Counselling dietistico
nell’Insufficienza Renale Cronica:
scelta degli alimenti, tipi di cottura, esempi di
menù procedure burocratiche da utilizzare
menù,
per ottenere gratuitamente gli alimenti
aproteici
Convegno
g
Congiunto
g
Sezioni Regionali
g
AMD-SID
Bologna, 6 novembre 2009
Nadia Bergamini
U.O. Diabetologia, Dietologia e Nutrizione Clinica
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
1
COSA FARE?
?
2
Terapia Medica Nutrizionale nella
Nefropatia Diabetica
• La dieta ipoproteica si è dimostrata in grado di
rallentare la progressione dell’insufficienza
renale.
gg è quello di g
garantire
• L’obiettivo principale oggi
alla persona con diabete le migliori condizioni
cliniche (e di qualità della vita), di ridurre la
progressione verso l’insufficienza renale
terminale e la mortalità a lungo termine.
3
Linee guida per il supporto nutrizionale nella persona con
diabete con IRC
Energia
≥ 35 kcal/kg
k l/k peso
ideale/die
Per il soggetto con diabete il
mantenimento o il raggiungimento
di un peso ragionevole è di
fondamentale importanza
Non occorre ridurre la
quota dei CHO complessi,
ma quella degli
zuccheri semplici
0.8-1 g/kg peso ideale/die
60-70% ad elevato valore
biologico
Il soggetto con diabete, prima di
iniziare una qualsivoglia
restrizione proteica, deve essere in
b
buon
controllo
t ll metabolico
t b li
Non è consigliabile
scendere al di sotto di 0,6
g/kg/die di proteine per il
rischio di MCP
Individualizzato o
8-12 mg/kg
/k peso
ideale/die
400-700 mg/die
Proteine
Fosforo*
Potassio
Sodio
Individualizzato o in base
alla
ll kaliemia
k li i
Individualizzato o
1-3 g/die
4
Linee guida per il supporto nutrizionale nella persona con
diabete con IRC
Fibra (30 g/die)
Ritardato svuotamento gastrico e
diminuito assorbimento intestinale dei
carboidrati.
Migliorato controllo della dislipidemia
Calcio carbonato
Vitamina B12
Ferro
Inulina: clinicamente
significativa per le sue
proprietà organolettiche
neutralità biologica e
proprietà prebiotiche.
L’azoto
L
azoto plasmatico in
eccesso viene utilizzato dai
bifidobatteri quindi aumenta
l’escrezione di azoto per via
intestinale anziché renale
Supplementazione.
Contribuisce a mantenere costante la
calcemia riducendo al tempo stesso la
fosforemia
Supplementazione in quanto le diete
ipoproteiche ne sono prive
5
CARATTERISTICHE DELLE DIETE IPOPROTEICHE
• Fornire un apporto limitato di azoto qualitativamente e
quantitativamente adeguato per l’equilibrio del bilancio azotato.
• Fornire un apporto limitato di fosforo e di sodio e nel contempo
assicurare un elevato apporto calorico per impedire il catabolismo
delle proteine endogene a scopo energetico.
• Utilizzare qualità
à e quantità
à di grassi come per le diete ipolipemizzanti
data la dislipidemia della IRC.
• Essere accettate dal paziente per garantirne la compliance a lungo
termine.
• Essere facili da preparare e a costo ridotto.
6
LE PROTEINE ALIMENTARI DEVONO ESSERE PER IL 75% DI ALTO VALORE
BIOLOGICO.
BIOLOGICO
IN PRESENZA DI PROTEINURIA, AUMENTARE L’APPORTO GIORNALIERO DI
PROTEINE DI 1 GRAMMO PER OGNI GRAMMO DI PROTEINE PERSE.
NECESSARIO L’IMPIEGO DI ALIMENTI IPOPROTEICI QUANDO L’APPORTO PROTEICO
GIORNALIERO SCENDE A 0,6 – 0,7 g/Kg
NECESSARIA LA SUPPLEMENTAZIONE DI CALCIO (APPORTO GIORNALIERO FINO A
1,5 g/die) POICHE
POICHE’ LE DIETE IPOPROTEICHE DOVENDO ESSERE A RIDOTTO APPORTO
DI FOSFORO SONO ANCHE IPOCALCICHE.
PRIVILEGIARE:
GLI ZUCCHERI COMPLESSI A BASSO INDICE GLICEMICO
I GRASSI POLINSATURI (RAPPORTO POLINSATURI/SATURI = 2/1)
7
Intervento dietetico
Quando è prescritta una dieta ipoproteica è indispensabile una costante
supervisione (medico e dietista) al fine di :
• garantire un buon stato di nutrizione
• minimizzare i rischi in p
particolare di malnutrizione
• aumentare la compliance
PERCHE ? VI E’ UNA:
• modifica della dieta
• introduzione di nuovi alimenti - prodotti ipo-aproteici
• palatabilità non ottimale
• difficoltà di integrazione cucina dietetica con quella tradizionale
(necessità di tempo per cucinare separatamente i pasti)
• difficoltà
diffi l à di iintegrazione
i
d
della
ll vita
i professionale
f
i
l e di relazione
l i
con lla
terapia dietetica
8
Compliance
• Coinvolgere
g
il soggetto
gg
il p
più p
possibile
• Il soggetto deve comprendere i benefici di un
corretto regime alimentare
• Personalizzare la dieta tenendo conto delle
preferenze alimentari della persona
• Illustrare accorgimenti culinari per migliorare
ed esaltare la sapidità dei prodotti
ipoproteici
• Programmare controlli ravvicinati
9
Anamnesi fisiologica
g
nutrizionale
Valutazione delle abitudini alimentari
Valutazione dello stile di vita
− Appetito,
Appetito digestione,
digestione alvo
− Peso usuale, variazione di peso negli ultimi tre mesi
− Attività lavorativa
− Attività fisica
− Supporto familiare
− Trattamenti dietetici pregressi
− Allergie/ intolleranze alimentari
− Interazioni farmaco nutrizionali
10
INDAGINE ALIMENTARE
valutazione delle abitudini alimentari
− pasti principali e spuntini
− chi prepara i pasti a casa
− quali sono le abilità culinarie
− quali sono gli alimenti preferiti
− quali
li sono gli
li alimenti
li
ti non graditi
diti
− con che frequenza consuma i pasti fuori casa
11
Cosa vuol dire compliance nella IRC?
miglioramento indicatori
antropometrici
+ corretto equilibrio nutrizionale
+ capacità di mantenere il peso predialisi
- perdita di peso nella dialisi
miglioramento indicatori bioumorali
bio morali
+ allungamento
g
p
periodo p
predialitico
- frequenza di accesso alla dialisi
miglioramento della prognosi e QdV
12
Principali ostacoli ad una buona compliance
13
e durata della dieta
14
15
16
formazione
Nefrologo
Diabetologo
Nutrizionista
Dietista
Infermiere
Psicologo
Persona
Famiglia
Selezione dei soggetti
Controllo dei parametri
nutrizionali e clinici
Definizione della dieta
Educazione alimentare
Personalizzazione
P
li
i
d
della
ll
dieta
Motivazione e compliance alle indicazioni
17
Alimenti a Ridotto Contenuto Proteico
Valutazione
l
d
degli
l aspetti compositivi
I principali alimenti a ridotto contenuto proteico (come intesi in
termini legislativi) sono gli analoghi dei prodotti ad uso corrente
privati di gran parte della quota proteica
Na, K, P
< 1.0 g proteine
Proteine
Tyr, Phe
<1.6 g proteine
18
Valutazione degli aspetti compositivi
La sostituzione della FARINA DI FRUMENTO (contenente
glutine) con altri amidi privi di glutine (mais, riso, tapioca,
patata)
comporta eccessiva adesività degli impasti che presentano
scarse doti
d ti di lievitazione
li it i
e scarsa tenuta
t
t in
i cottura
tt
, difficoltà
diffi ltà
nell’ottenere un aspetto “ tradizionale” dell’alimento
Gli alimenti proteici presentano naturale mancanza di
sapidità, differente consistenza, raffermamento del pane più
rapido,
p , mancanza di aromi caratteristici,, colore
tendenzialmente chiaro (limitata reazione di Maillard)
19
FARINA
INGREDIENTI:
Amido di frumento, fecola di patate,
addensanti: E460,
E460 E464,
E464 amido di mais,
mais destrosio.
destrosio
Il prodotto contiene: cereali contenenti glutine.
Il prodotto può contenere tracce di: latte.
CONFEZIONE: 500 g
CONSIGLI D’USO
La farina NON contiene lievito.
• Per pane e paste salate lievitate usare il lievito naturale: lievito di birra fresco o secco
(un panetto di lievito di birra fresco
f
corrisponde ad una bustina di lievito naturale secco
attivo).
• Per torte e dolci lievitati usare le comuni polveri lievitanti vanigliate.
Per la
l preparazione
i
degli
d li impasti:
i
i
• non maneggiare direttamente con le mani il prodotto, è preferibile utilizzare sempre
utensili da cucina;
• è consigliabile usare acqua tiepida (37°C).
La confezione integra va conservata in luogo fresco ed asciutto, lontano
da fonti di calore.
Una volta aperta, richiudere con cura la confezione.
20
VALORI NUTRIZIONALI PER g 100 DI PRODOTTO –
Pasta corta: Fusilli
VALORE
ENERGETICO
344 kcal
Proteine ( N x 6,25)
Inferiore 0,6
Inferiore 30
Inferiore 30
Di cui: Fenialanina
Di cui: Tirosina
Carboidrati
Di cui: zuccheri
Grassi
Di cui: saturi
g 82
82,9
9
g 0,3
g 1,1
g 1,0
Fibra Alimentare
g 2,7
Minerali
g 0,2
Inferiore mg 30
Inferiore mg
g 30
Di cui: Sodio
Di cui: Potassio
21
PESI INDICATIVI DI ALCUNI ALIMENTI DI USO COMUNE
• 1 panino tipo rosetta 50-60 g
• 1 fetta di pane da toast 20 g
• 1 grissino 3-5 g
• 1 cracker 6-8 g
• 1 pacchetto di cracker (4 doppi) 28 g
• 1 fetta biscottata 6-8 g
• 1 biscotto secco 6-8 g
• 1 fetta di prosciutto piccola 10 g
• 1 fetta di prosciutto grande 20 g
• 1 patata medio-piccola 100 g
• 1 carota piccola 80 g
• 1 zucchina piccola 100 g
• 1 pomodoro medio 170 g
• 1 mela media 170 g
• 1 pera media 150 g
• 1 arancia media 170 g
• 1 banana media 200 g
• 1 fetta di cocomero piccola 400 g
22
Ricette gustose con la pasta aproteica
Spaghetti (o pasta corta) con pesto alla genovese: Appena scolata la pasta, aggiungere il pesto
alla genovese e un pochino d’olio extra vergine di oliva.
Spaghetti con la cipolla: Rosolare bene nell’olio la cipolla e il prezzemolo finemente tritati, e
aggiungere in padella la pasta cotta al dente, facendola saltare per pochi secondi.
Spaghetti con zucchine: Tagliare a rondelle le zucchine e saltarle in padella con salvia a
striscioline e aglio a pezzetti. Aggiungere la salsa base di pomodoro e la pasta scolata e cotta al
dente. Completare la cottura della pasta tenendola in padella per un paio di minuti. Spolverare con
prezzemolo tritato fine.
Spaghetti con melanzane e olive nere: Tagliare a fette spesse la melanzana, e metterla a
spurgare spruzzando con il sale. Dopo alcune ore, lavarle con moltissima acqua per eliminare il
sale, e asciugarle con un canovaccio. Soffriggere le fette in padella, passandole poi sulla carta
scottex per eliminare l’olio in eccesso. Tagliare quindi a filetti. Far rosolare, sempre in padella, in
poco olio di oliva , il sedano tagliato a bastoncini, l’aglio a fettine e la polpa delle olive nere.
Aggiungere la salsa base di pomodoro e le melanzane, mantenendo a fuoco vivo per un paio di
minuti. Infine aggiungere la pasta aproteica cotta al dente e lasciare insaporire ancora per un paio di
minuti. Prima di servire, spolverare con origano.
Pasta ai peperoni: Arrostire i peperoni e spellarli. Rosolare nell’olio un po’ di prezzemolo, aglio ed il
sedano a dadini. Aggiungere i peperoni tagliati a striscioline, far insaporire per qualche minuto, ed
aggiungere infine la salsa di pomodoro. Mettere nel tegame la pasta appena scolata e saltata per un
minuto a fuoco vivo.
23
Ricette gustose con la pasta aproteica
Pasta
P
t con cime
i
di asparagi:
i Scottare
S tt
glili asparagii e ttagliare
li
lle cime.
i
IIn un ttegame ffar rosolare
l
lla
cipolla tagliata molto fine, l’aglio e il prezzemolo.
Aggiungere le cime degli asparagi e far insaporire per alcuni minuti. Per ultima aggiungere la
panna, mescolando con cura. Saltare per circa un minuto la pasta appena scolata nel tegame, e
prima
i
di servire
i spruzzare con prezzemolo
l ttritato
it t fi
finissimo.
i i
Maccheroni gratinati: Stratificare in pirofila la pasta aproteica cotta al dente, con la besciamella,
spolverando a piacere con noce moscata.
Aggi ngere qua
Aggiungere
q a e là la margarina in dadini.
dadini Far gratinare in forno molto caldo
caldo.
Maccheroni alla contadina: Fare un trito di cipolla, aglio e carota, aggiungere la salsa di
pomodoro e le olive verdi snocciolate, tagliate a rondelline. Saltare in questa salsa i maccheroni
cotti al dente e appena scolati
scolati, per almeno un minuto
minuto, aggiungendo origano
origano. A piacere
piacere, spolverare
con pepe bianco tritato.
Penne al tartufo: Stemperare in un tegame la panna nella margarina fusa e aggiungere le penne
appena scolate.
scolate Far insaporire per pochi secondi
secondi, porre nel piatto e affettare il tartufo sopra la
pasta.
Spaghetti con carciofi: In un tegame far soffriggere i cuori di carciofi, precedentemente sbollentati
in acqua e limone
limone, con abbondante prezzemolo e aglio tagliato a fettine,
fettine avendo sempre cura che
l’aglio non bruci. Aggiungere eventualmente un dito di vino.
Nel tegame mettere gli spaghetti appena scolati e far insaporire a fuoco vivo per un minuto.
Cospargere di prezzemolo tritato fine prima di servire.
24
Esempio
p di menù settimanale pranzo
p
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì/ Budino
Venerdì
Sabato
PRIMO
SECONDO
CONTORNO
Penne aproteiche al
pomodoro g 80
Arista al latte g 40
Erbette all’olio
Risotto aproteico al
radicchio
1/8 Pollo arrosto
Sedanini aproteici
primavera
Tortiglioni
alla boscaiola
Riso g 20 in brodo
di verdura
Gnocchetti con
farina
aproteica
p
e
patate condite
con pesto g
180
Goccia
Domenica/ ciambella
d'oro 1 porzione
Brasato g 40
Arrosto di
Patate al forno
Purè di patate
Verdura cruda
Verdura cotta all’olio
tacchino al forno g 40
Pesce al forno g 40
Straccietti di p
pollo
alle verdure g 40
Polenta g 120
Verdura cruda
Fagiolini all
all'olio
olio
Patate al forno
25
al Sodio
Alcuni suggerimenti:
Utilizzare erbe
Utili
b aromatiche
ti h e spezie,
i invece
i
che
h il sale
l
Limitare l’impiego di salse e dadi per brodo
Leggere le etichette e scegliere i cibi a basso contenuto di sodio
Usare pane senza sale
Limitare l’impiego di cibi in scatola, precotti o surgelati
Preferire alimenti naturali consumati freschi
Non aggiungere sale a tavola
Evitare i formaggi stagionati, gli insaccati, il prosciutto, il pesce conservato
in scatola
Evitare l’uso
l uso di acque minerali e bevande ricche in sali
Evitare il consumo di merendine e snack salati fuori pasto.
La riduzione del consumo di sale deve avvenire gradualmente, nell’arco di
alcune settimane, in modo che la sensibilità gustativa per il sale si adatti.
Questo permette di accettare meglio i cibi con un contenuto ridotto di sodio,
26
che prima sarebbero stati giudicati insipidi.
Al Potassio
Il Potassio
P t
i è contenuto
t
t principalmente
i i lm t in:
i :
Agrumi,Kiwi
Agrumi
Kiwi
Banane
Albicocche ciliegie
Albicocche,
ciliegie, pesche
Patate
Frutta secca
Fagioli e legumi in genere
Noci,, nocciole e cioccolato
Verdure a foglia verde
Bevande integratori
27
Al Fosforo
Il Fosforo è contenuto principalmente nel:
Latte
F
Formaggi
i
Cioccolato
N i
Noci
Cereali
P
Pesci
i
Gelato e yogurt
F i li e piselli
Fagioli
i lli secchi
hi
28
Alcuni suggerimenti nella scelta degli alimenti
Primo piatto asciutto:
pasta aproteica o pasta di semola o riso o altri cereali tipo polenta farro orzo perlato conditi con
sughi semplici (al pomodoro o con verdure).
Primo piatto in brodo:
si sconsiglia per l’elevata presenza di liquidi,
Primo piatto unico:
è un modo semplice per consumare il primo piatto insieme alla pietanza.
Esempi di piatti unici asciutti sono: pasta al ragù, risotto alla pescatora, polenta e merluzzo.
Carne:
si intendono tutti i tipi di carne ad accezione di quelle molto grasse. Scegliere fra le parti più magre
e meno venate. La pelle del pollame deve essere scartata.
Pesce:
si intende tutto quello fresco o surgelato. Il pesce deve sempre essere lavato con abbondante acqua
corrente. Da consumarsi al massimo una volta alla settimana. Scartare la pelle del pesce.
Formaggio:
da consumare al massimo una volta alla settimana.
Verdure:
si intendono tutte q
quelle fresche o surgelate
g
esclusi i legumi:
g
(piselli,
(p
, fave,, ceci,, fagioli,
g , lenticchie).
)
Si consiglia di cuocere le verdure in due acque consecutive o in acqua abbondante per diminuire il
loro contenuto in sali minerali (potassio e fosforo).
L’acqua:
i liquidi comprendono l’acqua, le bevande, gli alimenti che contengono acqua, come per esempio:
ghiaccio gelato,
ghiaccio,
gelato zuppe,
zuppe minestre,
minestre verdura,
verdura frutta,
frutta latte
latte, tisane
tisane, bevande varie.
varie
Ricordare che tutti gli alimenti anche quelli solidi contengono acqua in quantità variabile.
Quando i reni sono molto malati non riescono ad eliminare in modo adeguato i liquidi che
introduciamo con gli alimenti. Può accadere che i liquidi rimangano nell’organismo e causino un
aumento di peso, gonfiore alle gambe, aumento della pressione e difficoltà a respirare.
29
DOMANDE FREQUENTI SUGLI ASPETTI NUTRIZIONALI
Una persona con problemi renali può mangiare riso e mais?
“Per fare una dieta ipoproteica basta mangiare poco”
“Durante la dieta ipoproteica, bisogna evitare la verdura cruda perché contiene troppo potassio e fosforo”
“Il b
brodo
d contiene
ti
lle stesse
t
sostanze
t
d
della
ll carne ((proteine
t i
e sali)
li) e perciò
iò bi
bisogna evitarlo
it l durante
d
t una dieta
di t
ipoproteica”
“Il pane integrale è ricco di fibra e quindi povero di proteine”
“La carne rossa ha più proteine di quella bianca e va perciò evitata durante la dieta ipoproteica”
Vorrei sapere se ci sono delle verdure e frutta prive di proteine e se è si quali sono?
“La
La frutta rossa contiene più potassio e non deve essere consumata durante la dieta ipoproteica
ipoproteica”
“Il potassio si riduce con la cottura?”
Quali alimenti sono piu ricchi di potassio?
30
DOMANDE FREQUENTI SUGLI ASPETTI NUTRIZIONALI
Posso usare il sale dietetico?
Posso mangiare una quantità di proteine inferiore a quella prescritta con la dieta?
Posso sostituire la frutta con lo yogurt alla frutta?
Ma lo yogurt è magro|
Cosa posso usare per insaporire gli alimenti?
Posso andare al ristorante?
E la pizza?
Io adoro la carne: posso eliminare la pasta e mangiare le stesse proteine contenute nella pasta come carne?
E' possibile bere cola, succhi di frutta?
L'esaurimento muscolare, ossia la drastica riduzione della resistenza agli sforzi fisici, può essere un effetto
collaterale
ll t
l della
d ll dieta
di t ipoproteica?
i
t i ?
31
1. Copia Deliberazione Giunta Regionale n.° 1564 del 29/09/2008
- adozione del registro nazionale per l’erogazione dei prodotti
destinati ad una alimentazione particolare 2. Categoria merceologica prodotto - quantitativo mensile
32
Ia visita
Inadeguata comunicazione
medico/persona
Rapporto medico/persona
medico/persona:: modello condiviso
T i i : - componente informativo
Training:
Training
i f
informativoi -educativa
d
i
- componente di performance
Transfert negativo
Transfert p
positivo
Follow--up
Follow
Alleanza terapeutica
Fallimento dell’alleanza
e del ruolo di malato
Miglioramento compliance
Ø
×
La persona accetta di
combattere la malattia
terapeutica
Accettazione della diagnosi
Ö
Ø
×
costi / ricoveri / farmaci
efficacia ter:
× aderenza dieta
× indicat. bioum/antrop.
mantenim. potassiemia
sint.ansia/depressione
sint ansia/depressione
autonomia / QdV
Follow--up
Follow
La persona:
9
rifiuta la malattia
9
si sente vulnerabile
Il medico:
9
non ha controllo
¾
inadeguatezza
9
è insicuro,, indeciso
¾
impotenza
9
non segue la terapia
¾
burn--out
burn
33
Conclusioni
•
Nell’ambito
N
ll’ bi del
d l trattamento conservativo
i della
d ll persona con
IRC la terapia nutrizionale rappresenta un aspetto di
basilare importanza
•
La dieta ipoproteica, se gestita da un operatore esperto,
migliora il controllo uremico e il quadro metabolico,
assicura il mantenimento o il raggiungimento di uno stato
nutrizionale soddisfacente
•
Un miglioramento della compliance è emerso negli ultimi
anni grazie al miglioramento della palatabilità dei prodotti e
ad un approccio supportato da maggiori informazioni e
condiviso con la persona.
34
Bisogna bere per idratarsi adeguatamente….
…forse ha capito bene le cose…pure troppo!!
GRAZIE PER L’ASCOLTO
35