La Sincope:problematiche
cliniche e gestione
multidisciplinare
Luigi Zulli
Direttore U.O.C. Medicina d’Urgenza e
Pronto Soccorso
DEA II livello ACO “S. Filippo Neri”
ROMA
SINCOPE: Definizione
• Perdita di coscienza
• Breve durata
• Incapacità a mantenere il tono
posturale
• Insorgenza più o meno improvvisa (con
o senza prodromi)
• Risoluzione spontanea
PRESINCOPE: Definizione
• Restringimento dello stato di coscienza
con sensazione di imminente perdita di
coscienza
• Possono esser presenti: astenia
intensa, obnubilamento del visus,
difficoltà a conservare la stazione eretta
LIPOTIMIA E PRELIPOTIMIA
• Termini impiegati per indicare condizioni
di breve o parziale compromissione
dello stato di coscienza , in
associazione a sintomi di verosimile
origine neurovegetativa
• Tale terminologia dovrebbe essere
abbandonata
SINCOPE: Classificazione
Sincopi Cardiovascolari
• Cardiache (aritmiche, meccaniche)
• Neuromediate
• Cerebrovascolari
Sincopi non-Cardiovascolari
• Metaboliche
• Neurologiche
• Psichiatriche
Sincopi Indeterminate
SINCOPI CARDIACHE
MECCANICHE
• da ostruzione (stenosi aortica, TEP)
• da Deficit di pompa (IMA)
ARITMICHE
• bradiaritmie (BAV, MNS)
• tachiaritmie (TPSV, FA., FLA, TV)
SINCOPI NEUROMEDIATE O
RIFLESSE
• Vasovagale
• Situazionale o visceroriflessa: minzione,
defecazione,tosse, starnuto, deglutizione,
post-prandiale, gravidanza
• Seno-carotidea
• Ipotensione Ortostatica
SINCOPE: Fisiopatologia (1)
• Riduzione generalizzata o
circoscritta del flusso ematico
cerebrale
• Disfunzione elettrica (epilessia)
• Alterazioni metaboliche
(ipoglicemia, tossici)
• Disturbi psichiatrici
SINCOPE: Fisiopatologia (2)
• Sincope: ischemia cerebrale transitoria
con durata di 8-10”
• Per ischemia >15’’ si associano
contrazioni tonico-cloniche e
incontinenza sfinterica
La Sincope in Ospedale
USA
Visite in PS
% dei Ricoveri
3 %
1- 6 %
Ricovero nel 35%
(1987)
0,9 %
1,9 %
Genova (1989)
8 %
Ricovero74%
Milano
2,4 %
Ricovero 47%
3,1%
Ricovero 40%
Friuli
(1995)
Scozia (2000)
Solo il 25% circa dei soggetti con sincope si rivolge ad una
struttura ospedaliera
SINCOPE E RICOVERI OSPEDALIERI
(studio OESIL, 2 mesi, 15 Ospedali)
• Accessi al Pronto Soccorso
85102
• Ricoveri
33165
(38,9% del totale degli accessi al Pronto Soccorso)
• Pazienti con sincope
781
(0,9% del totale degli accessi al Pronto Soccorso)
• Pazienti con sincope ricoverati
450
(1,3% del totale dei ricoveri ospedalieri e 57,6% dei
pazienti con sincope giunti al Pronto Soccorso)
Reparto di ricovero
(450 pazienti)
% OF PATIENTS
50
48,0%
40
29,3%
30
20
13,3%
10
7,8%
1,6%
0
MEDICINA
OSSERV. CARDIOL.
NEUROL.
ALTRI
Procedure diagnostiche effettuate
94,2 %
90
60
51,1 %
43,5 %
45
39,3 % 39,6 %
30
19,0 %
15
4,6%
4,5 % 4,1 %
Ergo
EPS
MRI
Tilt test
ECHO
Holter
CT
EEG
0
ECG
% of patients
75
Durata della degenza
(Media 6,9 + 5,9 giorni)
35 %
35
30
% pazienti
25
20
16 %
15
12 %
9% 8%
10
7%
6%
5
6
7%
5
0
1
2
3
4
Numero di giorni
7
>8
Diagnosi finale
(pazienti ricoverati, 450)
card ioascolare
n on card iovasc
in d eterm in ata
54%
34%
12%
Diagnosi finale: pazienti ricoverati
%
60
Unexplained
50
U nexplained
C ardiac
40
C erebrov.
30
Cardiovasc.
NON Cardiovasc.
20
N eurom.
Epilepsy
Psych.
Metabolic
10
0
D iagnosis
Diagnosi finale
(intera popolazione, 781 pazienti)
card io n vasco lare
n o n card io vasc
in d eterm in ata
66%
25%
9%
Diagnosi pazienti dimessi
dal DEA-PS (331 pazienti)
13%
5%
C ardiovasc
N on-cardiov
Indeterm inate
82%
Implemetazione di un algoritmo
diagnostico in uno Studio Prospettico
Multicentrico - OESIL 2 study
European Heart Journal 2000; 21:935-940
OESIL 2
First Step (PS)
• History
• Physical examination
• ECG
Diagnosis
Diagnostic Hypothesis
OESIL 2
Second Step “Cardiac”
Cardiac Syncope
Echocardiography
Positive
Negative
CV evaluation
Tilt test, CSM
Positive
Negative
Reassessment
OESIL 2
Second Step “Neurally Mediated”
Neurally Mediated Syncope
Tilt Test, CSM
Positive
Negative
Echocardiography
Positive
Negative
CV evaluation
Reassessment
OESIL 2
Second Step “Neuro-Psychiatric”
Neuro-Psychiatric Syncope
EEG, CT Scan, Echo-Doppler
Psychiatric Assessment
Positive
Negative
Tilt Test, CSM
Positive
Negative
Reassessment
195 patients with syncope
Diagnostic Hypothesis
152 pts (78,0%)
Diagnosis
43 pts (22,0%)
Cardiac
53 pts (34,8%)
Neurally Mediated
52 pts (34,2%)
Neuro-Psychiatric
47 pts (31,0%)
Cardiac 27 pts (50,9%)
Neurally Med 13 pts (24,5%)
Neuro-Psy 3 pts (5,6%)
Unknown 10 pts (18,8%)
Neurally Med 34 pts (65,4%)
Cardiac 2 pts (3,9%)
Neuro-Psy 6 pts (11,5%)
Unknown 10 pts (19,2%)
Neuro-Psy 26 pts (55,4%)
Neurally Med 7 pts (14,8%)
Unknown 14 pts (29,8%)
Relative Frequencies of Etiologies
of Syncope in the OESIL 2 Study
Unknown
18%
Psychiatric
5%
Neurological
13%
Cardiac
21%
Neurally Med
43%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
“OESIL 2”
• L’uso di un approccio diagnostico
sequnziale ha migliorato la performance
diagnostica
• L’algoritmo adottato è stato di semplice
applicazione (97,5% dei casi)
• L’approccio proposto riduce il “gap”
esistente tra Pratica Clinica ed Evidenza
Confronto tra la performance diagnostica
della Sincope. OESIL 1 vs OESIL 2
Unknown
Psychiatric
Neurological
Cardiac
Neurally Med
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Kapoor, Am J Med, 1990
Mortalità a 2 anni in 270
pazienti arruolati nello Studio OESIL 1
Unknown
NonCardiac
13,70%
3,50%
Cardiac
0,0%
30,70%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
Indicatori di Rischio
• Anamnesi indicativa di malattia cardiaca
(inclusa Ipertensione arteriosa)
• Anomalie elettrocardiografiche
• Sincope senza prodromi
• Età>65 anni
Conclusioni
• Malattia multidisciplinare cogestita
• Medico d’Urgenza/Cardiologo
• Anamnesi accurata e mirata (50% della
diagnosi in PS)
• Stratificazione del rischio
• Sequenzialità nell’approccio diagnostico