Introduzione
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica
(CPRE) con posizionamento di protesi biliari o pancreatiche rappresenta lo standard terapeutico per la decompressione biliare nei pazienti con ittero ostruttivo maligno
o benigno e per le stenosi del dotto pancreatico causate
da pancreatite cronica o da pregressi interventi chirurgici.
La decompressione delle vie biliari e dei dotti pancreatici
in mani esperte ha successo nel 90-95% dei casi.
Le cause di fallimento alla CPRE sono riconducibili all’impossibilità di incannulare i dotti per mancata identificazione della papilla, per infiltrazione neoplastica della regione
papillare e per l’impossibilità di raggiungere la papilla o
una anastomosi duttale per ostruzione gastrica o duodenale o a seguito di interventi chirurgici (1,2).
Le alternative alla CPRE sono l’approccio percutaneo
e quello chirurgico, tuttavia gravati da una significativa
morbilità e da una non trascurabile mortalità (1,2).
L’ecoendoscopia (EUS) è una metodica imprescindibile
nei percorsi diagnostico/terapeutici delle patologie del
distretto bilio-pancreatico sia esse benigne o maligne.
Wiersema et al nel 1996 (3), hanno pubblicato la prima
RL
Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
La colangiopancreatografia retrograda
endoscopica (CPRE) è la metodica di scelta
per il drenaggio delle vie bilio/pancreatiche.
Qualora la CPRE fallisca, le metodiche
tradizionali di decompressione
alternative sono il drenaggio chirurgico
o quello percutaneo. Recentemente
è stata introdotta anche la tecnica
ecoendo-guidata.
In questa revisione della letteratura
sono descritte le tecniche di drenaggio
biliare e pancreatico ecoendo-guidate e
valutati i lavori pubblicati sull’argomento
negli ultimi 2 anni.
Carlo Fabbri
Carmelo Luigiano
U.O.C. di Gastroenterologia
Ospedale Maggiore-Bellaria
AUSL di Bologna
serie di 11 pazienti sottoposti a colangiopancreatografia
EUS-guidata dopo il fallimento della CPRE dimostrandone la fattibilità. Da allora sono state descritte numerose
tecniche di approccio per via anterograda EUS-guidata
dei dotti biliari e pancreatici, l’utilizzo di diverse tipologie
di accessori per l’accesso e di diverse tipologie di protesi
per il drenaggio, ma le casistiche più corpose sono comparse solo recentemente anche grazie alla diffusione di
strumenti a canale operativo (4-22).
L’obiettivo di questa rassegna sarà quello di presentare ed analizzare i risultati dei lavori scientifici più rilevanti
pubblicati negli ultimi 2 anni riguardanti il drenaggio EUSguidato dei dotti biliari e pancreatici.
Tecnica
Gli ecoendoscopi
Il drenaggio EUS-guidato deve essere eseguito mediante ecoendoscopi con canale operativo da 3.7 o 3.8 mm
consentendo agevolmente il passaggio di protesi da 10
Fr o metalliche. Gli ecoendoscopi con canale operativo
da 2.8 mm permettono il passaggio di protesi fino a 7 Fr.
Giorn Ital End Dig 2012;35:135-139
Drenaggio ecoendo-guidato
delle vie biliari
e del dotto pancreatico
135
RL
Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
Accessori per l’accesso
e per creare la fistola
L’accesso alle vie biliari o pancreatiche si effettua mediante una ago sottile da aspirazione (FNA) da 19G o mediante un ago dedicato sempre da 19G ma dotato di punta
smussa e recentemente introdotto nel mercato, i quali
permettono il passaggio di un filo guida da 0.035-inch.
L’ago da 22G permette solamente il passaggio di fili guida
più sottili che sono meno visibili e manipolabili. Ottenuto
l’accesso è quindi possibile generare la fistola mediante
l’utilizzo dell’ago da precut o mediante un cistotomo.
Le protesi
Generalmente si impiegano protesi di plastica fino a 10
Fr, preferibilmente dritte perché la loro sostituzione è
più agevole rispetto alle protesi di tipo pigtail. Recentemente sono state utilizzate anche le protesi metalliche
(SEMS), sia totalmente ricoperte (FCSEMS) che parzialmente ricoperte (PCSEMS), ma anche non ricoperte
(USEMS) (8-10). Il posizionamento delle USEMS deve
avvenire indicativamente dopo circa 4-6 settimane dal
posizionamento di una protesi in plastica al fine di stabilizzare il tratto fistoloso (1).
Le vie di accesso
L’accesso alle vie biliari può essere effettuato per via
trans-gastrica (approccio intraepatico) o per via transduodenale (approccio extraepatico). Alle vie biliari intraepatiche del lobo sinistro, si accede per via trans-gastrica dalla porzione prossimale/piccola curvatura. Alla
via biliare extraepatica si accede sia per trans-gastrica
che per via trans-duodenale e nello specifico o dall’antro
o dal bulbo duodenale. L’accesso al dotto pancreatico
può avvenire sia per via trans-gastrica (lungo tutto lo stomaco) che per via trans-bulbare.
Carlo Fabbri et al > Drenaggio biliare EUS-guidato
136
Le tecniche di drenaggio
Rendez-vous
La procedura deriva dalla tecnica radiologica percutanea: il filo guida transita per via anterograda attraverso
una stenosi biliare, fuoriuscendo dalla papilla o da una
anastomosi chirurgica per poi essere recuperato con il
duodenoscopio completando la procedura per via retrograda con la CPRE.
Per il rendez-vous biliare l’accesso intraepatico (dotto di
sinistra) è preferibile, sia perché la discesa del filo guida
verso la papilla è tendenzialmente più agevole sia perché il parenchima epatico contiguo al punto di accesso
dell’ago limita eventuali spandimenti di bile. La procedura
si effettua anche per via extraepatica, tuttavia indirizzare
il filo guida può risultare più difficile tendendo a risalire in
via retrograda. L’accesso al dotto pancreatico si esegue
sia per via trans-gastrica che per via trans-bulbare, mantenendo il punto di accesso il più distante possibile dal
tratto stenotico per ottimizzare la manipolazione del filoguida. Dopo l’accesso ai dotti ottenuto mediante l’ago,
vengono aspirati la bile o il succo pancreatico per avere
la conferma di essere nel dotto richiesto e quindi si procede all’iniezione di mezzo di contrasto e si effettuano
la colangiografia o la pancreatografia. Nell’ago da FNA
viene fatto scorrere un filo guida e superata la stenosi ed
attraversata la papilla viene fatto avanzare a livello duodenale formando 2 o 3 loop di stabilizzazione. Si rimuove
così l’ago e contestualmente l’ecoendoscopio lasciando
in sede il filo guida, il tutto sotto guida fluoroscopica al
fine di prevenire eventuali dislocazioni. Si introduce il duodenoscopio parallelamente al filo guida che sarà quindi
recuperato a livello papillare con un’ansa o con una pinza e portato all’esterno attraverso il canale operativo. A
questo punto si effettua una regolare CPRE con protesizzazione biliare o pancreatica. Nei pazienti con anatomia
alterata post-chirurgica (Billroth II o Roux-en-Y) la CPRE
può essere effettuata anche mediante un gastroscopio
con canale largo, un colonscopio o un enteroscopio.
Il drenaggio EUS diretto
Qualora il rendez-vous non sia effettuabile causa l’impossibilità di superare una stenosi con il filo guida o
di raggiungere la papilla o l’anastomosi chirurgica con
l’endoscopio, il drenaggio biliare o pancreatico si può
eseguire per via anterograda direttamente con l’ecoendoscopio mediante il posizionamento di protesi per via
trans-murale, creando una epatico-gastrostomia (drenaggio intraepatico) o una coledoco-duodenostomia
(drenaggio extraepatico). Nel caso di drenaggio del dotto
pancreatico si genererà una pancreatico-gastrostomia o
una pancreatico-duodenostomia. La procedura sino
all’esecuzione della colangiografia o della pancreatografia è identica alla tecnica del rendez-vous, quindi dopo la
rimozione dell’ago si procede a confezionare la fistola tra
parete e dotto facendo scorrere sul filo guida dei dilatatori meccanci o pneumatici o mediante l’utilizzo dell’ago
da precut a due vie o del cistotomo. Creato il tramite si
procede a posizionare la protesi scelta in relazione alla
lunghezza da coprire e all’indicazione clinica.
Da sottolineare che per via anterograda, così come avviene per il drenaggio percutaneo/radiologico è possibile
posizionare una protesi direttamente a cavallo della tratto stenotico facendo poi fuoriuscire la protesi dall’orifizio
papillare o da una anastomosi stenotica (1).
Risultati e complicanze
Drenaggio biliare EUS-guidato
Ad oggi sono stati pubblicati circa 440 casi di drenaggio
biliare EUS-guidato, anche se le casistiche più numerose
sono comparse negli ultimi 2 anni (tabella 1) (1,4-17).
tabella 1: risultati e complicanze dei lavori pubblicati negli ultimi due anni
sul drenaggio biliare ecoendo-guidato
Maranki et al (4)
Numero
di casi
Successo
tecnico
Successo
clinico
49
84%
98%
92%
Il successo tecnico e
clinico complessivo è riBrauer et al (5)
12
spettivamente intorno al
90%, con il 14% di comKim et al (6)
15
plicanze precoci ed il
Iwamuro et al (7)
7
17% di complicanze tarSiddiqui et al (8)
8
dive (1,4-17). Sono due i
casi di mortalità legati alla
Fabbri et al (9)
16
procedura (16,23).
Park et al (10)
57
Generalmente l’obiettivo
tecnico principale risiede
Hara et al (11)
18
nell’effettuare un rendezKomaki et al (12)
15
vous o nel caso in cui
la papilla non sia ragRamírez-Luna et al (13)
11
giungibile effettuare un
Belletrutti et al (14)
7
drenaggio EUS-guidato
diretto con protesizzaShah et al (15)
68
zione intraduttale o papilIwashita et al (16)
40
lare per via anterograda,
ricorrendo al drenaggio
Dhir et al (17)
58
transmurale come ultima
ipotesi (4,15).
Iwashita et al (16) hanno recentemente pubblicato la
loro esperienza con la tecnica del rendez-vous EUSguidato in un gruppo di 40 pazienti in cui la CPRE era
fallita. I risultati hanno mostrato un successo tecnico
del 73% (29/40 pazienti), il 13% di complicanze complessive, ed un caso di morte per sepsi. Da evidenziare
che in 7 degli 11 pazienti con insuccesso della tecnica si era comunque ottenuta una colangiografia dopo
puntura EUS-guidata. In questi 7 casi la CPRE fu nuovamente tentata nella stessa seduta ottenendo l’incannulazione delle vie biliari in 4 casi. Altro dato importante
di questo lavoro è che l’approccio extraepatico ha dato
la maggiore percentuale di successo tecnico rispetto
all’approccio intraepatico (81% vs. 44%), in accordo
con i dati pubblicati nel 2010 da Kim et al (6).
Rispetto al rendez-vous EUS-guidato recentemente Dhir
et al (17) hanno pubblicato l’unico lavoro che compara questa tecnica con il precut in corso di CPRE per
l’accesso alla via biliare. Nel gruppo rendez-vous EUSguidato sono stati reclutati in 12 mesi 58 pazienti in cui
la CPRE era fallita e comparati con un gruppo storico di
144 pazienti sottoposti a precut nei precedenti 12 mesi.
Il successo tecnico è stato significativamente superiore
nel gruppo EUS rispetto al gruppo precut (98.3% vs.
90.3% P=.03), mentre non vi sono state differenze in
merito alle complicanze (3.4% vs 6.9% P=.27).
Anche il drenaggio EUS-guidato con posizionamento di
protesi per via transmurale nei lavori recenti si è dimostrato efficace e sicuro.
Park et al (10) hanno pubblicato la loro esperienza di tutti
i casi effettuati nel loro centro tra il 2008 ed il 2010 di
drenaggio EUS-guidato con posizionamento di protesi
Complicanze
precoci
Complicanze
tardive
Drenaggio EUS diretto
Rendez-vous
16%
2%
72%
Drenaggio EUS diretto
Rendez-vous
16%
-----
Tecnica di drenaggio
80%
100%
Rendez-vous
-----
-----
100%
72%
Drenaggio EUS diretto
28%
28%
100%
88%
Drenaggio EUS diretto
12%
-----
75%
100%
Drenaggio EUS diretto
Rendez-vous
8%
-----
96%
89%
Drenaggio EUS diretto
19%
28%
94%
100%
Drenaggio EUS diretto
11%
66%
100%
100%
Drenaggio EUS diretto
Rendez-vous
13%
33%
91%
90%
Drenaggio EUS diretto
18%
-----
86%
83%
Drenaggio EUS diretto
-----
28%
85%
100%
Drenaggio EUS diretto
Rendez-vous
9%
-----
73%
100%
Rendez-vous
12%
-----
98%
100%
Rendez-vous
3%
-----
per via transmurale. La procedura è stata tentata in 57
pazienti (51 patologie maligne e 6 patologie benigne), con
un successo tecnico del 96.5% (55/57 pazienti) ed un
successo clinico dell’89% (49/55 pazienti). Undici pazienti
(20%) hanno sviluppato delle complicanze precoci (7 casi
di pneumoperitoneo autolimitantesi, 2 casi di sanguinamento lieve e 2 casi di peritonite biliare) e 4 pazienti (7%)
delle complicanze tardive (1 migrazione di protesi plastica
e 3 di FCSEMS) tutte classificate come lievi e moderate.
Nell’analisi statistica l’utilizzo dell’ago da precut per effettuare la fistola è stato significativamente associato
(P=.02) allo sviluppo di complicanze precoci, dato confermato anche nell’analisi multivariata come principale
fattore di rischio (P=.01).
Nella nostra esperienza pubblicata nel 2011 (9) questo
dato non è stato confermato dal momento che abbiamo
impiegato esclusivamente l’ago da precut per effettuare
la fistola registrando un solo caso (8%) di pneumoperitoneo autolimitantesi.
Nella maggioranza degli studi pubblicati le protesi maggiormente utilizzate per il drenaggio trans-murale sono
state quelle in plastica. Il problema principale di questo
tipo di protesi è l’alta percentuale di occlusioni e le difficoltà che si incontrano nel sostituirle tanto da dover ricorrere
ad altre tecniche di drenaggio fino al 45% dei casi (11).
Per ovviare ai problemi di occlusione legati alle protesi
plastica recentemente si è ricorso al posizionamento di
protesi metalliche (8-10).
Park et al (10) sono stati i primi ad utilizzare le FCSEMS
per il drenaggio EUS-guidato trans-murale, descrivendo
però il rischio di migrazione.
Il nostro gruppo ha dimostrato come una possibile al-
Giorn Ital End Dig 2012;35:135-139
Autori
137
RL
Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
Carlo Fabbri et al > Drenaggio biliare EUS-guidato
138
ternativa possa essere rappresentata dalle PCSEMS Drenaggio pancreatico EUS-guidato
(9). Infatti nella nostra esperienza con l’utilizzo delle PC- In letteratura sono riportati circa 170 casi di drenaggio
SEMS con doppio svaso non abbiamo riscontrato casi pancreatico EUS-guidato e, come avvenuto per il dredi migrazione. Questo dato potrebbe essere imputabile naggio biliare, negli ultimi anni sono state pubblicate le
all’effetto ancorante esercitato dal minimo ingrouwth sul- casistiche più numerose (tabella 2) (1,5,15,18-22).
la piccola porzione non ricoperta della protesi.
Il successo tecnico e clinico sono stati rispettivamenLe neoplasie avanzate del distretto bilio-pancreatico in te dell’82% e dell’89% e le complicanze del 16%
alcuni casi si manifestano oltre che con la classica steno- (1,5,15,18-22).
si biliare anche con una stenosi piloro/duodenale assoAnche nel drenaggio pancreatico l’obiettivo tecnico princiata. Iwamuro et al (7) in una piccola serie di 7 pazienti
cipale iniziale è quello di effettuare un rendez-vous, rihanno valutato la sicurezza e l’efficacia della palliazione
cordando peraltro che nella stragrande maggioranza dei
con posizionamento di protesi duodenale e drenaggio
casi si tratta una patologia benigna (1,5,15,18-22).
biliare EUS-guidato con posizionamento di protesi per
La procedura è indubbiamente molto difficoltosa e sia
via transmurale. Il successo tecnico e clinico sono stati
il successo tecnico che clinico sono inferiori rispetto al
del 100% e si ebbero due complicanze legate alla prodrenaggio biliare.
cedura (uno pneumoperitoneo ed uno spandimento biBarkay et al (18) nella loro casistica di 21 pazienti canliare) gestite conservativamente.
didati al drenaggio del dotto pancreatico EUS-guidato,
Dai lavori pubblicati sull’argomento negli ultimi due anni
poiché la pancreatografia retrograda endoscopica era
inoltre si disegna la nuova figura dell’endoscopista infallita, pur riuscendo ad ottenere l’accesso e conseguenterventista che si occupa di malattie del distretto bilio/
temente la pancreatografia in 18/21 pazienti (86%), hanpancreatico (5,15).
no completato la procedura con il drenaggio solamente
Prima Brauer et al (5) e poi Shah et al (12) hanno dimoin 10 pazienti (48%).
strato i vantaggi derivanti da una procedura effettuata da
Ergun et al (21) hanno riportato la loro esperienza su 20
un endoscopista competente sia in CPRE che in EUS,
pazienti (10 con stenosi da pancreatite cronica e 10 con
primo tra tutti quello della possibilità di effettuare nel coruna stenosi anastomotica dopo una Whipple) in cui è
so della stessa seduta durante la stesa sedazione un
drenaggio biliare o pancreatico EUS-guidato nel caso in stato tentato un drenaggio del dotto pancreatico EUSguidato (15 drenaggi diretti e 5 rendez-vous). Il drenaggio
cui la CPRE fallisca.
Inoltre Shah et al (12) hanno riportato quella che attual- è stato tecnicamente possibile in 18/20 pazienti (90%)
mente è la più grossa casistica presente in letteratura in ed un successo clinico (risoluzione del dolore) è stato otcui il drenaggio biliare EUS-guidato è stato tentato in 70 tenuto in 13/18 pazienti (72%). L’11% dei pazienti hanno
pazienti. Il successo tecnico è stato dell’85% (anche se presentato una complicanza precoce (1 sanguinamento
la colangiografia si è ottenuta nel 97%) e quello clinico ed una raccolta perigastrica entrambe trattate in maniera
nel 100% dei pazienti trattati, con un 9% di complicanze. conservativa) ed il 50% una complicanza tardiva (migraIl limite principale per valutare la sicurezza e l’efficacia del zioni ed occlusioni delle protesi).
drenaggio biliare EUS-guidato è che mancano dei lavori Tra le casistiche più importanti va infine citata quella
prospettici di comparazione con il drenaggio biliare per- di Shah et al (15) che nel lavoro già menzionato riporcutaneo. Attualmente l’unico lavoro pubblicato in extenso tano anche l’esperienza con il drenaggio pancreatico
e che fa una analisi di comparazione retrospettiva con un EUS-guidato su 25 pazienti. La pancreatografia EUSgruppo storico di pazienti sottoposti a drenaggio percutaneo
tabella 2: risultati e complicanze dei lavori pubblicati negli ultimi due anni
è quello di Maranki et al (4), che sul drenaggio pancreatico ecoendo-guidato
hanno riportato il 18% di complicanze complessive secondaNumero
Successo
Successo
Autori
Tecnica di drenaggio
Complicanze
di casi
tecnico
clinico
rie al drenaggio biliare EUS-guidato, tutte trattate in maniera
Drenaggio EUS diretto
Brauer et al (5)
8
88%
100%
----Rendez-vous
conservativa eccetto una che
ha richiesto un drenaggio perBarkay et al (18)
21
48%
100%
Rendez-vous
9%
cutaneo, ed il 7% per il gruppo
Ryou et al (19)
3
100%
100%
Drenaggio EUS diretto
----storico sottoposto a drenaggio
Drenaggio
EUS
diretto
percutaneo, anche se queste
Kikuyama et al (20)
5
100%
100%
----Rendez-vous
sono state tutte complicanze
Drenaggio EUS diretto
maggiori di cui una esitata anErgun et al (21)
20
90%
72%
20%
Rendez-vous
che in exitus del paziente.
Onodera et al (22)
6
100%
100%
Drenaggio EUS diretto
-----
Shah et al (15)
25
86%
100%
Drenaggio EUS diretto
Rendez-vous
16%
RL
guidata è stata effettuata con successo in tutti i pazienti
ma il drenaggio del dotto pancreatico con le diverse
tecniche si è ottenuto solo nell’86%. Il successo tecnico del rendez-vous è stato solamente del 50% (7/14
pazienti) mentre i rimanenti pazienti sono stati drenati, 1
chirurgicamente e 6 con il posizionamento di una protesi trans-murale.
Conclusioni
Nelle patologie del distretto bilio/pancreatico, sia esse
benigne o maligne, che necessitano un drenaggio dei
dotti, ed in cui la CPRE fallisce, il drenaggio EUS-guidato
effettuato in centri di riferimento e da mani esperte, sembra essere una valida alternativa al drenaggio percutaneo
o chirurgico, con buone percentuali di successo tecnico
e clinico ed una bassa percentuale di complicanze maggiori. Va sottolineato che essendo la maggior parte dei
lavori pubblicati sull’argomento piccole serie retrospettive, si rende necessario effettuare dei lavori prospettici di
comparazione con il drenaggio percutaneo o chirurgico
al fine di validarne l’efficacia e la sicurezza.
Corrispondenza
Carlo Fabbri
U.O.C. di Gastroenterologia
Ospedale Maggiore-Bellaria, AUSL Bologna
Via Altura, 3 - 40139 Bologna
Tel. + 39 051 6225162
Fax + 39 051 6225247
e-mail: [email protected]
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Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
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