. AZIENDA USL 4 PRATO .
. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la
gestione di Ictus.
cod ice aziendale: 01150PA003
Data di applicazione:
lUG, 20
Revisione:O
edattori
erificatori
pprovatori
INDICE DI
REVISIONE
o
1
2
Referente Medico del PDT A
.0. eurologia
lba Caruso
eferente Infermieristico del PDT A
Serena Bernacchi
irettore D.O. Sistema Qualita e Relazioni
sterne
Claudio Sarti
irettore U.F. Programmazione Sanitaria e
Clinical Governance
orenzo Roti
irettore Sanitario Presidio Ospedaliero
lessandro Sergi
irettore delle Professioni Sanitarie Area
Infermieristica
Stefania Cecchi
Responsabile Coordinamento Assistenza
Sanitaria Territoriale
Maurizio Barontini
DATA
AGGIORNAMENTO
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TIPO DI MODIFICA
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
Il presente Percorso Assistenziale è stato realizzato da:
Caruso Alba
U.O. Neurologia (referente medico)
Bernacchi Serena
U.O. Neurologia Infermiera (referente infermieristico)
Pasquale Palumbo
U.O. Neurologia
Anita Scotto di Luzio U.O. Neurologia
Giulia Cagliarelli
U.O. Neurologia
Elena Torre
U.O. Neurologia
D’Angelo Antonio U.O. Neurologia
Benucci Cristiana
U.O. Neurologia
Zazzeri Virginia
U.O. Neurologia
Cardini Lucia
U.O. Neurologia
Colzi Gianluca
DEA/118
Pacini Lorenzo
CO 118
Zeloni Carla
DEA
Mazzei Sara
DEA
Bagatti Sara
U.O. Rianimazione
Bayon Stefano
U.O. Radiologia
Valente Carlo
U.O. Geriatria
Lombardi Bruna
U.O. RRF
Badiani Egizia
U.O. Assistenza Sociale Professionale
Bicchi Sara
U.O. Radiologia
Soldati Roberta
Assistenza Infermieristica Domiciliare
Pieri Silvia
Sanità d’Iniziativa
Memoli Geraldina
Sanità d’Iniziativa
Carpentiero Claudia U.O. Geriatria
Ferrari Giagnoni Pamela U.O. Medicina 1°
Tavella Riccardo
U.O. Medicina 2°
Bianchi Valeria
U.O. RRF
Bellucci Liuba
Servizio Dietetico
Masolini Elena
Riabilitazione Funzionale Villa Fiorita
Bigagli Serena
Riabilitazione Funzionale Villa Fiorita
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
LISTA
DISTRIBUZIONE
Descrizione
118 – DEA
U.O. Radiologia
Laboratorio Analisi
U.O. Neurologia
U.O. Anestesia e Rianimazione
U.O. Cardiologia
U.O. Geriatria
U.O. Medicina 1
U.O. Medicina 2
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale
U.O. Assistenza Sociale Professionale
Direttore U.F. Programmazione Sanitaria e Clinical Governance
Direttore Sanitario Presidio Ospedaliero
Direttore delle Professioni Sanitarie Area Infermieristica
Responsabile Coordinamento Assistenza Sanitaria Territoriale
Direttore U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne
L’originale del presente documento è depositato presso la U.F. Programmazione Sanitaria e
Clinical Governance
L’osservazione delle raccomandazioni terapeutiche e assistenziali si configura come
“indicazione” e non è necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le
uniche opzioni disponibili. I redattori del presente documento riconoscono l’importanza del
giudizio del singolo professionista nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di
ciascuna situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle
nuove acquisizioni culturali.
Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche
organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali
presi a riferimento .
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
SOMMARIO
LISTA DISTRIBUZIONE ........................................................................................... 3
1 GENERALITÀ ......................................................................................................... 5
Proposito ................................................................................................................................................................ 5
Campo di applicazione.......................................................................................................................................... 5
Riferimenti............................................................................................................................................................. 6
Definizioni / Abbreviazioni................................................................................................................................... 8
Inquadramento clinico-assistenziale del percorso.............................................................................................. 9
2 PERCORSO ASSISTENZIALE............................................................................. 13
DAL TERRITORIO AL PRONTO SOCCORSO ....................................................... 13
Il ruolo del 118..................................................................................................................................................... 13
DAL PRONTO SOCCORSO ALLA STROKE UNIT/REPARTO DI DEGENZA....... 15
II ruolo del Pronto Soccorso.............................................................................................................................. 15
Ictus che insorge nel paziente ricoverato del presidio ospedaliero ................................................................ 20
IL RICOVERO NELLA STROKE UNIT .................................................................... 22
DALLA STROKE UNIT AL REPARTO DI DEGENZA ............................................. 26
DAL REPARTO AL TERRITORIO........................................................................... 27
3 APPLICAZIONE.................................................................................................... 30
4 REGISTRAZIONI E ALLEGATI ............................................................................ 30
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
1 GENERALITÀ
Proposito
Il presente documento ha lo scopo di tracciare un percorso clinico-assistenziale e
organizzativo per la persona con Ictus che afferisce alla nostra azienda, in tutte le sue fasi
acuta, subacuta e cronica.
Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultati:
Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli
standard aziendali
Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione
di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei
dati
Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti
Campo di applicazione
Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti affetti da
Ictus che accedono in questo Presidio Ospedaliero, e indirizzato a tutte le professioni
coinvolte nella diagnosi, trattamento e assistenza, relativamente ad ogni specifico setting.
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
Riferimenti
1) Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J.International trends in mortality from
stroke,1968 to1994.Stroke2000;31:1588-1601.
2) Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA,Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of
populaCS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence,
prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2: 43-53.
3) Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability and the contribution of risk factors.
Global burden of the disease study. Lancet 1997; 349: 1436-1442.
4) Marini C., Baldassarre M., Russo T., De Santis F., Sacco S., Ciancarelli I., Carolei A.:
Burden of first-ever ischemic stroke in the oldest old: evidence from a population-based
study. Neurology 2004;62:77-81.
5) The Italian Longitudinal Study on Aging Working Group. Prevalence of chronic diseases
in older Italians: comparing self-reported and clinical diagnoses. Int J Epidemiol
1997;26: 995-1002.
6) Di Carlo A, Baldereschi M, Gandolfo C, Candelise L, Ghetti A, Maggi S, Scafato E.,
Carbonin P, Amaducci L, Inzitari D, for the ILSA working group. Stroke in an Elderly
Population. Incidence and Impact on Survival and Daily Function. The Italian
Longitudinal Study on Aging. Cerebrovasc Dis 2003,16: 141-150.
7) Di Carlo A, Launer LJ, Breteler MM, Fratiglioni L, Lobo A, Martinez-Lage J, Schmidt
R, Hofman A. Frequency of stroke in Europe:A collaborative study of population-based
cohorts. ILSA Working Group and the Neurologic Diseases in the Elderly Research
Group. Italian Longitudinal Study on Aging. Neurology 2000; 54 (Suppl 5): S28-S33.
8) Sacco S, Di Gianfilippo G, Di Napoli M, Santalucia P, Euforbio M, Triggiani L, Cimini
L, Ciancarelli, De Santis F, Olivieri L, Pistoia F, Marini C, Carolei A. L’ictus in Italia:
Risultati a 5 anni de L’Aquila Stroke Registry (1994-1998) e confronto con studi
comparabili di popolazione nazionali ed internazionali per una politica di gestione
programmata della patologia. Riv Ital Neurobiol 2006;2:109-136.
9) Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, Bamford JM, Wade DT, Warlow CP. Long-term
survival after first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1993;
24:796-800.
10) The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study
Group:Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:
1581-1587.
11) Hacke W, Kaste M, Fieschi C,Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, Boysen G, Bluhmki
E, Höxter G, Mahagne MH, Hennerici M for the ECASS-study group. Safety and
efficacy of intravenous thrombolysis with a recombinanttissue plasminogen activator in
the treatment of acute hemispheric stroke. JAMA 1995; 274: 1017-1025.
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
12) Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, Larrue V, Bluhmki
E, Davis S, Donnan G, Schneider D, Diez-Tejedor E,Trouillas P. Randomised doubleblind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute
ischaemic stroke (ECASS II). Second EuropeanAustralasian Acute Stroke Study
Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-1251.
13) Clark WM,Wissman S,Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S.
Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5
hours after symptom onset.The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial.
Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA
1999; 282: 2019-2026.
14) Hacke W, Brott T, Caplan L, Meier D, Fieschi C, von Kummer R, Donnan G, Heiss WD,
Wahlgren NG, Spranger M, Boysen G, Marler JR. Thrombolysis in acute ischemic
stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology 1999; 53 (7 Suppl 4): S3-S14.
15) Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic
stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update
Software.
16) Wahlgren N,Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste
M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L,Toni D,Vanhooren G; SITSMOST investigators Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe
Implementation of Thrombolysis in StrokeMonitoring Study (SITS-MOST): an
observational study. Lancet 2007; 369: 275-282.
17) SPREAD Stroke Prevention And Educational Awareness Diffusion. VI Edizione. Ictus
cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento. Stesura del 7 gennaio 2010.
18) Harold P. Adams, Jr, MD, FAHA, Chair; Gregory del Zoppo, MD, FAHA, Vice Chair;
Mark J. Alberts, MD, FAHA et al: Guidelines for the Early Management of Adults With
Ischemic Stroke A Guideline From the American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and
Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of
Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups The American Academy
of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.
Stroke. 2007;38:1655-1711.
19) Werner Hacke, M.D., Markku Kaste, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Miroslav Brozman,
M.D., Antoni Dávalos, M.D., Donata Guidetti, M.D., Vincent Larrue, M.D., Kennedy R.
Lees, M.D., Zakaria Medeghri, M.D., Thomas Machnig, M.D., Dietmar Schneider, M.D.,
Rüdiger von Kummer, M.D., Nils Wahlgren, M.D., Danilo Toni, M.D., for the ECASS
Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N
Engl J Med 2008; 359: 1317–1329
20) del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a
phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute
middle cerebral artery stroke. PROACT Investigators. Prolyse in Acute Cerebral
Thromboembolism. Stroke 1998; 29: 4-11.
21) Furlan A, Higashida R,Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, Pessin M,Ahuja A,
Callahan F, Clark WM, Silver F, Rivera F. Intraarterial prourokinase for acute ischemic
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
stroke.The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral
Thromboembolism. JAMA 1999; 282: 20032011.
22) AHA/ASA Guidelines. Guidelines for the early management of adults with ischemic
stroke. Circulation 2007; 115: e478-e534)
23) Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP, Lutsep HL, Nesbit
GM, Grobelny T, Rymer MM, Silverman IE, Higashida RT, Budzik RF, Marks MP;
MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute
ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2005; 36: 1432-1438.
24) The Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The Penumbra Pivotal Stroke Trial.
Safety and effectiveness of a new generation of mechanical devicesfor clot removal in
intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009; 40: 2761-2768.
25) Brandt T. Diagnosis and thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion: a review.
Clin Exp Hypertens 2002; 24: 611-622.
26) Lin DD, Gailloud P, Beauchamp NJ, Aldrich EM, Wityk RJ, Murphy KJ. Combined stent
placement and thrombolysis in acute vertebrobasilar ischemic stroke. AJNR Am J
Neuroradiol 2003; 24: 1827-1833.
27) Ezaki Y, Tsutsumi K, Onizuka M, Kawakubo J, Yagi N, Shibayama A, Toba T, Koga H,
Miyazaki H. Retrospective analysis of neurological outcome after intra-arterial
thrombolysis in basilar artery occlusion. Surg Neurol 2003; 60: 423-429.
28) Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, Rueckert CM, Weimar C, Mattle HP, Engelter
ST, Tanne D, Muir KW, Molina CA, Thijs V, Audebert H, Pfefferkorn T, Szabo K,
Lindsberg PJ, de Freitas G, Kappelle LJ, Algra A, on behalf of the BASICS Study Group.
Treatment and outcomes in acute basilar artery occlusion in the Basilare Artery
International Cooperation Study: a prospective registry study. Lancet Neurol 2009; 8:
724-730.
29) Mishra NK, Ahmed N, Andersen G, Egido JA, Lindsberg PJ, Ringleb PA, Wahlgren NG,
Lees KR; Trombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS
International Stroke hrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials
Archive.BMJ 2010 Nov 23;341:c6046. doi: 10.1136/bmj.c6046.
30) Sandercock P, Lindley R, Wardlaw J. Update on the third international stroke trial (IST-3)
of thrombolysis for acute ischaemic stroke and baseline features of the 3035 patients
recruited Trials 2011, 12:252 doi:10.1186/1745-6215-12-252
Definizioni / Abbreviazioni
rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator
IA: intra arteriosa
SPREAD: Stroke Prevention And Educational Awareness Diffusion
SITS-ISTR: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – International Stroke
Thrombolysis Register
ABC airway, breathing, circulation
ALS Supporto Vitale Avanzato
BLS Supporto Vitale di Base
C4R ICTUS: C4: patologia di origine neurologica R: rosso
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
C.O. 118: Centrale Operativa 118
DEA: Dipartimento Emergenza Accettazione
Plt SNC: patologie del Sistema Nervoso Centrale
MCE: Massaggio Cardiaco Esterno
EOG: Esame Obiettivo Generale
EON: Esame Obiettivo Neurologico
GCS: Glasgow Coma Scale
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale
HGT: glicemia capillare
SNG: sondino naso gastrico
CVC: catetere venoso centrale
Indice di BRASS: Blaylock Risk Assessment Screening Score
NCH: neurochirurgia
MMG: Medico di Medicina Generale
PEG: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
NET: Nutrizione Enterale Totale
FKT: Fisiokinesiterapia
SCAHT: Servizio di Continuità Assistenziale Ospedale Territrio
ADI: Assistenza Domiciliare Integrata
PAP: Progetto Assistenziale Personalizzato
RSA: Residenza Sanitaria Assistenziale
ADT: Assistenza Domiciliare Territoriale
Inquadramento clinico-assistenziale del percorso
L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte nel mondo e la terza causa di morte
nei paesi industrializzati, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori.1
Rappresenta, inoltre, la prima causa di disabilità nell’anziano con un rilevante impatto
individuale, familiare e sociosanitario.2-3-4
Nella popolazione anziana (65-84 anni) italiana il tasso di prevalenza è pari a 6,5%. 5-6-7
L’incidenza, come la prevalenza, aumenta esponenzialmente con l’aumentare dell’età
raggiungendo il massimo negli ultra ottantacinquenni.
La frequenza percentuale delle diverse forme di ictus è così suddivisa:
• forme ischemiche 82,6%
• emorragie intraparenchimali 13,5%
• emorragie subaracnoidee 2,7%
• forme non classificabili 1,2% (8).
In Italia ogni anno vi sono 196·000 nuovi ictus, di cui il 20% decede nel primo mese
successivo all’evento e circa il 30% sopravvive con esiti gravemente invalidanti. Dei 196·000
nuovi ictus l’80% sono primi episodi, il 20% sono recidive.
La mortalità ad 1 anno dei pazienti con ictus ischemico è pari a circa il 30-40% mentre la
frequenza di recidiva è tra 10% e 15% nel primo anno e tra 4% e 9% nei primi 5 anni dopo
l’evento iniziale. 9
Con lo sviluppo delle stroke unit e con il miglioramento dell’assistenza ai soggetti con
patologie acute e gravi come l’ictus, la fatality ratio per ictus è in progressivo calo dagli anni
settanta.
I dati epidemiologici sottolineano l’entità del carico assistenziale che grava sul sistema
sanitario nazionale e sulle famiglie dei pazienti affetti da esiti invalidanti di ictus. I dati di
letteratura sono ormai concordi nell’indicare come una corretta gestione della fase acuta
possa radicalmente migliorarne la prognosi a lungo termine.
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
La terapia dell’ictus ischemico in fase acuta ha subito una svolta nella seconda metà degli
anni ’90 con l’inizio degli studi clinici sulla trombolisi sistemica e locoregionale 10-11-12-13-1415
.
Nel settembre 2002 l'EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Product) ha
approvato l’utilizzo della terapia trombolitica con rt-PA e.v. entro 3 ore dall’esordio dei
sintomi di un ictus ischemico nell'ambito dello studio osservazionale post-marketing,
denominato Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – Monitoring Study (SITSMOST) 16.
Il Ministero della Salute, ponendo l’accento sulla sicurezza del trattamento, nel decreto di
approvazione del SITS-MOST, ha pubblicato in dettaglio le caratteristiche organizzative che i
centri clinici dovevano possedere per essere ammessi allo studio e che in generale debbono
essere posseduti per poter essere autorizzati ad effettuare la terapia trombolitica. Si tratta di
caratteristiche che possono consentire di minimizzare l’intervallo di tempo fra arrivo del
paziente e inizio trattamento, di assicurare una monitorizzazione accurata della pressione
arteriosa e dello stato neurologico durante il trattamento e per le 24-48 ore successive a questo
e di intervenire tempestivamente in caso di complicanze .
Lo studio SITS-MOST è terminato nell’Aprile 2006 dopo il trattamento di 6·483 pazienti in
285 centri in 14 paesi europei.
La trasformazione emorragica sintomatica, intesa come peggioramento clinico di almeno 1
punto alla NIHSS in presenza di qualunque tipo di sanguinamento è stata riscontrata nel 7,3%
dei pazienti, contro l’8,6% negli studi randomizzati controllati precedentemente eseguiti; la
mortalità a 3 mesi è risultata dell’11,3% contro il 17,3% negli studi randomizzati controllati ,
e indipendenza funzionale a 3 mesi è stata conseguita dal 54,8% contro il 49,0% negli studi
randomizzati controllati.13-16
Alla luce di questi risultati il trattamento trombolitico è stato consentito ai centri accreditati
dal SITS-MOST nei pazienti con ictus acuto entro le 3 ore dall’esordio, con la sola clausola di
registrare tutti i pazienti trattati in un registro internazionale denominato SITS-ISTR [Safe
Implementation of Thrombolysis in Stroke – International Stroke Thrombolysis Register. 17-18
La recente pubblicazione dei risultati dello European Cooperative Acute Stroke Study
(ECASS III) 19, ha permesso un ulteriore ampliamento degli orizzonti terapeutici. I risultati
dello studio hanno mostrato che le percentuali di emorragia intracerebrale, la mortalità ed il
mantenimento dell’indipendenza dopo 3 mesi dall’evento sono simili tra i pazienti trattati tra
le 3 e le 4.5 ore, e i pazienti trattati entro 3 ore dall’insorgenza dell’ictus ischemico.
I pazienti trattati con rt-PA in tale finestra temporale hanno un incremento del 34% delle
probabilità di avere un esito favorevole rispetto al placebo. Secondo le attuali linee guida17 il
trattamento con rt-TPA è indicato fra le 3 e le 4.5 ore dall’esordio di un ictus ischemico nei
casi eleggibili secondo quanto riportato nei criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti nel
trial ECASS III, anche se il trattamento fra le 3 e le 4.5 ore per ora non è previsto nella licenza
Europea.
In casi selezionati, la terapia trombolitica intra-arteriosa (IA) può rappresentare un’alternativa
o un supporto al trattamento trombolitico sistemico. Due trial randomizzati, il PROlyse in
Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT) I e II 20-21, hanno esplorato la sicurezza ed
efficacia della terapia loco-regionale con pro-urokinasi verso placebo entro 6 ore dall’inizio
dei sintomi, in pazienti con ictus ischemico nel territorio dell’arteria cerebrale media. Lo
studio PROACT I20 ha dimostrato l’efficacia della pro-urokinasi nella ricanalizzazione del
vaso occluso (58% versus 14% del gruppo placebo/eparina). La frequenza di emorragia
cerebrale sintomatica era del 7%. Nonostante l’alta frequenza di ricanalizzazione nel gruppo
trattato con trombolitico, pur non essendo un trial di efficacia clinica, non è stata osservata
nessuna differenza significativa in termini di disabilità residua.
Lo studio PROACT II21 ha arruolato pazienti con occlusione del tratto M1 o M2 dell’arteria
cerebrale media. I pazienti sono stati randomizzati entro 6 ore dall’esordio dei sintomi a
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
ricevere 9 mg di pro-urokinasi IA e basse dosi di eparina sistemica versus placebo più basse
dosi di eparina sistemica. Dei pazienti nel gruppo pro-urokinasi, il 40% ha presentato
indipendenza funzionale a 3 mesi (modified Rankin Scale 0-2), rispetto al 25% del gruppo
placebo (p=0.04), con un beneficio assoluto del 15% e un number needed to treat pari a 7. Il
67% dei soggetti trattati con pro-urokinasi ha presentato ricanalizzazione completa o parziale
del vaso occluso a 2 ore di trattamento contro il 18% dei pazienti riceventi placebo (p<0.001).
La presenza di emorragia cerebrale sintomatica è stata osservata nel 10% dei casi trattati con
il farmaco trombolitico. Come per la via sistemica, la terapia trombolitica IA appare efficace
nel ridurre la disabilità residua, senza nessun aumento della mortalità (pro-urokinasi 24%,
controlli 27%), nonostante vi sia una maggiore frequenza di emorragia cerebrale sintomatica.
Le linee-guida dell’American Stroke Association (2007) e le Linee Guida Italiane di
Prevenzione e Trattamento dell’Ictus Cerebrale (SPREAD)17 indicano la terapia IA con
urokinasi come opzione terapeutica in pazienti selezionati con ictus da occlusione dei tronchi
arteriosi maggiori (carotide interna, tronco principale dell’arteria cerebrale media, arteria
basilare) con quadro clinico predittivo di elevato rischio di morte o gravi esiti funzionali, e
che non siano candidati al trattamento sistemico. La terapia loco-regionale deve essere
somministrata in Centri esperti con rapido accesso alla sala angiografica e disponibilità di
neuroradiologi interventisti qualificati, entro 6 ore dall’esordio dei sintomi. In alternativa alla
lisi farmacologia alla superficie del trombo, la procedura IA permette la somministrazione di
manovre meccaniche di embolectomia, tra cui l’esecuzione di angioplastica a livello dei vasi
cervicali o intracranici (con o senza posizionamento di stent), la lisi meccanica del trombo, o
l’estrazione dello stesso dal vaso occluso.
Un approccio diverso è costituito dal sistema di rimozione MERCI (Mechanical Embolus
Removal in Cerebral Ischemia)23, approvato dalla FDA e commercializzato negli Stati Uniti
nel 2004 sulla base dei risultati del MERCI trial. In tale studio il dispositivo di rimozione
meccanica del trombo MERCI è stato utilizzato entro 8 ore dall’esordio dell’ictus in pazienti
non eleggibili alla trombolisi EV ed è risultato associato alla rapida ricanalizzazione
dell’arteria occlusa nel 46% dei pazienti arruolati. Nel 2007 è stato completato lo studio
PENUMBRA24, che ha testato la sicurezza del dispositivo omonimo utilizzato per
l’aspirazione del trombo dalla superficie prossimale, evitando le manovre di perforazione,
potenzialmente emboligene, necessarie per altri dispositivi. Come già il device MERCI, anche
il sistema Penumbra è stato approvato dall’FDA ed ha il marchio CE dell’Unione Europea,
pur in assenza di trial randomizzati controllati che ne dimostrino l’efficacia clinica, oltre alla
fattibilità e alla sicurezza.
I dati di letteratura riguardante la trombolisi in caso di ictus vertebrobasilare, sebbene divenuti
più numerosi negli ultimi anni26 non consentono tuttora di porre conclusioni univoche circa le
indicazioni e le modalità di trattamento. I dati su circa 600 pazienti raccolti in un Registro
multicentrico internazionale (BASICS Registry)27, mostrano un beneficio dell’approccio EV
o IA per pazienti con quadro clinico grave (coma, tetraplegia o stato locked-in) rispetto alla
terapia medica con antitrombotici, riducendo il rischio di disabilità e morte a 3 mesi del 19%
e del 10% rispettivamente. Non è stata dimostrata una superiorità dell’uno o dell’altro
approccio terapeutico. Secondo le linee guida SPREAD17, in caso di documentata occlusione
dell’arteria basilare è indicata, nei Centri con provata esperienza di neuroradiologia
interventistica, la trombolisi IA con una finestra terapeutica anche oltre le 6 ore dall’esordio
dell’evento in pazienti accuratamente selezionati.
La Stroke Unit e la Neurologia del nostro Ospedale accolgono il 68% degli ictus che
afferiscono al nostro ospedale, seguite dalle Medicine e dalla Geriatria. La terapia con rt-PA
per via sistemica è stata eseguita dal 2003 al 2006 nell’ambito dello studio SITS-MOST e
successivamente in aperto registrando i pazienti trattati nel registro internazionale SITS-ISTR.
La stretta collaborazione e vicinanza a centri di provata esperienza quali la Stroke Unit e la
neuroradiologia interventistica dell’Ospedale di Careggi di Firenze ci permette di eseguire la
trombolisi arteriosa e altri interventi endovascolari nei casi selezionati indicati dalla
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11/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
letteratura internazionale, secondo le modalità di invio indicati da un documento condiviso di
area vasta. I casi inviati alla neuroradiologia interventistica vengono gestiti in collaborazione
con la Stroke Unit di Careggi. Periodicamente si svolgono audit congiunti presso la Clinica
Neurologica di Firenze dove vengono ridiscussi i casi clinici più complessi. La nostra UO
partecipa alle riunioni della rete ictus di area vasta e concorre alla predisposizione del
protocollo operativo interaziendale sull’ictus. Le evidenze che la terapia trombolitica può
essere efficace nei pazienti con età >80aa29-30 ci ha indotto a partecipare allo studio clinico "
A randomized controlled trial of alteplase (rt-PA) vs standard treatment in acute ischemic
hemispheric stroke in patients aged more than 80 years, where thrombolysis is initiated within
3 hours after stroke onset" promosso dall'Università La Sapienza di Roma.
ALICE Prato
Dal marzo 2007 è sorta la sezione di Prato dell’associazione ALICE Toscana. ALICE
(Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale) è una federazione di associazioni regionali di
volontariato. I componenti dell’associazione sono pazienti, familiari, medici, operatori
sociosanitari e volontari. Alice Prato promuove incontri con la popolazione dedicati alla
informazione sulla prevenzione, sulla conoscenza dei primi sintomi dell’ictus e sulle migliori
strategie per affrontarli. Promuove incontri con le famiglie dei pazienti per fornire consigli
sulle strategie di comportamento ed informazioni utili a migliorare i contatti con i centri di
assistenza.
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
2 PERCORSO ASSISTENZIALE
Dal territorio al Pronto Soccorso
Il ruolo del 118
Allertamento del 118
Ricevuto l’input di chiamata, l’ infermiere della centrale operativa del 118, effettua il triage
telefonico (vedi allegato 1)che prevede la valutazione dei dati anagrafici e dell’ABC (airway,
breathing, circulation).
Se rileva l’alterazione delle funzioni vitali, invia l’ambulanza ALS (Supporto Vitale
Avanzato).
Se non rileva alterazioni delle funzioni vitali effettua l’intervista telefonica mirata applicando
la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (ALLEGATO 2).
Se uno o più sintomi sono presenti, assegna il codice C4R ICTUS.
Se il tempo di insorgenza dei sintomi è databile e inferiore alle 4.5 ore invia l’ambulanza
ALS.
Se non è possibile inviare un mezzo di soccorso ALS, invia comunque il mezzo BLS
(Supporto Vitale di Base) in codice ROSSO e allerta il Pronto Soccorso.
Se il tempo di insorgenza dei sintomi non è databile o superiore alle 5 ore invia l’ambulanza
BLS.
Soccorso
Il soccorso avviene secondo Procedura Intervento ALS su codice C4R ICTUS (ALLEGATO
3)
Personale impiegato
- Medico EST 118
- Infermiere (se ambulanza ALS)
- Volontari del Soccorso 1° e 2° livello (se ambulanza BLS)
Scopo dell’intervento
1. Valutare ABC e trattare i parametri vitali alterati
2. Confermare il sospetto ictus, applicando anche la Cincinnati Prehospital Stroke Scale
(ALLEGATO 2)
3. Stabilire l’ora esatta di insorgenza dei sintomi (= Tempo 0) [se il paziente si è svegliato
con la sintomatologia in atto o se non riesce a definire l’esordio dei sintomi, si considera
come Tempo 0 l’ultimo momento in cui sicuramente il paziente era, o è stato osservato,
normale].
4. Raccogliere l’anamnesi personale, la documentazione sanitaria, verificare la presenza dei
criteri semplificati di non eleggibilità alla fibrinolisi.
5. Attivare DEA tramite C.O. 118 per rientro in C4R ICTUS TROMBOLISI (il DEA pre
allerta il neurologo dell’arrivo di un C4R ICTUS TROMBOLISI)
6. Assicurare che i familiari o i presenti al fatto si rechino subito al DEA in alternativa
procurarsi i recapiti telefonici degli stessi
Manovre sanitarie
1. Ossigenoterapia (se presenza di ipossia documentata al pulsossimetro o a scopo
precauzionale)
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
2. Vena periferica e fluidoterapia per infusione (è indicata la soluzione fisiologica).
EVITARE la soluzione glucosata a meno che vi sia ipoglicemia e le soluzioni ipotoniche
(NaCl 0,45 %, glucosio 5%) per il rischio di incremento dell'edema cerebrale.
3. Controllo dei Parametri Vitale (PA, FC, SO2) e registrazione su apposito modulo
4. Controllo della glicemia al dito (correzione eventuale ipoglicemia).
5. Esecuzione ECG 12 derivazioni (se possibile).
6. Trasporto in sicurezza
7. Evitare di somministrare ipotensivi (specie quelli a rapida induzione) a meno che non
siano presenti comorbilità che impongono adeguato trattamento
Flow chart 118
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
Dal Pronto Soccorso alla Stroke Unit/Reparto di Degenza
II ruolo del Pronto Soccorso
L’infermiere del triage
• Diagnosi clinica di ictus determinante deficit neurologico evidenziabile con la Cincinnati
Prehospital Stroke Scale (ALLEGATO 2)
• Esordio dei sintomi noto e definito entro 4.5 ore nei pazienti ≤ 80aa
• Entro 3 ore nei pazienti > 80aa.
Allerta immediatamente il medico del PS della presenza di un CODICE ROSSO
TROMBOLISI
Se i medici del DEA sono tutti impegnati in codici rossi, l’infermiere del triage allerta
direttamente sul cellulare delle urgenze il neurologo di un CODICE ROSSO TROMBOLISI.
Il medico del Pronto Soccorso
Raccoglie l’anamnesi personale e la documentazione sanitaria.
Tabella 1
a) CRITERI SEMPLIFICATI DI NON ELEGIBILITA’ALLA FIBRINOLISI
1) miglioramento o scomparsa quadro clinico
No
Sì
2) precedenti ptl SNC con esiti invalidanti gravi (……........)
No
Sì
3) pregresso ictus ischemico (≤ 3mesi)
No
Sì
4) grave sanguinamento in atto o recente
No
Sì
5) retinopatia emorragica in corso di diabete
No
Sì
6) recente (< 10 gg) parto, MCE, cateterismo vena centrale
No
Sì
7) ptl acute (endocardite, pancreatite, endocardite)
No
Sì
8) ulcera gastrointestinale (< 3 mesi)
No
Sì
9) trauma grave o chirurgia maggiore (< 3 mesi)
No
Sì
10) neoplasia a rischio emorragico (……………………..…)
No
Sì
11) grave malattia epatica a rischio emorragico (………..…)
No
Sì
b) ALTRE NOTIZIE ANAMNESTICHE
1) crisi convulsiva all’inizio del quadro
2) pregresso ictus ischemico in diabetico
3) terapia anticoagulante in corso o recente (…………….…)
4) ptl sistemiche gravi (…………………………………...…)
No
No
No
No
Sì
Sì
Sì
Sì
INR =
Il medico del PS, in assenza dei criteri di non eleggibilità di cui alla lettera a), conferma il
CODICE ROSSO TROMBOLISI.
In presenza di uno o più dei punti sopra riportati alla lettera a), fa rivalutare il paziente in
CODICE GIALLO.
Tabella 2: Il medico e l’infermiere del Pronto Soccorso
La valutazione generale del paziente da parte del medico del PS deve essere effettuata entro
10 minuti dall’arrivo in Emergenza e Accettazione
Essa prevede:
• Il contatto immediato con i familiari e i testimoni (se non sono presenti in DEA procurare
il contatto telefonico)
• Stabilire l’ora di inizio dei sintomi
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15/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
•
•
•
•
•
•
Valutare l’ABC e i segni vitali
Eseguire l’EOG-EON
Trattare l’eventuale ipoglicemia
Preallertare la radiologia del “codice rosso trombolisi”
Chiamare il neurologo
Chiamare rianimatore se GCS < = 8 e compilare il registro neurolesi su FIRS AID.
L’ INFERMIERE
a) Applicazione dei protocolli diagnostico-terapeutici (esempio: somministrazione di O2
con cannula nasale in caso di ipossia, accesso venoso periferico, prelievo ematico e
allerta del laboratorio analisi di “codice trombolisi”, HGT, ECG, ecc.)
b) Monitoraggio segni e sintomi di complicanze potenziali (problemi collaborativi),
correlate al quadro clinico, alla terapia e agli accertamenti diagnostici (vedi schede in
allegato)
c) Compilazione della scheda di continuità assistenziale, che accompagna il paziente in caso
di ricovero presso Stroke Unit o reparto medico
Se non strettamente necessario:
Non eseguire EGA
Non posizionare catetere vescicale
Non posizionare SNG
Non posizionare CVC in vena non comprimibile
Tabella 3
Il neurologo in Pronto Soccorso
La valutazione neurologica generale deve essere effettuata entro 25 minuti dall’arrivo in PS.
Deve confermare, anche tramite il contatto immediato con i familiari:
• L’ora di inizio dei sintomi
• La storia clinica
• Le diagnosi concomitanti
• La terapia domiciliare
• I criteri di inclusione e di esclusione alla trombolisi (ALLEGATO 4a -4b)
• NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (ALLEGATO 5)
• Richiede la TC cranio diretta o con mezzo di contrasto per lo studio dei grossi vasi
intracranici confermando il codice rosso trombolisi preannunciato e concorda il tempo
di arrivo in sala TC
• Il Neurologo segue il paziente in sala TC per la lettura immediata
• Il Neurologo, in caso di emorragia cerebrale con indicazioni chirurgiche, richiede la
consulenza neurochirurgica presso la NCH di Careggi mediante:
1) contatto telefonico
2) invio di un FAX con i dati personali e clinici del paziente
3) invio, con l’ausilio del tecnico di radiologia, delle immagini di TC cranio in formato
DICOM mediante il sistema RIS-PACS presso la NCH di Careggi.
Se il paziente rimane candidato alla trombolisi venosa, viene trasportato direttamente dalla
Radiologia alla Stroke Unit (< 45 minuti dall’arrivo in DEA).
Se il paziente non è candidato alla trombolisi venosa, viene ricondotto in PS per:
- Invio del paziente presso la NCH di Careggi se presenta una emorragia cerebrale con
indicazioni chirurgiche.
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16/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
-
Invio, in casi specifici, presso la Neuroradiologia interventistica di Careggi per il
trattamento endovascolare, previo contatto telefonico con lo Stroke Team di Careggi
(ALLEGATO 6).
Ricovero ordinario in Stroke Unit o in Neurologia.
Riaffidamento al Medico del Pronto Soccorso per il ricovero in degenza ordinaria.
Il codice giallo Ictus
Il codice giallo ictus segue le procedure diagnostiche secondo le priorità dei codici gialli.
Eseguita la TC cranio ed esami viene richiesta la consulenza neurologica, se necessario ai
fini della diagnosi o dell’assegnazione, e concordata la sede più idonea del ricovero:
• Neurologia
• Stroke Unit
• Medicina
• Geriatria
E’ indicato il ricovero in neurologia in tutti quei casi in cui l'evento ictale costituisce la
principale patologia emergente, mentre può essere preso in considerazione il ricovero in
Medicina o in Geriatria nei pazienti in cui la patologia ictale è secondaria rispetto ad altri
eventi acuti ad impatto ancora maggiore sulla sopravvivenza (ad esempio scompenso
cardiaco, tachiaritmie e importanti, broncopolmoniti con insufficienza respiratoria).
Nel reparto di destinazione dovrà sempre essere garantita la massima attenzione a quelli che
sono i cardini dell’assistenza al paziente con malattia cerebrovascolare:
a) Rivalutazione infermieristica con accertamento mirato in base alla situazione evidenziata
nella scheda di continuità assistenziale
b) Attuazione del piano assistenziale standard sulla base dei bisogni rilevati (allegato 11)
c) Valutazione dei risultati attesi
d) Aggiornamento della scheda di continuità assistenziale (fin dalla prima fase della presa in
carico).
La UO Neurologia assicura ai pazienti ricoverati, in cui l’ictus non è patologia che ha
determinato il ricovero in maniera prevalente, l’attività di consulenza.
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17/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
Flow Chart Pronto Soccorso
M E Z Z O P R O P R IO O
BLS
DEA
IN F E R M IE R E T R IA G E
• D iag nos i c linic a di ic tus determ i nante de fic it neur olo gic o
e vid enz ia bile c on la s c ala di C inc in nati (A ll. 2)
• E s ordio d ei s intom i noto e de finito e ntro 4. 5 or e = 80 aa
• E s ordio d ei s intom i entr o 3 o re nei paz ienti > 80 aa
NO
A LLE R TA
N E U R O LO G O
M E D IC O D E A
D IS P O N IB ILE
SI
A LLE R TA
M E D IC O D E A
E V E N T U A LE A L LE R TA R IA N IM A TO R E
P E R A L TE R A Z IO N E D E I P A R A M E T R I V ITA L I
T ab. 1
C O D IC E
RO S S O
T R O M B O L IS I
NO
C O D IC E
G IA L LO
SI
V alutaz ion e ge ne rale
del paz ie nte ent ro 1 0 m inuti
dall’a rri vo in U O E m er ge nz a
T ab. 2
M E D IC O D E A
P O R TA A V A N T I
IL P E R C O R S O
NO
N E U R O LO G O
D IS P O N IB ILE
SI
V alutaz ion e N E U R O LO G IC A
gen er ale ent ro 2 5 m inuti
dall’a rri vo in U O E m er ge nz a
T ab. 3
A ll. 4
A ll. 5
NO
R im a ne ca nd id a to a lla
Tro m b o lis i
T orn a in D E A
E vent uale c o ns . N C H s e em or ra gia c er eb rale
E vent uale T rom bolis i arte rios a C ar eg gi (A ll. 6)
R ic o ver o or dina rio S U / N e ur ologi a/G e riatri a/M edic in a
SI
In via in S trok e U nit
direttam ente d alla R adi ologi a
(< 45 m inuti d all’ar ri vo in D E A )
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18/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
DEA
ALS
ALLERTA MEDICO DEA
ALLERTA
NEUROLOGO
NO
MEDICO DEA
DISPONIBILE
SI
ALLERTA
MEDICO DEA
EVENTUALE ALLERTA RIANIMATORE
PER ALTERAZIONE DEI
PARAMETRI VITALI
Tab. 1
CODICE
GIALLO
CODICE
ROSSO
TROMBOLISI
NO
SI
Valutazione generale
del paziente ent ro 10 minuti
dall’arrivo in UO Emergenza
Tab. 2
MEDICO DEA
PORTA AVANTI
IL PERCORSO
NO
NEUROLOGO
DISPONIBILE
SI
Valutazione NEUROLOGICA
generale ent ro 25 minuti
dall’arrivo in UO Emergenza
Tab. 3
All. 4
All. 5
Rimane candidat o
alla trombolisi
NO
Torna in DEA
Eventuale cons NCH se emorragia cerebrale
Event Trombolisi arteriosa Careggi (All. 6 )
Ricovero ordinario SU/Neurologia/Geriatria/Medicina
SI
Invia in stroke unit
direttamente dalla TC
(< 45 minuti dall’arrivo in DEA)
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19/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
Ictus che insorge nel paziente ricoverato del presidio ospedaliero
L’infermiere e il medico del Presidio Ospedaliero
Qualora la comparsa del deficit neurologico focale si verifichi in un paziente ricoverato nel
presidio ospedaliero, il medico del reparto attiva la consulenza neurologica urgente.
Il neurologo di guardia interviene entro 10 minuti dalla chiamata.
Se l’esordio dei sintomi è databile e < alle 4,5 ore e alla prima valutazione non rileva fattori
di esclusione alla trombolisi, il neurologo richiede:
- le urgenze per il laboratorio analisi
- l’ECG
- la TC cranio urgente allertando la radiologia di una possibile trombolisi.
Il neurologo segue il paziente in sala TC per la lettura immediata.
Se il paziente rimane candidato alla trombolisi venosa, viene trasportato direttamente dalla
Radiologia alla Stroke Unit.
Se il paziente non è candidato alla trombolisi venosa torna nel reparto di provenienza per:
- Consulenza NCH se presenta una emorragia cerebrale con indicazioni chirurgiche
- Eventuale trombolisi arteriosa a Careggi se ci sono le indicazioni (ALLEGATO 6 )
- Impostazione della terapia
- Trasferimento ordinario in Neurologia o in Stroke Unit o in Geriatria o in Medicina.
Se, alla prima valutazione, il neurologo rileva fattori di esclusione alla trombolisi, il medico e
l’infermiere del reparto si occupano della esecuzione delle urgenze per il laboratorio analisi,
dell’ECG e della TC cranio urgente.
Successiva rivalutazione neurologica degli esami per
- Consulenza NCH se presenta una emorragia cerebrale con indicazioni chirurgiche
- Trasferimento ordinario in Neurologia o in Stroke Unit o in Geriatria o in Medicina
- Impostazione della terapia
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20/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
Flow Chart Ictus nel paziente ricoverato
PRESIDIO OSPEDALIERO
PAZIENTE
RICOVERATO
MEDICO DI REPARTO ATTIVA
CONSULENZA NEUROLOGICA URGENTE
EVENTUALE ALLERTA RIA NIMA TORE
PER ALTERA ZIONE DEI PARAME TRI V ITALI
VALUTA ZIONE NE UROLOGICA
ENTRO 10 MINUTI DA LLA CHIAMA TA
IL MEDICO DI REPARTO
RICHIE DE
TC CRA NIO URGE NTE
RIVA LUTAZIONE NE UROLOGICA DEGLI ESAMI E
IMPOS TA ZIONE TERAPIA
NO
ELEGIBILE ALLA
TROMBOLISI
SI
IL NE UROLOGO RICHIEDE
TC CRANIO URGENTE
ACCOMPAGNA
IL PA ZIE NTE ALLA TC
Tab. 3
All. 4
All. 5
RIMANE CANDIDATO
ALLA TROMBOLISI
NO
Eventuale cons NCH se emorragia cerebrale
Event Trombolisi arteriosa Careggi (All. 6 )
Trasferimento SU/Neurologia/Geriatria/Medicina
SI
Invio in Stroke Unit
direttamente dalla TC
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21/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
Il ricovero nella Stroke Unit
Il paziente con ictus ischemico o emorragico di grado moderato/grave (NIHSS >= 6) viene
ricoverato in Stroke Unit e trasferito in degenza ordinaria alla stabilizzazione del quadro
clinico.
Il TEAM multidisciplinare è costituito dal neurologo, dall’infermiere, dal fisioterapista come
figure stabilmente presenti, dal cardiologo, dal fisiatra, dal logopedista e dal team
nutrizionale attivati su consulenza.
L’infermiere della Stroke Unit effettua
1. Rivalutazione infermieristica con accertamento mirato in base alla situazione
evidenziata nella scheda di continuità assistenziale
2. Attuazione del piano assistenziale standard sulla base dei bisogni rilevati (allegato 11)
3. Valutazione dei risultati attesi
4. Aggiornamento della scheda di continuità assistenziale (fin dalla prima fase della
presa in carico).
Il neurologo della Stroke Unit
Riceve le informazioni preliminari dal medico del PS o del neurologo di guardia
All’arrivo in reparto:
- Esegue anamnesi, EOG, EON.
- Nell’ ictus ischemico candidato alla terapia trombolitica sistemica applica il “Protocollo
Trombolisi Sistemica” (ALLEGATO 7)
- Nell’ ictus ischemico non candidato alla terapia trombolitica applica la terapia medica
secondo le linee guida italiane ed internazionali (17-18).
- Nell’ ictus emorragico applica il protocollo emorragia cerebrale.
- Imposta la diagnostica cerebrovascolare, cardiologica e neuroradiologica.
- Attiva la fisioterapia (entro 24 ore dall’esordio dell’ictus).
- Attiva la logopedia in caso di afasia o disfagia moderata o severa.
- Attiva il team nutrizionista in caso di disfagia severa con necessità di nutrizione enterale
(NET) entro 48 ore dall’esordio dell’ictus.
- Attiva il rianimatore in caso di peggioramento clinico (GCS e cardio respiratorio).
- Interagisce con il Medico di Medicina Generale
- Dopo la stabilizzazione della fase acuta, imposta il percorso riabilitativo e il programma
di dimissione.
- Trasferisce il paziente nel reparto di degenza ordinaria di neurologia dopo la
stabilizzazione dei sintomi neurologici.
- I casi inviati alla neuroradiologia interventistica vengono gestiti in collaborazione con la
Stroke Unit di Careggi ed è in corso di implementazione un protocollo operativo
interaziendale
Servizio di Diagnostica Vascolare
La diagnostica cerebrovascolare viene eseguita entro 24-48 ore dall’esordio dell’ictus dal
Servizio di Diagnostica Vascolare dal nostro ospedale. L’esame ecocolordoppler dei vasi del
collo e transcranico possono essere eseguiti anche dal Neurologo in fase acuta grazie alla
disponibilità dell’apparecchiatura doppler fornita dall’ambulatorio di diagnostica vascolare
24/24h. Le valutazioni chirurgiche vascolari, nei casi programmabili, vengono eseguite
settimanalmente nel nostro ospedale dai chirurghi vascolari dell’ Ospedale San Giovanni di
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22/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
Dio di Firenze e della Clinica chirurgica vascolare di Careggi. Le consulenze urgenti
vengono eseguite in tempo reale inviando la documentazione clinica presso le sedi sopra
indicate. Gli interventi di endoarterectomia carotidea vengono eseguiti presso le chirurgie
vascolari degli Ospedali San Giovanni di Dio di Firenze e della Clinica chirurgica vascolare
di Careggi.
Il Fisioterapista
Nei pazienti con deficit motori, sensitivi e di coordinazione il fisioterapista:
• esegue la valutazione funzionale del paziente con l’ausilio di scale validate
• imposta il programma di riabilitazione neuromotoria nel reparto di terapia sub intensiva e
nel reparto di degenza ordinaria
• collabora con gli infermieri nei posizionamenti e nella verticalizzazione
• imposta la terapia occupazionale
• collabora con gli infermieri nella educazione del care giver alla corretta mobilizzazione
domiciliare
• opera la scelta di eventuali ausili domiciliari
• collabora con il fisiatra e con il neurologo nella scelta del setting riabilitativo
• contatta il fisioterapista del territorio per concordare il programma di riabilitazione
ambulatoriale
• collabora con i medici del reparto nelle riunioni periodiche con il personale del reparto
Il Fisiatra
Tutti i pazienti con patologia cerebro vascolare acuta vengono valutati dal fisiatra entro 72
ore dall’esordio dell’ictus.
La scelta del setting riabilitativo emerge dal confronto tra le valutazioni del fisiatria, del
neurologo e del fisioterapista.
Il Fisiatra è il responsabile del progetto riabilitativo individuale e di conseguenza della scelta
del setting , dopo il confronto con i colleghi del team.
Il Logopedista
Interviene nella valutazione dei disturbi del linguaggio e/o della deglutizione. In base
all’entità del deficit e alle potenzialità di recupero:
- imposta la riabilitazione logopedica nel reparto di terapia sub intensiva e nel reparto
di degenza ordinaria
- programma l’intervento logopedico territoriale con l’inserimento nelle liste
ambulatoriali prima della data prevista di dimissione
- condivide con il personale infermieristico un approccio linguistico/comunicativo e/o
gestione dell’alimentazione mirato al paziente
- educa il care giver ad una corretta comunicazione.
Il Team nutrizionale (Nutrizionista – Dietista)
Il Team nutrizionale, costituito dal nutrizionista e dal dietista, viene attivato nelle seguenti
condizioni:
- nel paziente afagico in coma con necessità di nutrizione parenterale o enterale
- nel paziente vigile con disfagia grave e necessità di nutrizione enterale
- nel paziente ipofagico con rischio di malnutrizione e necessità di integratori
alimentari
- nel paziente con malnutrizione e necessità di terapia parenterale.
Il Team nutrizionale svolge le seguenti funzioni:
- collabora con il personale medico del reparto e con il logopedista nelle decisioni
terapeutiche relative alla gestione della disfagia grave
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23/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
-
collabora con il personale medico del reparto nel garantire il corretto apporto
nutrizionale
Il Cardiologo
Viene convocato in caso di concomitanza di una patologia cardiaca.
Il Neurofisiologo
Viene convocato nel caso di spasticità precoce per la pianificazione del trattamento con
tossina botulinica ambulatoriale.
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24/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
Flow Chart Stroke Unit
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25/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
Dalla Stroke Unit al Reparto di Degenza
Il paziente in Stroke Unit con deficit neurologico e parametri vitali stabili, viene trasferito nel
reparto di degenza ordinaria, dove il TEAM multidisciplinare prosegue il programma di cura,
organizza la riabilitazione e predispone la dimissione.
Al reparto di degenza afferiscono anche i pazienti che provengono dal Pronto Soccorso e che
non hanno i requisiti per accedere in Stroke Unit.
Il medico di reparto
Effettua all’ingresso nel raparto di degenza ordinaria:
- valutazione del deficit neurologico e delle comorbidità
- anamnesi sociale
Inoltre garantisce l’interazione con il Medico di Medicina Generale.
L’infermiere di reparto
- Rivalutazione infermieristica con accertamento mirato in base alla situazione
evidenziata nella scheda di continuità assistenziale
-
Attuazione del piano assistenziale standard sulla base dei bisogni rilevati (allegato 11)
-
Valutazione dei risultati attesi
-
Aggiornamento della scheda di continuità assistenziale (fin dalla prima fase della
presa in carico).
La Programmazione della dimissione
La raccolta dell’ anamnesi sociale e il contatto con il medico di medicina generale da parte
del personale medico e infermieristico viene eseguita al momento del ricovero nel reparto di
degenza ordinaria.
Se il paziente è dotato di un setting familiare adeguato, si convoca precocemente il care giver
per:
- fornire informazioni sanitarie
- educare all’assistenza domiciliare con riunioni congiunte con il fisioterapista e gli
infermieri
- fornire ausili per il domicilio
- concordare la data di dimissione.
Se la rete familiare appare carente e inadeguata alla presa in carico del paziente, si effettua la
precoce segnalazione allo SCAHT (Servizio di Continuità Assistenziale Ospedale Territorio)
che si occupa delle cosiddette “dimissioni ospedaliere difficili”.
In particolare, il personale di reparto, entro 48-72 ore dal ricovero, una volta stabilizzate le
condizioni cliniche, somministra, a tutti i pazienti ultra 65enni e ai soggetti di età <65 anni per
i quali si ritiene necessario un percorso di dimissione programmata, la scheda di osservazione
che determina l’Indice di BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score), strumento
utile ad identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata, che necessitano di una
pianificazione della dimissione. Quando l’indice di rischio è medio o alto, il personale di
reparto contatta lo SCAHT.
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26/30
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
Dal reparto al territorio
Il paziente viene preso in carico dal Medico di Medicina Generale che si occupa degli aspetti
medico – assistenziali territoriali.
Il MMG in particolare si occupa di:
- seguire e riprogrammare nel tempo la riabilitazione neuromotoria e logopedica
- proseguire, attraverso l’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata), il programma
riabilitativo, di assistenza sociosanitaria, infermieristica e nutrizionistica
- integrare gli interventi medico specialistici necessari.
La riabilitazione neuromotoria e logopedica sul territorio
Le possibili alternative riabilitative in regime protetto sono rappresentate da:
- percorso riabilitativo in degenza (cod. 56; cod. 75);
- percorso riabilitativo ex art. 26.
- percorso riabilitativo sociosanitario integrato (Rosa Giorgi, RSA);
Si invia in cod. 75 il paziente con GCS < 8.
I pazienti con Barthel Index compreso fra 10 e 75 sono eleggibili per gli altri setting, in
particolare:
per il cod. 56 deve esserci il particolare rilievo di stabilità clinica potenzialmente
riacutizzabile e necessità di tutela medica nelle 24 ore. Conformemente alla LRT 51/09
(accreditamento delle strutture sanitarie) l’invio in cod. 56 deve avvenire direttamente dal
reparto per acuti ed il paziente deve essere comorbido.
Per la degenza riabilitativa ex art. 26 , essendo a minor impatto riabilitativo , può essere
inserito anche un paziente le cui condizioni cliniche non consentano un programma
intensivo. La stabilità clinica deve essere comunque garantita, non prevedendo queste
strutture la presenza medica nelle 24h . L’invio in struttura ex art. 26, che è in ambito
extraospedaliero, deve essere sempre autorizzato dal fisiatra che sigla il progetto riabilitativo
individuale.
Per il percorso integrato (Rosa Giorgi, RSA) occorre che alle problematiche riabilitative
siano associate problematiche socio-relazionali, il regime di questo trattamento è di tipo
sociosanitario con compartecipazione al costo da parte del paziente. L’invio a questa
struttura avviene previa valutazione del fisiatra e del servizio di continuità assistenziale
ospedale/territorio ( SCAHT)
Il paziente con deficit neurologico lieve (Barthel index >75) viene inserito nelle liste della
riabilitazione territoriale urgente (percorso 3 medicina riabilitativa codice 342 DGRT
595/05) 4-5 giorni prima della data prevista di dimissione.
Il paziente che per gravità del deficit neurologico e comorbidità non viene ritenuto adeguato
ad una riabilitazione in degenza (Barthel index 0) viene rinviato a domicilio con il
programma di valutazione fisioterapica domiciliare. Questa si svolgerà in due tempi: la
prima valutazione ha lo scopo di stabilire la utilità di ausili domiciliari, la seconda, effettuata
a distanza di tempo , ha lo scopo di rivalutare il paziente per un eventuale ciclo di
fisioterapia (domiciliare/in regime di degenza/territoriale).
Il paziente con deficit neurologico modificabile, presenza di importanti barriere
architettoniche a domicilio e severa comorbilità esegue la fisioterapia domiciliare. Questa
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
viene attivata esclusivamente su prescrizione del fisiatria e non è eseguita da personale
dell’Azienda USL 4 ma dal centro convenzionato Fondazione CRIDA.
I pazienti che proseguono la FKT in degenza proseguono, ove necessario, la logopedia nei
setting individuati.
I pazienti che proseguono la FKT sul territorio proseguono, ove necessario, la logopedia
ambulatoriale.
Il Team nutrizionale sul territorio
Il Team nutrizionale sul territorio svolge le seguenti funzioni:
- prosegue l’assistenza domiciliare nell’ambito dell’ Assistenza Domiciliare Integrata
(ADI) nei pazienti dimessi con PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy ) o
sondino naso gastrico e nutrizione enterale
- prosegue l’assistenza domiciliare nell’ambito dell’ Assistenza Domiciliare Integrata
nei pazienti dimessi con terapia parenterale.
I Servizi Sociali e sanitari territoriali
L’attivazione dello SCAHT (Servizio di Continuità Assistenziale Ospedale Territorio) durante
la degenza permette una precoce pianificazione delle dimissioni difficili, favorendo
l’approccio ai servizi territoriali sia dal punto di vista dei servizi sanitari sia sociali,
agevolando anche il contatto tra servizi territoriali, paziente e familiari.
I servizi sociali e sanitari territoriali, con valutazione multidimensionale del bisogno, in base
alle necessità assistenziali del paziente, alle risorse personali e della rete familiare del
paziente, formulano il Progetto Assistenziale Personalizzato (PAP) che può essere orientato
verso diverse tipologie di risposte assistenziali: assistenza domiciliare sociale semplice
(attraverso il servizio sociale del presidio di residenza), assistenza domiciliare sanitaria
semplice o integrata - ADI - (attraverso il medico di comunità e l’Assistenza Infermieristica
del presidio sociosanitario di residenza del paziente), assistenza sociosanitaria per non
autosufficienti – inserimento temporaneo in RSA, Assistenza Domiciliare diretta SAD,
Contributi di Cura - (o assistenza domiciliare indiretta per assistenti familiari o caregiver ),
Assistenza Domiciliare Territoriale – ADT, come nuova alternativa all’RSA temporanea (il
progetto ”Dopo l’Ospedale meglio a casa”). Percorsi che peraltro non sono attivabili solo alla
dimissione ospedaliera ma possono anche essere ripetuti e attivabili da domicilio, per
esigenze di sollievo e/o aggravamento delle condizioni del pz e della famiglia, rivolgendosi al
servizio sociale del presidio distrettuale di residenza.
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dell’Ictus
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Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione di Ictus
3 APPLICAZIONE
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
- Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari setting
nel periodo di riferimento.
- Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbility, etc) tra i referenti del PDTA ed il
rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e delle criticità emerse.
I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente documento alla
luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni.
4 REGISTRAZIONI E ALLEGATI
Allegato 1 - Scheda triage telefonico per sospetto codice 4R Ictus
Allegato 2 - Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Allegato 3 - Procedura intervento ALS su codice C4R Ictus
Allegato 4a – Criteri di Inclusione
Allegato 4b – Criteri per Trombolisi
Allegato 5 – NIH Stroke Scale
Allegato 6 - Criteri di inclusione invio paziente a Careggi
Allegato 7 – Protocollo Trombolisi Sistemica
Allegato 8 – Cartella Infermieristica Trombolisi Sistemica
Allegato 9 – Test per la disfagia
Allegato 10 – Scheda di chiamata telefonica Stroke Team Careggi
Allegato 11 – Piano Assistenziale
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