Modulo per pagamento dilazionato corsi EPICT
NOME ………………………………………………………. COGNOME………… …………………………………………………..
INDIRIZZO DI RESIDENZA ………………………………………………………………………….…………………………………
CITTA’ DI RESIDENZA……………………………………………………………………………….…… PROV……………………
DATA DI NASCITA ………/………./……… LUOGO DI NASCITA…………………………….………………………………
CODICE FISCALE ………………………………………………………………………………………………………………………….
INDIRIZZO EMAIL ………………………………………………………………………………………………………………………..
NUMERO DI TELEFONO (dove si è maggiormente reperibili) ……………………………………………………………………
Per pagamenti dilazionati tramite carta di credito compilare i dati di seguito. La somma indicata
sotto viene addebitata mensilmente da Skillonline srl sulla carta di credito indicata.
TIPO CARTA DI CREDITO (selezionare
VISA
quello interessato)
MASTERCARD
POSTEPAY
NUMERO CARTA DI CREDITO (16 CIFRE) ……………………………………………………………. SCADENZA VALIDA
FINO
AL
………………………….
INTESTATARIO
(nome
e
cognome)
……………………………………………………………………………………………………………………………
Dichiaro di aver già pagato la quota inziale di iscrizione al/ai corsi Epict TABLET e/o LIM + eventuale
opzione ECDL
Autorizzo Skillonline srl ad addebitare mensilmente l’importo di
euro 50
euro
100
fino al totale pagamento della quota di iscrizione (euro…………………………. + iva). Sono consapevole che anche
in caso di abbandono l’addebito avverrà fino ad esaurimento del debito e mi impegno sin da ora a comunicare
ogni variazione relativa ai dati della mia carta di credito. Il mancato addebito per 2 (due) mesi autorizza
Skillonline srl a disattivare i miei accessi al corso.
Autorizzo SKILL on LINE s.r.l. al trattamento dei dati personali forniti per le finalità indicate
nell'informativa.
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