ALLEGATOB
PARTE PRIMA
DOMANDA DI INCLUSIONE NELI"A GRADUATORIA
art. 21 dell'Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriaÌi,
Medici Veterinari ed altre professionalità sanitarie (Biologi, Chimici, Psicologi) ambulatoriali
AL COMITATO ZONALE di
RIETI e PROVINCIA
Via del Terminillo, 4z
()21()() RIETI
Biologi, Chimici e Psicologi
Il sottoseritto Dott.
nato
(.ogrro-")
(Prov_)
il
indirizzo* Yia/Piazza
Comune
cell
MF
(nome)
C.F.
n-(Prov_)
CAP
_
tel
e-mail
"n.b. indicare I'indiizzo pesso il quale si
uuole riceuere ogni comunicazione.
-sccondo quanto previsto dall'art. zr dellAccordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali
ed altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi) del 23.3.o5 e s.m.i.
Chiede di essere incluso nella graduatoria professionale di
n
n
n
Chimica
tr
Psicoterapia
Biologia
Psicologia
n.b, inuiare utta domanda per ogni graduatoria professiongk tellg glale si chiede l'inserimento
pu.l'annO 2016
valere
incarico ambulatoriale.
a
relativa alla
Provincia di Rieti
nel cui ambito territoriale intende
ottenere
I'
A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione:
E autocertificazione informativa (parte seconda allegato b)
E fotocopia del documento di identità in corso di validità
<
<Awertenze importonti>
>
1) ai sensi dellbrl. 15, L. n"183 del 12/11/2011. in vigore dal I gennoio 2O12, nei rapporti con gli orgoni della pubblica
onninistrozione i certificafi e gli atli di nolorietà in ordine a stati, qualità personali e fotti sono senpre sostituiti dalla
certificazione sostitufiva prodolfo dall'interessato.
2) Ai fini dellbtfribuzione del relativo punteggb, la dichiarazione redalla dall'inferessafo deve essere tale do poterne
consenlire la valutazione e non si ferrà conto di guella dallo guale non è possibile dedurre chiaranente i dafi.
3) La domonda -in regolo con le norne vigenti in materia di inposta di bollo- spedila o nezzo raccomandata A.P. al
conPetente ufficio del Comitofo Zonale - Via del Terminillo. 42 - 021@ Pieti - deve essere già sottoscrilto
dall'interessato ed acconpagnara da ForocoPrA. NoN AUTENTTCATA. Dr uN DocuMENTo Dr rDENTrrÀ rN coRso
DI
VAUTDTTÀ DEL 5OTTOSCRITTORE
ALLEGATO B
PARTESECONDA
Biologi, Chimici e Psicologi
AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA
Il sottoscritto Dott.
nato
(nome)
(cognome)
(Prov_)
il_a
C.F.
n
Residenza YiafPiazza
(prov-)
nel Comune di
Recapito professionaìe
nel Comune
CAP
n-
YialPiazza
(Prov ) CAP
di
tel
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative
e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa) e s.m.i.:
1.
di possedere il diploma di laurea DL (vecchio ordinamento) ovvero la laurea specialistica LS (nuovo
ordinamento)
l'Università
in ...
di
... (Psicologia, Biologia o Chimica) conseguito presso
.....
. in data ........1.......1.+.........rr..
con voto ......1110
r
lode
con voto ....../100 n lode
2.
di essere abilitato all'esercizio della professione
chimico ) nella
3.
..( psicologo, biologo o
... presso l'Università di ......
diessere iscritto all'Albo professionale
dei/gli...
4.
sessione
di
.......(Biologi,ChimicioPsicoloqi)c/ol'Ordinedi...................da1.....1.....1.......
a) di essere in possesso delle seguenti specializzazioni:
in......
...:.....
presso l'Università di......
in......
presso l'Università di......
in......
presso l'Università di ......
........conseguita il ........1......1..........
....... con voto ....../......... n lode
.........conseguita il ......./....../
....... con voto ....../......... n lode
.........conseguita il ......./....../.
....... con voto....../........ n lode
b) di essere in possesso del titolo di:
(n.b. per qli psicoloqi è titolo valido anche la psicoterapia riconosciuta
deila leqqe n.56/89)
ai
sensi deqli Qrtt. 3
e 35
o
Psicoterapia riconosciuta ex aÉ. 35 legge 56/89 autorizzazione dall'Ordine degli Psicologi
della Regione ......
il ........./......./.........
r
Psicoterapia conseguita ex art.3legge 56/89 i! ......1......1........ con voto........ 1........ n lode
presso I'lstituto riconosciuto: ... ...
... ... ..... di...
(prov. .....)VialP.za.
......n........... tel.
5.
I
avere / n non avere subito prowedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni di
Disciplina previste dall'attuale o dai precedenti Accordi.
di n essere n non essere soggetto ad alcun provvedimento restrittivo di natura disciplinare
comminato dall'Ordlne
di
/
ln caso affermativo specificare il provvedimento disciplinare:
N.B. La dichiarazione informativa prevista dall'Alleqato B parte seconda dell'Accordo Collettivo Nazionale
finalizzata all'accertamento di eventuali situazioni di incompatibilità che vietano e/o limitano l'esercizio
dell'attività ambulatoriale in interesse è rinviata al momento della comunicazione di disponibilità
all'accettazione dell'incarico ambulatoriale conferito a qualsiasi titolo.
6. di
avere effettuato sostituzioni. incarichi provvisori e a tempo determinato nell'area
professionale di
... ....(bioloqia. chimica. psicoloqia) a favore
di Aziende Sanitarie e altre lstituzioni Pubbliche (lnps, lnail, Ministero della Difesa, SASN ecc.)
che applicano le norme dell'A.C.N. per la disciplina dei rappoÉi con i medici specialisti
ambulatoriali interni, medici veterinari ed altre professionalità sanitarie (biologi, chimici,
psicologi) ambulatoriali del23.3.2005 e s.m.i.. (0,003 per ciascuna ora lavorata)
oftenzione: oi fini del suddetto punteggio sono volidi esclusivomente gli incorichi indicoti ol punto 6. pertonto
non dichiorore altre ottività svolte guoli: incorichi di dipendenza (onche o tempo determinolo) ovvero incorichi
di consulenzo. contratti libero professionoli ecc.'l
(specihcare un totaie ore annuo per ogm -\SJ- o altro Ente):
...........
Professionalità ...........
Professionalità ...........
Professionalità ...........
Professionalità ...........
Professionalità ........-..
Professionalità ...........
Professionalità ...........
Professionalità ...........
Professionalità ...........
Professionalità ...........
Professionalità
ASL ............. anno .............ore tot. annuo
ASL ............. anno .............ore tot. annuo
ASL ............. anno .............ore tot. annuo
ASL ............. anno .............ore tot. annuo
ASL ............. anno .............ore tot. annuo
ASL ............. anno .............ore tot. annuo
ASL ............. anno .............ore tot. annuo
ASL ............. anno .............ore tot. annuo
ASL ............. anno .............ore tot. annuo
anno
Ente ............. anno
Ente .............
ore tot. annuo.......
ore tot. annuo.......
Riepilogo Totale Generale per anno:
anno:
ore totali:
(Per accelerare le procedure di veifica sulla veridicità di quanto dichiarato, e posslbl/e allegare copia fotostatica di
certificati di servizio)
N.B. In cqso di ottività svolto in oltra regione, indicare con
precisione l'amministrozione competente,
eeperimento delle informozioni utili od occerta?e
indirizzo completo e telefono; elementi indispensobili per il
lo veridicità dello dichiorazione prodotta (così come previsto all'ort.43, c.1, del D.P.R. 28 dicembre
n.445 e s.m.i., in materio di documentozione omministrativa):
ASL
Via
n.
c.a.p.
Comune
(orov.l
ASL
Via
n.
c.a.o.
Comune
(orov.l
n.
c-a-D-
Comune
lorov.l
ASL
2OOO,
Tel.
NOTE(1)
(1) spazio utilizzabile qualora non fosse sufficiente quello riservaio alle notizie richieste e/o per fornire ulteriori notizie
ATTENZIONE
LA DOMANDA, IN REGOLA CON LE NORME VIGENTI IN MATERIA DI IMPOSTA DI BOLLO, SPEDITA A
MEZZO RACCOMANDATA A.R. AL COMPETENTE UFFICIO DEL COMITATO ZONALE, DEVE ESSERE GIÀ
ll sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale, come richiamate dall'art. 76 del
D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e s.m.i., nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di
attifalsi, afferma che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero.
(data)
(firma per esteso)
Informativa resa all'interessato per il trattamento dei dati personali
Ai sensi e per gli effetti dell'art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 e succ. modif. integ., La informiamo di quanto
segue:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ll trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti e diretto esclusivamente all'espletamento,
da
parte di questo Comitato Zonale, della formazione della graduatoria cui la S.V. ha presentato domanda.
ll trattamento viene effettuato awalendosi di mezzi informatici e/o cartacei;
ll conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cul sopra e, pertanto, in caso
di rifiuto, EIla non potrà essere inserito nella graduatoria di cui trattasi;
I dati personali necessari al procedimento saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione;
L'art. 13 della citata legge Le conferisce l'esercizio di specifici diritti in relazione al trattamento dei dati personali;
Titolare del trattamento dei dati è il Direttore Generale della Azienda Unltà Sanitaria Locale Rieti - Via del
Terminillo, 42 (021 00) Rieti.
(data)
(firma per esteso)
INDICAZIONI GENERALI
La mancata sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva e/o la spedlzione oltre il termine previsto del
31 qennaio 2015 comportano I'esclusione dalla graduatoria;
dell'attribuzione del punteggio relativo all'attività, sono valutabili, esclusivamente i servizi
per incarichi provvisori e
effettuati -nella professiona!
Ai fini
incarichi a tempo determinato espletati a favore di Aziende Sanitarie ed altre lstituzioni Pubbliche, che
applicano le norme dell' Accordo Collettivo Nazionale di categoria del 23 matzo 2005 e s.m.i e svolti
fino al 31 dicembre 2014;
L'autocertificazione relativa al servizio prestato oggetto di valutazione dovrà indicare esattamente il
numero delle ore di incarico svolte, il periodo di svolgimento e l'Azienda Sanitaria Locale presso la
quale e stata svolta I'attività, non si terrà conto dei dati omessi o
L'omissione
o
incompleti;
.
l'incomplelezza nella compilazione dell'autocertificazione informativa relativa
previsti per l'inclusione nelle graduatorie comporterà [a non attribuzione del relativo punteggio.
ai
titoli