Editoriale
Vol. 98, N. 3, Marzo 2007
Pagg. 181-183
Trattamento delle riacutizzazioni
di broncopneumopatia cronica ostruttiva
Domenico Lorenzo Urso1, Lucio Luchetti2
Riassunto. Le riacutizzazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono
un’importante causa di morbilità e di mortalità. Le cause più frequenti di riacutizzazione sono le infezioni dell’albero tracheo-bronchiale e l’inquinamento atmosferico. Le linee
guida confermano che i broncodilatatori per via inalatoria, la teofillina, i corticosteroidi
per via sistemica e gli antibiotici (in presenza di segni di infezione respiratoria) sono efficaci nel trattamento delle riacutizzazioni di BPCO. Nelle gravi riacutizzazioni, la ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva deve essere associata alla terapia
medica per migliorare i gas ematici ed il pH, per ridurre la mortalità, ridurre il ricorso alla ventilazione meccanica invasiva, all’intubazione e la degenza ospedaliera.
Parole chiave. Broncodilatatori, broncopneumopatia cronica ostruttiva, corticosteroidi,
riacutizzazione di BPCO, teofillina, ventilazione meccanica invasiva, ventilazione meccanica non invasiva.
Summary. Treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are an important
cause of both morbidity and mortality. Both infection of the tracheobronchial tree and air
pollution are common causes of exacerbations. The guidelines comment that inhaled
bronchodilators, theophyllines, systemic glucocorticoids, antibiotics (the latter if clinical
signs of airways infection are present) are effective treatments for exacerbations of
COPD. In severe exacerbations, non-invasive positive pressure ventilation is a useful adjunct to other medical therapy and improves blood gases and pH, reduces hospital-mortality, decreases the requirements for invasive mechanical ventilation and intubation
and decreases the stay in hospital.
Key words. Bronchodilator, chronic obstructive pulmonary disease, exacerbations of
COPD, invasive mechanical ventilation, non-invasive positive pressure ventilation, systemic glucocorticoids, theophylline.
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
è la più comune malattia polmonare cronica e la sua
frequenza è in aumento negli ultimi anni. Ciò sembra
in relazione con l’aumento dell’età media della popolazione ed alla persistenza dei più comuni fattori di rischio (tra cui il più importante è il fumo di sigaretta).
Essa è definita come un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del
flusso aereo, che non è completamente reversibile. Tale riduzione del flusso aereo di solito è progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria polmonare in seguito all’inalazione di particelle o gas nocivi.
La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in
considerazione in tutti i pazienti che lamentano
tosse, escreato o dispnea e/o una storia di esposizione ai fattori di rischio per la malattia. La diagnosi va poi confermata dalla spirometria. Quest’ultima dimostra, nel paziente affetto da BPCO, la
riduzione dell’indice di Tiffenau (VEMS/FVC <70%)
dopo broncodilatazione.
Stadiazione
La stadiazione della malattia in lieve, moderata,
grave e molto grave avviene sulla base della riduzione percentuale del VEMS (o FEV1) dopo broncodilatazione1.
1 Unità Operativa di Pronto Soccorso, Ospedale Civile Vittorio Cosentino, Cariati (Cosenza); 2Unità Operativa di
Geriatria, Ospedale Civile Guglielmo di Saliceto, Piacenza.
Pervenuto il 25 maggio 2006.
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Recenti Progressi in Medicina, 98, 3, 2007
In particolare sono ricompresi nello stadio lieve
(stadio I) i pazienti che in presenza di riduzione dell’indice di Tiffenaeu (VEMS/FVC <70%) hanno un
VEMS >80% del valore teorico; lo stadio moderato
(stadio II) è caratterizzato da un valore di VEMS inferiore all’80% del valore teorico ma superiore al
50% del valore teorico; lo stadio grave (stadio III) è
quello in cui il valore di VEMS è compreso tra il 50
ed il 30% del valore teorico; allo stadio molto grave
(stadio IV) appartengono i pazienti in cui il valore di
VEMS è inferiore al 30% del valore teorico.
Riacutizzazione
La BPCO è spesso associata ad una riacutizzazione della sintomatologia clinica. Quest’ultima è definita in termini clinici e di laboratorio: comparsa ed aggravamento di segni e sintomi clinici (dispnea, cianosi, febbre, tosse,
modificazioni quali-quantitative dell’espettorato), leucocitosi (non necessariamente presente anche nel caso di eziologia infettiva), ipossiemia e/o
ipercapnia2. Mediamente, un paziente affetto da
BPCO affronta da uno a quattro episodi di riacutizzazione per anno3. Gli eventi responsabili di
riacutizzazione di BPCO sono molteplici: infezioni (virali e batteriche), (in prevalenza, ma non
esclusivamente), inquinamento ambientale, traumi, pneumotorace spontaneo, embolia polmonare, insufficienza ventricolare sinistra e/o destra,
interventi chirurgici, aritmie cardiache, somministrazione di diuretici, sedativi, β-bloccanti, sviluppo di alcalosi metabolica1,2. A seconda dello
stadio di malattia (I, II, III o IV), della gravità del
peggioramento sintomatologico, della compromissione funzionale respiratoria e delle condizioni
generali del paziente l’episodio di riacutizzazione
può essere trattato a domicilio, in Pronto Soccorso/Dipartimento di Emergenza o in regime di ricovero ospedaliero (reparto di degenza; Unità di
terapia intensiva respiratoria-UTIR; Unità di terapia intensiva-UTI).
La valutazione della gravità di una riacutizzazione non può prescindere dall’anamnesi,
dall’esame obiettivo, dalla valutazione della funzionalità respiratoria, dall’emogasanalisi, dagli
esami di laboratorio, dall’elettrocardiogramma,
dalla radiografia del torace e dall’esame batteriologico dell’escreato (nel sospetto di riacutizzazione
su base batterica). L’anamnesi deve tenere in considerazioni i sintomi clinici (rispetto alla fase stabile di malattia) e le terapie in atto. All’esame
obiettivo sono segni di gravità della riacutizzazione l’utilizzo dei muscoli respiratori accessori, la
cianosi centrale, i segni di scompenso ventricolare
destro e le alterazioni dello stato di coscienza. La
riduzione del VEMS a valori inferiori ad 1 L è indicativo di una grave riacutizzazione4. L’emogasanalisi arteriosa (EGA), eseguita in aria ambiente,
è fondamentale per valutare la presenza di una insufficienza respiratoria (PaO2 <60 mmHg e/o SaHbO2 <90%)1 e definirne la gravità (PaO2 <50 mmHg
e/o PaCO2 >70 mmHg e/o pH <7,3 indicano una
condizione di pericolo di vita)5. Completano le indagini l’esame emocromocitometrico (policitemia,
leucocitosi), gli esami ematochimici, l’ECG (segni
di ipertrofia ventricolare destra e/o sinistra, aritmie e cardiopatia ischemica) e la radiografia del torace (focolai broncopneumonici, pneumotorace, aumento dei diametri cardiaci, segni di ipertensione
del circolo polmonare, scompenso cardiaco congestizio). Nel sospetto di una riacutizzazione batterica (peggioramento della dispnea, febbre, aumento
della quantità e/o della purulenza dell’escreato6), è
indicato l’esame batteriologico dell’escreato (i patogeni più frequentemente in causa sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influentiae, e
Moraxella catarrhalis1).
Trattamento
I pazienti che accedono in Pronto Soccorso devono essere trattati con O2 terapia, somministrata con maschera di Venturi (che permette, rispetto
agli occhialini nasali, di stabilire con precisione la
FiO2), con un flusso tale da ottenere una PaO2 >60
mmHg e/o 90%; dopo circa 30 minuti, va eseguita
una EGA per verificare i livelli di ossigenazione, la
eventuale ritenzione di CO2 e le modificazioni di
pH. I farmaci β2-agonisti short acting somministrati per via inalatoria (salbutamolo, fenoterolo e terbutalina) sono i broncodilatatori
preferiti nelle riacutizzazioni di BPCO1,7-9. Gli
anticolinergici short acting, somministrabili anch’essi per via inalatoria, comprendono l’ipratropio
bromuro e l’ossitropio bromuro, possono essere aggiunti alla terapia con i β2-agonisti short acting,
anche se le evidenze a supporto di questa associazione sono controverse1. Le metilxantine, per via
parenterale o per via orale, vengono considerate
dalle principali linee guida internazionali1,7,8,9
broncodilatatori di seconda scelta rispetto ad anticolinergici e β2-agonisti poiché la finestra terapeutica di questi farmaci è ristretta (per cui è necessario uno stretto monitoraggio dei livelli plasmatici). I corticosteroidi, somministrati per via
orale o parenterale, sono raccomandati in associazione alla terapia broncodilatatrice10. La dose raccomandata non è nota, tuttavia una dose giornaliera tra i 30 ed i 40 mg di prednisone per 10-14
giorni rappresenta un ragionevole compromesso
tra efficacia e sicurezza1. L’antibioticoterapia è
indicata quando il paziente presenta un aumento
del volume e della purulenza dell’espettorato6. La
scelta degli antibiotici più appropriata è determinata dalla sensibilità locali a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influentiae, e Moraxella catarrhalis)1. Uno studio recente ha, infatti, dimostrato che la presenza di un espettorato purulento
giallo-verdastro era un parametro molto sensibile
(sensibilità: 94,4%) e specifico (specificità: 77%)
nell’indicare una elevata carica batterica, permettendo pertanto di individuare il sottogruppo di pazienti che si giovano sicuramente dell’antibioticoterapia mentre i pazienti con espettorato mucoso
migliorano anche senza terapia antibiotica11.
D.L. Urso, L. Luchetti: Trattamento delle riacutizzazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva
I pazienti con BPCO grave o molto grave (stadio III e IV) in fase di riacutizzazione possono
presentare un’indicazione alla ventilazione
meccanica.
Gli scopi della ventilazione meccanica sono:
migliorare gli scambi gassosi (acidosi respiratoria
acuta o ipossiemia acuta refrattarie al trattamento farmacologico e alla somministrazione di
O2); alleviare il distress dei muscoli respiratori
(carico eccessivo per la pompa ventilatoria con rischio di fatica muscolare); guadagnare tempo per
permettere la guarigione o il miglioramento della malattia del parenchima polmonare o delle vie
aeree alla base dell’insufficienza respiratoria12.
La ventilazione meccanica non invasiva a
pressione positiva (NIPPV) riconosce quali indicazioni: la dispnea di grado moderato o grave con
utilizzo dei muscoli accessori e movimento addominale paradosso; la frequenza respiratoria >a 25
att/minuto; l’acidosi respiratoria di grado moderato (pH <7,35) ed ipercapnia (PaCO2: 45 mmHg)13.
Le indicazioni alla ventilazione meccanica
invasiva sono rappresentata da: la dispnea severa
con utilizzo dei muscoli accessori e movimento paradosso dell’addome; la frequenza respiratoria >35
att/min; l’ipossiemia grave (PaO2 <40 mmHg); la severa acidosi (pH <7,25) ed ipercapnia (PaCO2 >60
mmHg); l’arresto respiratorio; le alterazioni dello
stato mentale; l’instabilità emodinamica; il fallimento della NIPPV1. È necessario ricordare che –
pur se la ventilazione meccanica invasiva è una
procedura salvavita – essa, tuttavia, non è scevra
da complicanze anche gravi, tra le quali: le lesioni
dovute al tubo endotracheale, il barotrauma, il
peggioramento della gittata cardiaca e le polmoniti nocosomiali13,14.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Domenico Lorenzo Urso
Ospedale Civile Vittorio Cosentino
Unità Operativa di Pronto Soccorso
Via Nazionale
87063 Cariati Marina (Cosenza)
E-mail: [email protected]
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