ALLEGATO B
BOLLO
€ 16,00
PARTE PRIMA
DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA
art. 21 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali,
Medici Veterinari ed altre professionalità sanitarie (Biologi, Chimici, Psicologi) ambulatoriali
Termine invio 31 gennaio 2015
AL COMITATO ZONALE di
ROMA e PROVINCIA
Via Monza, 2
00182 ROMA
Biologi, Chimici e Psicologi
Il sottoscritto Dott. (cognome)
nato il
(nome)
a
M F
(Prov___) C.F.
indirizzo* Via/Piazza
n
Comune
CAP
cell
(Prov
) tel
e-mail
*n.b. indicare l’indirizzo presso il quale si vuole ricevere ogni comunicazione.
-secondo quanto previsto dall’art. 21 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali
ed altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi) del 23.3.05 e s.m.i.
Chiede di essere incluso nella graduatoria professionale di
Biologia
Chimica
Psicologia
Psicoterapia
n.b. inviare una domanda per ogni graduatoria professionale nella quale si chiede l’inserimento
l’anno 2016
valevole per
(presentazione domanda gennaio 2015) relativa alla
cui ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale.
Provincia di Roma nel
A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione:
□ autocertificazione informativa (parte seconda allegato b)
□ fotocopia del documento di identità in corso di validità
<<Avvertenze importanti>>
1) ai sensi dell’art. 15, L. n°183 del 12/11/2011, in vigore dal 1 gennaio 2012, nei rapporti con gli organi della pubblica
amministrazione i certificati e gli atti di notorietà in ordine a stati, qualità personali e fatti sono sempre sostituiti dalla
certificazione sostitutiva prodotta dall’interessato.
2) Ai fini dell’attribuzione del relativo punteggio, la dichiarazione redatta dall’interessato deve essere tale da poterne
consentire la valutazione e non si terrà conto di quella dalla quale non è possibile dedurre chiaramente i dati.
3) La domanda -in regola con le norme vigenti in materia di imposta di bollo- spedita a mezzo raccomandata A.R. al
competente ufficio del Comitato Zonale - Via Monza 2, 00182 Roma - deve essere già sottoscritta dall’interessato ed
accompagnata da FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL
SOTTOSCRITTORE
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ALLEGATO B
PARTE SECONDA
Biologi, Chimici e Psicologi
AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA
Il sottoscritto Dott. (cognome)
nato il
(nome)
a
(Prov
) C.F.
Residenza Via/Piazza
n
nel Comune di
(Prov
) CAP
Recapito professionale Via/Piazza
n
nel Comune di
CAP
(Prov)
tel
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di documentazione amministrativa) e s.m.i.:
1. di possedere il diploma di laurea DL (vecchio ordinamento) ovvero la laurea specialistica LS
(nuovo ordinamento) in …………………………………………….…… (Psicologia, Biologia o Chimica)
conseguito in data ….……../…..…..../…….…….. con voto ........…./110 □ lode
presso l’Università di ……………….....…………………………………………..…………………………….
2. di essere abilitato all’esercizio della professione di ………………………………..( psicologo, biologo o
chimico ) nella sessione ………………… presso l’Università di …………………..………………….........
3. di essere iscritto all’Albo professionale
dei/gli…………………….(Biologi, Chimici o Psicologi) c/o l’Ordine di…..……..…….dal….../….../….….
4. a) di essere in possesso delle seguenti specializzazioni:
in…………………………………………conseguita il ......../..…./………. con voto ...…/……… □ lode
presso l’Università di…………………………………………………………………………………………….
in…………………………………………conseguita il ......../..…./………. con voto ...…/……… □ lode
presso l’Università di…………………………………………………………………………………………….
in…………………………………………conseguita il ......../..…./………. con voto ...…/……… □ lode
presso l’Università di…………………………………………………………………………………………….
b) di essere in possesso del titolo di:
(n.b. per gli psicologi è titolo valido anche la psicoterapia riconosciuta ai sensi degli artt. 3 e 35
della legge n.56/89)
• Psicoterapia riconosciuta ex art. 35 legge 56/89 autorizzazione dall’Ordine degli Psicologi della
Regione ………………………………………………………….…….
il …..…./………/………
• Psicoterapia conseguita ex art. 3 legge 56/89 il ….…./…...../….….. con voto .…..… /…..… □ lode
presso l’Istituto riconosciuto: …………………………………………..…di………..……………....…
(prov. …..) Via/P.za………………..………….…n.………. tel. …………………………………………..
2
5. di □ avere / □ non avere subito provvedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni di
Disciplina previste dall’attuale o dai precedenti Accordi.
di □ essere / □ non essere soggetto ad alcun provvedimento restrittivo di natura disciplinare
comminato dall’Ordine……..………………………………………………………………………………..……....
In caso affermativo specificare il provvedimento disciplinare: ………………………………….………..
……………………………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………………………
N.B. La dichiarazione informativa prevista dall’Allegato B parte seconda dell’Accordo Collettivo Nazionale
finalizzata all’accertamento di eventuali situazioni di incompatibilità che vietano e/o limitano l’esercizio
dell’attività ambulatoriale in interesse è rinviata al momento della comunicazione di disponibilità
all’accettazione dell’incarico ambulatoriale conferito a qualsiasi titolo.
6.
di avere effettuato sostituzioni, incarichi provvisori e a tempo determinato nell’area
professionale di …..……………………..…………………….(biologia, chimica, psicologia) a favore di
Aziende Sanitarie e altre Istituzioni Pubbliche (Inps, Inail, Ministero della Difesa, SASN ecc.) che
applicano le norme dell’A.C.N. per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali
interni, medici veterinari ed altre professionalità sanitarie (biologi, chimici, psicologi) ambulatoriali
del 23.3.2005 e s.m.i.. (0,003 per ciascuna ora lavorata).
attenzione: non dichiarare altre attività svolte quali incarichi di dipendenza (anche a tempo determinato) ovvero
incarichi di consulenza, contratti libero professionali, ecc.)
(specificare un totale ore annuo per ogni ASL o altro Ente e non dichiarare i dati già dichiarati):
Disciplina …………………………………….. ASL ……….…… anno ….….…… ore tot. annuo…..………....
Disciplina …………………………………….. ASL ……….…… anno ….….…… ore tot. annuo…..………....
Disciplina …………………………………….. ASL ……….…… anno ….….…… ore tot. annuo…..………....
Disciplina …………………………………….. ASL ……….…… anno ….….…… ore tot. annuo…..………....
Disciplina …………………………………….. ASL ……….…… anno ….….…… ore tot. annuo…..………....
Disciplina …………………………………….. ASL ……….…… anno ….….…… ore tot. annuo…..………....
Disciplina …………………………………….. ASL ……….…… anno ….….…… ore tot. annuo…..………....
Disciplina …………………………………….. ASL ……….…… anno ….….…… ore tot. annuo…..………....
Disciplina …………………………………….. Ente ……….…… anno ….….…… ore tot. annuo…..………....
Disciplina …………………………………….. Ente ……….…… anno ….….…… ore tot. annuo…..………....
6
di aver effettuato AL DI FUORI DELL’ORARIO DI SERVIZIO attività esterna ai sensi dell’art. 32
comma 6 vigente ACN, nella misura di seguito indicata:
b)
N.B. è valutabile esclusivamente l’attività svolta a decorrere dall’anno 2014.
Disciplina………………..………....…attività esterna fuori orario servizio ASL ……… anno 2014 tot ore …….…
Disciplina………………..………....…attività esterna fuori orario servizio ASL ……… anno 2014 tot ore …….…
Disciplina………………..………....…attività esterna fuori orario servizio ASL ……… anno 2014 tot ore …….…
Disciplina………………..………....…attività esterna fuori orario servizio ASL ……… anno 2014 tot ore …….…
Disciplina………………..………....…attività esterna fuori orario servizio ASL ……… anno 2014 tot ore …….…
Disciplina………………..………....…attività esterna fuori orario servizio ASL ……… anno 2014 tot ore …….…
Disciplina………………..………....…attività esterna fuori orario servizio ASL ……… anno 2014 tot ore …….…
(Per accelerare le procedure di verifica sulla veridicità di quanto dichiarato è possibile allegare copia fotostatica di certificati
di servizio)
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N.B. In caso di attività svolta in ALTRE REGIONI, indicare con precisione l’amministrazione
competente, indirizzo completo e telefono; elementi obbligatori ai fini dell’accertamento sulla
veridicità della dichiarazione prodotta (così come previsto all’art. 43, comma 1, D.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.):
ASL/Ente
Via
______
n.
c.a.p.
Comune
(prov.) _____
Recapiti telefonici:________________________________________________________________________________
ASL/Ente
Via
______
n.
c.a.p.
Comune
(prov.) _____
Recapiti telefonici:________________________________________________________________________________
ASL/Ente
Via
______
n.
c.a.p.
Comune
(prov.) _____
Recapiti telefonici:________________________________________________________________________________
NOTE (1)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
(1) spazio utilizzabile qualora non fosse sufficiente quello riservato alle notizie richieste e/o per fornire ulteriori notizie.
ATTENZIONE
LA DOMANDA -IN REGOLA CON LE NORME VIGENTI IN MATERIA DI IMPOSTA DI BOLLO- SPEDITA A MEZZO
RACCOMANDATA A.R. AL COMPETENTE UFFICIO DEL COMITATO ZONALE, DEVE ESSERE TRASMESSA GIÀ
SOTTOSCRITTA DALL’INTERESSATO ED ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DI UN
DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE.
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale, come richiamate dall’art. 76 del
D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, afferma che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero.
_____________
____________________________
(data)
(firma per esteso)
Informativa resa all’interessato per il trattamento dei dati personali
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 e succ. modif. integ., La informiamo di quanto
segue:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto esclusivamente all’espletamento, da
parte di questo Comitato Zonale, della formazione della graduatoria cui la S.V. ha presentato domanda.
Il trattamento viene effettuato avvalendosi di mezzi informatici e/o cartacei;
Il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, pertanto, in
caso di rifiuto, Ella non potrà essere inserito nella graduatoria di cui trattasi;
I dati personali necessari al procedimento saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione;
L’art. 13 della citata legge Le conferisce l’esercizio di specifici diritti in relazione al trattamento dei dati personali;
Titolare del trattamento dei dati è il Direttore Generale della Azienda Sanitaria Locale Roma C -Via Primo
Carnera, 1 (00142) Roma.
_____________
____________________________
(data)
(firma per esteso)
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INDICAZIONI GENERALI
 La mancata sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva e/o la spedizione oltre il termine previsto del
31 gennaio 2015 comportano l’esclusione dalla graduatoria;
 Ai fini dell’attribuzione del punteggio relativo all’attività, sono valutabili, esclusivamente i servizi
effettuati -nella disciplina specialistica di cui si richiede l’inserimento in graduatoria- per incarichi
provvisori e incarichi a tempo determinato espletati a favore di Aziende Sanitarie ed altre Istituzioni
Pubbliche, che applicano le norme dell’ Accordo Collettivo Nazionale di categoria del 23 marzo 2005 e
s.m.i e svolti al 31 dicembre 2014;
 L’autocertificazione relativa al servizio prestato oggetto di valutazione dovrà indicare esattamente la
branca di attività, il numero delle ore di incarico svolte, il periodo di svolgimento e l’Amministrazione
presso la quale è stata svolta l’attività.
 L’omissione o l’incompletezza dei dati relativi ai titoli accademici e/o professionali previsti per
l’inclusione nelle graduatorie e riportati nell’autocertificazione informativa comporta l’impossibilità
della valutazione del punteggio.
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