JPH - Year 7, Volume 6, Number 1, Suppl. 1, 2009
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OF
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Consumo di risorse e costi nei pazienti con carcinoma alla mammella
metastatizzato HER2+
Simone Gerzeli1, Giovanni Aguzzi2
1
Dipartimento di Statistica ed Economia Applicate “Libero Lenti”, Università di Pavia; 2CERGAS - Centro di
Ricerche sulla Gestione dell'Assistenza Sanitaria e Sociale, Università Bocconi
Introduzione
Attualmente sono poche le informazioni
disponibili circa i costi imputabili al carcinoma
metastatizzato alla mammella (MBC) a livello
italiano, nonostante vi siano attendibili fonti
informative su cui basare le stime di incidenza e/o
di prevalenza di tale malattia (vedi capitolo 1).
In considerazione della prevalenza del MBC
registrata nel Paese, è ipotizzabile che il peso per
la società in termini economici sia quantomeno
considerevole, non solamente per quanto riguarda
i costi direttamente imputabili alle prestazioni
legate alla malattia (costi sanitari diretti), che sono
nella quasi totalità a carico del Servizio Sanitario
Nazionale (SSN), ma anche per quanto riguarda il
tempo dedicato dai familiari per assistere e
sostenere il paziente nel percorso di cura
(assistenza informale) sia da un punto di vista
psicologico che operativo. A questi elementi
vanno poi aggiunte le perdite di produttività,
espresse in termini di tempo lavorativo perso dal
paziente a causa della malattia.
Costi sociali associati al carcinoma mammario
A livello internazionale sono pochi gli studi che
indagano specificamente il peso economico per la
società di tale tipo di tumore. Sul fronte europeo,
Svezia e Germania hanno recentemente affrontato
il tema del costo del carcinoma alla mammella. In
questi studi tuttavia, non si differenzia la fase
iniziale della malattia da quella metastatica e si
considera genericamente l’impatto economico
del carcinoma mammario.
In Svezia, il peso economico per la società
attribuibile al carcinoma alla mammella è risultato
pari a circa 320 milioni di Euro nel 2002 [1],
equivalente a circa 1,4% della spesa totale
sanitaria del paese. I costi totali considerati
nell’articolo si riferiscono ai costi diretti, indiretti
ed intangibili (questi ultimi, ipotizzati come il
valore associato alla perdita in qualità della vita del
paziente). I costi diretti sono risultati pari al 30%
dei costi totali, il restante 70% essendo
rappresentato circa in egual misura da costi
20
indiretti (52%) e intangibili (48%). In tale lavoro
non sono stati considerati i costi relativi
all’assistenza informale.
In Germania, invece, il costo sociale del
carcinoma alla mammella unicamente attribuibile
alle pazienti femmine, è risultato essere pari a 2,05
miliardi di Euro nel 2002 [2], corrispondente a
circa l’1% della spesa sanitaria totale del paese.Tali
costi si riferiscono sia ai costi direttamente
imputabili alla patologia, pari al 44% del totale, sia
a quelli indiretti, pari al rimanente 56% sul totale.
Come nello studio di Lidgren [1], non sono stati
considerati i costi relativi all’assistenza informale.
Costi della fase metastatica del carcinoma
mammario (MBC)
Il tema del peso economico del MBC è,
invece, direttamente trattato solamente nella
letteratura nordamericana, negli Stati Uniti ed in
Canada. Alcuni autori hanno indagato la
relazione tra il peso economico del MBC e la
fascia d’età delle pazienti [3,4]. Per un gruppo
di pazienti assistiti attraverso “Medicare” seguite
per circa 16,2 mesi, un maggior consumo di
risorse sanitarie è associato a pazienti più
giovani [4]: gli autori concludono che tale
risultato è concorde sia con la prospettiva del
medico di non eccedere nell’utilizzo di
sostanze potenzialmente tossiche nei pazienti
più anziani, sia con la volontà stessa dei pazienti
di non continuare cure oltremodo debilitanti in
tarda età.
Questa analisi non è concorde con i risultati
di uno studio su una corte di 75 pazienti
canadesi, seguiti dalla diagnosi sino alla morte,
nel quale i costi ospedalieri risultano
direttamente proporzionali all’aumento dell’età
[3]. Pur ammettendo che quest’ultimo risultato
sia davvero rappresentativo, vista la dimensione
della coorte, si potrebbe argomentare che i
costi sanitari variano fortemente a seconda del
tipo di sistema sanitario in cui i pazienti sono
assistiti e curati e delle politiche in essere in
ciascun Paese [4].
Capitolo 3
JPH - Year 7, Volume 6, Number 1, Suppl. 1, 2009
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L’assistenza informale nei pazienti con carcinoma
mammario
Un tema spesso sottovalutato nella letteratura
internazionale, anche per le molte difficoltà per
reperire dati robusti su cui fondare le analisi, è
quello del peso dell’assistenza informale ai pazienti
con MBC.
Eppure, quest’ultimo aspetto rappresenta un
elemento chiave in considerazione del fatto che
sempre più spesso l’assistenza al paziente
oncologico è erogata in contesti di Day Hospital
(DH), ambulatoriali o addirittura domiciliari, ove
sempre di più la cura del paziente è mediata da un
assistere informale [5,6].
Tuttavia la letteratura nazionale ed internazionale
fornisce poche stime a riguardo. Secondo alcuni
autori, i soggetti sottoposti ad un trattamento a
causa di diagnosi di carcinoma ricevono assistenza
informale (prestata da un familiare, o comunque da
un assistente non professionale) per 10 ore la
settimana, 3 ore aggiuntive rispetto ad un soggetto
con diagnosi di carcinoma non sottoposto ad alcun
trattamento [6].
Costi sociali legati alla fase metastatica del
carcinoma mammario HER2+
Un recente studio del Centro di Ricerche sulla
Gestione dell'Assistenza Sanitaria Sociale
dell’Università Bocconi (CERGAS), focalizza
l’attenzione sui costi diretti sanitari della fase
metastatica del carcinoma mammario HER2+
rilevati nella prospettiva dell’azienda sanitaria [7].
Le analisi sui 78 pazienti arruolati in modo
retrospettivo nel periodo compreso tra il 2001 e il
2005 evidenziano come circa il 76% dei costi
sanitari del percorso diagnostico - terapeutico assistenziale del paziente (PDTA) a carico
dell’azienda ospedaliera sia rappresentato
unicamente dalla somministrazione ciclica dei
farmaci. Tale valore è stato calcolato includendo
anche il costo dei materiali di consumo utilizzati,
il costo del lavoro ed una quota parte dei costi
generali ed amministrativi. E’ pertanto evidente
come il cost-driver dei costi diretti a carico
dell’azienda sanitaria sia principalmente il
consumo di risorse legato alle prestazioni di
somministrazione di farmaci.
Tuttavia, le nuove strategie terapeutiche che la
ricerca oncologica offre continuamente
all’interno del sistema sanitario rendono
necessario osservare dati recenti sull’utilizzo dei
vari trattamenti nella pratica clinica corrente; in
particolare nel campo dei “farmaci biologici,
settore d’avanguardia, per i quali il costo è ancora
elevato per l’introduzione degli anticorpi
monoclonali” [8].
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Come nella gran parte dei paesi europei, in Italia
dunque non abbiamo ancora in letteratura una
stima del consumo di risorse e del costo associato
alla fase metastatica del carcinoma mammario per
i pazienti HER2+.
L’efficacia e la sicurezza dei nuovi trattamenti,
evidenziate attraverso le sperimentazioni cliniche,
costituiscono, di norma, un requisito necessario
ma non sempre sufficiente a far sì che un
principio attivo sia inserito all’interno di
protocolli terapeutici di riferimento in uso nella
pratica clinica. L’impatto economico di una
determinata opzione terapeutica gioca, infatti, un
ruolo sempre più rilevante nelle decisioni di
allocazione delle risorse sanitarie. Le crescenti
pressioni al contenimento dei costi richiedono
pertanto informazioni aggiuntive sull’impiego di
risorse connesso alle terapie.
Obiettivo
Il presente lavoro si prefigge di colmare, almeno
in parte, questa lacuna conoscitiva, fornendo,
indipendentemente dalle implicazioni di efficacia:
i) l’identificazione del percorso clinico in termini
di consumo di risorse dei pazienti con MBC
HER2+ sottoposti a trattamento farmacologico;
ii) una stima dei costi di produzione e dei costi
pieni dei trattamenti farmacologici identificati
nella prospettiva dell’azienda ospedaliera; si è
focalizzata l’attenzione solamente sui costi
associati alle prime due linee di trattamento
della fase metastatica.
Metodi
E’ stata effettuata un’analisi dei costi per
misurare in unità fisiche e attribuire un valore
monetario a tutte le attività richieste per la
somministrazione del trattamento farmacologico
(citotossici e eventuali anticorpi monoclonali) in
ospedale a pazienti con carcinoma alla mammella
metastatizzato HER2+.
L’analisi del consumo di risorse e dei costi
unitari è stata eseguita mediante l’approccio del
“micro-costing” e secondo la prospettiva
dell’azienda ospedaliera. Tale approccio è
considerato il più corretto per rappresentare il
costo-opportunità delle risorse utilizzate: il valore
cioè che le risorse avrebbero avuto se fossero
state impiegate nella migliore alternativa possibile,
in altre parole, il valore dei benefici a cui si deve
rinunciare impiegando le risorse nel programma
stabilito [9-13].
A tal fine si è proceduto:
i) identificando i protocolli farmacologici utilizzati
nella pratica clinica;
ii) misurando il consumo di risorse richiesto da
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ciascun protocollo identificato;
iii) stimando i costi unitari di ogni risorsa
utilizzata nei protocolli;
iv) stimando il costo di produzione e il costo
pieno del trattamento farmacologico.
L’oggetto di calcolo per l’analisi è stato definito
come il singolo trattamento farmacologico in
pazienti MBC HER2+, in considerazione del fatto
che lo stesso paziente in fase metastatica può
ricevere più di un trattamento nel corso del
tempo.
L’analisi è stata effettuata considerando la
configurazione di costo di produzione e di costo
pieno [14-16]. Secondo la prima metodica, le
componenti del valore di un determinato oggetto
sono rappresentate dai costi speciali, ossia quelli
relativi ai fattori produttivi che partecipano in
modo esclusivo alla coordinazione produttiva in
oggetto (ed esempio, i farmaci, i materiali di
consumo, il tempo del personale dedicato alla
prestazione). Quando al costo di produzione
vengono aggiunti valori relativi a fattori che
concorrono simultaneamente a più coordinazioni
produttive (costi comuni e generali) è possibile
addivenire alla configurazione a costo pieno “full
cost”; questa
configurazione
rispecchia
correttamente il valore di tutte le risorse utilizzate
per produrre la prestazione chemioterapica
all’interno dell’ospedale [14]. Di seguito viene
riportato uno schema sintetico che illustra la
procedura utilizzata per l’analisi dei costi.
Identificazione
dei protocolli
➝
Misurazione
risorse
➝
Stima costi
unitari
➝
Stima costi
produzione e
costi pieni
i) L’identificazione dei protocolli
L’impossibilità di ottenere stime accurate
relative all’utilizzo dei protocolli delle diverse
linee di trattamento del paziente con carcinoma
mammario HER2+ in fase metastatica attraverso i
dati provenienti dalle statistiche ufficiali (SDO, File
F, dati del servizio di farmacia e di controllo di
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gestione aziendale), ha reso necessario il ricorso
all’analisi della letteratura di riferimento. Dallo
studio di Montemurro [17] è stato possibile
identificare le opzioni terapeutiche ed i relativi
outcome clinici di pazienti con MBC HER2+ con
trattamento farmacologico iniziale (prima linea)
basato su trastuzumab e la distribuzione dei
trattamenti nel caso di prima progressione
(seconda
linea)
sia
continuando
che
interrompendo l’assunzione di trastuzumab. Tale
studio è l’unico pubblicato nel contesto italiano
che ha rilevato empiricamente la distribuzione di
protocolli utilizzati nella pratica clinica,
arruolando 184 pazienti tra il 1999 e il 2004 in
sette strutture italiane, e rappresenta pertanto al
momento la migliore fonte informativa al
riguardo.
Al fine di avere tanto una conferma dei dati di
Montemurro quanto un aggiornamento della
distribuzione dei trattamenti farmacologici
somministrati a pazienti MBC HER2+, è stata
condotta una rilevazione empirica sulla base delle
opinioni espresse da un gruppo di “testimoni
privilegiati”. Ad un panel di esperti in oncologia
medica1 è stato richiesto, sulla base della loro
personale esperienza e della loro pratica clinica
corrente, di
individuare
i
trattamenti
farmacologici di prima e seconda linea (con le
relative frequenze) somministrati a pazienti MBC
HER2+.
ii) Misurazione delle risorse
I dati relativi al consumo di risorse dei diversi
trattamenti farmacologici sono stati desunti
dall’analisi dei protocolli per i pazienti con
tumore metastatico alla mammella HER2+ ed il
parere di esperti afferenti l’Unità Operativa
Complessa di Oncologia Medica (U.O.C.
Oncologia Medica) del Policlinico Universitario
Agostino Gemelli di Roma2 . Tale U.O.C. consta di
26 letti di degenza ordinaria, 12 letti di DH e due
ambulatori dedicati. L’attività clinica presso U.O.C.
Oncologia Medica è gestita in equipe, secondo
una gerarchia di responsabilità e di compiti con
meccanismi di riferimento interni. L’U.O.C. di
Oncologia medica ha consolidati rapporti di
interdisciplinarietà con tutte le aree afferenti al
percorso terapeutico del paziente oncologico,
quali, ad esempio, la radioterapia, la chirurgia, le
cure palliative per il paziente terminale; questo
1Carlo
Barone, Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma; Paolo Pronzato, Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova;
Elisabetta Munzone, Istituto Europeo di Oncologia di Milano; Giancarlo Bisagni, Arcispedale Santa Maria Nuova Azienda Ospedaliera di
Reggio Emilia; Carmine Pinto, Policlino S. Orsola Malpighi di Bologna; Vito Lorusso, Ospedale Vito Fazzi di Lecce; Marco Venturini,
Ospedale Sacrocuore Don Calabria Negrar di Verona.
2Responsabile di Struttura Complessa: Prof. Barone, Dirigente Medico.
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CAPITOLO 3
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facilita lo spostamento nei settori di rispettiva
competenza dei pazienti oncologici, che spesso
hanno bisogno di competenze specialistiche
diverse (sito istituzionale).
Una scheda appositamente preparata è stata
compilata dallo staff della U.O.C. di Oncologia
medica sulla base della pratica clinica corrente
osservata nella struttura. Essa ha permesso di
rilevare al livello del singolo paziente, secondo
quindi un approccio bottom-up, le risorse
direttamente imputabili all’oggetto di calcolo
(trattamento farmacologico) (Box 1).
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con un abbattimento del 50% del prezzo per i
farmaci in fascia A.
Sulla base delle informazioni fornite dal
controllo di gestione (dati consuntivo del 2007) il
peso dei centri di prestazioni comuni dell’U.O.C.
di oncologia medica, riferibili a quelle attività di
coordinamento e direzione di più processi tecnici
e organizzativi e al funzionamento del Policlinico
nel suo complesso (costi generali), sono risultati
pari al 30% del costo pieno.
Box 1.
Box 2.
iii) Stima dei costi unitari
I costi imputabili ai trattamenti farmacologici,
quantificabili sulla base di una relazione diretta
del prezzo per quantità consumata, sono riportati
nel Box 2 insieme ai relativi criteri di
valorizzazione e alle corrispondenti fonti
informative.
Le fonti per la valorizzazione dei fattori
produttivi sono stati il Servizio di Farmacia e il
Controllo di Gestione del Policlinico Gemelli. In
particolare, i costi dei farmaci sono stati calcolati,
secondo le indicazioni della farmacia, sulla base
del prontuario farmaceutico aggiornato al 2005
iv) Stima del costo di produzione e costo pieno
del trattamento farmacologico
Il costo di produzione [CPDZ] e pieno [CPIENO] di
tutte le attività relative al trattamento
farmacologico sono stati ottenuti sommando le
quantità di risorse consumate moltiplicate per i
corrispondenti costi unitari e, nel caso del costo
pieno è stata aggiunta la quota dei costi comuni e
generali.
CPDZ = Σ (quantità risorse * costo di produzione
unitario)
CPIENO = CPDZ / (1- 30%).
CAPITOLO 3
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Figura 1. Distribuzione di frequenza dei trattamenti farmacologici per MBC di prima linea.
Figura 2. Distribuzione di frequenza dei trattamenti farmacologici per MBC nella seconda linea.
Risultati
i) L’identificazione dei protocolli
Dal processo di identificazione dei protocolli si
evincono le seguenti distribuzioni di frequenza
dei trattamenti farmacologici somministrati ai
pazienti con MBC HER2+, rispettivamente nella
prima e nella seconda linea di trattamento
(Figure 1 e 2).
Per quanto riguarda la prima linea di
trattamento vi è concordanza tra i dati di
Montemurro e quelli rilevati tramite il panel di
24
esperti nel delineare quali siano i farmaci, e le
combinazioni tra questi, più frequentemente
somministrati ai pazienti. La percentuale di
pazienti che è trattata con trastuzumab, in
associazione con altri chemioterapici, varia dal
90% (dato riportato in letteratura), al 100%
(secondo quanto indicato mediamente dal panel
di esperti). Il panel di esperti rispetto a
Montemurro da un maggior peso ai protocolli che
utilizzano trastuzumab in associazione con
paclitaxel (nelle sue diverse formulazioni)
CAPITOLO 3
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Figura 3. Le attività del personale sanitario dedicato comuni ai trattamenti farmacologici ed il percorso del paziente.
Tabella 1. Costo pieno per linea di trattamento farmacologico.
principalmente a scapito della combinazione con
vinorelbina.
In seguito alla prima progressione della malattia
metastatica si osserva molta più variabilità di
trattamento rispetto alla prima linea, sia in
presenza che in assenza di somministrazione
dell’anticorpo monoclonale trastuzumab; questo è
vero sia per i dati provenienti dalla letteratura
scientifica di riferimento [17], sia per le
informazioni raccolte dal panel di esperti. In
particolare, secondo Montemurro, circa il 46% dei
pazienti assume trastuzumab (in combinazione o
in mono-terapia), mentre il restante 54% assume
citostatici senza essere coadiuvati dall’anticorpo
monoclonale. Dalle informazioni fornite invece
dal panel di esperti, si rileva un maggior utilizzo di
trastuzumab nella corrente pratica clinica in
progressione di malattia, infatti, mediamente al
68% dei pazienti viene somministrato l’anticorpo
monoclonale, con un range compreso tra un
minimo del 30% ed un massimo del 100%.
ii) Misurazione delle risorse
Dall’analisi dei protocolli di pazienti MBC
HER2+ e mediante il parere di esperti afferenti
all’Unità Operativa Complessa di Oncologia
CAPITOLO 3
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Tabella 2. Costo pieno per settimana di trattamento.
Tabella 3. Costo pieno ponderato per linea e per settimana di trattamento farmacologico.
Medica, raccolto in un’apposita scheda, si è
potuto stimare il consumo di risorse all’interno
singoli
protocolli
farmacologici
precedentemente identificati. Tale rilevazione ha
messo inoltre in evidenza le attività comuni a
tutti i protocolli, svolte dal personale sanitario (il
medico oncologo e l’infermiere professionale
principalmente)
nell’erogazione
di
tali
prestazioni ed il percorso del paziente durante
tutta la durata della cura (Figura 3).
Durante il primo accesso alla struttura di DH di
26
riferimento, il paziente effettua la prima visita
oncologica in cui si definisce, tra l’altro, il
trattamento farmacologico appropriato. Questo si
compone di citostatici e/o anticorpi monoclonali,
coadiuvati ove necessario da terapie di supporto e
da terapie ormonali.
Nel corso degli accessi successivi, il paziente
riceve il trattamento prescritto dal medico; per
ognuno di questi è prevista una visita di follow-up
nella quale si rivede il paziente prima di
somministrare i farmaci. L’attività propedeutica a
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JPH - Year 7, Volume 6, Number 1, Suppl. 1, 2009
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tale prestazione è svolta dall’infermiere
professionale che prepara i vassoi di terapia per il
paziente e li somministra: il processo di
preparazione viene supervisionato del farmacista,
il cui costo però, non essendo direttamente
attribuibile al trattamento farmacologico, non è
stato considerato nei costi di produzione, bensì
nei costi comuni. Gli accessi alla struttura, le
relative visite di follow-up e la somministrazione
di farmaci sono scanditi dal numero di singoli
accessi per schema moltiplicato per il numero di
cicli da effettuare. Nel caso in cui il tempo di
infusione totale dei farmaci nel singolo accesso,
siano essi citostatici, biologici o di supporto, fosse
maggiore di 4 ore, si richiedono due turni di DH
per la loro somministrazione, invece di uno
solamente: questo avviene solamente per
l’infusione, tra i protocolli considerati, di
paclitaxel 175 in associazione con trastuzumab e
di docetaxel 75 in associazione con carboplatino
e trastuzumab in prima linea di trattamento
(Tabella 1).
(iii) Stima dei costi
La valorizzazione dei diversi trattamenti,
mediante l’utilizzo dei costi unitari forniti dal
controllo di gestione o dalla farmacia ospedaliera,
permette un primo confronto in termini di
consumo di risorse tra le alternative attualmente
disponibili (Tabella 1).
Si sottolinea la scelta fatta di utilizzare il costo
unitario del farmaco paclitaxel “branded” (3,12
Euro al mg), pur in presenza di un suo generico
(2,53 Euro al mg), poiché questo è effettivamente
ancora utilizzato nella prassi clinica.
Si nota immediatamente una forte variabilità nel
costo dei trattamenti: il costo pieno in prima linea
varia da un minimo di Euro 15.400 ad un massimo
di Euro 36.800, mentre in seconda linea da un
minimo di Euro 1.100 ad massimo di circa 17.700.
I costi più elevati in prima linea sono imputabili
alla maggior durata prevista del trattamento
farmacologico (tipicamente 6 cicli da 21 giorni vs
4 cicli da 21 giorni) e al fatto che tutti i protocolli
di prima linea comprendono anche l’anticorpo
monoclonale trastuzumab. Più del 95% dei costi
speciali sono rappresentati dai farmaci
somministrati, mentre il rimanente dal materiale
di consumo e dal tempo del personale sanitario.
Come rilevato attraverso i dati del controllo di
gestione quasi un terzo dei costi totali sono
rappresentati dai costi di struttura.
Al fine di confrontare in termini economici i
diversi schemi è necessario riportare il consumo
di risorse ad una durata standard tra tutti, come ad
esempio, la settimana di trattamento (Tabella 2).
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Necessariamente, anche su base settimanale, si
riscontrano diversi consumi di risorse tra i
trattamenti possibili: in prima linea paclitaxel 80 e
trastuzumab in combinazione registrano il più alto
costo nella prospettiva dell’ospedale, circa Euro
1.800, mentre il costo minore, circa Euro 1.230, è
associato alla combinazione di docetaxel 75 e
trastuzumab. In seconda linea, invece, le differenze
sono ancora più marcate, andando dagli Euro
1.150 di carboplatino in combinazione con
trastuzumab, agli Euro 90 di doxorubicina 60 in
combinazione con ciclofosfamide.
Ponderando invece i costi dei singoli trattamenti
farmacologici con le corrispondenti frequenze di
utilizzo, come identificate in letteratura od
elaborate dal panel di esperti sopra descritte, è
stato possibile ottenere una stima del costo
ponderato per linea di trattamento e per
settimana di trattamento (Tabella 3).
Il costo medio ponderato di una prima linea di
trattamento è compreso tra un minimo di circa
Euro 21.800, deducibile dai dati di letteratura, ed
massimo di Euro 28.200, quest’ultimo calcolato
come media aritmetica dei sette pareri di esperti.
In seconda linea invece, è possibile desumere un
costo ponderato di circa Euro 7.500, sulla base dei
dati di Montemurro, da confrontare con il valore
medio di Euro 9.600 ottenuto dall’opinione degli
esperti.
Il costo medio ponderato di una settimana di
trattamento in prima linea varia da un minimo,
deducibile dalla letteratura, di Euro 1.320 circa, ad
un massimo di Euro 1.510, quest’ultimo ancora
calcolato come media aritmetica tra i pareri degli
esperti. In seconda linea invece, dalla letteratura si
desume un costo medio ponderato settimanale di
circa Euro 590, mentre secondo il panel di esperti
si raggiunge un costo di Euro 780 circa; nel caso si
considerasse una seconda linea in cui trastuzumab
compare in ogni trattamento, il costo salirebbe a
circa Euro 1.040 (cfr. parere n. 2 e 7).
Osservazioni conclusive
Il presente lavoro cerca di colmare una duplice
lacuna conoscitiva nel nostro Paese: fornisce
evidenza circa l’identificazione delle risorse
utilizzate
all’interno
del
trattamento
farmacologico dei pazienti con MBC HER2+, e
presenta una stima dei relativi costi nella
prospettiva della singola azienda ospedaliera.
Oltre ad una stima dei costi unitari dei diversi
trattamenti farmacologici è stato stimato il costo
medio del trattamento di prima e seconda linea:
ciò è stato ottenuto ponderando i costi unitari
dei trattamenti farmacologici identificati per la
loro corrispondente distribuzione di utilizzo
CAPITOLO 3
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JPH - Year 7, Volume 6, Number 1, Suppl. 1, 2009
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come desunta dalla letteratura e da un gruppo di
esperti. Attraverso il panel si è evidenziato un
costo pieno ponderato per prima e seconda linea
di trattamento rispettivamente di 28.200 e 9.600
Euro. E’ da sottolineare come tali costi dipendano
sostanzialmente dal grado di utilizzazione di
trastuzumab che, in seconda linea, “da solo”
contribuisce con un costo di 10.000 euro. Se per
la prima linea vi è ormai un unanime consenso
da parte dei clinici nell’utilizzazione di
trastuzumab, per la seconda linea di trattamento
dopo prima progressione si regista invece una
certa variabilità: l’utilizzo di trastuzumab in
seconda linea varia dal 27% al 100% dei casi, a
seconda dell’esperto interpellato, con una media
del 68% dei casi.
La variabilità dell’uso di trastuzumab conferma
“l’incertezza” delle evidenze sull’utilizzazione dei
trattamenti farmacologici nei pazienti HER2+
oltre la prima linea come emerso dalla rassegna
sistematica della letteratura riportata nel capitolo
2.
I dati di sintesi ottenuti dalla presente analisi,
ipotizzando un numero di pazienti incidenti
annui con MBC HER2+ in prima linea ed in
seconda rispettivamente di 2.718 e 2.172 (sulla
base dei dati epidemiologici forniti nel capitolo 1
e 5), permettono di stimare il costo annuo del
trattamento farmacologico delle prime due linee
di trattamento.
In Italia il costo di prima linea è attorno a 76,6
milioni di euro all’anno, mentre la seconda linea
assorbe risorse per 20,8 milioni di euro all’anno
– entrambe queste stime riportano il costo
medio ponderato unitario desumibile dal panel
di esperti, in quanto dovrebbe essere più vicino
alla pratica clinica corrente. Prima e seconda
linea insieme risultano assorbire circa 97,4
milioni di Euro all’anno per trattamenti
farmacologici per pazienti MBC HER2+. Come
meglio specificato negli obiettivi del presente
capitolo, in questa analisi non sono stati
considerati i costi delle linee successive alla
seconda, eventualmente somministrate ai
pazienti.
È utile evidenziare alcuni limiti del presente
studio, onde apprezzarne appieno la portata e la
generalizzabilità dei suoi risultati.
Vista l’impossibilità di ottenere stime accurate
relative
all’utilizzazione
dei
protocolli
farmacologici delle diverse linee di trattamento
del paziente con carcinoma mammario HER2+ in
fase metastatica da dati ufficiali, come le schede
di dimissione ospedaliera (SDO), il File F, i dati
del servizio di farmacia e di controllo di gestione
aziendale, il disegno dello studio ha previsto
28
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l’identificazione di tali protocolli mediante il
raffronto tra i dati disponibili in letteratura [17] e
quelli rilevati sulla base delle opinioni espresse
da un gruppo di esperti in oncologia medica a
livello
italiano.
Questo
confronto
necessariamente pone alcune criticità sulla
comparabilità di tali dati, essendo i primi relativi
ad una pratica clinica relativa al periodo
compreso tra il 1999 e il 2004, mentre gli ultimi
sono un’opinione circa una pratica clinica in uso
al momento dello studio (2008).
Inoltre, l’analisi ha raccolto i dati relativi al
consumo di risorse dei diversi trattamenti dai
protocolli standard per i pazienti con tumore
metastatico alla mammella HER2+ in uso presso
l’Unità Operativa Complessa di Oncologia
Medica (U.O.C. Oncologia Medica) del
Policlinico Universitario Agostino Gemelli di
Roma, relativi ad un paziente medio di 65 kg.
Dunque la misurazione delle risorse non è
basata su dati effettivamente osservati, bensì da
dati forniti da linee guida e prassi cliniche in uso
presso il centro interpellato. Tuttavia ciò non
dovrebbe minare la generalizzabilità dei dati di
costo ad altre strutture ospedaliere: infatti pur
riconoscendo una certa variabilità nell’utilizzo
delle risorse riguardo i farmaci e altri fattori
produttivi come il lavoro e i materiali di
consumo, è stato evidenziato come il cost-driver
sia rappresentato dal costo dei farmaci, il cui
costo unitario non dovrebbe presentare marcate
differenze nei diversi centri oncologici italiani.
Non è stata contemplata l’ipotesi che nella
preparazione giornaliera dei farmaci da
somministrare vi sia una quantità di scarto. Su
tale “pratica” non vi è pieno consenso, tuttavia
sulla base delle informazioni pervenute dal
servizio di farmacia del policlinico Gemelli, la
quota giornaliera di farmaci non più utilizzabile
varia tra l’1 e il 2%.
L’analisi inoltre non ha considerato la
prospettiva del finanziamento dei farmaci
biologici da parte della Regione, rimanendo
nell’ottica
dell’azienda
erogatrice
della
prestazione. In tempi di forti spinte verso un
sistema federalistico nella gestione della sanità
italiana, molte regioni si sono dotate di diversi
strumenti di finanziamento di tali farmaci. Tale
dibattito a livello regionale prende le mosse dalla
necessità di garantire un giusto equilibrio tra
risorse disponibili, l’esigenza di valutazione dei
farmaci sia in sede di loro ingresso sul mercato
sia, soprattutto, in sede di loro utilizzo nella
pratica clinica e l’esigenza, sentita parimente dai
clinici e dai cittadini, di avere garanzie di accesso
a tali prestazioni. Il continuum delle soluzioni
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JOURNAL
adottate dalle regioni parte da un estremo che
prevede la definizione di un rimborso separato
dalla tariffa DRG (o in alternativa a questa) per i
farmaci rendicontati tramite il File F, assieme alla
definizione di un budget complessivo regionale
per la spesa in farmaci oncologici (Regione
Veneto; Campania; Liguria; Sicilia). All’estremo
opposto si colloca invece una soluzione che
prevede la rimborsabilità dei soli farmaci
tracciati con il File F, tuttavia senza determinare
alcun tetto / budget aziendale o di sistema
(Regione Lazio). Una soluzione intermedia è
infine rappresentata da Regione Lombardia,
secondo la quale è stato definito un target
complessivo per i farmaci a distribuzione diretta,
in cui sono fatti rientrare anche i farmaci
oncologici ad alto costo, regolati questi ultimi
comunque attraverso il File F; tale tetto non
rientra però nella definizione dei contratti
interaziendali.
Il motivo e l’importanza della presente analisi
è quello di cercare di stimolare, almeno in Italia,
nuovi impulsi da parte della ricerca economica
in un campo di vitale importanza per la
sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale.
Infatti, la comparazione a livello internazionale
di studi sui costi delle malattie pone alcuni seri
problemi di carattere metodologico; quello che
può cambiare radicalmente tra i vari studi
pubblicati in differenti paesi sono: la durata dei
follow-up considerati, la popolazione studiata, la
tipologia di costi inserita nell’analisi, la scelta
della prospettiva di analisi, le strategie
diagnostiche
e
terapeutiche
adottate
coerentemente con le pratiche cliniche in essere
[18]. Queste ed alte differenze di metodo
rendono assai poco comparabili i dati sul
consumo di risorse raccolti in paesi differenti. Da
qui la necessità e l’importanza di avere dati
originali raccolti presso gli ospedali in ciascun
paese, in modo da poter rappresentare la realtà
nazionale.
Inoltre, nel futuro dell’oncologia si assisterà
certamente ad una costante innovazione nella
pratica clinica, dovuta sia al differente dosaggio
di farmaci tradizionali, sia all’introduzione di
nuovi farmaci ad alto costo, specialmente se di
tipo biologico [19]. Per l’effetto congiunto
dell’alto tasso di innovatività della specialità e
della forte incidenza e prevalenza della patologia
nella popolazione presente e futura, la spesa in
materia oncologica è destinata a crescere nel
lungo periodo, drenando necessariamente
ingenti risorse da altre aree della salute. Da qui
l’interesse mostrato anche all’interno del
documento “Per un Piano Oncologico Nazionale
OF
PUBLIC
HEALTH
2004-2006” riguardo alla corretta utilizzazione
delle risorse, in cui si propone, in risposta alle
“(…) problematiche connesse agli elevati costi e
le conseguenti difficoltà per la pratica clinica
generate da budget ritenuti insufficienti, la
creazione di un fondo ad hoc per farmaci
innovativi ad alto costo in oncologia, unitamente
alla realizzazione di programmi di monitoraggio
dell’appropriatezza e di valutazione dell’esito”.
La corretta determinazione e mappatura del
consumo di risorse sanitarie all’interno della
pratica clinica oncologica aiuta a capire la
complessità del problema e a delineare scelte
corrette e razionali, onde poter allocare le risorse
limitate nel miglior modo possibile. Questi primi
dati a livello nazionale seguono proprio questo
stimolo, onde colmare la completa mancanza
totale di informazioni circa i costi dei trattamenti
farmacologici nel tumore avanzato della
mammella.
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