G It Diabetol Metab 2015;35:144-148
Caso clinico
Ossigenoterapia iperbarica
nel trattamento del piede diabetico:
indicazioni, controindicazioni
e complicanze. Un caso clinico
Introduzione
Si definisce ossigenoterapia iperbarica (OTI) la somministrazione a un paziente di ossigeno puro al 100% all’interno di
ambienti in cui sia stata creata una pressione superiore di almeno un’atmosfera alla pressione esistente a livello del
mare(1). I principi che stanno alla base dell’utilizzo clinico di
tale trattamento risiedono nelle leggi fisiche che regolano la
solubilità dei gas (in particolare, la legge di Dalton, di Henry e
di Boyle). L’OTI, andando a incrementare la pressione parziale di ossigeno a livello di tutto l’albero arterioso, e quindi
anche a livello capillare, aumenta la capacità di rilascio dell’ossigeno ai tessuti facilitando il completo soddisfacimento
delle esigenze metaboliche(2). Ciò è facilitato inoltre dal fatto
che in condizioni di ipoperfusione l’aumento della pressione
esercitato dall’iperbaricità determina vasocostrizione spiccata
nei distretti normoperfusi e quindi richiamo di sangue che
viene indirizzato in maniera preminente verso le zone critiche(2).
L’utilizzo clinico dell’OTI affonda le sue radici nel diciassettesimo secolo, e trova ancora oggi la sua principale indicazione
nel trattamento della malattia da decompressione del subacqueo e degli stati di intossicazione da monossido di carbonio(3). Il trattamento con OTI può essere somministrato
mediante cabine di pressurizzazione singole, destinate a pazienti in area critica, o mediante cabine multiposto. Esistono
anche dispositivi portatili, utilizzabili in condizioni di emergenza
presso i centri nautici, in caso di malattia da decompressione
del subacqueo(1). Il trattamento consta di tre fasi: una fase di
compressione, durante la quale la pressione ambientale viene
incrementata fino alla pressione desiderata per la seduta, una
fase di trattamento vero e proprio, durante la quale il paziente
inala ossigeno puro a una pressione fino a tre volte quella ambientale, e infine una fase di decompressione, con il progressivo ritorno alla pressione ambientale(4).
Oggi il trattamento con OTI trova, secondo le principali associazioni internazionali di Medicina subacquea e iperbarica, circa
E. Iacopi, A. Coppelli, C. Goretti,
A. Piaggesi
Sezione Dipartimentale Piede Diabetico, Dipartimento Area
Medica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa
Corrispondenza: dott.ssa Elisabetta Iacopi, Sezione
Piede Diabetico, Ospedale di Cisanello, via Paradisa 2,
56126 Pisa
G It Diabetol Metab 2015;35:144-148
Pervenuto in Redazione l’11-04-2015
Accettato per la pubblicazione il 13-04-2015
Ossigenoterapia iperbarica nel trattamento del piede diabetico: indicazioni, controindicazioni e complicanze
venti indicazioni terapeutiche ufficiali e altrettante off-label. Nella
tabella 1 sono riportate le più importanti, riconosciute dalla Food
and Drug Administration(5). Quando si considera l’utilizzo dell’OTI nel piede diabetico, vengono riconosciute quattro differenti condizioni: l’ulcera cronica resistente alle terapie standard,
l’osteomielite refrattaria, la gangrena gassosa e gli innesti
dermo-epidermici(5). Il piede diabetico rappresenta una patologia a eziopatogenesi multifattoriale: polineuropatia somatica periferica, arteriopatia obliterante cronica agli arti inferiori e
infezione batterica contribuiscono, spesso in associazione, a
configurare quadri di difficile gestione, con evoluzione verso
l’amputazione dell’arto. Ciò fa sì che la gestione terapeutica di
tale condizione necessiti di un approccio integrato a opera di
una équipe multidisciplinare e con la possibilità di eseguire bonifica chirurgica, rivascolarizzazione arteriosa, ottimizzazione
del controllo glicometabolico, antibioticoterapia mirata, medicazioni locali avanzate(6).
In questo quadro si può a buon titolo inserire l’OTI come terapia sia elettiva sia complementare. Diversi sono i meccanismi attraverso i quali tale trattamento sembra esercitare uno
stimolo per la ripresa di una normale evoluzione verso la riepitelizzazione da parte di lesioni spesso bloccate in una fase
di infiammazione cronica. Sono stati descritti in tal senso un
più efficace controllo del processo infettivo, un incremento
dell’attività battericida e una modulazione dello stato infiammatorio attraverso la regolazione del rilascio di citochine proinfiammatorie. L’OTI esercita inoltre un effetto di stimolo su
neoangiogenesi, vasculogenesi e proliferazione cellulare(7).
L’analisi dell’efficacia del trattamento con OTI è stata oggetto
nel corso degli anni di trial clinici, metanalisi e di due Cochrane
review(6). Alcuni studi clinici hanno riportato la capacità, da
parte dell’OTI, di determinare incremento della percentuale di
guarigione delle lesioni e riduzione del rischio di amputazione
maggiore. Il primo di tali effetti sembra però ridursi fino a
scomparire laddove si vada a prolungare il follow-up per lunghi periodi successivi al trattamento. Per quanto riguarda l’ef-
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fetto sulle amputazioni maggiori, entrambe le Cochrane review hanno concluso che il trattamento non sembra essere in
grado di ridurre tale rischio in maniera significativa. Queste
conclusioni derivano dal fatto che i trial fin qui eseguiti presentavano una casistica di pazienti eterogenea: nello stesso
gruppo a volte erano presenti soggetti con ischemia critica e
soggetti senza problematiche di arteriopatia; inoltre le lesioni
al piede venivano caratterizzate in maniera non univoca e gli
schemi di applicazione dell’OTI risultavano dipendenti più dall’esperienza del Centro in cui veniva svolto il trattamento che
da reali specifici protocolli. Il trattamento con OTI è complesso
e oneroso, sia in termini di risorse economiche sia di risorse
umane. È pertanto fondamentale definire criteri che siano dotati di potere predittivo positivo. La letteratura ne riconosce
molti, anche se il più affidabile sembra essere rappresentato
dai valori di TcPO2(8).
L’applicazione dell’OTI non è esente da eventi avversi anche
gravi che tuttavia, grazie alla adeguata formazione del personale responsabile, sono oggi rari e generalmente di tipo lieve o moderato(9). Si riconoscono in particolare effetti avversi
cardiovascolari, con incremento del rischio di scompenso
cardiaco in soggetti con funzione ventricolare sinistra già compromessa; tossicità da ossigeno, che si può manifestare sia
a livello del sistema nervoso centrale, con crisi convulsive, sia
a livello oculare, con miopia; sono stati descritti anche episodi ipoglicemici in pazienti insulino-trattati per incremento
della sensibilità insulinica. Particolare importanza riveste il rischio di barotrauma: quest’ultima condizione può manifestarsi
a livello di ogni punto di contatto dell’aria ambientale inspirata
con i tessuti corporei. In particolare però, mentre il barotrauma
polmonare, sebbene molto raro, può avere conseguenze particolarmente gravi, quello che si manifesta a carico dell’orecchio medio è generalmente benigno e autolimitantesi(9).
L’efficacia dell’OTI nel piede diabetico rimane quindi ancora
controversa così come le sue indicazioni. In particolare, sebbene sia noto il ruolo dell’infezione batterica nel piede diabe-
Tabella 1 Indicazioni e controindicazioni del trattamento con OTI(5).
Indicazioni
Controindicazioni
Malattia da decompressione
Controindicazioni assolute
Intossicazione da monossido di carbonio
Pneumotorace non trattato
Gangrena gassosa
Trattamento con cisplatino
Necrosi dei tessuti molli
Trattamento con doxorubicina
Infezioni
Trattamento con bleomicina
Osteomielite refrattaria
Controindicazioni relative
Ulcere diabetiche
Storia di barotrauma
Embolia gassosa
BPCO severa
Actinomicosi
Sinusite/infezione alte vie aeree
Lesioni da schiacciamento
Pregresso pneumotorace
Severa anemizzazione
Storia di interventi chirurgici a carico del torace
Ustioni
Febbre alta non controllata
Danno tessutale da radiazioni
Gravidanza
Innesti dermo-epidermici
Claustrofobia/storia di attacchi di panico
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E. Iacopi et al.
tico, nessun dato è disponibile riguardo all’azione dell’OTI sui
differenti ceppi batterici(10). Analogamente, anche se l’associazione tra ischemia critica e perdita d’arto è oggi profusamente indagato, pochi sono gli studi che hanno focalizzato
l’attenzione sull’utilizzo dell’OTI nei pazienti ischemici(11). Appare quindi evidente come, presupposto fondamentale all’applicazione estensiva dell’ossigenoterapia iperbarica, sia
oggi costituito dalla conduzione di studi clinici prospettici controllati randomizzati che definiscano pazienti target e schemi
di trattamento(12).
Presentazione del caso clinico - Anamnesi
M.S., uomo, di anni 64, con storia familiare positiva per diabete mellito (madre). Pregressa abitudine tabagica, sospesa
da circa 13 anni. Buona salute fino all’età di 27 anni quando
ha presentato episodio critico caratterizzato da precordialgia
con conseguente ricovero in ambiente ospedaliero e diagnosi
di infarto acuto del miocardio, trattato con angioplastica coronarica percutanea.
All’età di 44 anni il paziente riferisce comparsa di sintomatologia caratterizzata da poliuria e polidipsia associate a decremento ponderale. Gli accertamenti ematochimici eseguiti
hanno permesso il riscontro di valori glicemici elevati, tali da
porre diagnosi di diabete mellito; è stata così avviata terapia
con antidiabetici orali, mantenuta per alcuni anni, e sostituita
in seguito da terapia insulinica multiniettiva secondo schema
basal-bolus.
Il paziente giunge alla nostra attenzione per la presenza di
flemmone della gamba destra. Da circa un mese, infatti, riferisce comparsa di lesione ulcerativa a carico della loggia laterale del piede destro in seguito a trauma da calore (borsa
dell’acqua calda). Nonostante le cure locali e la terapia antibiotica il quadro clinico è andato incontro a rapido peggioramento con comparsa di febbre ed estensione in senso
prossimale del processo infettivo alla gamba.
Esame del paziente all’ingresso in reparto
All’ingresso in reparto il paziente mostrava febbre elevata.
L’esame obiettivo a carico dell’arto inferiore destro ha evidenziato un quadro di gangrena di IV e V dito con cellulite
estesa a carico di tutto l’arto inferiore, che si presentava gonfio e caldo. Gli esami ematochimici hanno evidenziato marcata leucocitosi (18.000/ml) con innalzamento degli indici di
flogosi (fibrinogeno 422 mg/dl; VES 95 mm/h; PCR 13,45). Il
livello di compenso glicometabolico è apparso pessimo, con
un valore di HbA1c pari a 9,2% (77 mmol/mol).
Strategia terapeutica
Il paziente è stato sottoposto a esame TC dell’arto inferiore
destro che ha evidenziato la presenza di fascite di gamba. Per
tale motivo è stato sottoposto a intervento chirurgico di fa-
Figura 1 Quadro clinico locale in quarta giornata postoperatoria.
sciotomia aperta (con evacuazione di grandi quantità di materiale purulento) e amputazione di IV e V dito. L’esame colturale ha evidenziato la presenza di Acinetobacter baumanii
sensibile al solo meropenem, Escherichia coli multisensibile
e, infine, Staphylococcus aureus meticillino-sensibile. È stata
quindi avviata terapia endovenosa con meropenem e ampicillina/sulbactam. L’esame dopplersonografico arterioso a
carico degli arti inferiori non ha mostrato stenosi emodinamicamente significative.
Nel decorso postoperatorio, visto il riscontro in corso di
esame colturale di infezione sostenuta da batteri Gram negativi, il paziente è stato sottoposto a ciclo (60 minuti al giorno
per 12 giorni) di sedute di OTI. Nella figura 1 si possono osservare le condizioni locali dell’arto in quarta giornata postoperatoria.
Nonostante fosse stato adeguatamente educato all’esecuzione di misure comportamentali decongestionanti a carico
dell’orecchio medio, il paziente ha lamentato nel corso delle
sedute sintomatologia dolorosa a livello della regione mastoidea. Per tale motivo, dopo valutazione specialistica in ambito
otorinolaringoiatrico, è stato sottoposto a intervento di miringotomia con posizionamento di tubo di drenaggio trans-timpanico. Tale presidio ha permesso una netta riduzione della
sintomatologia e un netto miglioramento della compliance all’OTI.
Evoluzione della lesione ulcerativa
La terapia locale della lesione è stata attuata mediante irrigazione con soluzione di poliexanide e contestualmente applicazione di terapia a pressione negativa (–125 mmHg),
rinnovata ogni 4 giorni.
Le medicazioni locali, associate all’ossigenoterapia iperbarica
e all’infusione di chemioterapici (sulla base di esami colturali
ripetuti) hanno consentito un netto, continuo miglioramento
della situazione locale tanto che, al momento della dimissione
(avvenuta dopo 15 giorni dal ricovero), la ferita chirurgica si
presentava in condizioni generali buone, con presenza di tes-
Ossigenoterapia iperbarica nel trattamento del piede diabetico: indicazioni, controindicazioni e complicanze
suto di granulazione lungo tutta la sua estensione e notevole
riduzione della profondità della lesione stessa. Degno di nota
il fatto che gli esami colturali non hanno mai evidenziato la
presenza di germi anaerobi, sebbene l’analisi del quadro a
carico dell’arto avesse posto un forte sospetto della presenza
degli stessi. Ciò è probabilmente da attribuirsi alle metodiche
di analisi degli esami colturali attualmente in corso presso il
nostro presidio ospedaliero che non prevedono la sistematica coltura dei campioni mediante preventivo arricchimento
con brodo per anaerobi. Risultano in tal modo fortemente ridotte le capacità di ricerca di tale tipologia di microrganismi.
Dopo la dimissione il paziente è stato seguito presso i nostri
Ambulatori del Piede Diabetico. Qui si è evidenziata la completa guarigione delle lesioni operatorie a carico della gamba
destra nel corso dei 45 giorni successivi alla dimissione.
L’analisi dell’autocontrollo glicemico domiciliare ha mostrato
anche un netto miglioramento del controllo metabolico.
Evoluzione della complicanza intercorsa
a carico dell’orecchio medio
Nel corso delle visite ambulatoriali successive alla dimissione
si è osservata però una brusca riduzione dell’acuità uditiva
per cui si è inviato il paziente presso i colleghi specialisti otorinolaringoiatri. I colleghi, all’esame obiettivo dell’orecchio
esterno e medio, hanno evidenziato, a carico dell’orecchio
destro, la mancata espulsione spontanea del tubo di drenaggio trans-timpanico con conseguente flogosi del meato uditivo. Il paziente è stato pertanto sottoposto in regime
ambulatoriale a rimozione del tubo di drenaggio. Ciononostante il processo flogistico locale ha continuato a estendersi.
Dopo alcune settimane, in occasione del successivo controllo
otorinolaringoiatrico, l’esame TC dell’apparato uditivo ha mostrato come tale flogosi si fosse estesa fino a obliterare in maniera quasi completa la cavità timpanica con coinvolgimento
del manico del martello. Il quadro è risultato anche clinicamente abbastanza esteso tanto che il paziente ha iniziato a
presentare sintomatologia compatibile con paralisi incompleta
del VII nervo cranico, limitata alla metà inferiore dell’emivolto,
con sintomi di tipo dinamico: deviazione della rima buccale
verso il lato opposto al processo infiammatorio nel tentativo di
parlare o sorridere, oltre alla difficoltà di soffiare o gonfiare le
guance. Il paziente è stato quindi ricoverato in regime di urgenza presso la UO di Otorinolaringoiatria I del nostro presidio ospedaliero. Qui è stato sottoposto a intervento chirurgico
di timpanoplastica aperta di tipo II con rimozione di parte della
mastoide che è stata ricostruita mediante polvere di tessuto
osseo autologo. L’esame istologico ha confermato la natura
infiammatoria del tessuto rimosso. Nel corso delle settimane
successive il paziente ha eseguito regolari controlli specialistici con esecuzione di audiogrammi seriati che hanno evidenziato un lento ma quasi completo ripristino dell’acuità
uditiva preesistente. Lo studio neurofisiologico del nervo faciale ha mostrato inoltre, nelle settimane successive, e concordemente con il rilievo clinico obiettivo, una lenta ma
sostanziale ripresa della funzionalità.
147
Flow-chart diagnostico-terapeutica
Uomo di 64 anni si presenta alla nostra attenzione
per fascite di gamba
Anamnesi
• 27 aa infarto acuto del miocardio trattato
con PTCA
• 44 aa diabete mellito di tipo 2 in terapia insulinica basal bolus
Esame
obiettivo
• Addome e torace: ndn
• Temperatura corporea: 38,9° C
• Arto inferiore destro: gangrena di IV e V dito
con cellulite ed edema dell’arto
Esami
di laboratorio
• Globuli bianchi 18.000/ml
• Indici di flogosi (fibrinogeno 422 mg/dl; VES
95 mm/h; PCR 13,45)
• HbA1c 9,2% - 77 mmol/mol
Esami
strumentali
• Tc gamba destra: fascite di loggia anteromediale
• ECD arti inferiori: ndn
• Esame del fundus oculi: retinopatia diabetica non profilerante
Terapia
• Intervento chirurgico di fasciotomia aperta
con amputazione IV e V dito piede destro
• Chemioterapia antibiotica per via parenterale
• Ciclo di terapia a pressione negativa in modalità instill
• Ciclo di ossigenoterapia iperabarica
Discussione
L’efficacia dell’OTI nel trattamento del piede diabetico continua a essere controversa. Le evidenze scientifiche a oggi disponibili si basano su dati non univoci derivanti spesso da
casistiche limitate. Pochi dati sono inoltre disponibili riguardo
all’impatto esercitato dalle comorbilità, quali per esempio arteriopatia periferica o coronaropatia, altamente prevalenti in
questi pazienti, sull’efficacia dell’OTI. Infine, non è ancora ben
chiarita l’azione dell’OTI sui differenti ceppi batterici presenti.
In conclusione quindi, in virtù delle scarse evidenze scientifiche a oggi disponibili, non può essere sostenuto il quotidiano
utilizzo dell’OTI. Tale trattamento dovrebbe però essere considerato, in un selezionato gruppo di pazienti, quale efficace
opzione terapeutica in grado di favorire la guarigione delle lesioni e il salvataggio dell’arto.
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