La strategia diagnostica: stratificazione di rischio e i percorsi La strategia diagnostica: stratificazione di rischio e i percorsi Ivo Casagranda SINCOPE 2 0 1 1 The acute care process in the Emergency Department Decision making in emergency medicine Triage (main complaint) Differential diagnosis Ri k St Risk Stratification tifi ti Early therapy Sfide per il medico d’urgenza Sfide per il medico d’urgenza Differenziare la sincope dalla pseudosincope Diagnosi differenziale Definizione eziologica della sincope Ricoverare i pazienti ad alto rischio o che necessitano di work up diagnostico aggressivo Stratificazione del rischio Dimettere i pazienti a basso rischio e i cui test diagnostici possono essere differiti nel tempo Analogous to the evaluation of patients with chest pain, the focus of the ED assessment has shifted from diagnosis to risk stratification, according to clinical factors SINCOPE 2 0 1 1 Studi di sistemi di stratificazione del rischio SINCOPE 2 0 1 1 Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med 1997 Morte Studio prospettico di coorte. End point composito follow up 1 anno Aritmia come causa di sincope Età > 45 aa. Variabili identificate Storia clinica di SCC Storia clinica di aritmie ventricolari ECG anormale SINCOPE 2 0 1 1 Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med 1997 Basso (no ( ffattori tt i di rischio) i hi ) .Eventi E ti nell 4 4-7% 7% Stratificazione del rischio Alto ( due o tre fattori di rischio). Eventi nel 58-80% Conclusioni: In ordine temporale, è il primo lavoro validato che dimostra come con la sola anamnesi e l’elettrocardiogramma sia possibile stratificare il rischio in senso prognostico, già alla prima valutazione in Pronto Soccorso. SINCOPE 2 0 1 1 The OESIL Risk Score. Eur Heart J 2003 Morte per qualsiasi causa Studio prospettico per coorti. End point follow up 1 anno Età > 65 aa. Storia di malattia cardiovascolare Variabili identificate ( (ogni i variabile i bil 1 punto) t ) Sincope senza prodromi ECG anormale SINCOPE 2 0 1 1 SINCOPE 2 0 1 1 The OESIL Risk Score. Eur Heart J 2003 Follow up ambulatoriale Basso ( score 0 -1: eventi 0,8 , %) Stratificazione del rischio I t Intermediodi alto lt ( score 2-4: eventi 20-57%) Ricovero SINCOPE 2 0 1 1 Conclusioni: Anche questo lavoro dimostra come con la sola anamnesi e l’elettrocardiogramma sia possibile stratificare il rischio in senso prognostico, già ià alla ll prima i valutazione l t i iin P Pronto t S Soccorso. L Lo svantaggio t i maggiore i riguarda i d l’elevato numero di pazienti da ricoverare. SINCOPE 2 0 1 1 The EGSYS Score. Heart 2008 Causa cardiaca di sincope Studio prospettico di coorte. End point composito follow up 22-24 mesi M t lità ttotale Mortalità t l Palpitazioni che precedono la sincope Storia clinica di malattia cardiaca o ECG anormale Variabili identificate Sincope p durante lo sforzo Sincope da supino SINCOPE 2 0 1 1 Fattori precipitanti o predisponenti Prodromi autonomici SINCOPE 2 0 1 1 The EGSYS Score. Heart 2008 M t lità Mortalità 2-3% Basso ( < 3 ) Stratificazione del rischio Mortalità 17 - 21 % Alto ( score ≥ 3) Predittività per sincope cardiaca. VPN 99 % SINCOPE 2 0 1 1 SINCOPE 2 0 1 1 SINCOPE 2 0 1 1 C Conclusioni: l i i L’EGSYS score può ò aiutare i t il medico di d’ d’urgenza nell processo d decisionale, i i l in quanto lo score può essere utilizzato sia come strumento per valutare la probabilità di sincope cardiaca sia per la stratificazione del rischio di morte morte. SINCOPE 2 0 1 1 Rischio a breve termine SINCOPE 2 0 1 1 Rischio a breve termine Due sono i lavori pubblicati che valutano il rischio a breve termine e che danno delle indicazione sui pazienti con sincope: The San Francisco Syncope Rule e lo studio STePS SINCOPE 2 0 1 1 The San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2006 Studio prospettico per coorti. End point Esito sfavorevole a 30 gg. Dispnea Di Variabili identificate Storia di scompenso cardiaco Ht < 30 % ECG anormale Pressione sistolica < 90 mmHg SINCOPE 2 0 1 1 Morte IMA Aritmie SAH Stroke EP The San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2006 Basso : nessun fattore f tt di rischio i hi Stratificazione del rischio Alto: uno o più fattori di rischio Sensibilità 98 % e specificità 56 % nel predire un esito sfavorevole Conclusioni: Gli studi di validazione esterna non hanno confermato il risultato degli studi originali. Tuttavia va dato atto agli Autori di aver dimostrato come i pazienti con sincope associata a variabili di malattia cardiaca organica e comorbidità siano ad alto rischio di eventi sfavorevoli a breve termine, da cui l’ indicazione al ricovero. SINCOPE 2 0 1 1 The STePS Study JACC 2008 Morte Studio prospettico. End point Esito sfavorevole a 10 gg. Interventi complessi l i Trauma concomitante Variabili identificate Sesso maschile Assenza di sintomi prima della sincope ECG anormale SINCOPE 2 0 1 1 The STePS Study JACC 2008 Basso : nessun fattore f tt di rischio i hi Stratificazione del rischio Alto: uno o più fattori di rischio Valore predittivo positivo per esito sfavorevole: 11 11-14% 14% Conclusioni: L’utilità clinica è modesta per il fatto che la ridotta frequenza di eventi determina un valore predittivo positivo piuttosto basso SINCOPE 2 0 1 1 When the cause of syncope remains uncertain after f initial evaluation the next step is to assess the th risk i k off major j cardiovascular events or SCD. SINCOPE 2 0 1 1 ESC Guidelines on Management of Syncope – 2009 The ROSE Study. J.Am Coll.Cardiol 2010 Studio prospettico per coorti. End point Esito sfavorevole a 30 gg. BNP ≥ 300 pg/ml Esplorazione rettale + sangue occ. Hb < 9 g/dl Variabili identificate ECG anormale SaO2 ≤ 94% sesso maschile albumina < 3,7 g/dl SINCOPE 2 0 1 1 WBC > 14 x 109 Morte IMA Aritmie SAH Stroke EP Interv CH PM Emorr. Risk Stratification of Syncope in Emergency Department SINCOPE 2 0 1 1 The Rose Rule. J.Am Coll.Cardiol 2010 Basso : nessun fattore f tt di rischio i hi Stratificazione del rischio Alto: uno o più fattori di rischio + 2.5,, LHR- 0.2 Sensibilità 87.2 % e specificità p 65% VPP 16,5%,VPN , , 98,5%,LHR , , nel predire un esito sfavorevole Conclusioni: Lo studio è stato condotto presso un unico centro e mancano studi di validazione esterna. Interessante l’introduzione di un biomarkatore nella stratificazione del rischio e di alcuni esami di laboratorio come Hb e SaO2 SINCOPE 2 0 1 1 SINCOPE 2 0 1 1 Q lità d Qualità delle ll clinical li i l d decision i i rule l e degli d li score hanno h dei d i limiti li iti • Mancanza di validazione esterna nella maggior gg p parte degli g studi (eccetto SFR e OESIL) • Debolezza metodologica nella fase di derivazione (problemi nella valutazione delle misure di outcome e delle variabili ) Qualità delle clinical decision rule e degli score hanno dei limiti • Due sono g gli studi identificati p per l’uso nella p pratica clinica: SFR e OESIL (livello 2 di evidenza) • Per quel che riguarda le SFR e la sua validazione il disegno dello studio è diverso e diversi sono i criteri per l’interpretazione dell’ECG L prevalenza La l d deglili esiti iti sfavorevoli f li nell b basso rischio i hi varia i d dall 3 all 36% • Per quanto riguarda OESIL gli studi successivi di validazione non hanno riprodotto p i risultati dello studio originario g La prevalenza degli esiti sfavorevoli nel basso rischio varia dal 5 al 13% SINCOPE 2 0 1 1 In essence the proposed consensus risk stratification guidelines should be designed so as to rely primarily on information readily available in the ED or urgent care clinic clinic. In brief,this information would, at a minimum, include the following criteria A detailed (preferably structured) medical history and physical examination Assessment of postural blood pressure change A 12-lead EKG and subsequent monitor recording while the patient is in the ED A echocardiogram if a structural heart disease is suspected (history and ph. ex.) Addition of selected but readily obtainable laboratory tests SINCOPE 2 0 1 1 I percorsi SINCOPE 2 0 1 1 Proposta di un nuovo modello per la gestione della sincope Negli anni ‘ 90 cambia il modello di Pronto Soccorso • Medico d’urgenza come figura specialistica Istituzione di: • Triage • Area per le urgenze maggiori e minori • Osservazioni Breve • Unità di terapia semintensiva SINCOPE 2 0 1 1 Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS) Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS) Circulation 2004 Syncope Observational Unit in the ED Valutazione iniziale (anamnesi, esame obiettivo, ECG) • Telemetria cardiaca fino a 6 ore • Ogni ora:controllo dei segni vitali e misurazione della PA in ortostatismo • Ecocardiogramma se indicato • Massaggio del seno carotideo • Tilt test • Consulenza elettrofisiologica se indicata SINCOPE 2 0 1 1 Ricovero Follow-up ambulatoriale Sincope di natura indeterminata e Observational Syncope Unit Observational Syncope Unit 51 pazienti p Braccio di controllo 52 pazienti p Diagnosi eziologica 34 5 Sincope indeterminata 17 47 Ricoverati 22 51 Dimessi 29 1 Conclusioni. La resa diagnostica è stata molto più alta e i ricoveri più ridotti nel gruppo “syncope syncope unit” unit rispetto al gruppo di controllo. Questo studio dimostra come la syncope unit in Pronto Soccorso ed un approccio multidisciplinare in presenza di risorse appropriate consenta una gestione della sincope efficace ed efficiente. Valutazione iniziale in P.S. Anamnesi, esame obiettivo, P.A. in clino e ortostatismo, CG Anamnesi, esame obiettivo, P.A. in clino e ortostatismo, ECG Stratificazione del rischio: OESIL o EGSYS score Diagnosi incerta Diagnosi certa Syncope Unit Ricovero Dimissione Basso rischio Ambulatorio S. U. SINCOPE 2 0 1 1 Sincope indeterminata Alto rischio O. B.I. Sincope certa Transient Loss of Consciousness/Syncope Presenting to Emergency Department Suspected or Unexplained diagnosis Risk Stratification EGSYS score OESIL score • Età > 65 aa • Assenza A di prodromi d i • ECG anomalo • Anamnesi di malattia cv 1p 1p 1p 1p score ≥ 2 Palpitazioni prima della sincope ECG anomalo o cardiopatia o ambo Sincope da sforzo Sincope in posizione supina F tt i prec/pred Fattori / d o ambo b Prodromi di tipo autonomico score ≥ 3 Brignole & Shen, 2007 (modificato) 4 3 3 2 -1 1 -1 p p p p p p 326 total patients referred from 15 March to 15 September 2008 Initial evaluation 173 pts (53%) Diagnosis certain Discharge or Treatment 20 pts Syncope-like condition Refer to Neurology/ P Psychiatry hi t as appropriate ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004 133 pts Diagnosis suspected or unexplained Syncope facility (“Syncope Unit”) Syncope facility ((“Syncope Syncope Unit”) Unit ) 133 pts Risk stratification OESIL score ≥ 2 EGSYS score ≥ 3 Oesil score < 2 EGSYS score <3 91 pts discharged 42 pts 11 pts 35 Unexplained 24 pts OU 24-48 hrs (25%) Early assessment in OPD 67 Diagnosis Certain 31 Diagnosis Certain ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004 Conclusioni La stratificazione del rischio rappresenta un momento fondamentale nella gestione della sincope in Pronto Soccorso Nel caso di sincope di natura indeterminata quella a basso rischio può essere gestita i ambulatorialmente b l i l Nel caso di sincope di natura indeterminata ad alto rischio, questa può essere gestita, interdisciplinarmente, in OBI La Syncope Unit funzionale funzionale, comprendente la struttura ambulatoriale e l’OBI l OBI, può costituire una buona soluzione organizzativa SINCOPE 2 0 1 1 TITOLO RELAZIONE RELATORE SINCOPE 2 0 1 1 Inclusion criteria Prospectively or retrospectively derived or validated clinical decision rules or risk scores that predict subsequent adverse events in patients with syncope Patients presenting with syncope or near syncope to the ED Based on original research Inclusion of 3 or more variables from the hystory, physical examination, and basic diagnostic tests SINCOPE 2 0 1 1 Rischio: la probabilità che un determinato evento si manifesti in un Ri hi l b bilità h d t i t t i if ti i dato momento o in un determinato intervallo di tempo in termini p prognostici g (p (probabilità di morte o avvento avverso grave) Rischio valutazione in termini diagnostici (probabilità di avere la malattia) SINCOPE 2 0 1 1 SINCOPE 2 0 1 1
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