IVU
Diagnosi, trattamento e management
AIF: Oscar Esposito
Tutor: Prof. Luigi Greco
Perché conoscerle?
Dopo le infezioni dell’apparato respiratorio, sono le
infezioni batteriche più frequenti in età pediatrica
Fascia di età più colpita: 2 - 4 aa di vita, maggiore
incidenza nelle femmine (eccetto nei primi 3 mesi di
vita).
Elevato rischio di sviluppare un danno parenchimale
renale (scar)
Classificazione
1) - asintomatica con batteriuria
- sintomatica abatteriurica (sindrome uretrale acuta)
- sintomatica con batteriuria: alta: pielonefrite
bassa: cistite
Recidiva ricorrenza stesso microrganismo
2) - occasionaleentro 6 settimane dal precedente episodio
- ricorrente: Superinfezione
≥ 2 IVU alte osovrapposizione al precedente
1Reinfezione
IVU alta +comparsa
≥ 1 IVU
basse
o microrg. o
di un
nuovo
stesso
germe
> 6 settimane
≥
3 IVU
basse
- persistente
3) - complicate
- non complicate
Forma non complicata: infezione in un individuo con vie
urinarie strutturalmente e
funzionalmente normali
Forma complicata: infezione in un paziente che presenta
una patologia o una condizione che
favorisce l’infezione
Caratterizzate da:
persistenza o ricorrenza di un’UTI
insuccesso terapeutico
microrganismi non comuni
microrganismi a resistenza multipla
Fattori di rischio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Anamnesi familiare positiva per IVU o di pregressa IVU,
reflusso vescico-ureterale o malattie renali
Anomalie renali diagnosticate in epoca prenatale
Alterazioni dello svuotamento vescicale, stasi urinaria
(malformazioni, vescica neurologica, stenosi uretrali o ureterali,
calcolosi, etc.)
Stipsi
Febbri ricorrenti di origine incerta
Masse addominali (compressione)
Lesione spinale
Scarso accrescimento
Ipertensione arteriosa (scar).
Eziologia
E. Coli: 75 - 90 % casi
Klebsiella, Pseudomonas,
St. Aureus o Epidermidis: 15% casi
IVU complicate, nei soggetti affetti da
uropatie e litiasi e nei portatori di cateteri
Proteus mirabilis: sesso maschile
Staphylococcus Saprofiticus: 10% casi,
sesso femminile (pubertà e adolescenti
sessualmente attive).
Clinica - CISTITE
La CISTITE o IVU bassa è caratterizzata da:
pollachiuria, disuria, “urgency”, alterazioni del
mitto, in assenza di sintomi sistemici importanti.
Si instaura per migrazione ascendente di batteri
dai genitali esterni:
il sesso femminile è un fattore favorente, data la brevità
del canale uretrale e la vicinanza con lo sfintere
anale.
Clinica - IVU alta
Ricapitolando..
TC > 38 ° C con batteriuria,
TC < 38 ° C + malessere generale, dolore ai fianchi,
batteriuria
Pielonefrite
Assenza di sintomi sistemici + disuria,
pollachiuria,
Cistite
stranguria
Ed il laboratorio?
la conta dei GB, la PCR e la VES risultano
significativamente più elevate nei bambini con
pielonefrite rispetto a quelli con cistite.
C reactive protein (CRP) as a predictor for true bacteriemia in children”. Shaoul R et all Med Sci
Monit. 2008 May; 14(5): CR255-261.Pubmed-indexed for medline
Tuttavia..
Nei rari casi in cui è
necessario
Lo stesso studio mette in
evidenza che
confermare o
una IVU
totale di 185 bambini escludere
< 2 anni:
alta
su un
- 33 % dei bambini con sospetta cistite aveva in realtà
una pielonefrite
- 22 % dei bambini con sospetta pielonefrite aveva in
realtà una cistite
…concludendo che la Scintigrafia Renale con acido
dimercaptosuccinico (DMSA) è esame di scelta per
discriminare le due forme.
Laboratorio (2)
57 bambini con primo episodio di IVU:
PCR,VES, PCT e conta dei leucociti.
Scintigrafia renale con DMSA.
Procalcitonina marker biologico più attendibile per la precoce
individuazione di infiammazione renale parenchimale.
Livelli molto elevati di PCT correlavano con la probabilità di
avere danni parenchimali permanenti dopo l’episodio infettivo,
riscontrabili alla scintigrafia renale con DMSA.
Comparative efficacies of Procalcitonin and Conventional Inflammatory Markers for Prediction of Renal
Parenchymal Inflammation in Pediatric First Urinary Infection” Kotoula A. et all. Urology. 2009 Jan 17.
Quindi?
Il primo esame da effettuare in caso di sospetta
IVU è ovviamente l’esame delle urine.
La corretta raccolta del campione di urine per
l’esame chimico-fisico e l’eventuale urinocoltura
rappresenta un punto fondamentale per
l’attendibilità dell’ esame.
Come si fa?
Metodo di
soggetti
collaboranti:
raccolta
Conta colonie
Probabilità
di
Infezione %
In
raccogliere le prime urine del mattino, dopo accurata
5
Mitto
medio
1
campione
>10
80
detersione dei genitali esterni con soluzione
3 campioni >105
95
fisiologica sterile, escludendo dal campione la prima
Puntura
Gram – ogni
>99
parte del
flusso (mitto intermedio).
Soprapubica
numero
Gram + > poche
migliaia
cateterismo
>105
Quando ciò non è possibile: 104-105
bustine adesive perineali 103-104
<103
>99
95
probabile
ripetere
improbabile
(elevatissimo rischio di contaminazione e basso VPP)
Esame chimico fisico
Aumento pH, emazie, leucociti, batteri, cilindri leuc.
Esterasi leucocitaria e nitriti
La maggior parte dei batteri è
capace di trasformare i nitrati in
nitriti, se presenti nelle urine in
numero significativo e se
permangono in vescica per un
tempo sufficiente a permettere
la trasformazione.
Sensibilità e specificità di stick urine (esterasi
leucocitaria e nitriti) e microscopio (leucocituria e
batteriuria) per la diagnosi di IVU
Test
Sensibilità % (range)
Specificità %
Esterasi leucocitaria
83 (67-94)
78 (64-92)
Nitriti
53 (15-82)
98 (90-100)
Positivi all’esterasi
leucocitaria o ai nitriti
93 (90-100)
72 (58-91)
Microscopio: globuli bianchi
73 (32-100)
81 (45-98)
Microscopio: batteri
81 (16-99)
83 (11-100)
Positivi all’esterasi
leucocitaria o ai nitriti o al
microscopio
99.8 (99-100)
70 (60-92)
Le infezioni febbrili delle vie urinarie, Medico e Bambino 6/2009
Management IVU bambini ≥ 3 anni
- Considerare IVU e iniziare terapia antibiotica.
- Se pz alto/medio rischio di stato severo di malattia o
precedente IVU: urinocoltura
- Iniziare terapia antibiotica se test effettuato su campione
fresco di urine.
- Inviare campione per coltura e successivo management
- Inviare campione di urine per esame microscopico e coltura.
- Iniziare terapia antibiotica solo in caso di clinica evidente.
- La positività di esterasi leucocitaria può indicare infezione
che non coinvolge le vie urinarie e potrebbe richiedere
management differente.
- Escludere IVU.
- Non iniziare terapia antibiotica per IVU
- Non inviare campione per coltura
- Considerare altre cause responsabili dello stato di malattia
Management IVU bambini ≥ 3mesi e < 3 aa
- iniziare terapia antibiotica.
- Richiedere esame microscopico in urgenza ed urinocoltura
-Se microscopia in urgenza non disponibile, inviare campione
Considerare
IVU e coltura ed Considerare
IVU
per esame
microscopico
iniziare terapia
Trattamento antibiotico
IVUspecialista
- Se bambino
ad alto rischio: riferireEscludere
il pz ad uno
se clinica evidente
e richiedere esame colturale e microscopico urgente
- Se bambino a medio rischio: riferire il pz allo specialista
microscopia
se- Se
la situazione
lo urgente
richiede.non disponibile,
multistick
- Sepraticare
non necessaria
consulenza specialistica, richiedere
Se nitriti positivi,
iniziare
trattamento antibiotico
microscopia
in urgenza
ed urinocoltura.
Se esame microscopico positivo, iniziare terapia.
- In ogni caso, praticare urinocoltura
Se bambino a basso rischio:
- Richiedere es. microscopico ed urinocoltura.
- Iniziare terapia antibiotica solo se test positivi.
Quando richiedere un’urinocoltura
- B. < 3 aa di vita o con rischio medio-alto di malattie severe
- IVU ricorrenti
- Segni clinici di infezione delle alte vie urinarie
- Dipstik positivo per esterasi leucocitaria o nitriti
- Mancata risposta al trattamento antibiotico empirico dopo 24-48 h
- Quando i segni clinici e l’esame chimico-fisico urine non correlano.
Se la coltura non può iniziare entro 4 h, preservare il campione in frigorifero o
con acido borico.
IVU con bassa conta microbica
-
elevato flusso renale e minzioni frequenti (cistite) che
determinano minore permanenza di germi in vescica
-
Iperosmolarità urinaria, estrema diluizione delle urine
(IRC), urine acidificate che inibiscono la
proliferazione dei batteri
-
Recente trattamento antibiotico che ha parzialmente
sterilizzato le urine.
Indagini strumentali
 Ecografia
 Cistouretrografia minzionale:
- radiologica
- ultrasonografica
- radioisotopica




Scintigrafie
Urografia
Tomografia computerizzta
Risonanza magnetica
Raccomandazioni
Ecografia
≤ 6 settimane
MCUG
Bambino < 6 mesi
DMSA ≤ 6 mesi
Ecografia
in fase acuta
Raccomandazioni
Bambino
6 mesi – 3aa
Ecografia
in fase acuta
DMSA
≤ 4- 6 mesi
Ecografia
in fase acuta
MCUG: infezione NON E-coli, dilatazione all’ecografia,
oligo-anuria, storia familiare per RVU
Raccomandazioni
Bambino ≥ 3 aa
Ecografia in fase acuta
pre e post minzionale
Ecografia ≤ 6 settimane
pre e post minzionale
DMSA
≤ 4- 6 mesi
Terapia
Scopi:



Eradicazione dell’infezione
Prevenire una possibile batteriemia
Ridurre incidenza di sequele a lungo termine
Batteriuria asintomatica
Età inferiore a 3 mesi con sospetta IVU

terapia antibiotica per via parenterale per l’elevata prevalenza di
concomitante batteriemia (10%) e uropatologia
Età uguale o superiore a 3 mesi con sospetta
infezione acuta delle vie urinarie superiori


Terapia antibiotica per os per 7-10 giorni
(amoxicillina-acidoclavulanico o cefixime)
Terapia antibiotica e.v. per 2-4 giorni (ceftriaxone o cefotaxime o
aminoglicoside), seguita poi da antibiotici per os per 6-8 giorni
Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
Modes of administration of antibiotics for
symptomatic severe urynari tract infections.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
15 studi svolti su un totale di 1743 pazienti:



terapia antibiotica orale vs parenterale
terapia inizialmente IM o EV seguita poi da terapia orale
terapia inizialmente orale seguita da passaggio a terapia
parenterale
Risultati
1) Comparazione tra due schemi di terapia:
- Nessuna differenza
in termini di durata della febbre, alterazione degli indici di flogosi,
batteriuria, IVU ricorrenti e danno parenchimale al follow-up scintigrafico
sia in presenza che in assenza di RVU
-
Solo in caso di RVU di III-V grado il danno renale sembra
essere maggiormente presente nel gruppo trattato con
antibiotici per os piuttosto che e.v. (Hobermann 1999).
-
Minore la spesa in caso di trattamento orale
2) Durata ottimale del trattamento e.v:
- 3-4 giorni e.v. seguito da trattamento per os
- 7-14 gg di terapia e.v.
- Nessuna differenza significativa
andamento clinico, persistenza della batteriuria,
danno parenchimale all’esame scintigrafico dopo 3-6 mesi
- Spesa ridotta a circa 1/5 in caso di trattameno e.v. breve.
- Notevolmente ridotto il tempo di ospedalizzazione
Rischio di batteriuria persistente o danno d’organo in caso di terapia orale mal gestita
Età superiore a 3 mesi con sintomi suggestivi per
infezione della basse vie urinarie

terapia antibiotica per os per 3 giorni (Amoxicillina, Trimetropim
o Nitrofurantoina).
In caso infezione dopo profilassi antibiotica, cambiare la scelta
dell’antibiotico piuttosto che aumentare la dose dello stesso antibiotico
Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
Profilassi antibiotica

Farmaco
Dose anatomia delle vie
primo
episodio di IVU con normale
urinarie:
Nitrofurantoina
1 mg/kg/die
Cotrimoxazolo nessuna indicazione
12 mg/kg/die
Trimethoprim
1-2 mg/kg/die
Acido nalidissico
12.5 mg/kg/die
Ceflacor
15-20 mg/kg/die
+ ac.in 6 mesi o
15-20
mg/kg/die
 IVUAmoxicillina
ricorrenti (>3
> 4/anno)
o complicate:
Clavulanico Cefixime
2 mg/kg/die
Ceftibuten
2 mg/kg/die
20-30 % della dose piena al momento di andare a letto
(l’antibiotico rimane per tutta la notte nella vescica, maggiore
efficacia)

durata ottimale non nota (in caso di uropatia malformativa
continuare fino alla risoluzione della condizione)

durante la profilassi può verificarsi la comparsa di infezione:

batteri suscettibili
mancanza di compliance
dose eccessivamente bassa
batteri resistenti
endogeni
esogeni
non interrompere la profilassi per l’esecuzione dell’urinocoltura
Long term antibiotics for urinary tract infection in children
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
8 studi coinvolgenti 618 bambini:
5 studi: antibioticoprofilassi vs placebo.
Durata trattamento 10 sett.- 12 mesi.
Risultati: < rischio di urinocoltura positiva.

Nessuna evidenza

1 studio: nitrofurantoina più efficace del trimetropim nel
prevenire IVU dopo almeno 6 mesi di terapia;
scarsa compliance a causa di disturbi gastrointestinali

2 studi: cefixime più efficace della nitrofurantoina nel prevenire
IVU ricorrenti;
62% dei pazienti con cefixime hanno riferito reazioni avverse
contro il 26% dei pazienti trattati con nitrofurantoina
Follow-up

Monitoraggio clinico-auxologico dei bambini con alterazioni del
parenchima renale (peso, altezza, PA, proteinuria)

Se alterazione renale monolaterale non necessario follow-up a lungo
termine
(eccetto in caso di IVU ricorrenti o fattori di rischio per ipertensione).

Bambini asintomatici dopo un episodio di IVU non devono essere
routinariamente indagati per infezione

Batteriuria asintomatica non necessita di follow-up
Grazie..