Nodulo Tiroideo UOC di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche Università di Roma Torvergata Ospedale «San Giovanni Calibita» Fatebenefratelli Isola Tiberina Sezione di Endocrinologia della Riproduzione Prof. C. Moretti Il nodulo tiroideo è una lesione tiroidea, ben radiologicamente distinta rispetto al parenchima circostante. definita, tiroideo Noduli non palpabili ma rilevati all’ecografia o con altre metodiche di diagnostica per immagini vengono definiti “incidentali” o “incidentalomi” con rischio di malignità identico ai noduli palpabili di uguali dimensioni. Comunemente i noduli tiroidei > 1 cm hanno maggiore probabilità di assumere rilevanza clinica e quindi meritevoli di valutazione diagnostica, quindi hanno ALTO POTENZIALE DI MALIGNITA’ Occasionalmente anche i noduli < 1 cm possono causare morbilità e mortalità e quindi richiedono approfondimento diagnostico in presenza di caratteristiche ecografiche sospette, linfoadenopatie associate, storia di irradiazione del capo e del collo o storia familiare positiva di carcinoma tiroideo in familiari di primo grado, thyroid cancer syndrome (Cowden’s syndrome, FAP, Carney complex, MEN2, Werner syndrome) Linee Guida ATA 2009 Caratteristiche ecografiche sospette: • Ipoecogenicità • Margini irregolari • microcalcificazioni • Vascolarizzazione intranodulare • Assenza di halo sign (orletto ipoecogeno posteriore) INCIDENZA Il carcinoma della tiroide è il tumore endocrino più frequente. Il 4-7% della popolazione adulta presenta un nodulo tiroideo palpabile e 1 su 20 di questi è maligno (6-14 ogni 100.000 persone/anno corrispondenti all’1.5% di tutti i tumori) Nodulo clinicamente nascosto Nodulo clinicamente apparente 6.4% 1.5% • In differenti studi ecografici il 50% di soggetti negativi all’esame clinico sono affetti da almeno un nodulo della tiroide (Hegedus L. NEJM 2004) • In differenti studi autoptici il 37-57% di soggetti presenta noduli della tiroide (Rice CO Arch Surg 1932) • In pazienti con un singolo nodulo il 20-48% ne presenta altri all’esame ecografico (TAN GH Ann Intern Med 1984) Le principali preoccupazioni del clinico nel rilievo occasionale o evidente di un nodulo tiroideo sono: 1. Se il nodulo tiroideo sia o no una neoplasia e nel caso lo fosse se essa sia pericolosa o no per la vita. 2. Se il nodulo tiroideo può provocare disfunzione tiroidea. Rilievi clinici che suggeriscono la diagnosi di carcinoma della tiroide in pazienti eutiroidei con nodulo solitario: Elevato sospetto 1. Storia familiare di carcinoma midollare della tiroide o di neoplasia endocrina multipla 2. Nodulo molto fisso alla palpazione che non è mobile rispetto alle strutture adiacenti 3. Paralisi delle corde vocali 4. Linfoadenopatia regionale 5. Metastasi a distanza Moderato sospetto 1. 2. 3. 4. 5. Età maggiore di 20 e minore di 70 anni Sesso maschile Storia di irradiazione della testa e del collo Nodulo superiore a 4 cm di diametro Sintomi di compressione, inclusa disfagia, disfonia, raucedine, dispnea e tosse Il carcinoma della tiroide può essere classificato in cinque principali gruppi istologici : 1. Tumore ben differenziato della tiroide ad incerto potenziale maligno. 2. A partenza dall’epitelio follicolare: -carcinoma papillare (CPT) – variante classica, follicolare, capsulato, sclerosante diffusa, a cellule alte o colonnari -carcinoma follicolare (CFT) – minimamante invasivo, ampiamente invasivo, variante a cellule di Hurthle e variante insulare; - carcinoma scarsamente differenziato - carcinoma indifferenziato (anaplastico) - carcinoma squamo-cellulare, muco epidermoide, mucinoso 3. Derivano dalle cellule C parafollicolari: - Carcinoma midollare (MTC) 4. A partenza del tessuto non epiteliale: - Linfomi - Sarcomi 5. Metastasi Il CFT e il CPT sono anche noti come carcinomi differenziati della tiroide (DTC – Differentiated Thyroid Cancer) mentre Il carcinoma anaplastico deriva dal DTC dove ormai le cellule tiroidee hanno perso le loro normali caratteristiche morfo-istologiche. Istotipo Varianti % Metastasi 85 Linfatica 5-10 Ematica (Polmone, osso, cervello, fegato) 5-10 Linfatica Ematica Anaplastico 2 Linfatica Ematica Altri (linfomi, sarcomi, metastasi) 1 Papillare classica, follicolare, follicolare var. incapsulata, solida , a cellule alte, a cellule colonnari, diffusa sclerosante, a cellule oncocitarie, Warthin-like, a cellule chiare, Morulare cribiforme, Hürthle. Follicolare Minimamente invasivo Estesamente invasivo Midollare Nelle aree iodocarenti Aumenta rapporto Follicolare / Papillare Istotipo Papillare % 85 Follicolare 5-10 Midollare 5-10 Anaplastico Altri (linfomi, sarcomi, metastasi) 5 1 Benigni Maligni •Gozzo semplice multinodulare •Carcinoma papillifero (a ellule alte, •Tiroidite linfocitaria di Hashimoto •Cisti colloide semplice •Cisti emorragica •Adenoma follicolare: macrofollicolari microfollicolari •Adenoma a cellule di Hurthle colonnare, sclerosante diffusa, trabecolare, insulare, varianti solide) •Carcinoma follicolare: minimamente o largamente invasivo a cellule di Hurthle scarsamente differenziato o insulare •Carcinoma midollare •Carcinoma anaplastico •Linfoma primario della tiroide •Carcinoma metastatizzato L'osservazione dell'invasione della capsula è la sola caratteristica che permette di fare la diagnosi differenziale fra adenoma follicolare e carcinoma. Alterazioni genetiche nei tumori della tiroide Ret/PTCs TRKs BRAF Microcarcinoma Met Ras PTC bcatenina p53 Carcinoma Anaplastico Tireocita Normale Ras PTEN p53 b-catenina Adenoma Follicolare FTC PAX8-PPARg Xing M. Gene Methylation in thyroid tumorigenesis. Endocrinology 148:948-953, 2007 Fagin JA. Branded from the start-distinct oncogenic initiating event may determine tumor fate in the thyroid. Mol Endocrinol 16:903-911, 2002 Growth factor affecting thyrocyte proliferation and differentiation Insensitive to the inhibitory action IGF-I TGF-b EGF FGF-1 e 2 HGF Increased expression of the receptors Met, EGFR and IGFR Proliferation EGF VEGF Endotelin Angiogenesis Dedifferentiation and cell migration HGF PlGF FGF-1 e 2 Survival Papillary Carcinoma Sopravvivenza (%) 100 Follicular Carcinoma 50 Anaplastic Carcinoma Medullary Carcinoma 0 2 5 10 Anni 15 20 Paziente con nodulo tiroideo ECO TSH plasmatico normale soppresso FT3,FT4, ABTPO e ABHTG, UG-FNA SCINTIGRAFIA Nodulo Ipercaptante/GMN tossico Maligno 5% Sospetto 10% diagnostic work-up/Chirurgia Benigno 70% ND 15% Follow-up Osservazione ogni 6 mesi Trattamento 131I Valutazione laboratoristica del CARCINOMA della TIROIDE Soppresso? Elevato? TSH FT3 FT4 FT3 FT4 ABTPO ABTG Tireoglobulina, Calcitonina FNAC Citologia diagnostica Nodulo benigno Tiroidite di Hashimoto Carcinoma papillifero Carcinoma anaplastico I diversi quadri citologici che si possono ottenere dall'agoaspirazione di un nodulo tiroideo sono classificati come segue: Tir 1 (THY1): La citoaspirazione eco-guidata viene in questo caso definita non diagnostica per il poco materiale citologico a disposizione (“Adeguatezza diagnostica” è data dalla presenza di almeno 6 gruppi di cellule follicolari contenenti ciascuno almeno 10-15 cellule ottenute da almeno 2 aspirati del nodulo). Viene in questo caso entro tre mesi stabilita la possibilità di ripetere la FNAC. Noduli cistici o solidi che ripetutamente portano ad agoaspirato non diagnostico necessitano di una stretta osservazione clinica (ogni tre mesi) o di terapia chirurgica. Linee guida ATA 2009 Tir 2 (THY2): Lesione citologicamente benigna In questo caso non sono necessari ulteriori studi diagnostici ma follow up ecografico ogni 6-18 mesi. In caso di paziente affetto da gozzo multinodulare è necessario non soffermarsi al controllo citologico del nodulo dominante ma, in base alle caratteristiche ultrasonografiche, studiare attentamente tutti i noduli con caratteristiche sospette. Esiste un 5% di possibilità di FNAC falsamente negativo. In caso di aumento del volume del nodulo >20% eseguire una nuova citoaspirazione per ulteriore verifica citologica. Fig.A Gozzo colloide : ampie cavità follicolari delimitate da tireociti appiattiti, conteneti abbondante colloide – sagome di cristalli di colesterina indicative di pregressa emorragia. A B Fig. B Citologia di gozzo nodulare : cellule con alterazioni regressive, gli elementi sono marcatamente dismetrici e polimorfi, prevalentemente fusati, talora plurinucleati . Il rapporto nucleo citoplasma appare conservato. Linee Guida ATA 2009 Tir 3 (THY3): CITOLOGIA INDETERMINATA: • NEOPLASIA FOLLICOLARE Rischio di malignità 20-30% •NEOPLASIA A CELLULE DI HURTHLE • LESIONI FOLLICOLARI DI SIGNIFICATO INDETERMINATO Rischio di malignità 5-10% Deve essere posta indicazione per la terapia chirurgica per la verifica istologica della lesione. Neoformazione follicolare : marcato polimorfismo degli elementi di un microfollicolo con sovrapposizioni nucleari plurime Linee Guida ATA 2009