Terapia della fase stabile della BPCO:
Gli stili di vita e il fumo
Enzo Faccini
Documenti di Associazioni / Organismi consultati
1.
Proposta
regionale
di
Percorso
Diagnostico
BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO
2.
Age.Na.S. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Linee guida nazionali di riferimento per la prevenzione e la
terapia Documento ufficiale La gestione clinica integrata della BPCO
3.
Il Sistema PASSI e le Malattie respiratorie Croniche, in: GARD Italy, un mondo dove respirare
liberamente. La continuità assistenziale: BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
4.
FADOI 2012 - Diagnosi, valutazione di gravità e trattamento della broncopneumopatia cronica
ostruttiva e delle malattie croniche concomitanti.
5.
Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (GOLD) 2007
6.
Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (GOLD) Update 2014
7.
NICE 2011 Chronic obstructive pulmonary disease
Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care
(partial update)
8.
Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice
Guideline Update from the ACP, ACCP, ATS, and ERS 2011
9.
Terapeutico
Assistenziale
–
PDTA
per
la
ERS - CONSENSUS STATEMENT 1995
Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
10. ATS/ ERS TASK FORCE 2004
Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position
paper
11. O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A et al, Canadian Thoracic Society recommendations for
management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update, Can Respir J 2008; 15 (Suppl
A): 1A-8A
12. Normativa SEPAR - Guía Espanola de la EPOC 2012
Documenti di Associazioni / Organismi consultati
1. Proposta regionale di Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale – PDTA per la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva –
BPCO
2. Age.Na.S. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Linee guida nazionali di
riferimento per la prevenzione e la terapia Documento ufficiale La
gestione clinica integrata della BPCO
3. Il Sistema PASSI e le Malattie respiratorie Croniche, in: GARD Italy,
un mondo dove respirare liberamente. La continuità assistenziale:
BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
4. FADOI 2012 - Diagnosi, valutazione di gravità e trattamento della
broncopneumopatia cronica ostruttiva e delle malattie croniche
concomitanti.
ATS / ERS Task Force 2004
Aspetti dietetico-nutrizionali
Weight loss, as well as a depletion of fat-free mass (FFM), may be
observed in stable COPD patients, irrespective of the degree of airflow
limitation, and being underweight is associated with an increased
mortality risk
Nutritional screening is recommended in the assessment of COPD.
Weight loss and particularly muscle wasting contribute significantly to
morbidity, disability and handicap in COPD patients. In advanced stages
of COPD, both energy balance and protein balance are disturbed.
Therefore, nutritional therapy may only be effective if combined with
exercise or other anabolic stimuli.
NICE 2011
Aspetti dietetico-nutrizionali
Nutritional factors
1.2.12.6 BMI should be calculated in patients with COPD: the normal
range for BMI is 20 to less than 25. If the BMI is abnormal (high or low),
or changing over time, the patient should be referred for dietetic advice if
the BMI is low patients should also be given nutritional supplements to
increase their total calorific intake and be encouraged to take exercise to
augment the effects of nutritional supplementation.
In older patients attention should also be paid to changes in weight,
particularly if the change is more than 3 kg
Refer to 'Nutrition support in adults' (NICE clinical guideline 32).
Prevalenza di MRC per classi di indice di massa corporea
Aspetti dietetico-nutrizionali
(dati da Studio PASSI)
NICE 2011
Ansia e depressione
Identifying and managing anxiety and depression
1.2.12.5 Healthcare professionals should be alert to the presence of
depression in patients with COPD. The presence of anxiety and
depression should be considered in patients: who are hypoxic who have
severe dyspnea who have been seen at or admitted to a hospital with an
exacerbation of COPD
Refer to 'Depression in adults with a chronic physical health problem'
(NICE clinical guideline 91), which updates the recommendations on the
treatment of depression in patients with COPD.
Prevalenza di MRC per livello di istruzione
Prevalenza di COPD secondo il livello di istruzione
(dati da Studio PASSI)
Prevalenza di MRC per condizione economica
Prevalenza di COPD e condizione economica
(dati da Studio PASSI)
Age.Na.S.
Abitudini di vita
È inoltre necessario l’incoraggiamento della persona con BPCO
verso stili di vita che contrastino la sedentarietà, il sovrappeso e
l’isolamento sociale.
ERS 1994
Vaccinazioni
Vaccination against pneumonia and influenza
Pneumococcal vaccination (containing polysaccharides of 23 of the most
virulent serotypes) is used in many countries. To date, there is
insufficient information for its general recommendation
Influenza vaccines are recommended. The protective effect is less in the
elderly than in younger individuals, but serious illness and death are
probably reduced by approximately 50%.
Other immunomodulators are under investigation for long-term use in
COPD. No recommendations can be made at this time.
FADOI 2012
Vaccinazioni
Il vaccino anti-influenzale riduce l’incidenza di malattie gravi, il rischio
di ospedalizzazione da infezioni delle basse vie respiratorie e la
mortalità nei pazienti affetti da BPCO. È raccomandato l’impiego di
vaccini contenenti virus uccisi o attenuati, più efficaci nei pazienti più
anziani con BPCO. I ceppi sono modificati ogni anno e la
somministrazione dovrebbe avvenire una volta all’anno.
Il vaccino polisaccaridico anti-pneumococcico è raccomandato nei
pazienti con BPCO di età ≥ 65 anni; riduce l’incidenza delle polmoniti
acquisite in comunità nei soggetti di età inferiore a 65 anni con VEMS <
40% del teorico.
Coperture vaccinali in Italia in soggetti con malattie croniche
(dati da Studio PASSI)
Campagna antiinfluenzale 2012-2013, copertura vaccinale
(dati da Studio PASSI)
Documenti di Associazioni / Organismi «difformi»
Normativa SEPAR - Guía Espanola de la EPOC 2012
Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive
Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline
Update from the ACP, ACCP, ATS, and ERS 2011
ACP, ACCP, ATS and ERS 2011Clinical Practice Guideline update
Spirometria come disincentivo al fumo
In the 2007 ACP guideline, we did not find any high quality evidence that
the use of spirometry or the communication of spirometry results to
patients improved smoking cessation.
Updated evidence for this guideline supports our prior findings that
obtaining and providing individuals with spirometry results does
not independently improve smoking cessation or the likelihood of
continued abstinence
Prevalenza di MRC in base all’abitudine al fumo
Prevalenza della BPCO in fumatori e non fumatori
(dati da Studio PASSI)
Prevalenza del fumo in pazienti COPD
1° autore
Studio
Età
FEV1
N° sogg.
% fumo
Vetsbo
Vetsbo
59
2.4
290
77
Watson
Euroscop
53
2.5
647
54
Vetsbo
Tristan
63
1.4
1.465
51
Calverley
Torch
65
1.2
5.343
45
Burge
Isolde
64
1.4
751
38
65
1.3
1.323
38
Wedzicha Inspire
(modificato da Tonnesen, ERR 2013)
Cessazione dell’abitudine al fumo: linee guida pratiche per il
Clinico. Osservazioni principali e raccomandazioni (1)
1. La dipendenza dal fumo di tabacco è una condizione cronica che
giustifica trattamenti ripetuti finché sia raggiunta l’astinenza a
lungo termine o permanente
2. Trattamenti efficaci della dipendenza dal tabacco esistono e
dovrebbero essere proposti a tutti i fumatori
3. I medici e le strutture che offrono servizi sanitari devono
istituzionalizzare in modo uniforme l’identificazione, la
registrazione e il trattamento di ciascun fumatore a ogni visita
4. Un breve counseling per la cessazione del fumo è efficace e a ogni
fumatore a ogni contatto sanitario dovrebbero essere dati tali
consigli
Cessazione dell’abitudine al fumo: linee guida pratiche per il
Clinico. Osservazioni principali e raccomandazioni (1)
5. Vi è una forte relazione dose-risposta fra l’intensità del
counseling e la sua efficacia
6. Diversi tipi di counseling si sono dimostrati particolarmente efficaci:
consigli pratici, sostegno sociale come parte del trattamento e al di
fuori del trattamento
7. I farmaci di prima linea per la disassuefazione dal fumo –
bupropione a lento rilascio, vareniclina e gomma da masticare,
inalatori, spray nasale e cerotti transdermici con nicotina – sono
efficaci e almeno uno di essi dovrebbe essere prescritto in assenza
di controindicazioni
8. I trattamenti della dipendenza da fumo hanno un buon rapporto
costo-beneficio rispetto ad altri interventi medici e di
prevenzione di malattia
Le 5 A nel counseling per la cessazione del fumo
Ask: systematically, identify all tobacco users at every visit, implement an
office-wide system that ensures that tobacco use is queried and
documented for every patient at every clinic visit.
Advise: strongly urge all tobacco users to quit, in a clear, strong and
personalised manner.
Assess: determine willingness to make a quit attempt.
Assist: help the patient with a quit plan, provide practical counselling,
provide treatment and social support, help the patient obtain extra
treatment and social support, recommend the use of approved
pharmacotherapy (except in special circumstances), and provide
supplementary materials.
Arrange: schedule follow-up contact, either in person or via the telephone.
Le 5 A nel counseling per la cessazione del fumo
1. Domandare: identificare sistematicamente tutti i fumatori a ogni visita
Implementare un sistema che garantisca che, per TUTTI i pazienti in TUTTE le
visite, la condizione di fumatore sia indagata e documentata
2. Informare: invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere
In un modo chiaro, deciso e personalizzato, invitare con insistenza tutti i fumatori
a smettere
3. Valutare: valutare la volontà di fare un tentativo di smettere
Domandare a ogni fumatore se ha la volontà al momento di fare un tentativo di
smettere di fumare (per esempio entro i successivi 30 giorni)
4. Assistere: aiutare il paziente a smettere
Aiutare il paziente con un programma di cessazione; fornire consigli pratici;
fornire supporto sociale all’interno del programma di trattamento; aiutare il
paziente a ottenere supporto sociale al di fuori del programma di trattamento;
prescrivere una terapia farmacologica validata, se appropriata; fornire materiale
supplementare
5. Organizzare: programmare visite di follow-up
Programmare contatti di follow-up sia attraverso incontri sia telefonicamente
I farmaci per la sospensione del fumo
1. Preparati a base di nicotina
 cerotto
 gomma da masticare
 compresse sublinguali
 Inalatori
 spray nasali
 spray orali
2. Vareniclina
3. Bupropione
Meta-analisi sulla cessazione del fumo in pazienti COPD
(modificato da Tonnesen, ERR 2013)
Efficacia sulla cessazione del fumo in COPD
(da 8 grandi meta-analisi)
(modificato da Tonnesen, ERR 2013)
Health Lung Study
Soggetti dello studio
Partecipanti:
Età media:
Esposizione al fumo:
5.887 soggetti
48 anni
40 pack/years
(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)
Health Lung Study
Disegno dello studio
Trattamento con derivati della nicotina + counseling
Durata del trattamento: tre mesi con 12 sedute di counseling
Dopo la fine del trattamento, contatto dei pazienti ogni 4 mesi
per 5 anni e offerta di ritrattamento ai ricaduti.
(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)
Health Lung Study
Risultati
Sospensione 1 anno
Sospensione 5 anni
Sospensione 11 anni
Partecipanti
Non
partecipanti
Partecipanti
Non
partecipanti
Partecipanti
Non
partecipanti
35 %
10 %
22 %
5%
22 %
6%
(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)
Health Lung Study
Risultati
Perdita FEV1 a 5 anni
Partecipanti
Non partecipanti
- 72 ml
- 301 ml
(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)
Health Lung Study
Risultati
Mortalità a 14.5 anni x tumore polmone,
patologia cardiovascolare e respiratoria cronica
Partecipanti
Non partecipanti
8,83 x 1000 persone
anno trattare
10,38 x 1000 persone
anno trattate
(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)
Azione della Regione Veneto a favore della cessazione del fumo
Istituzione in ciascuna Azienda U.L.S.S. di un
Ambulatorio per smettere di fumare
(Lettera della Regione Veneto n. 824128/50.03.50 del 05.12.2005)
PDTA BPCO Regione Veneto - 2013
AREA CLINICA TERRITORIALE - MMG
Stadio
Prevenzione
Secondaria
Condizioni
Attività educativa nei confronti della persona con sospetta
BPCO che si presenti in ambulatorio
Interventi
Attenzione a :

Abitudine tabagica
o
o

Il MMG deve sospettare una BPCO quando una persona
risponde affermativamente ad almeno a 3 domande del
questionario GOLD
Registrare l’abitudine al fumo (sempre)
Se presente tabagismo :

Consiglio e/o counselling breve

Presidi farmacologici

Altri interventi.
Stato nutrizionale
o
Rilevazione del BMI
Nelle persone che hanno risposto SI’ ad almeno 3 domande del
questionario GOLD
Eseguire :
(all. 1)




Visita e SPIROMETRIA SEMPLICE (che può essere eseguita con
Office spirometry) – nelle Medicine di gruppo dotate di
spirometro e personale specificamente addestrato
all’esecuzione e all’interpretazione dell’esame.
In presenza di segni di ostruzione bronchiale
(FEV1/FVC <70%):
è indicata la SPIROMETRIA GLOBALE,
è consigliata la visita specialistica pneumologica
e successivamente, a giudizio dello specialista, il TEST DI
BRONCODILATAZIONE FARMACOLOGICA e la misura della
DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE DEL CO (per conferma o
esclusione di diagnosi BPCO).
PDTA BPCO Regione Veneto - 2013
Persone registrate per la BPCO: competenze del MMG
Stadio di gravità
Condizioni
Interventi

Valutare il grado di dispnea e intolleranza allo sforzo, attraverso il questionario mMRC per la dispnea e il CAT.
Stile di vita :
Stadio 1 e 2
Tutte le Persone con BPCO
Prese in carico dal MMG

Pesare la persona e registrare annualmente nella cartella clinica il BMI, per valutarne l’evoluzione verso obesità (= BMI > 30 ) o
sottopeso (BMI < 21 ) e prendere le opportune decisioni per normalizzare il peso.

Valutare e registrare in cartella l’anamnesi tabagica della persona, confrontandola con il dato dell’accesso precedente. Nel caso
di fumatore ancora attivo - non in cura - somministrargli il breve test per la valutazione del grado di dipendenza ( test di
Fagestrom ) e il test per valutare la motivazione
( test di Mondor ).
Nel caso in cui il punteggio del test di Mondor indichi che la persona è motivata, suggerire alla stessa una visita presso il
Centro di Trattamento Tabagico o suggerire l’utilizzo di presidi farmacologici e non, rivalutando i risultati nel breve-medio
periodo.
Vaccinazioni :



Vaccino anti-influenzale una volta all’anno ( livello di evidenza A )
La vaccinazione può essere praticata presso il proprio MMG.
Consigliabile il Vaccino anti-pneumococco a tutte le persone con BPCO, secondo le indicazioni della Regione Veneto.
Educazione della persona:






Vantaggi dell’attività fisica regolare
Mantenimento del peso forma
Necessità e tecniche di autovalutazione dei sintomi per il riconoscimento precoce di una progressione della patologia
(educazione all’autocura)
Verificare il corretto uso dei Dispositivi di Protezione Individuale ( DPI ) se persona con anamnesi positiva per esposizione a
fattori di rischio
Verificare l’utilizzo degli inalatori (allegato Dispositivi - Inalatori)
Consegna opuscolo informativo (quando disponibile).
Conclusioni
a) Risultati nella lotta al tabagismo nei soggetti con
COPD si possono ottenere; ma
b) Sono influenzati dal tipo di intervento messo in
atto, e
c) Alla luce del poco che ancora adesso viene fatto
e della variabilità dei risultati a seconda delle
strategie adottate, gli interventi per curare il
tabagismo vanno profondamente ripensati
investendo adeguate risorse
Grazie dell’attenzione !