-4cpm ...............110
AMBISOME .......................13
amcinonide ..........................70
amifostine crystalline ............24
amikacin .............................18
amiloride .............................57
amiloride-hydrochlorothiazide
.......................................57
AMINOSYN 8.5 % ............130
AMINOSYN 8.5 %ELECTROLYTES ..........130
AMINOSYN II 10 % ..........130
AMINOSYN II 7 % ............130
AMINOSYN II 8.5 % .........130
AMINOSYN II 8.5 %ELECTROLYTES ..........130
AMINOSYN M 3.5 % ........130
AMINOSYN-HBC 7% .......130
?
?
AMINOSYN-PF 10 %........ 130
AMINOSYN-PF 7 %
(SULFITE-FREE) .......... 130
amiodarone ......................... 56
AMITIZA ........................... 86
amitriptyline ........................ 46
amlodipine .......................... 57
amlodipine-atorvastatin ........ 63
amlodipine-benazepril .......... 57
amlodipine-valsartan............ 57
amlodipine-valsartan-hcthiazid
...................................... 57
ammonium lactate ................ 65
amnesteem .......................... 66
amoxapine .......................... 46
amoxicillin .......................... 21
amoxicillin-pot clavulanate ... 21
amphetamine salt combo....... 46
amphotericin b .................... 13
ampicillin............................ 21
ampicillin sodium................. 21
ampicillin-sulbactam ............ 21
AMPYRA ........................... 36
anagrelide........................... 73
anastrozole ......................... 24
ANDRODERM ................... 82
ANDROGEL....................... 82
androxy .............................. 82
anefrin ................................ 76
animal chews..................... 131
animal shape vitamins ........ 131
ANIMAL SHAPES
COMPLETE ................. 131
ANORO ELLIPTA ............ 122
ANTACID ANTI-GAS......... 86
antacid anti-gas double str .... 86
ANTACID CALCIUM ....... 125
antacid liquid ...................... 86
antacid plus anti-gas ............ 86
ANTACID WITH
SIMETHICONE .............. 86
ANTACID-ANTIGAS ......... 86
antacid-simethicone ............. 86
antacid-simethicone ds ......... 86
ANTIBIOTIC (BACITRACIN
ZINC) ............................ 67
antibiotic (neomy-bacit-polym)
...................................... 67
ANTIBIOTIC + PAIN RELIEF
...................................... 67
ANTIBIOTIC PLUS
(PRAMOXINE) .............. 67
anti-diarrheal (loperamide) .. 84
ANTI-DIARRHEAL
(LOPERAMIDE)............. 84
ANTIFUNGAL
(CLOTRIMAZOLE) ........ 68
antifungal (tolnaftate) .....68, 69
ANTIFUNGAL
(TOLNAFTATE) ............ 69
antifungal spray .................. 69
anti-gas ultra strength .......... 86
anti-itch (benz-resor) ........... 67
anti-itch (diphenhydramine).. 65
anti-itch (hc) ....................... 70
anti-itch(diphenhyd) with zinc 65
ANTI-ITCH(DIPHENHYD)
WITH ZINC ................... 65
anti-nausea ......................... 86
antiseptic solution ............... 67
antitussive dm ................... 110
ap-hist dm ........................ 110
APOKYN ........................... 35
apraclonidine .................... 108
apri.................................. 103
APRISO ............................. 86
aprodine ........................... 110
APTIOM ............................ 31
APTIVUS........................... 14
AQUASOL A ................... 131
ARALAST NP .................... 73
aranelle (28) ..................... 103
ARANESP (IN
POLYSORBATE) ........... 96
arbinoxa ........................... 110
ARCALYST ....................... 96
aripiprazole ........................ 46
ARNUITY ELLIPTA ........ 122
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
1-855-817-5789 (con dispositivo TTY il numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8
alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
142
ARRANON .........................24
arthritis pain relief (acetam) ..41
artificial tears ....................106
artificial tears (petro/min) ...106
artificial tears (pf) ..............106
artificial tears (polyvin alc) .106
artificial tears(glycerin-peg) 106
artificial tears(hypromellose)
.....................................106
ARZERRA ..........................24
ASACOL HD ......................86
ascorbic acid .....................131
ascorbic acid with rose hips .131
ASMANEX HFA ...............122
ASMANEX TWISTHALER122
aspir-81 ..............................41
aspirin ................................41
aspirin childrens ..................41
aspirin low dose ...................41
aspirin low-strength ..............41
aspirin, buffered ...................41
aspirin-dipyridamole ............61
aspir-low .............................41
aspir-trin .............................41
ASTAGRAF XL ..................24
atenolol ...............................57
atenolol-chlorthalidone .........57
ATGAM .............................97
athenol ................................41
athlete's foot (terbinafine)......69
athlete's foot (tolnaftate)........69
atorvastatin .........................63
atovaquone ..........................18
atovaquone-proguanil ...........18
ATRIPLA ...........................14
atropine ..............................84
ATROVENT HFA .............122
AVASTIN ...........................24
aviane ...............................103
AVONEX ...........................96
AVONEX (WITH ALBUMIN)
.......................................96
ayr saline ............................76
azacitidine ...........................24
?
?
AZACTAM IN DEXTROSE
(ISO-OSM) ..................... 18
azathioprine ........................ 24
azelastine .................... 76, 106
AZILECT ........................... 35
azithromycin ....................... 18
azo ................................... 125
AZO URINARY PAIN RELIEF
.................................... 125
azo-dine ............................ 125
AZOPT............................. 107
AZOR ................................ 57
azo-tabs ............................ 125
aztreonam ........................... 18
azurette (28) ...................... 103
B
b-12 dots ........................... 131
baby ayr saline .................... 76
baciim ................................ 19
bacitracin ................... 67, 105
bacitracin zinc ..................... 68
bacitracin-polymyxin b . 68, 105
bacitraycin plus ................... 68
baclofen .............................. 37
balsalazide .......................... 86
banophen .......................... 110
banophen allergy ............... 110
banophen anti-itch ............... 65
BANZEL ............................ 31
BARACLUDE .................... 14
bayer plus extra strength....... 41
baza antifungal .................... 69
BCG VACCINE, LIVE (PF) . 97
bee-zee ............................. 131
BELEODAQ ....................... 24
benazepril ........................... 57
benazepril-hydrochlorothiazide
...................................... 57
benzonatate ....................... 110
benzoyl peroxide .................. 66
benztropine ......................... 35
betamethasone dipropionate .. 71
betamethasone valerate ........ 71
betamethasone, augmented ... 71
betatemp............................. 41
betaxolol .....................57, 106
bethanechol chloride.......... 125
bexarotene .......................... 24
BEXSERO (PF) .................. 97
bicalutamide ....................... 25
BICILLIN C-R .................... 21
BICILLIN L-A .................... 21
BICNU .............................. 25
BILTRICIDE ...................... 19
bimatoprost ...................... 107
biocotron .......................... 110
BIOSPEC DMX ................ 110
biotin ............................... 132
bisac-evac .......................... 86
bisacodyl ............................ 86
bisa-lax .............................. 86
biscolax .............................. 86
bismatrol ............................ 84
bismuth .............................. 84
bismuth maximum strength ... 84
bisoprolol fumarate ............. 57
bisoprolol-hydrochlorothiazide
...................................... 57
bleomycin ........................... 25
BLEPHAMIDE S.O.P. ....... 108
BLINCYTO ........................ 25
BONIVA .......................... 100
BOOSTRIX TDAP .............. 97
BOSULIF ........................... 25
BREO ELLIPTA ............... 122
BRILINTA ......................... 61
brimonidine ...................... 108
BRINTELLIX ..................... 46
brohist d ........................... 110
bromocriptine ..................... 35
brompheniramine-pseudoephdm ............................... 110
brotapp ............................ 110
budesonide ......................... 86
bumetanide ......................... 57
BUPHENYL ....................... 73
buprenorphine hcl ............... 38
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
1-855-817-5789 (con dispositivo TTY il numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8
alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
H8417_15_20348_T_I CMS Approved 12/24/14
ENYDMEM-0035-15
143
buprenorphine-naloxone .......41
buproban.............................76
bupropion hcl ......................46
buspirone ............................46
BUSULFEX ........................25
butalbital compound w/codeine
.......................................38
butorphanol tartrate .............41
BYDUREON .......................79
BYETTA ............................79
BYSTOLIC .........................57
C
c 500 timed released ...........132
c complex ..........................132
c-1000...............................132
c-1000 with rose hips ..........132
c-250 ................................132
c-500 ................................132
cabergoline..........................82
ca-d3-mag ox-zinc-cop-mangbor................................132
calagesic .............................67
calcidol .............................132
calciferol ...........................132
calcipotriene ........................64
calcitonin (salmon) ...............82
calcitriol .............................82
CALCIUM 500 ..................125
calcium 500 + d .................125
calcium 500 + d (d3) ..........125
calcium 500 with d .............125
calcium 600 .......................125
calcium 600 + d(3) .............125
CALCIUM 600 + D(3)........126
calcium 600 with vitamin d3 126
calcium acetate ..................126
calcium antacid ..................126
CALCIUM ANTACID .......126
calcium antacid tropical ......126
calcium antacid ultra max st 126
calcium carbonate ..............126
calcium carbonate-vitamin d3
.....................................126
?
?
calcium citrate + ............... 126
calcium citrate + d ............. 126
calcium citrate + d with mag
.................................... 126
calcium citrate-vitamin d2 .. 126
calcium citrate-vitamin d3 .. 126
CALCIUM CITRATEVITAMIN D3 ................ 127
CALCIUM MAGNESIUM + D
.................................... 132
calcium+d......................... 127
CALDYPHEN..................... 67
calohist ............................... 65
calvite p&d ....................... 132
camila .............................. 101
CANASA ........................... 86
CANCIDAS ........................ 13
candesartan ........................ 57
candesartan-hydrochlorothiazid
...................................... 57
CAPASTAT ........................ 19
CAPEX .............................. 71
CAPRELSA ........................ 25
captopril ............................. 57
captopril-hydrochlorothiazide 57
carbamazepine .............. 31, 32
carbidopa-levodopa ............. 35
carb-o-philic ....................... 65
carboplatin ......................... 25
CARIMUNE NF
NANOFILTERED ........... 97
carteolol ........................... 106
cartia xt .............................. 57
carvedilol............................ 57
CAYSTON ......................... 19
caziant (28) ....................... 103
cefaclor .............................. 17
cefadroxil............................ 17
cefazolin ............................. 17
cefazolin in dextrose (iso-os) . 17
cefdinir ............................... 17
cefepime ............................. 17
cefoxitin .............................. 17
cefoxitin in dextrose, iso-osm. 17
cefpodoxime........................ 17
cefprozil ............................. 17
ceftazidime ......................... 17
ceftriaxone.......................... 17
ceftriaxone in dextrose,iso-os 17
cefuroxime axetil ................. 17
cefuroxime sodium ..........17, 18
CELLCEPT ........................ 25
CELLCEPT INTRAVENOUS
...................................... 25
CELONTIN ........................ 32
central vite with lutein ........ 132
central-vite ....................... 132
century ............................. 132
century adults 50+............. 132
century ultimate women's ... 132
cephalexin .......................... 18
CEREZYME ...................... 82
cerovite advanced formula .. 132
certavite-antioxid (iron gluc)
.................................... 132
certavite-antioxidant .......... 132
CERVARIX VACCINE (PF) 97
cetiri-d ............................. 111
cetirizine .......................... 111
CETIRIZINE .................... 111
cetirizine-pseudoephedrine . 111
cevimeline .......................... 73
CHANTIX.......................... 76
CHANTIX CONTINUING
MONTH BOX ................ 76
CHANTIX STARTING
MONTH BOX ................ 76
CHEST CONGESTION
RELIEF ........................ 111
CHEST CONGESTION
RELIEF + DM .............. 111
CHEST CONGESTION
RELIEF PE ................... 111
chest congestion-cough relief
.................................... 111
chest-sinus congestion relief 111
chewable multi vitamin....... 132
chewable vitamin c ............ 132
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
1-855-817-5789 (con dispositivo TTY il numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8
alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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144
chewable-vite .....................132
child allergy relf(cetirizine) .111
CHILD ALLERGY
RELF(CETIRIZINE) ......111
child aspirin ........................41
child chest congestion + cough
.....................................111
child ibuprofen .....................41
child mucinex chest congestion
.....................................111
child mucus relief cough......111
child mucus relief expectorant
.....................................111
child suppository ..................86
children night time cold-cough
.....................................111
children's acetaminophen ......42
CHILDREN'S
ACETAMINOPHEN ........42
CHILDREN'S ALAWAY ...106
children's allergy (diphenhyd)
.....................................111
children's allergy relief(lor) .111
children's allergy(cetirizine) 111
children's aller-tec ..............111
children's aspirin..................42
children's cetirizine ............111
children's chest congestion ..111
children's chewable vitamin .132
children's cold & cough dm .111
children's cold-allergy (pe) ..112
children's dibromm cold & alle
.....................................112
children's dibromm dm cold & c
.....................................112
children's ibuprofen ..............42
children's mapap ..................42
children's medi-profen ..........42
children's medi-tabs ..............42
children's mucinex cough ....112
children's multivit w/extra c .132
children's non-aspirin ...........42
children's non-aspirin pain ....42
children's pain & fever relief .42
?
?
children's pepto ................... 86
children's profen ib .............. 42
children's q-pap ................... 42
children's silapap ................. 42
children's silfedrine ............ 112
child's all day allergy(cetir) 112
childs chew vite ................. 132
childs triacting cold & cough
.................................... 112
child's vitamin with vitamin c
.................................... 133
chloramphenicol sod succinate
...................................... 19
chlorhexidine gluconate ........ 76
chloroquine phosphate ......... 19
chlorothiazide...................... 57
chlorothiazide sodium .......... 57
chlorpheniramine maleate... 112
chlorpromazine.................... 46
chlortabs........................... 112
chlorthalidone ..................... 57
cholecalciferol (vitamin d3). 133
cholestyramine (with sugar) .. 63
cholestyramine light ............. 63
CIALIS............................. 125
ciclodan .............................. 69
ciclopirox............................ 69
cidofovir ............................. 14
cilostazol ............................ 61
cimetidine ........................... 95
CIMZIA ............................. 86
CIMZIA POWDER FOR
RECONST ...................... 86
CIMZIA STARTER KIT ...... 86
CIPRODEX ........................ 77
ciprofloxacin (mixture) ......... 22
ciprofloxacin hcl .......... 22, 105
ciprofloxacin lactate............. 22
cisplatin .............................. 25
citalopram .................... 46, 47
CITRACAL REGULAR ..... 127
CITRATE OF MAGNESIA .. 86
citroma ............................... 87
citrus calcium .................... 127
cladribine ........................... 25
clarithromycin .................... 18
classic prenatal ................. 133
CLEARLAX ....................... 87
clemastine ........................ 112
clindamycin hcl ................... 19
clindamycin phosphate ...19, 66,
102
CLINIMIX 5%/D15W
SULFITE FREE ............ 130
CLINIMIX 5%/D25W
SULFITE-FREE ............ 130
CLINIMIX 2.75%/D5W
SULFIT FREE .............. 130
CLINIMIX 4.25%/D10W SULF
FREE ........................... 130
CLINIMIX 4.25%/D5W
SULFIT FREE ................ 73
CLINIMIX 4.25%-D20W
SULF-FREE ................. 130
CLINIMIX 4.25%-D25W
SULF-FREE ................. 130
CLINIMIX 5%D20W(SULFITE-FREE) 130
CLINIMIX E 2.75%/D10W
SUL FREE ..................... 73
CLINIMIX E 2.75%/D5W
SULF FREE ................... 74
CLINIMIX E 4.25%/D10W
SUL FREE ................... 130
CLINIMIX E 4.25%/D25W
SUL FREE ................... 130
CLINIMIX E 4.25%/D5W
SULF FREE ................. 130
CLINIMIX E 5%/D15W
SULFIT FREE .............. 130
CLINIMIX E 5%/D20W
SULFIT FREE .............. 130
CLINIMIX E 5%/D25W
SULFIT FREE .............. 130
CLINISOL SF 15 % .......... 130
clobetasol ........................... 71
clobetasol-emollient ............. 71
CLOLAR ........................... 25
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clomipramine .......................47
clonazepam..........................32
clonidine hcl ........................58
clonidine patches..................58
clopidogrel ..........................61
clorazepate dipotassium ........47
clotrim antifungal .................69
clotrimazole ........... 13, 69, 102
clotrimazole 3 day ..............102
clotrimazole af .....................69
clotrimazole foot ..................69
clotrimazole-3 ....................102
clotrimazole-7 ....................102
clotrimazole-betamethasone ..69
clozapine .............................47
colchicine-probenecid .........100
COLCRYS ........................100
COLD & ALLERGY PE .....112
COLD & COUGH DM .......112
cold & cough elixir .............112
COLD & FLU SEVERE .....112
cold & sinus pain relief .......112
COLD HEAD CONGESTION
DAY/NITE ....................112
COLD HEAD CONGESTION
DAYTIME ....................112
cold head congestion nighttime
.....................................112
cold head congestion sever day
.....................................112
cold multi-symptom ............112
COLD MULTI-SYMPTOM
(CHLORPHEN) .............112
COLD MULTI-SYMPTOM
DAY/NIGHT .................112
COLD MULTI-SYMPTOM
NIGHTTIME .................112
cold relief m/s day/night ......112
COLD-COUGH SINUS
RELIEF PE....................112
cold-flu relief, day/night ......112
cold-sinus relief..................113
colestipol .............................63
colistin (colistimethate na).....19
?
?
colocort .............................. 87
col-rite................................ 87
COLY-MYCIN S................. 77
COMBIGAN ..................... 107
COMBIVENT RESPIMAT . 122
COMETRIQ ....................... 25
comfort gel .......................... 87
comfort gel extra strength ..... 87
COMPLERA ....................... 14
compro ............................... 87
COMVAX (PF) ................... 98
constulose ........................... 87
COPAXONE 20 MG/ML ..... 36
copper chloride ................. 127
COREG CR ........................ 58
CORICIDIN HBP COLDMULTI SYMPT ............ 113
cormax ............................... 71
cortaid ................................ 71
cortisone ............................. 78
cortisone (hydrocortisone) .... 71
cortizone-10 ........................ 71
cortizone-10 plus ................. 71
COSMEGEN....................... 25
cough control (guaifenesin) . 113
cough control dm ............... 113
COUGH CONTROL DM MAX
.................................... 113
cough dm er ...................... 113
cough drops ................ 77, 113
COUGH DROPS ................. 77
cough drops (with eucalyptus)
.................................... 113
COUGH DROPS (WITH
EUCALYPTUS) ............ 113
cough formula dm .............. 113
cough suppressant-expectorant
.................................... 113
cough syrup....................... 113
cough syrup dm ................. 113
cough-sore throat night ...... 113
COUMADIN....................... 61
CREON .............................. 87
CRESTOR .......................... 63
critic-aid clear af................. 69
CRIXIVAN ........................ 14
cromolyn ................... 106, 122
cryselle (28) ...................... 103
cyanocobalamin (vitamin b-12)
.................................... 133
cyclobenzaprine .................. 37
cyclophosphamide ............... 25
CYCLOSET ....................... 79
cyclosporine ....................... 25
cyclosporine modified .......... 25
CYRAMZA ........................ 25
CYSTADANE .................... 87
CYSTAGON .................... 125
cytarabine .......................... 25
cytarabine (pf) .................... 25
D
d10 % & 0.45 % sodium
chloride .......................... 74
d2.5 %-0.45 % sodium chloride
...................................... 74
d-2000 ............................. 133
d5 % and 0.9 % sodium chloride
...................................... 74
d5 %-0.45 % sodium chloride 74
dacarbazine ........................ 25
daily multiple .................... 133
daily multiple for men ........ 133
daily multiple for men 50+ . 133
daily multiple for women 50+
.................................... 133
daily multiple vitamins/iron 133
daily multi-vitamin............. 133
daily multivitamin with iron 133
daily multivitamin-minerals 133
daily multi-vitamins/iron .... 133
DAILY PRENATAL ......... 133
daily vitamin formula ......... 133
daily vitamin formula-minerals
.................................... 133
daily vitamin with iron ....... 133
daily vites/iron .................. 134
daily-vite .......................... 134
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DAKLINZA ........................14
DALIRESP........................122
danazol ...............................82
dantrolene ...........................37
DAPSONE ..........................19
DAPTACEL (DTAP
PEDIATRIC) (PF) ............98
DARAPRIM ........................19
daunorubicin .......................25
DAUNOXOME ...................26
DAY TIME PE ..................113
DAYTIME & NIGHTTIME
COLD ...........................113
DAYTIME COLD & FLU
RELIEF (PE) .................113
DAYTIME COLD-FLU ......113
day-time cough...................113
DAYTIME SINUS .............113
daytime-nighttime ...............113
decitabine ............................26
delta d3 .............................134
DELZICOL .........................87
demeclocycline.....................22
DEMSER ............................58
DENAVIR...........................70
DEPEN TITRATABS .........100
DEPO-PROVERA 400 MG/ML
.....................................101
desipramine .........................47
desmopressin ................. 82, 83
desonide ..............................71
desoximetasone ....................71
DESVENLAFAXINE ...........47
DESVENLAFAXINE
FUMARATE ...................47
dex4 glucose ........................74
dex4 glucose bits ..................74
dex4 glucose pouch pack .......74
dex4 glucose quick dissolve ...74
dexamethasone.....................78
dexamethasone sodium phos (pf)
.......................................78
dexamethasone sodium
phosphate ................ 78, 108
?
?
DEXILANT ........................ 95
dexrazoxane hcl ................... 24
dextroamphetamine .............. 47
dextromethorphan polistirex 113
dextromethorphan-guaifenesin
.................................... 113
dextrose .............................. 74
dextrose 10 % and 0.2 % nacl 74
dextrose 10 % in water (d10w)
...................................... 74
dextrose 25 % in water (d25w)
...................................... 74
dextrose 30 % in water (d30w)
...................................... 74
dextrose 40 % in water (d40w)
...................................... 74
dextrose 5 % in water (d5w) .. 74
dextrose 5 %-lactated ringers 74
dextrose 5%-0.2 % sod chloride
...................................... 74
dextrose 5%-0.3 % sod.chloride
...................................... 74
dextrose 50 % in water (d50w)
...................................... 74
dextrose 70 % in water (d70w)
...................................... 74
dextrose with sodium chloride 74
dextrose-kcl-nacl ............... 127
diabetic siltussin das-na...... 113
diabetic siltussin-dm........... 113
diabetic siltussin-dm max str 113
diabetic tussin dm .............. 114
DIABETIC TUSSIN DM .... 114
DIABETIC TUSSIN EX ..... 114
diabetic tussin max st ......... 114
dialyvite ............................ 134
dialyvite 800...................... 134
dialyvite vitamin d .............. 134
diamode .............................. 84
diarrhea relief (bismuth subs) 84
diazepam ...................... 32, 48
diazepam intensol ................ 48
diclofenac potassium ............ 42
diclofenac sodium .......... 42, 65
dicloxacillin ........................ 21
dicyclomine ........................ 84
didanosine .......................... 14
DIFFERIN.......................... 66
diflorasone ......................... 71
diflunisal ............................ 42
DIGITEK ........................... 61
digox.................................. 61
digoxin ............................... 61
DILANTIN CAPSULES ...... 32
DILANTIN EXTENDED
CAPSULES .................... 32
DILANTIN INFATABS ...... 32
diltiazem hcl ....................... 58
dilt-xr................................. 58
dimaphen (pe) ................... 114
dimaphen dm .................... 114
dimenhydrinate ................... 87
dimetapp cold-congestion ... 114
dimetapp dm cold-cough (pe)
.................................... 114
dino-life ........................... 134
dino-life with extra c .......... 134
dino-life with iron-zinc ....... 134
diocto................................. 87
dioctyl ................................ 87
diotame .............................. 84
DIPENTUM ....................... 87
diphenhydramine hcl.....65, 114
diphenhydramineacetaminophen ................ 42
diphenoxylate-atropine......... 85
disposable enema ................ 87
disulfiram ........................... 74
divalproex .......................... 32
dm max ............................ 114
DOCEFREZ ....................... 26
docetaxel ............................ 26
doc-q-lace .......................... 87
doc-q-lax ............................ 87
docu................................... 87
docuprene........................... 87
docusate calcium ................. 87
docusate sodium .................. 87
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docusil ................................87
dok .....................................87
dok plus...............................88
donepezil .............................36
dorzolamide .......................107
dorzolamide-timolol............107
DOUBLE ANTIBIOTIC .......68
doxazosin ............................58
doxepin ...............................48
doxercalciferol .....................83
DOXIL ...............................26
doxorubicin .........................26
DOXY-100 ..........................23
doxycycline hyclate ...............23
doxycycline monohydrate ......23
dramamine ..........................88
driminate .............................88
dristan cold .......................114
dristan long lasting ...............77
dronabinol ...........................88
drospirenone-ethinyl estradiol
.....................................103
DROXIA .............................26
dry eye relief ......................106
DUAL ACTION COMPLETE
.......................................95
ducodyl ...............................88
dulcolax stool softener (dss) ..88
DULERA ..........................122
duloxetine ............................48
duramorph (pf).....................38
d-vi-sol..............................134
d-vita ................................134
E
econazole ............................69
EDURANT..........................14
EFFIENT ............................61
ELAPRASE.........................83
ELIDEL ..............................65
elinest ...............................103
ELIQUIS .............................61
ELITEK ..............................24
ELLA ...............................103
?
?
ELON DUAL DEFENSE ..... 69
EMCYT.............................. 26
EMEND ............................. 88
EMSAM ............................. 48
EMTRIVA .......................... 14
enalapril maleate ................. 58
enalapril-hydrochlorothiazide 58
ENBREL .......................... 100
ENBREL SURECLICK ...... 100
endacof - dm ..................... 114
endocet ............................... 38
enema ................................. 88
ENEMA ............................. 88
enema disposable ................. 88
ENGERIX-B (PF) ................ 98
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
...................................... 98
enoxaparin .................... 61, 62
enpresse............................ 103
entacapone.......................... 35
entecavir ............................. 14
ENTERIC COATED ASPIRIN
...................................... 42
entre-hist pse ..................... 114
enulose ............................... 88
epinephrine ....................... 114
EPIPEN 2-PAK ................. 114
EPIPEN JR 2-PAK ............ 114
epirubicin ........................... 26
epitol .................................. 32
EPIVIR............................... 14
EPIVIR HBV ...................... 14
eplerenone .......................... 58
eprosartan .......................... 58
EPSOM SALT .................... 88
EPZICOM .......................... 14
EQUETRO ......................... 32
ERAXIS(WATER DILUENT)
...................................... 13
ERBITUX........................... 26
ergocalciferol (vitamin d2) .. 134
ergoloid .............................. 48
ERGOMAR ........................ 36
ERIVEDGE ........................ 26
errin ................................ 101
ERWINAZE ....................... 26
ery pads ............................. 66
ery-tab ............................... 18
ERYTHROCIN ................... 18
erythrocin (as stearate) ........ 18
erythromycin................18, 105
erythromycin ethylsuccinate .. 18
erythromycin with ethanol .... 66
erythromycin-benzoyl peroxide
...................................... 66
escitalopram oxalate ............ 48
essentia ............................ 134
ESTRACE ........................ 101
estradiol ........................... 101
ESTRING......................... 101
ethambutol.......................... 19
ethosuximide ....................... 32
etodolac ............................. 42
ETOPOPHOS ..................... 26
etoposide ............................ 26
EVISTA ........................... 100
EVOTAZ ........................... 14
EXELON ........................... 36
exemestane ......................... 26
EXJADE ............................ 74
EXPECTORANT .............. 114
expectorant cough syrup..... 114
EXTAVIA .......................... 96
eye drops (with povidone) ... 108
F
FABRAZYME .................... 83
falmina (28) ...................... 103
famciclovir ......................... 14
famotidine .......................... 95
famotidine (pf) .................... 95
famotidine (pf)-nacl (iso-os). 95
FANAPT .......................48, 49
FARESTON ....................... 26
FARYDAK ........................ 26
FASLODEX ....................... 26
FAZACLO ......................... 49
felbamate............................ 32
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felodipine ............................58
fenesin ir ...........................114
fenesin pe ir .......................114
fenofibrate ...........................63
fenofibrate micronized ..........63
fenofibrate nanocrystallized ...63
fenoprofen ...........................42
fentanyl ...............................38
fentanyl citrate .....................38
FENTORA ..........................38
feosol ................................134
FERAHEME .....................134
ferocon..............................134
ferosul...............................134
ferrex 150 ..........................134
ferrocite plus .....................134
ferro-time ..........................134
ferrous gluconate ...............134
ferrous sulfate ....................134
ferrousul ...........................134
FETZIMA ...........................49
fever reducer .......................42
fever reducer & pain reliever .42
feverall................................43
fexofenadine ......................114
FIBER ................................88
fiber (calcium polycarbophil) .88
fiber (psyllium husk) .............88
FIBER (PSYLLIUM
HUSK/SUGAR) ...............88
FIBER (WITH ASPARTAME)
.......................................88
fiber laxative (ca polycarbo) ..88
fiber laxative (husk/sugar) .....88
fiber laxative (methylcellulo) .88
fiber laxative (psyllium husk) .88
fiber laxative (psyllium) s/f ....88
fiber smooth.........................88
FIBER SMOOTH (SUCROSE)
.......................................88
fiber therapy ........................88
fiber therapy (ca polycarboph)
.......................................89
fiber therapy (psyllium seed) ..89
?
?
fiber therapy (psyllium) ........ 89
fiber therapy laxative (husk) .. 89
fiber therapy sugar free ........ 89
FIBER-CAPS ...................... 89
fiber-lax .............................. 89
fiber-tabs ............................ 89
finasteride ......................... 124
FIRAZYR ......................... 122
FIRMAGON KIT W DILUENT
SYRINGE ....................... 26
first aid abx pain relief ......... 68
first aid antiseptic ................ 68
flanax (naproxen)................. 43
flanax antacid...................... 89
flecainide ............................ 56
FLOVENT DISKUS .......... 122
FLOVENT HFA ........ 122, 123
FLU & SEVERE COLDDAYTIME .................... 115
flu & severe cold-nighttime . 115
FLU & SORE THROAT
RELIEF ........................ 115
flu relief therapy daytime .... 115
flu relief therapy nighttime .. 115
fluconazole.......................... 13
fluconazole in dextrose(iso-o) 13
fluconazole in nacl (iso-osm) . 13
flucytosine........................... 13
fludarabine ......................... 26
fludrocortisone .................... 78
flunisolide ......................... 123
fluocinolone ........................ 71
fluocinolone acetonide oil ..... 77
fluocinolone-shower cap ....... 71
fluocinonide ........................ 71
fluocinonide-e...................... 71
fluoritab............................ 134
fluorometholone................. 108
fluorouracil ................... 26, 65
fluoxetine ............................ 49
fluphenazine decanoate......... 49
fluphenazine hcl ................... 49
flurbiprofen ......................... 43
flurbiprofen sodium ............ 107
flutamide ............................ 27
fluticasone ...................71, 123
fluvoxamine ........................ 49
foaming antacid .................. 89
foaming antacid extra strength
...................................... 89
folbee plus ........................ 134
folic acid ................... 134, 135
FOLOTYN ......................... 27
fondaparinux ...................... 62
FORADIL AEROLIZER .... 123
formula em ......................... 89
FORTEO .......................... 100
foscarnet ............................ 14
fosinopril ............................ 58
fosinopril-hydrochlorothiazide
...................................... 58
fosphenytoin ....................... 32
FRAGMIN ......................... 62
freamine iii 10 % ............... 131
full spectrum b-vitamin c .... 135
FUNGI-NAIL ..................... 69
fungoid-d ............................ 69
furosemide .......................... 58
FUSILEV ........................... 24
FUZEON............................ 14
FYCOMPA ........................ 32
G
gabapentin.......................... 33
GABITRIL ......................... 33
galantamine ........................ 36
GAMASTAN S/D ............... 98
GAMMAGARD LIQUID..... 98
GAMMAGARD S-D (IGA < 1
MCG/ML) ...................... 98
GAMMAPLEX ................... 98
GAMUNEX-C .................... 98
ganciclovir sodium .............. 14
GARDASIL (PF) ................ 98
GARDASIL 9 (PF) .............. 98
gas relief ............................ 89
gas relief extra strength ........ 89
gas relief ultra strength ........ 89
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
1-855-817-5789 (con dispositivo TTY il numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8
alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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149
GAUZE PADS 2 X 2 ............79
gavilax ................................89
gavilyte-c ............................89
gavilyte-g ............................89
gavilyte-n ............................89
GAZYVA ...........................27
gemcitabine .........................27
gemfibrozil ..........................63
generlac ..............................89
gengraf ...............................27
GENOTROPIN ....................96
GENOTROPIN MINIQUICK 96
gentak ...............................105
gentamicin ............. 19, 68, 105
gentamicin sulfate (ped) (pf) ..19
gentamicin sulfate (pf) ..........19
GENTAMICIN SULFATE (PF)
.......................................19
gentle laxative ......................89
gentlelax .............................89
GEODON ...........................49
gerber good start glucose ......74
geri-kot ...............................89
geri-lanta ............................89
geri-mox antacid-antigas.......89
GERI-MUCIL ......................89
geri-tussin .........................115
gildagia.............................103
gildess fe ...........................103
GILENYA ...........................36
GILOTRIF ..........................27
GLATOPA ..........................36
GLEEVEC ..........................27
GLEOSTINE .......................27
glimepiride ..........................79
glipizide ..............................79
glipizide-metformin...............79
GLUCAGEN HYPOKIT .......79
GLUCAGON EMERGENCY
KIT (HUMAN) ................79
GLUCO BURST ..................74
glucose................................75
glucose bits..........................75
glucose gel ..........................75
?
?
glycerin (adult) .................... 89
glycerin (child) .................... 89
glycolax .............................. 89
glycopyrrolate ..................... 85
gormel ................................ 65
griseofulvin microsize ........... 13
griseofulvin ultramicrosize .... 13
grx dyne .............................. 68
g-tron ............................... 115
guaifenesin........................ 115
GUAIFENESIN-DM .......... 115
guanfacine .......................... 49
guanidine ............................ 50
gummi bear multivitamin .... 135
gummy swirls .................... 135
H
HALAVEN ......................... 27
halobetasol propionate ......... 72
HALOG.............................. 72
haloperidol ......................... 50
haloperidol decanoate .......... 50
haloperidol lactate ............... 50
HARVONI.......................... 15
HAVRIX (PF) ..................... 98
HEAD CONGESTION COLD
RELIEF ........................ 115
healthylax ........................... 90
heartburn relief (famotidine) . 95
HEARTBURN RELIEF
(LANSOPRAZOLE) ........ 95
heartburn relief (magnesium
carbonate/aluminum
hydroxide) tab chews ........ 90
heartburn relief (ranitidine) .. 95
HECTOROL ....................... 83
hematinic plus vit/minerals.. 135
HEMORRHOID .................. 90
hemorrhoidal....................... 90
HEMORRHOIDAL ............. 90
hemorrhoidal cream ............. 90
heparin (porcine) ................. 62
heparin (porcine) in 5 % dex . 62
heparin (porcine) in nacl (pf) 62
heparin(porcine) in 0.45% nacl
...................................... 62
HEPARIN(PORCINE) IN
0.45% NACL .................. 62
heparin, porcine (pf) ............ 62
HEPATAMINE 8% ........... 131
HERCEPTIN ...................... 27
HEXALEN ......................... 27
hi-cal plus vit d ................. 127
high potency calcium ......... 127
hist-pse ............................ 115
hot steam liquid ................. 115
HUMALOG ....................... 80
HUMALOG KWIKPEN ...... 79
HUMALOG MIX 50-50....... 79
HUMALOG MIX 50-50
KWIKPEN ..................... 79
HUMALOG MIX 75-25....... 79
HUMALOG MIX 75-25
KWIKPEN ..................... 80
HUMATROPE.................... 96
HUMIRA ......................... 101
HUMIRA PEDIATRIC
CROHN'S START ......... 100
HUMIRA PEN .................. 100
HUMIRA PEN CROHN'S-UCHS START ................... 100
HUMIRA PEN PSORIASIS
STARTER .................... 100
HUMULIN 70/30 ................ 80
HUMULIN 70/30 KWIKPEN 80
HUMULIN N ..................... 80
HUMULIN N KWIKPEN .... 80
HUMULIN R...................... 80
HUMULIN R U-500
(CONCENTRATED) ....... 80
hydralazine ......................... 58
hydrochlorothiazide ............. 58
hydrocodone compound syrup
.................................... 115
hydrocodone-acetaminophen 38
hydrocodone-chlorpheniramine
.................................... 115
hydrocodone-homatropine .. 115
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
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150
HYDROCODONEHOMATROPINE ...........115
hydrocodone-ibuprofen .........38
hydrocortisone ......... 72, 78, 90
hydrocortisone acetate .... 72, 90
hydrocortisone plus ..............72
hydrocortisone valerate.........72
hydrocortisone-acetic acid ....77
hydrocortisone-aloe vera.......72
hydrocortisone-min oil-wht pet
.......................................72
hydromet ...........................115
hydromorphone .............. 38, 39
hydroxocobalamin ..............135
hydroxychloroquine ..............19
hydroxyurea.........................27
I
ibandronate .......................100
IBRANCE ...........................27
ibu-drops.............................43
ibuprofen .............................43
IBUPROFEN COLD ..........115
IBUPROFEN COLDSINUS(WITH PSE) ........115
IBUPROFEN IB ..................43
ibuprofen jr strength .............43
ibuprofen pm .......................43
ibuprofen-diphenhydramine cit
.......................................43
ibuprofen-diphenhydramine hcl
.......................................43
icaps plus ..........................135
ICLUSIG ............................27
idarubicin ............................27
iferex 150 ..........................135
IFEX...................................27
ifosfamide ............................27
ILARIS (PF) ........................97
ILEVRO ...........................107
IMBRUVICA ......................27
imipenem-cilastatin ..............19
imipramine hcl .....................50
imiquimod ...........................65
?
?
IMOVAX RABIES VACCINE
(PF) ................................ 98
INCRELEX ........................ 75
indapamide ......................... 58
INFANRIX (DTAP) (PF) ..... 98
infant fever reducer-pain relf . 43
infants ibu-drops .................. 43
infant's ibuprofen ................. 43
infant's medi-profen ............. 43
infant's non-aspirin .............. 43
infants profenib ................... 43
infed ................................. 135
INLYTA ............................. 27
insta-glucose ....................... 75
INSULIN PEN NEEDLE ...... 80
INSULIN SYRINGE (DISP) U100 0.3 ML ..................... 80
INSULIN SYRINGE (DISP) U100 1 ML ........................ 80
INSULIN SYRINGE (DISP) U100 1/2 ML ..................... 80
INTELENCE....................... 15
intralipid........................... 131
INTRON A ......................... 97
INTUNIV ER ...................... 50
INVANZ ............................ 19
INVEGA ............................ 50
INVEGA SUSTENNA ......... 50
INVEGA TRINZA ............... 50
INVIRASE ......................... 15
inzo antifungal..................... 69
iophen dm-nr ..................... 115
iophen-nr .......................... 115
IPOL .................................. 98
ipratropium bromide .... 77, 123
ipratropium-albuterol ......... 123
i-prin .................................. 43
irbesartan ........................... 58
irbesartan-hydrochlorothiazide
...................................... 59
irinotecan ........................... 27
iron .................................. 135
IRON ............................... 135
iron (dried) ....................... 135
iron (ferrous sulfate) .......... 135
iron high potency............... 135
ISENTRESS ....................... 15
ISOLYTE-P IN 5 %
DEXTROSE ................. 131
isoniazid ............................. 19
isopropyl alcohol ................. 76
isopropyl alcohol, rubbing .... 76
isosorbide dinitrate .............. 64
isosorbide mononitrate......... 64
isradipine ........................... 59
ISTODAX .......................... 27
itch relief (diphenhydramine) 65
itch relief (pramoxine-zinc)... 65
itraconazole ........................ 13
ivermectin........................... 19
IXEMPRA.......................... 27
IXIARO (PF) ...................... 98
J
JAKAFI ............................. 27
jantoven ............................. 62
JANUMET ......................... 80
JANUMET XR ................... 80
JANUVIA .......................... 80
JARDIANCE ...................... 80
JENTADUETO ................... 80
JEVTANA.......................... 28
jock itch (terbinafine) ........... 69
jr. acetaminophen ................ 43
junel 1.5/30 (21) ................ 103
junel 1/20 (21) .................. 103
junel fe 1.5/30 (28) ............ 103
junel fe 1/20 (28) ............... 103
junior mapap ...................... 43
K
KADCYLA ........................ 28
KALETRA ......................... 15
KALYDECO .................... 123
kaopectate (bismuth subsalicy)
...................................... 85
KAOPECTATE CHILD(BIS
SSALICYL).................... 85
kaopectate ex str (bismuth ss) 85
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151
kao-tin (bismuth subsalicylat) 85
kao-tin (docusate calcium).....90
kariva (28).........................103
kelnor 1/35 (28) .................103
KEPIVANCE ......................24
ketoconazole .................. 13, 69
ketorolac ...........................107
ketotifen fumarate...............106
KEYTRUDA .......................28
KHEDEZLA........................50
kidkare cough/cold .............115
kid's vitamins .....................135
kid's vitamins + extra c .......135
KINERET .........................101
klor-con 10 ........................127
klor-con 8 ..........................127
klor-con m10 .....................127
klor-con m15 .....................127
klor-con m20 .....................127
KOMBIGLYZE XR .............80
konsyl (sugar) ......................90
konsyl easy mix ....................90
konsyl fiber ..........................90
konsyl formula-d ..................90
konsyl sugar-free ..................90
konsyl sugar-free (aspartame) 90
k-pec antidiarrheal (bism sub)85
K-TAB..............................127
KUVAN..............................83
L
labetalol ..............................59
lactated ringers ............ 73, 127
lactulose..............................90
lamivudine ...........................15
lamivudine-zidovudine ..........15
lamotrigine ..........................33
LANOXIN ..........................61
lansoprazole ........................96
LANTUS ............................80
LANTUS SOLOSTAR .........81
latanoprost ........................107
LATUDA ............................50
laxa clear ............................90
?
?
laxacin................................ 90
laxative (glycerin-pediatric) .. 90
laxative peg 3350 ................. 90
laxative-senna ..................... 90
LAZANDA ......................... 39
leflunomide ....................... 101
LENVIMA .......................... 28
lessina .............................. 103
LETAIRIS ........................ 123
letrozole.............................. 28
leucovorin calcium ............... 24
LEUKERAN ....................... 28
LEUKINE ........................... 97
leuprolide ........................... 28
levalbuterol hcl .................. 123
LEVEMIR .......................... 81
LEVEMIR FLEXTOUCH .... 81
levetiracetam ....................... 33
levetiracetam in nacl (iso-os) 33
levobunolol ....................... 106
levocarnitine ....................... 75
levocarnitine (with sugar) ..... 75
levocetirizine ..................... 115
levofloxacin ......................... 22
levonest (28)...................... 103
levonorgestrel.................... 103
levonorgestrel-ethinyl estrad103
levorphanol tartrate ............. 39
levothyroxine ....................... 84
levoxyl ................................ 84
LEXIVA ............................. 15
LIALDA ............................. 90
lice complete kit 1-2-3 .......... 72
LICE CREAM RINSE .......... 72
lice killing ........................... 73
LICE KILLING
(PERMETHRIN) ............. 73
lice pyrinyl shampoo ............ 73
LICE SOLUTION................ 73
lice treatment ...................... 73
LICE TREATMENT
(PERMETHRIN) ............. 73
lidocaine ............................. 67
lidocaine (pf) ................. 56, 67
lidocaine hcl ....................... 67
lidocaine viscous ................. 67
lidocaine-prilocaine ............. 67
lindane ............................... 73
linezolid ............................. 19
linezolid-0.9% sodium chloride
...................................... 20
LINZESS ........................... 90
liothyronine ........................ 84
liquibid d-r ....................... 115
liquid antacid ...................... 90
lisinopril............................. 59
lisinopril-hydrochlorothiazide 59
lite coat aspirin ................... 43
lithium carbonate ................ 51
lithium citrate ..................... 51
little animals ..................... 135
little remedies fever & pain ... 43
LO-DOSE ASPIRIN ............ 43
lohist - d ........................... 115
lohist peb dm .................... 116
lohist-peb ......................... 116
LOMUSTINE ..................... 28
loperamide ......................... 85
loradamed ........................ 116
lorata-d ............................ 116
loratadine ......................... 116
lorata-dine d ..................... 116
loratadine-d ...................... 116
lorazepam........................... 51
losartan .............................. 59
losartan-hydrochlorothiazide 59
lotrimin af jock itch powder .. 69
lotrimin af powder ............... 69
LOTRONEX ...................... 90
lovastatin............................ 63
low-ogestrel (28) ............... 103
loxapine succinate ............... 51
LUMIGAN ....................... 107
LUPRON DEPOT
INTRAMUSCULAR
SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5
MG ................................ 28
LUPRON DEPOT-PED ....... 28
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152
lutera (28) .........................103
LYNPARZA........................28
LYRICA .............................33
LYSODREN........................28
lyza ...................................101
M
m.v.i. adult.........................135
M.V.I. PEDIATRIC............135
M.V.I.-12 (WITHOUT
VITAMIN K) .................135
MACRODANTIN ................23
mag 64 ..............................127
mag-al plus..........................91
mag-al plus extra strength .....91
mag-delay .........................127
mag-g ...............................127
magnesium citrate ................91
magnesium gluconate..........127
magnesium oxide ................127
magnesium sulfate ..............128
magnesium sulfate in water 127,
128
manganese chloride ............128
mapap (acetaminophen) .. 43, 44
mapap arthritis pain .............44
mapap cold formula ............116
mapap extra strength ............44
mapap pm............................44
mapap sinus max strength (pe)
.....................................116
maprotiline ..........................51
marlissa ............................104
MARPLAN .........................51
MATULANE.......................28
meclizine .............................91
meclofenamate .....................44
medi-bismuth .......................85
medicidin-d........................116
medikoff drops ...................116
medroxyprogesterone..........101
mefloquine ...........................20
megestrol ............................28
MEKINIST..........................28
?
?
meloxicam........................... 44
melphalan hcl ...................... 28
MENACTRA (PF) ............... 98
MENEST .......................... 101
MENOMUNE - A/C/Y/W-135
...................................... 98
MENOMUNE - A/C/Y/W-135
(PF) ................................ 98
men's daily multivit-mineral 135
men's multi-vitamin ............ 135
men's one daily .................. 135
MENSTRUAL COMPLETE . 44
menstrual relief ................... 44
menthol cough ................... 116
MENTHOL COUGH ........... 77
menthol cough drops .......... 116
menthol drops.................... 116
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP
(PF) ................................ 98
MEPHYTON ...................... 62
MEPRON ........................... 20
mercaptopurine ................... 28
meropenem ......................... 20
mesalamine ......................... 91
mesalamine with cleansing wipe
...................................... 91
mesna ................................. 24
MESNEX ........................... 24
MESTINON ........................ 37
MESTINON TIMESPAN ..... 37
metaproterenol .................. 123
metformin ........................... 81
methadone .......................... 39
methadone intensol .............. 39
methadose ........................... 39
methazolamide................... 107
methenamine hippurate......... 23
methimazole ........................ 78
methotrexate sodium ............ 28
methotrexate sodium (pf) ...... 28
methoxsalen rapid ................ 65
methyclothiazide .................. 59
methylphenidate................... 51
methylprednisolone acetate ... 78
methylprednisolone sodium succ
...................................... 78
methylprednisolone tablets ... 78
metipranolol ..................... 106
metoclopramide hcl ............. 91
metolazone ......................... 59
metoprolol succinate ............ 59
metoprolol ta-hydrochlorothiaz
...................................... 59
metoprolol tartrate .............. 59
metro i.v. ............................ 20
metronidazole ........ 20, 66, 102
metronidazole in nacl (iso-os) 20
mexiletine ........................... 56
mi-acid ............................... 91
micatin ............................... 69
miconazole 7 ..................... 102
miconazole nitrate ........70, 102
MICONAZOLE NITRATE 102
miconazole-3 .................... 102
miconazorb af ..................... 70
microgestin 1.5/30 (21) ...... 104
microgestin 1/20 (21) ......... 104
microgestin fe 1.5/30 (28) ... 104
microgestin fe 1/20 (28) ..... 104
micro-guard........................ 70
midodrine ........................... 75
MIGRANAL ...................... 36
milk of magnesia ................. 91
milk of magnesia concentrated
...................................... 91
mineral oil .......................... 91
mineral oil extra heavy ......... 91
mineral oil heavy ................. 91
mineral oil laxative .............. 91
minocycline ........................ 23
minoxidil ............................ 59
mintox ................................ 91
mintox maximum strength ..... 91
mintox plus ......................... 91
mirtazapine......................... 51
misoprostol ......................... 96
mitomycin ........................... 28
mitoxantrone....................... 29
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153
M-M-R II (PF) .....................98
modafinil .............................51
moexipril .............................59
moexipril-hydrochlorothiazide
.......................................59
moisture drops ...................106
mometasone .........................72
mono-linyah.......................104
mononessa (28) ..................104
montelukast .......................123
morphine ....................... 39, 40
MORPHINE ........................39
morphine (pf) .......................39
morphine concentrate ...........39
motion relief (meclizine) ........91
MOTION SICKNESS
(MECLIZINE) .................91
motion sickness relief(mecliz) 91
moxifloxacin ........................22
MOZOBIL ..........................97
mucaphed ..........................116
mucinex.............................116
MUCINEX COUGH MINIMELTS .........................116
mucinex dm .......................116
mucinex fast-max cold-flu-thrt
.....................................116
mucinex fast-max dm max....116
mucinex fast-max severe cold
.....................................116
mucosa..............................116
mucosa dm ........................116
mucus dm ..........................116
mucus relief .......................117
mucus relief chest ...............116
MUCUS RELIEF COLD-FLUSORE THR....................116
MUCUS RELIEF COUGH..117
mucus relief d (phenylephrine)
.....................................117
mucus relief dm ..................117
mucus relief dm max ...........117
mucus relief er ...................117
mucus relief pe ...................117
?
?
mucus relief plus ................ 117
MUCUS RELIEF SEV
CONGEST-COLD ......... 117
mucus relief sinus .............. 117
MULTAQ ........................... 56
multi antibiotic plus.............. 68
multi complete with iron ..... 135
multi-day with iron ............. 135
multi-delyn ........................ 135
multiple vitamin essential .... 135
multiple vitamin-minerals ... 136
multiple vitamins................ 136
multi-symptom cold (pe & cpm)
.................................... 117
multi-symptom cold (pe) ..... 117
multi-symptom cold daytime 117
multi-symptom cold night time
.................................... 117
multivitamin ...................... 136
multivitamin with iron ........ 136
multivitamin with minerals .. 136
multi-vitamins with iron ...... 136
mupirocin ointment .............. 68
MURO 128 ....................... 106
MUSTARGEN .................... 29
my way ............................. 104
MYCO NAIL A................... 70
MYCOBUTIN..................... 20
mycophenolate mofetil .......... 29
mycophenolate sodium ......... 29
myferon 150 ...................... 136
mynephrocaps ................... 136
MYOZYME ........................ 83
MYRBETRIQ ................... 124
myzilra ............................. 104
N
nabumetone ......................... 44
nadolol ............................... 59
nadolol-bendroflumethiazide . 59
nafcillin ........................ 21, 22
NAGLAZYME.................... 83
nalbuphine .......................... 44
naloxone ............................. 44
naltrexone .......................... 44
NAMENDA ..................36, 37
NAMENDA TITRATION PAK
...................................... 37
NAMENDA XR .................. 37
NAMZARIC ....................... 37
naphazoline ...................... 108
naproxen ............................ 44
naproxen sodium ................. 44
nasal decongestant (oxymetazl)
...................................... 77
nasal decongestant (pe) ...... 117
nasal decongestant (pseudoeph)
.................................... 117
NASAL RELIEF ................. 77
nasal spray (oxymetazoline) .. 77
NASONEX....................... 123
NATACYN ...................... 105
nateglinide.......................... 81
natural fiber laxative ........... 91
natural fiber laxative (sugar) 91
natural fiber laxative s/f ....... 91
natural fiber laxative smooth 92
natural fiber laxative therapy 92
natural fiber laxative(aspart) 92
natural fiber supplement....... 92
natural laxative ................... 92
NATURAL PSYLLIUM FIBER
...................................... 92
natural tears (pf) ............... 106
NATURAL VEGETABLE ... 92
NATURAL VEGETABLE
(PSYLLIUM) .................. 92
natural vegetable powder ..... 92
nature's tears .................... 107
nausea control .................... 92
nausea relief ....................... 92
NEBUPENT ....................... 20
necon 0.5/35 (28) .............. 104
necon 1/35 (28) ................. 104
necon 1/50 (28) ................. 104
necon 10/11 (28) ............... 104
necon 7/7/7 (28) ................ 104
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
1-855-817-5789 (con dispositivo TTY il numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8
alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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NEEDLES, INSULIN
DISP.,SAFETY ................81
nefazodone ..........................51
neomycin .............................20
neomycin-bacitracin-poly-hc107
neomycin-bacitracin-polymyxin
.....................................105
neomycin-polymyxin b gu ......73
neomycin-polymyxin b-dexameth
.....................................108
neomycin-polymyxin-gramicidin
.....................................105
neomycin-polymyxin-hc . 78, 108
neo-polycin ........................105
neo-polycin hc....................108
nephro-vite rx ....................136
NEULASTA ........................97
NEUMEGA .........................97
NEUPOGEN .......................97
NEUPRO ............................35
NEVANAC .......................107
nevirapine ...........................15
NEXAVAR .........................29
next choice one dose ...........104
niacin..................................63
NIACIN (INOSITOL
NIACINATE) ..................63
NIACOR .............................63
nicardipine ..........................59
nicorelief .............................76
nicotine ...............................76
nicotine (polacrilex) .............76
NICOTROL NS ...................76
nifedical xl...........................59
nifedipine ............................59
night time cold ...................117
NIGHT TIME COLD & FLU
RELIEF.........................117
NIGHT TIME COLD-FLU..117
NIGHT TIME COLD-FLU
RELIEF.........................117
night time cough & sore throat
.....................................117
nightime sleep ....................117
?
?
nighttime cold-flu ............... 117
NIGHTTIME COLD-FLU
RELIEF ........................ 117
nighttime cough ................. 117
nighttime cough-cold .......... 117
nighttime sinus .................. 117
nighttime sleep aid (diphen) 117
NILANDRON ..................... 29
nimodipine .......................... 59
NIPENT ............................. 29
NITE TIME COLD-FLU .... 118
nite time cold-flu formula .... 118
NITE TIME COLD-FLU
RELIEF ........................ 118
NITE TIME COUGH ......... 118
NITE TIME-D COLD-FLU
RELIEF ........................ 118
NITE-TIME COLD-FLU .... 118
nitetime multi-symptom ....... 118
nitro-bid ............................. 64
nitrofurantoin macrocrystal .. 23
nitroglycerin ....................... 64
NITROSTAT ...................... 64
noble formula hc .................. 72
nohist-dm .......................... 118
nohist-lq ........................... 118
non-pseudo sinus pain-pressure
.................................... 118
nora-be ............................. 101
NORDITROPIN FLEXPRO . 97
norethindrone (contraceptive)
.................................... 101
norethindrone acetate ......... 101
norgestimate-ethinyl estradiol
.................................... 104
NORMOSOL-M IN 5 %
DEXTROSE .................. 131
NORMOSOL-R................. 128
NORMOSOL-R IN 5 %
DEXTROSE .................. 128
NORMOSOL-R PH 7.4 ...... 131
NORTEMP ......................... 44
nortrel 0.5/35 (28).............. 104
nortrel 1/35 (21) ................ 104
nortrel 1/35 (28) ................ 104
nortrel 7/7/7 (28) ............... 104
nortriptyline........................ 51
NORVIR ............................ 15
NOXAFIL .......................... 13
nrs nasal relief .................... 77
nts step 1 ............................ 76
NUEDEXTA ...................... 37
NULOJIX........................... 29
NUVARING ..................... 102
nuzole ................................ 70
nyquil d ............................ 118
nystatin .........................13, 70
nystatin-triamcinolone ......... 70
nystop ................................ 70
O
ocella ............................... 104
octreotide acetate ................ 29
ofloxacin ............... 22, 77, 105
ogestrel (28) ..................... 104
olanzapine .....................51, 52
OLYSIO............................. 15
omega-3 acid ethyl esters ..... 63
omeprazole ......................... 96
omeprazole magnesium ........ 96
omnicap ........................... 136
ONCASPAR ....................... 29
once daily ......................... 136
ondansetron hcl................... 92
ondansetron hcl (pf) ............. 92
ondansetron odt .................. 92
one daily .......................... 136
ONE DAILY .................... 136
one daily 50 plus ............... 136
one daily complete ............. 136
one daily energy ................ 136
one daily essential ............. 136
one daily for men ............... 136
one daily for women........... 136
one daily maximum ............ 136
one daily maximum (with ca)
.................................... 136
one daily men's 50+ ........... 136
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one daily multi-vit w-mineral
.....................................136
one daily multivitamin.........136
one daily plus iron ..............136
one daily plus minerals .......136
one daily prenatal...............136
one daily with iron..............137
one daily womens 50 plus ....137
ONE DAILY WOMEN'S
METABOLISM .............137
one-a-day essential .............137
one-a-day maximum formula137
one-a-day teen advantage ....137
ONFI ..................................34
ONGLYZA .........................81
OPDIVO .............................29
opium tincture ......................85
opti-clear ..........................108
oral electrolytes .................128
oral saline laxative ...............92
oralyte ..............................128
ORAP .................................52
ORFADIN ...........................75
organ-i nr ..........................118
original nasal spray ..............77
ormir ................................118
oxacillin ..............................22
oxaliplatin ...........................29
oxandrolone.........................83
oxaprozin ............................44
oxcarbazepine ......................34
OXSORALEN .....................65
OXTELLAR XR ..................34
oxybutynin chloride ............124
oxycodone ...........................40
oxycodone-acetaminophen.....40
oxycodone-aspirin ................40
oxymetazoline ......................77
oysco 500/d .......................128
oysco d ..............................128
oysco-500 ..........................128
oyst-cal-500 .......................128
oyster shell + d3.................128
oyster shell calcium ............128
?
?
oyster shell calcium 500...... 128
oyster shell calcium with d .. 137
oyster shell calcium-vit d3... 128
oystercal-d ........................ 128
P
pacerone ............................. 56
paclitaxel ............................ 29
pain-off ............................... 44
pamidronate ........................ 83
pamprin max ....................... 44
PANRETIN ........................ 65
pantoprazole ....................... 96
paricalcitol ......................... 83
paroex oral rinse ................. 77
paromomycin....................... 20
paroxetine hcl...................... 52
PASER ............................... 20
PATADAY ....................... 107
PATANOL ....................... 107
PAXIL................................ 52
PAZEO............................. 107
p-col rite ............................. 92
pedia relief cough-cold ....... 118
pediacare fever reducer ........ 44
pediacare multi-symptom cold
.................................... 118
pedialyte ........................... 128
PEDIALYTE..................... 128
pedialyte freezer pops ......... 128
pedialyte singles ................ 128
pediatric cough & cold ....... 118
pediatric electrolyte ........... 128
pediatric freezer pops ......... 128
PEDVAX HIB (PF) ............. 99
peg 3350-electrolytes ........... 92
peg-3350 with flavor packs ... 92
PEGANONE ....................... 34
PEGASYS .......................... 97
PEGASYS PROCLICK ........ 97
peg-electrolyte soln .............. 92
PEGINTRON ...................... 97
PEGINTRON REDIPEN ...... 97
PENICILLIN G POT IN
DEXTROSE ................... 22
penicillin g potassium .......... 22
penicillin g procaine ............ 22
penicillin g sodium .............. 22
penicillin v potassium .......... 22
PENTAM ........................... 20
PENTASA.......................... 92
pentoxifylline ...................... 62
pepcid ac ............................ 96
peptic relief......................... 85
pepto-bismol ....................... 85
pepto-bismol to-go ............... 85
percogesic .......................... 45
percogesic extra strength...... 45
perdiem overnight relief ....... 92
PERFOROMIST ............... 123
peri-colace ......................... 92
perindopril erbumine ........... 59
periogard ........................... 77
PERJETA ........................... 29
permethrin .......................... 73
perphenazine ...................... 52
persa-gel ............................ 66
pharbechlor ...................... 118
pharbedryl ........................ 118
pharbetol ............................ 45
phenelzine .......................... 52
phenobarbital ..................... 34
phenytoin............................ 34
phenytoin sodium ................ 34
phenytoin sodium extended ... 34
PHOSPHATE LAXATIVE .. 93
PHOSPHOLINE IODIDE .. 106
pilocarpine hcl .................... 75
pindolol .............................. 60
pink bismuth ....................... 85
pink bismuth maximum strength
...................................... 85
pin-x .................................. 20
PIN-X ................................ 20
pioglitazone ........................ 81
pioglitazone-glimepiride....... 81
pioglitazone-metformin ........ 81
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piperacillin-tazobactam ........22
piroxicam ............................45
PLAN B ONE-STEP ..........104
PLASMA-LYTE 148 ..........131
PLASMA-LYTE-56 IN 5 %
DEXTROSE ..................131
pnv cmb#95-ferrous fumarate-fa
.....................................137
podactin ..............................70
podofilox .............................65
poly bacitracin .....................68
POLY HIST FORTE
(DOXYLAMINE) ..........118
polycin ..............................105
polyethylene glycol 3350 .......93
POLYETHYLENE GLYCOL
3350 ...............................75
poly-iron ...........................137
polymyxin b sulf-trimethoprim
.....................................105
poly-vita ............................137
poly-vitamin.......................137
poly-vitamins .....................137
POMALYST .......................29
portia ................................104
potassium chlorid-d5-0.45%nacl
.....................................128
potassium chloride .............129
potassium chloride in 0.9%nacl
.....................................128
potassium chloride in 5 % dex
.....................................129
potassium chloride in lr-d5 ..129
potassium chloride-0.45 % nacl
.....................................129
potassium chloride-d5-0.2%nacl
.....................................129
potassium chloride-d5-0.3%nacl
.....................................129
potassium chloride-d5-0.9%nacl
.....................................129
potassium citrate ................125
POTIGA .............................34
povidone-iodine ...................68
?
?
PRADAXA ......................... 62
pramipexole ........................ 35
PRANDIMET ..................... 81
pravastatin .......................... 64
prazosin .............................. 60
prednisolone ....................... 78
prednisolone acetate .......... 108
prednisolone sodium phosphate
.............................. 78, 108
prednisone .......................... 78
prednisone intensol .............. 78
PREMARIN .............. 101, 102
prenatal ............................ 137
prenatal + dha................... 137
prenatal complete .............. 137
prenatal formula ................ 137
prenatal multivitamins ........ 137
prenatal vit#96-ferrous fum-fa
.................................... 137
PRENATAL VITAMIN ..... 137
PRENATAL VITAMIN ORAL
TABLET....................... 137
prenatal vitamin with minerals
.................................... 137
prenatal vit-iron fumarate-fa137
prevalite ............................. 64
previfem............................ 104
PREZCOBIX ...................... 15
PREZISTA ......................... 15
PRIFTIN ............................. 20
PRILOSEC OTC ................. 96
PRIMAQUINE .................... 20
primidone ........................... 34
PRISTIQ ............................. 52
PROAIR HFA ................... 123
PROAIR RESPICLICK ...... 123
probenecid ........................ 100
procainamide ...................... 56
prochlorperazine edisylate .... 93
prochlorperazine maleate ..... 93
prochlorperazine maleate rectal
...................................... 93
PROCRIT ........................... 97
procto-pak .......................... 93
proctosol hc ........................ 93
proctozone-hc ..................... 93
progesterone micronized .... 102
PROGLYCEM .................... 81
PROGRAF ......................... 29
PROLEUKIN ..................... 97
PROLIA ........................... 100
PROMACTA ...................... 62
promethazine .................... 118
promethazine vc-codeine .... 118
promethazine-codeine ........ 118
promethazine-dm ............... 118
promethazine-phenylephcodeine......................... 118
promethegan ..................... 118
promolaxin ......................... 93
propafenone........................ 56
propranolol ........................ 60
propranolol-hydrochlorothiazid
...................................... 60
propylthiouracil .................. 79
PROQUAD (PF) ................. 99
PROTOPIC ........................ 65
protriptyline........................ 52
provil ................................. 45
pseudoephedrine hcl .......... 118
psyllium husk ...................... 93
PULMOZYME ................. 123
purelax ............................... 93
PURIXAN .......................... 29
pyrazinamide ...................... 20
pyrethrin lice treatment m..... 73
pyridostigmine bromide ........ 37
pyridoxine ........................ 137
pyrilamine-phenylephrine ... 119
Q
q-dryl ............................... 119
q-pap ................................. 45
q-pap extra strength............. 45
q-tapp .............................. 119
q-tussin ............................ 119
q-tussin dm ....................... 119
QUADRACEL (PF)............. 99
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quenalin ............................119
quetiapine ..................... 52, 53
quinapril .............................60
quinapril-hydrochlorothiazide60
quinidine sulfate tablets ........56
quintabs-m iron free ...........137
quit 2 ..................................76
quit 4 ..................................76
QVAR ..............................123
R
RABAVERT (PF) ................99
raloxifene ..........................100
ramipril...............................60
RANEXA ............................64
ranitidine hcl .......................96
RAPAMUNE.......................29
ready-to-use enema ..............93
ready-to-use enema (min oil) .93
REBIF (WITH ALBUMIN) ...97
REBIF REBIDOSE ..............97
REBIF TITRATION PACK ..97
reclipsen (28) .....................104
RECOMBIVAX HB (PF) ......99
recort plus ...........................72
reese's pinworm medicine ......20
refenesen ...........................119
refenesen dm ......................119
refenesen pe.......................119
reguloid ..............................93
reguloid, sugar free ..............93
RELENZA DISKHALER .....15
RELISTOR..........................93
REMEDY ANTIFUNGAL ....70
REMICADE ........................93
RENAGEL ..........................75
renal caps..........................137
rena-vite............................137
rena-vite rx ........................137
reno caps...........................138
RENVELA ..........................75
RESCRIPTOR .....................15
RESTASIS ........................107
RETROVIR .........................15
?
?
REVLIMID ......................... 29
REXULTI ........................... 53
REYATAZ ......................... 15
ribasphere........................... 15
ribavirin ............................. 15
RID COMPLETE LICE ELIM
KIT ................................ 73
RID LICE KILLING ............ 73
RIDAURA ........................ 101
rifabutin.............................. 20
rifampin .............................. 20
RIFATER ........................... 20
ri-gel .................................. 93
ri-gel ii ............................... 93
riluzole ............................... 75
rimantadine ......................... 15
ri-mox................................. 93
ri-mox plus .......................... 93
ringers ........................ 73, 129
risacal-d ........................... 138
RISPERDAL CONSTA ........ 53
risperidone.......................... 53
ri-tussin ............................ 119
ri-tussin dm ....................... 119
RITUXAN .......................... 29
rivastigmine tartrate oral
capsule ........................... 37
rivastigmine transdermal patch
...................................... 37
rizatriptan ........................... 36
robafen ............................. 119
robafen dm ........................ 119
robafen dm cough .............. 119
ropinirole............................ 35
rosadan .............................. 66
ROTARIX .......................... 99
ROTATEQ VACCINE ......... 99
ROZEREM ......................... 53
RUBBING ALCOHOL
(ETHANOL) ................... 65
RU-HIST D....................... 119
rydex ................................ 119
rynex dm ........................... 119
rynex pe ............................ 119
rynex pse .......................... 119
S
SABRIL ............................. 35
SANI-SUPP (ADULT) ........ 93
sani-supp (infant) ................ 93
SANTYL............................ 72
SAPHRIS (BLACK CHERRY)
...................................... 53
SAVELLA ....................... 101
scalpicin anti-itch ................ 72
selegiline hcl ....................... 35
selenium sulfide................... 64
SELZENTRY ..................... 15
senexon .............................. 93
senexon-s............................ 93
senna ................................. 94
SENNA .............................. 94
senna lax ............................ 93
senna laxative ..................... 94
senna plus .......................... 94
SENNA PROMPT ............... 94
senna with docusate sodium .. 94
senna-extra ......................... 94
senna-gen ........................... 94
senna-s ............................... 94
senno ................................. 94
sennosides-docusate sodium . 94
SENOKOTXTRA ............... 94
sen-o-tab ............................ 94
SENSIPAR ......................... 83
SEREVENT DISKUS ........ 123
SEROQUEL XR ............53, 54
sertraline ............................ 54
SEVERE ALLERGY-SINUS
HEADACHE ................ 119
SEVERE COLD (DIPHEN-PEACETAM).................... 119
SEVERE COLD MULTISYMPTOM .................. 119
SEVERE COLD PE ........... 119
silace ................................. 94
siladryl sa......................... 119
silapap ............................... 45
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
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sildenafil ...........................123
silphen cough .....................119
siltussin dm das ..................119
siltussin sa .........................119
siltussin-dm .......................119
silver sulfadiazine.................64
simethicone..........................94
SIMPONI ..........................101
SIMULECT .........................29
simvastatin ..........................64
sinus & allergy non-drowsy .120
SINUS & ALLERGY PE ....120
SINUS &
ALLERGY(PHENYLEPHRI
NE) ...............................120
sinus cong & pain day-night 120
SINUS
CONGESTION&PAIN(CHL
ORPH) ..........................120
sinus decongestant (pe) .......120
SINUS HEADACHE PE .....120
sinus nasal spray ..................77
sinus relief (oxymetazoline) ...77
sirolimus .............................30
sleep aid (diphenhydramine) 120
SLEEP AID
(DIPHENHYDRAMINE) 120
sleep aid (doxylamine) ..........54
SLEEP AID MAX STR
(DIPHENHYDR) ...........120
sleep tablet (diphenhydramine)
.....................................120
slow release iron ................138
sodium bicarbonate ..............94
sodium chloride.... 75, 107, 129
sodium chloride 0.45 %.......129
sodium chloride 0.9 % ..........75
sodium chloride 3 % ...........129
sodium chloride 5 % ...........129
sodium fluoride ..................138
sodium polystyrene (sorb free)
.......................................75
sodium polystyrene sulfonate .75
?
?
SODIUM POLYSTYRENE
SULFONATE ................. 75
sof-lax ................................ 94
SOLTAMOX ...................... 30
soluble fiber ........................ 94
SOMATULINE DEPOT ....... 30
SOMAVERT....................... 83
soothe (bismuth subsalicylate)85
soothing care (hydrocortisone)
...................................... 72
SORE THROAT (MENTHOL)
...................................... 77
sorine ................................. 56
sotalol ................................ 56
sotalol af ............................. 56
SOVALDI .......................... 15
spectravite advanced formula
.................................... 138
spectravite ultra women ...... 138
SPIRIVA RESPIMAT ........ 124
SPIRIVA WITH
HANDIHALER ............. 124
spironolactone ..................... 60
spironolacton-hydrochlorothiaz
...................................... 60
sprintec (28) ...................... 104
SPRYCEL .......................... 30
sps ..................................... 75
ssd ..................................... 64
stavudine ............................ 15
sterile eye drops................. 108
STIMATE........................... 83
STIMULANT LAXATIVE
PLUS ............................. 94
STIOLTO RESPIMAT ....... 124
STIVARGA ........................ 30
stool softener ....................... 94
STOOL SOFTENER ............ 94
stool softener-laxative .......... 94
stool softener-stimulant laxat. 94
stop smoking aid .................. 76
STRATTERA...................... 54
STREPTOMYCIN ............... 20
stress formula advanced ..... 138
STRIBILD.......................... 16
STROMECTOL .................. 20
SUBOXONE ...................... 45
SUBSYS ............................ 40
sucralfate ........................... 96
SUDAFED 24 HOUR ........ 120
sudogest ........................... 120
sudogest 12-hour ............... 120
sudogest cold & allergy ...... 120
sudogest pe ....................... 120
sudogest sinus & allergy .... 120
sulfacetamide sodium ......... 108
sulfacetamide sodium (acne) . 68
sulfacetamide-prednisolone 108
sulfadiazine ........................ 22
sulfamethoxazole-trimethoprim
...................................... 22
SULFAMYLON ................. 68
sulfasalazine ....................... 94
sulfazine ............................. 95
sulfazine ec ......................... 95
sulindac ............................. 45
sumatriptan succinate .......... 36
suphedrin ......................... 120
suphedrin 12 hour ............. 120
SUPHEDRINE.................. 120
SUPHEDRINE 12 HOUR .. 120
SUPHEDRINE PE............. 120
suphedrine pe cold & allergy
.................................... 120
suphedrine pe sinus & allergy
.................................... 120
suphedrine pe sinus headache
.................................... 120
suppository adult ................. 95
surfak................................. 95
SURMONTIL ..................... 54
SUSTIVA........................... 16
SUTENT ............................ 30
syeda ............................... 104
SYLATRON....................... 97
SYMLINPEN 120 ............... 81
SYMLINPEN 60 ................. 81
SYNAGIS .......................... 16
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
1-855-817-5789 (con dispositivo TTY il numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8
alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
www.empireblue.com/FIDA.
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159
SYNAREL ..........................83
SYNERCID .........................20
SYNRIBO ...........................30
SYNTHROID ......................84
SYPRINE ............................75
T
tab-a-vite ...........................138
tab-a-vite/iron ....................138
tab-a-vite-minerals .............138
TABLOID ...........................30
tacrolimus ..................... 30, 65
TAFINLAR .........................30
tagamet hb...........................96
TAMIFLU ...........................16
tamoxifen ............................30
tamsulosin .........................124
TANZEUM .........................81
TARCEVA ..........................30
TARGRETIN ......................30
TASIGNA ...........................30
TASMAR ............................35
TAZORAC ..........................66
taztia xt ...............................60
tears pure ..........................107
TECFIDERA .......................37
TEFLARO ..........................18
TEKTURNA .......................60
TEKTURNA HCT ...............60
telmisartan ..........................60
telmisartan-amlodipine .........60
telmisartan-hydrochlorothiazid
.......................................60
temazepam...........................54
terazosin .............................60
terbinafine hcl ................ 13, 70
terbutaline .........................124
terconazole ........................102
TESTIM ..............................83
testosterone .........................83
testosterone cypionate ...........83
testosterone enanthate...........83
TETANUS,DIPHTHERIA TOX
PED(PF)..........................99
?
?
TETANUS-DIPHTHERIA
TOXOIDS-TD ................. 99
tetrabenazine ....................... 37
tetracycline ......................... 23
tetrahydrozoline................. 108
THALOMID ....................... 30
theophylline ...................... 124
thera-d.............................. 138
theralogix companion ......... 138
thiamine hcl ...................... 138
thiamine mononitrate ......... 138
thioridazine ......................... 54
thiotepa .............................. 30
thiothixene .......................... 54
THYMOGLOBULIN ........... 99
tiagabine............................. 35
TICE BCG .......................... 99
TIKOSYN .......................... 56
timolol maleate ............ 60, 106
TIMOPTIC OCUDOSE (PF)
.................................... 106
tinactin ............................... 70
tioconazole........................ 102
tioconazole-1 ..................... 102
TIVICAY ........................... 16
tizanidine ............................ 37
tl icon ............................... 138
tl-hist dm .......................... 120
tobramycin ........................ 105
tobramycin in 0.225 % nacl ... 20
tobramycin sulfate.......... 20, 21
tobramycin-dexamethasone . 108
tolazamide .................... 81, 82
tolbutamide ......................... 82
tolcapone ............................ 36
tolmetin .............................. 45
tolnaftate ............................ 70
tolterodine ........................ 124
topiramate .......................... 35
toposar ............................... 30
topotecan ............................ 30
TORISEL ........................... 30
torsemide ............................ 60
TOUJEO SOLOSTAR ......... 82
TOVIAZ .......................... 124
TPN ELECTROLYTES ..... 130
TRACLEER ..................... 124
TRADJENTA ..................... 82
tramadol............................. 45
tramadol-acetaminophen ...... 45
trandolapril ........................ 60
tranexamic acid............62, 102
tranylcypromine .................. 54
travasol 10 %.................... 131
TRAVATAN Z ................. 107
travel sickness (meclizine) .... 95
travoprost (benzalkonium) .. 107
trazodone ........................... 54
TREANDA......................... 30
TRECATOR ....................... 21
TRELSTAR........................ 30
TRELSTAR DEPOT ........... 30
TRELSTAR LA .................. 30
tretinoin ............................. 66
tretinoin (chemotherapy) ...... 30
TRETIN-X CREAM KIT ..... 66
TREXALL ......................... 30
triamcinolone acetonide .72, 77,
78
triamterene-hydrochlorothiazid
...................................... 60
trianex ............................... 72
TRIBENZOR ...................... 60
tri-biozene .......................... 68
tri-buffered aspirin .............. 45
tricon ............................... 138
triderm ............................... 72
trifluoperazine .................... 54
trifluridine ........................ 105
trimethoprim ....................... 23
triphrocaps ....................... 138
triple antibiotic ................... 68
triple antibiotic (pram) extra. 68
triple antibiotic plus............. 68
triple paste af ...................... 70
tri-previfem (28) ................ 104
TRISENOX ........................ 30
tri-sprintec (28) ................. 105
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
1-855-817-5789 (con dispositivo TTY il numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8
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160
TRIUMEQ ..........................16
TRI-VI-SOL ......................138
tri-vita...............................138
tri-vitamin .........................138
trivora (28) ........................105
TRIZIVIR ...........................16
TROPHAMINE 10 % .........131
TROPHAMINE 6% ............131
tropicamide .......................106
trospium ............................124
TRULICITY ........................82
TRUMENBA.......................99
TRUVADA .........................16
tusnel diabetic ....................120
tussi pres-b ........................120
tussigon.............................121
TUSSIN ............................121
tussin chest congestion ........121
tussin cough &chest congestion
.....................................121
tussin cough dm .................121
tussin dm ...........................121
TUSSIN DM CLEAR .........121
tussin dm cough .................121
tussin dm cough & chest ......121
TUSSIN DM MAX ............121
tussin expectorant...............121
tussin honey .......................121
tussin maximum strength .....121
tussin maximum strength cough
.....................................121
TWINRIX (PF) ....................99
TYBOST .............................16
TYGACIL ...........................21
TYKERB ............................30
TYPHIM VI ........................99
TYSABRI ...........................37
TYZEKA ............................16
TYZINE ..............................77
U
U-CORT .............................65
ULORIC ...........................100
ultra sleep (doxylamine succ) .54
?
?
ULTRA STRENGTH
ANTACID .................... 130
ultra strength calcium antacid
.................................... 130
unithroid ............................. 84
UNITUXIN ......................... 30
urea ................................... 65
ureacin-20 .......................... 65
urinary pain relief .............. 125
ursodiol .............................. 95
UVADEX ........................... 65
V
vagicaine ............................ 67
vagicream ........................... 67
VAGIFEM ........................ 102
vagistat-3 .......................... 102
valacyclovir ........................ 16
VALCHLOR ....................... 65
VALCYTE ......................... 16
valganciclovir...................... 16
valproate sodium ................. 35
valproic acid ....................... 35
valproic acid (as sodium salt) 35
valsartan....................... 60, 61
valsartan-hydrochlorothiazide
...................................... 61
vancomycin ......................... 23
VANCOMYCIN IN D5W .... 23
VANCOMYCIN IN
DEXTROSE ISO-OSM .... 23
vaporizing steam ................ 121
VAQTA (PF) ...................... 99
VARIVAX (PF) .................. 99
VARIZIG ........................... 99
VAZOTAB (PYRILAMINE)
.................................... 121
VECAMYL ........................ 64
VECTIBIX ......................... 31
vegetable laxative ................ 95
VELCADE ......................... 31
velivet triphasic regimen (28)
.................................... 105
venlafaxine.................... 54, 55
VENLAFAXINE................. 55
VENOFER ....................... 138
VENTAVIS ...................... 124
verapamil ........................... 61
VERSACLOZ ..................... 55
VESICARE ...................... 124
VICTOZA 2-PAK ............... 82
VICTOZA 3-PAK ............... 82
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC
...................................... 16
VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC
...................................... 16
VIEKIRA PAK ................... 16
VIGAMOX ...................... 105
VIIBRYD ........................... 55
VIMPAT ............................ 35
vinblastine .......................... 31
vincasar pfs ........................ 31
vincristine........................... 31
vinorelbine ......................... 31
viorele (28) ....................... 105
VIRACEPT ........................ 16
VIRAMUNE XR ................. 16
VIRAZOLE ........................ 16
VIREAD ............................ 16
VISINE ............................ 108
VISINE TEARS ................ 107
visine-a ............................ 108
vitalee .............................. 138
vitamin a ................... 138, 139
vitamin a & d diaper rash ..... 66
vitamin a and d ................... 66
VITAMIN A PALMITATE 139
vitamin b-1 ....................... 139
VITAMIN B-1
(MONONITRATE) ....... 139
vitamin b-12...................... 139
vitamin b-6 ....................... 139
vitamin c .......................... 139
VITAMIN C ..................... 139
vitamin c cough drops ........ 139
VITAMIN C DROPS ......... 139
vitamin c with rose hips ...... 139
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alle 20 in orario locale. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visitare il sito
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VITAMIN C WITH ROSE
HIPS .............................139
vitamin d2 .........................139
vitamin d3 .........................139
VITAMIN D3 ....................139
vitamin e (dl, acetate) .........139
vitamin e mixed ..................140
vitamin k .............................63
VITAMIN K ........................63
vitamin k1............................63
VITAMIN K1 ......................63
VITEKTA ...........................16
vits a and d-white pet-lanolin .66
vol-care rx .........................140
VOLTAREN GEL ................45
voriconazole ........................13
VOTRIENT .........................31
W
warfarin ..............................63
water for irrigation, sterile ....76
WELCHOL .........................64
WOMEN'S GENTLE
LAXATIVE(BISAC) ........95
women's laxative (bisacodyl) .95
X
XALKORI...........................31
XARELTO ..........................63
?
?
XENAZINE ........................ 37
XGEVA.............................. 24
XIFAXAN .......................... 21
XOLAIR ........................... 124
XTANDI ............................ 31
XULANE ......................... 102
XYREM ............................. 55
Y
yelets ................................ 140
YERVOY ........................... 31
YF-VAX (PF) ..................... 99
Z
zafirlukast ......................... 124
zaleplon .............................. 55
ZALTRAP .......................... 31
ZANOSAR ......................... 31
zarah ................................ 105
ZAVESCA .......................... 83
zazole ............................... 102
zeasorb (miconazole)............ 70
ZELBORAF ........................ 31
ZEMAIRA .......................... 76
ZEMPLAR ......................... 83
zenchent (28) ..................... 105
zenzedi................................ 55
ZETIA ................................ 64
ZIAGEN ............................. 16
zidovudine .......................... 16
zinc chloride intraveneous
solution ........................ 130
zinc oxide ........................... 66
ZINC OXIDE DIAPER
CREAM ......................... 66
ziprasidone hcl .................... 55
ZIRGAN .......................... 105
zoledronic acid...............83, 84
ZOLINZA .......................... 31
zolmitriptan ........................ 36
zolpidem ............................. 55
ZOMETA ........................... 84
ZOMIG .............................. 36
zonisamide.......................... 35
zoo chews ......................... 140
ZORTRESS ........................ 31
ZOSTAVAX (PF) ............... 99
zovia 1/35e (28)................. 105
zovia 1/50e (28)................. 105
ZYDELIG .......................... 31
ZYKADIA ......................... 31
ZYPREXA RELPREVV ...... 56
ZYTIGA ............................ 31
ZYVOX ............................. 21
In caso di domande, contattare il numero dell'ufficio responsabile per il piano FIDA di Empire al
1-855-817-5789 (con dispositivo TTY il numero 1-800-855-2880) (TTY 711) dal lunedì al venerdì dalle 8
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Domande?
È possibile contattarci gratuitamente
al numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dal
lunedì al venerdì, dalle ore 8:00 alle
ore 20:00 ora locale.
Oppure, visitare il sito www.empireblue.com/FIDA.
Il piano Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) è un piano sanitario
gestito convenzionato sia con Medicare sia con il Dipartimento della Salute dello Stato di New York (Medicaid)
per fornire ai partecipanti i benefici offerti da entrambi i programmi tramite la Fully Integrated Duals
Advantage (FIDA) Demonstration.
Empire BlueCross BlueShield HealthPlus è il nome commerciale di HealthPlus, LLC, un licenziatario
indipendente di Blue Cross and Blue Shield Association.
Benefici, elenco dei farmaci coperti e reti di farmacie e fornitori potrebbero cambiare di volta in volta nel
corso dell'anno e il 1° gennaio di ogni anno.
Per informazioni sul piano Empire FIDA, contattare il piano Empire FIDA o New York Enrollment Broker. Per
iscriversi o conoscere altre opzioni di assistenza sanitaria, chiamare New York Enrollment Broker al numero
1-855-600-FIDA (TTY 1-888-329-1541) dalle ore 8:30 alle ore 20:00, dal lunedì al venerdì, e dalle ore 10:00 alle
ore 18:00 il sabato, oppure visitare il sito www.nymedicaidchoice.com.
Lo Stato di New York ha creato un programma ombudsman per i partecipanti chiamato Independent
Consumer Advocacy Network (ICAN) per offrire gratuitamente ai partecipanti assistenza riservata su tutti i
servizi offerti dal piano Empire FIDA. L'ombudsman per i partecipanti è contattabile gratuitamente al numero
1-844-614-8800 oppure online all'indirizzo icannys.org.
Su richiesta, questa farmacopea è disponibile in altri formati, come ad esempio Braille o caratteri grandi.
Chiamare il numero 1-855-817-5789 (TTY 711) dalle ore 8:00 alle ore 20:00, dal lunedì al venerdì.
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ID farmacopea: 00015333 Versione: 14
Pubblicazione 11/01/2015