Infezioni delle vie
urinarie
•  Le IVU sono un’importante causa di
morbidità nella popolazione generale
•  E’ stato stimato che circa il 40% delle
donne sessualmente attive presenterà
una IVU durante la propria vita
•  Altre categorie di soggetti a rischio
sono: anziani, neonati, pz. che si
sottopongono a manovre strumentali
del tratto genito-urinario
Vie di infezione batterica
•  Ascendente: 80-90% di tutte le IVU
•  Ematogena: rara (tubercolosi ed
ascessi)
•  Diretta: deriva da infezioni presenti in
organi e strutture contigue (peritoneo,
intestino, genitali femminili)
Agenti patogeni
responsabili
Fino al 90% delle IVU è imputabile a
Escherichia coli ,
circa il 10% a Staphylococcus
saprophyticus
e il 5% è causato da altri microrganismi
quali: Proteus mirabilis, Klebsiella spp,
Pseudomonas aeruginosa...
Fattori predisponenti
•  Ostruzioni funzionali e meccaniche
(stenosi, calcoli, disturbi neurogeni)
•  Sesso femminile (uretra breve!!)
•  Urolitiasi
•  Gravidanza
•  Manipolazioni strumentali (cateteri,
cistoscopia)
•  Fattori genetici (elevata adesività
dell’agente patogeno all’urotelio)
•  Diabete mellito
•  Iperosmolarità Urinaria
Classificazione EAU
delle IVU
•  IVU basse non complicate
(cistiti)
•  Pielonefriti non complicate
•  IVU complicate con o senza
pielonefriti
•  Urosepsi
•  Uretriti
•  Prostatiti, epididimiti e orchiti
Sintomatologia delle IVU
Cistite (IVU basse non complicate):
•  dolori uretrali alla minzione
•  tenesmo vescicale
•  pollachiuria, nicturia, stranguria
•  ematuria ed incontinenza (meno
frequenti)
Pielonefrite non complicata:
•  esordio improvviso
•  febbre, malessere, astenia
•  dolore lombare
•  sintomi di infezione delle basse vie
urinarie
•  vomito e/o stipsi (rari)
Sintomatologia delle IVU
IVU complicate con o senza
pielonefrite:
DEFINIZIONE: infezione associata ad anomalie
morfologiche e funzionali delle vie urinarie o a
patologie concomitanti (diabete mellito,
insufficienza renale)
SINTOMATOLOGIA: può non associarsi a disuria,
urgenza, frequenza minzionale, dolore al fianco,
febbre o dolore sovrapubico. La presentazione
clinica può variare da una grave pielonefrite acuta
ostruttiva con urosepsi ad una infezione associata
a posizionamento di un catetere
Sintomatologia delle IVU
Urosepsi:
SEGNI TIPICI DELL’UROSEPSI
•  febbre con brividi scuotenti (febbre urosettica)
•  segni e sintomi dello shock settico: ipotensione,
tachicardia, tachipnea, leucocitosi, ipo/ipertermia
CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL’UROSEPSI
1.  Diagnosi clinica e microbiologica di infezione
2.  Evidenza di processo infiammatorio sistemico
che comprende almeno due dei seguenti criteri:
•  Febbre (>38.5° C) oppure ipotermia (<35° C)
•  Tachicardia (frequenza cardiaca >100/min)
•  Tachipnea
•  Leucocitosi o leucopenia
3.  Documentazione di lievi disfunzioni organiche o
di alterata vascolarizzazione
Sintomatologia delle IVU
Uretrite:
•  sintomatologia sovrapponibile a quella
della cistite
•  presenza di secreto uretrale
le uretriti da agenti sessualmente
trasmessi sono spesso pauciasintomatiche!!
Prostatiti:
•  febbre con brividi, malessere generalizzato
•  disuria e pollachiuria (fino alla RAU)
•  dolori perineali/perianali alla defecazione
non eseguire un massaggio prostatico:
pericolo
di sepsi!!
Sintomatologia delle IVU
Orchiepididimite:
•  febbre, malessere
•  dolore, iperemia scrotale, tumefazione
•  secreto uretrale e IVU (meno frequenti)
Diagnostica delle IVU
Cistite (IVU basse non complicate):
• Esame obbiettivo (ricerca di uretriti,
vaginiti)
• Esame delle urine (presenza di leucociti,
di emazie e di nitriti)
• Urinocoltura: > 103 CFU/ml (batteriuria
rilevante)
Diagnostica delle IVU
Pielonefrite non complicata:
• Esame obbiettivo (ricerca di uretriti,
vaginiti)
• Esame delle urine (presenza piuria e di
emazie)
• Urinocoltura (> 104 CFU/ml - batteriuria
rilevante)
• Ecografia delle alte vie urinarie (escludere
ostruzione urinaria o presenza di calcoli)
• RX Urografia, TAC (solo se il paziente
rimane febbrile oltre le 72 ore dal
Diagnostica delle IVU
IVU complicate con o senza
pielonefrite:
• Esame delle urine (presenza piuria > 10
WBC, nitriti)
• Urinocoltura (> 105 CFU/ml e > 104 CFU/
ml da mitto intermedio, rispettivamente
nella donna e nell’uomo)
• Ecografia delle alte vie urinarie (escludere
ostruzione urinaria o presenza di calcoli)
• RX Urografia, TAC
Diagnostica delle IVU
Urosepsi
•  PCR, leucociti,creatininna
•  Urina: eseguire urinocoltura.valutare nel
sedimento la presenza di eritrocituria e
piuria
•  Quadro ematologico: leucocitosi,
trombocitopenia
•  Coagulazione intravasale disseminata
(CID)
Diagnostica delle IVU
Uretriti
•  Esame microscopico del secreto uretrale:
•  >5 leucociti/campo visivo ingrandito di
1000 volte
•  > 15 leucociti ingranditi 400 volte nel
sedimento di 3 ml delle prime urine
• Valutazione microbiologica quantitativa
Nelle infezioni da Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vagimalis
basta la dimostrazione qualitativa
Diagnostica delle IVU
Prostatiti
•  Esplorazione rettale
• Esame delle urine (leucocituria e
batteruria del getto medio)
• Aumento del PSA
• Ecografia transrettale
Diagnostica delle IVU
Orchiepididimiti
•  Ispezione e palapzione (dolore,
tumefazione eventualmente secrezione
• Esame microbiologico: nell’urina del getto
centrale e di uno striscio uretrale
• Laboratorio: leucocitosi, aumento PCR
• Eco-Doppler: escludere torsione del
testicolo e valutare la vascolarizzazione
del testicolo
• Ecografia scrotale: valutazione di un
ascesso
Terapia delle IVU
IVU basse non complicate (cistiti)
Fluorochinolonici e Trimetoprimsulfametoxazolo (Cotrimoxazolo) per 3
giorni nelle infezioni non complicate.
Pielonefrite non complicata
• Casi lievi: Fluorochinolonici per 7 giorni
• Forme gravi: ricovero ospedaliero e
trattamento parenterale
Terapia delle IVU
IVU complicate con o senza pielonefrite
Fluorochinolonici ad eliminazione renale per
almeno 7-14 giorni con eventuale
proseguimento fino a 21 giorni
Uretriti
• Ceftriaxone + tetracicline: infezioni da
gonococchi, Clamydie e 90% di tutte le
infezioni da micoplasma
• Metronidazolo: infezione da Tricomonas
vaginalis
• Fluconazolo: micosi
Terapia delle IVU
Urosepsi
•  Monitoraggio funzioni vitali
• Bilancio acidosi
• Bilancio idroelettrolitico
• Terapia antimicrobica ad alto dosaggio
• Antibioci betalattamici (cefalosporine)
ed aminoglicosidi
• Eseguire almeno 14 giorni, inizialmente
per via endovenosa poi per via orale
dopo antibiogramma
Terapia delle IVU
Prostatiti
Fluorochinolonici eventualmente
cefalosporine ed aminoglicosidi per 4
settimane per contrastare l’insorgenza di
una prostatite cronica
orchiepididimiti
• Fluorochinolonici: infezioni da
enterobatteri, Pseudomonas ed
enterococchi
• Cefalosporine: epididimiti da Neisseria G.
• Doxiciclina: epididimiti da Clamydia T.
I.V.U. “difficili”
RICORRENTI
Infezioni urinarie
“difficili”
BATTERIURIA NON RISOLTA
( terapia inadeguata )
presenza dello stesso germe nel mitto
intermedio in quantità < 105
durante la terapia
Cause di batteriuria non
risolta
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Resistenza
Re infezione rapida
IRC
nefrite da analgesici
calcolosi renale racemosa
sindrome di Munchausen
Cause di batteriuria non
risolta Resistenza
Resistenza del germe all’antibiotico
recente
terapia
antibiotica
resistenza
flora
fecale
urinocoltura necessaria
infezione
vie
urinarie
Cause di batteriuria non risol
Resistenza (1)
Resistenza Diretta
“plasmide mediata”
tramite fattori plasmide mediati trasferibili
tra germi anche verso altre molecole
(resistenza crociata)
N.B. i chinolonici e la norfloxacina non
generano resistenza plasmide mediata
Cause di batteriuria non
risolta
Resistenza (2)
Sviluppo di resistenza in corso di
trattamento
La seconda e meno frequente causa di
resistenza
Nel 5% dei pz trattati per IVU
Clinica:in 48-72 ore la popolazione batterica
viene sostituita da una simile popolazione
già resistente
tramite selezione del clone non individuabile
alla prima urinocoltura
Cause di batteriuria non risol
Resistenza (2)
Cause di batteriuria non riso
Resistenza (3)
Patogeno dominante
+
Seconda specie
già resistente
Terapia antibiotica
opportuna
Emergenza del ceppo
già resistente prima della
eradicazione del ceppo
dominante
Cause di batteriuria non risol
Re-infezione
Rapida re-infezione
da parte di un altro ceppo resistente,
avvenuta prima del termine della
( idonea ) terapia antibiotica
Cause di batteriuria non risol
IRC
Insufficienza renale
Terapia appriopriata
+
batteri sensibili
Persistenza
batterica
Cause di batteriuria non risol
Abuso di analgesici
Nefrite da analgesici
B A T T E R I U R I A < C M I D O L L A R E C r > 2 m g / d l
N E C R O S I P A P I L L A R E
E
ON
ZI
RI
ST H2O
RE
UR > C
IN
AR
IE
?
Cause di batteriuria non risol
Calcolosi a stampo renale
MASSA
BATERI CA
BATTERI URI A
ant i
mi crobi os i
DENSI TA'
CRI TI CA
Causa di batteriuria non risol
Sindrome di Munchausen
Inoculazione volontaria
di uropatogeni
+
Quadro clinico riferito
DEVASTANTE
Mancata assunzione
terapeutica
Vie urinarie
urograficamente
NORMALI
Infezioni urinarie “ricorrenti”
Re infezioni
Persistenza batterica
Possono provvenire dall’esterno delle vie urinarie
o da un “focus” situato all’interno delle vie urinarie
Re infezioni
Batteriuria recidivante provveniente
dall’esterno delle vie urinarie
IVU recidivanti
=
95 % sono
re infezioni
Meno comuni
Malformazioni
Ostruzioni
Prostatiti croniche
Fistole vescico - vaginali e vescico - intestinali
sono cause
inusuali ma chirurgicamente correggibili
Persistenza batterica
Batteriuria recidivante da parte dello
stesso germe provveniente
dall’interno delle vie urinarie
stesso germe
recidivante
all’interno
Provviene da un sito urinario non in
grado di essere sottoposto
alle alte concentrazioni farmacologiche necessarie
Persistenza batterica
Cause
PROSTATI TI
CRONI CHE
CALCOLOSI
DUPLI CI T A '
URET ERALE
MONCONI
URETERALI
FI STOLE
DI VERTI COLI
CI STI
URETERE
ECTOPI CO
ASCESSI
CORPI
ESTRANEI
Terapia delle IVU “difficili”
Batteriuria persistente
persistenza batterica
stesso germe
Profilassi a basse dosi
Trattamento della sottostante anomalia urologica
quindi terapia mirata con urinoltura
Terapia delle IVU “difficili”
RE INFEZIONI
• 
• 
• 
• 
• 
Trattamento dell’ infezione
Profilassi a basse dosi
Profilassi post coitale
Terapia intermittente
Immunoterapia
Terapia delle IVU “difficili”
TRATTAMENTO DELL’INFEZIONE
Idratazione rapida
abbondante diuresi
riduzione carica batterica
prima della terapia
(minore incidenza di resistenza)
Terapia delle IVU “difficili”
i chinolonici e la norfloxacina non
generano resistenza plasmide mediata
dosaggio farmacologico
doppio nelle prime 48 ore
per 5 -14 giorni
Profilassi a
basse dosi
Terapia delle IVU “difficili”
PROFILASSI A BASSE DOSI
dose minima al momento di coricarsi,
protratta per 6-12mesi
Ampio spettro
Minimi effetti sulla
flora vaginale e fecale
Nitrofurantoina
Cefalessina
TMP-SMX
Fluorchinoloni
Efficacia del 95% in termini
di riduzione degli episodi
Terapia delle IVU “difficili”
RE INFEZIONE
in corso di profilassi “bed time”
Dosi terapeutiche dello stesso principio
Terapia antibiotica diversa
eradicazione batterica
profilassi a basse dosi (ripresa)
Terapia delle IVU “difficili”
TERAPIA INTERMITTENTE
(autosomministrata)
single dose per 3 giorni
Le pazienti devono essere in grado di identificare
gli episodi di batteriuria dai sintomi e dai segni
FLUORCHINOLONICI
Terapia delle IVU “difficili”
IMMUNOTERAPIA
(batteriuria non risolta,reinfezioni)
Urovaxom:
1 cp X 10 gg
10 gg stop poi
1 cp X 20 gg
eseguendo in 20^ gg ed in 40^ gg un’urinocoltura
REGOLAZIONE INTESTINALE