Ictus e malattie cerebrovascolari
Prof. Domenico Inzitari, Direttore della Stroke Unit dell’Azienda OspedalieroUniversitaria Careggi di Firenze e Professore Ordinario presso la Clinica Neurologica
dell'Università di Firenze
Ampio spazio nel congresso SIN sarà dedicato alle novità nell’ambito dell’ictus e delle patologie
cerebrovascolari.
Una sessione plenaria sarà infatti dedicata proprio alle novità nella terapia dell’ictus ischemico,
dove verrà presentata la recente analisi combinata dei dati individuali dei quasi 7000
pazienti con ictus ischemico inclusi nei trial randomizzati di fibrinolisi endovenosa con t-PA,
cha ha evidenziato in maniera definitiva:
-
efficacia e sicurezza della trombolisi effettuata fino a 4.5 ore dall’esordio dei
sintomi, anche in pazienti ultra 80enni e anche in pazienti neurologicamente più gravi
o più lievi
-
rischio di sanguinamento secondario non correlato all’età, né all’intervallo di tempo fra
esordio sintomi e trombolisi; leggermente maggiore nei pazienti più gravi, ma anche in
questo caso senza significatività statistica.
Verranno quindi presentate le nuove linee guida Italian Stroke Organisation (ISO)SPREAD, che estendono la trombolisi ai pazienti ultra 80enni, senza limiti di gravità e a
tutte le categorie di pazienti summenzionate, portando il numero dei pazienti “aventi diritto” al
trattamento dagli attuali 10.000/anno a circa 14.000/anno.
Il numero delle trombolisi endovenose effettuate in Italia ammonta attualmente a
circa 3.600/anno, quindi ben al di sotto dei numeri degli “aventi diritto”. Uno dei
motivi è la non capillare diffusione delle unità ictus che, secondo una stima del
Ministero della Salute, dovrebbero essere circa 300 (ovvero 1 ogni 200.000 abitanti),
mentre sono solo 170 e prevalentemente collocate nel Centro-Nord del Paese. Un modo per
ovviare a questo gap è rappresentato dalla telemedicina, attraverso la quale un neurologo
vascolare del centro ictus di un Ospedale di riferimento(Hub) può fornire in tempo
reale la propria consulenza ad un Pronto Soccorso periferico dove il paziente sia
arrivato con ictus. Il neurologo del centro Hub può effettuare l’esame neurologico a distanza
vedendo il paziente attraverso una telecamera in alta definizione, discutere col medico del PS
periferico i fattori di esclusione dal trattamento, vedere gli esami ematochimici, in particolare
tempo coagulazione e conta delle piastrine, vedere la TC cerebrale e dare, infine, l’indicazione
ad iniziare la trombolisi e ad inviare il paziente per le ulteriori competenze del centro Hub
(eventuale trattamento endovascolare secondario, stabilizzazione del paziente). In questo
modo possono essere assicurate equità di trattamento di tutti i cittadini “aventi diritto” e
tempestività dello stesso, con efficacia maggiore. Connessioni in telemedicina sono già attive
(Treviso, Modena) o in via di attivazione (Roma Umberto I, Roma Tor Vergata) in Italia.
Sempre in ambito ictus ischemico acuto, una novità interessante è la possibilità di
incrementare la lisi farmacologica del trombo con il ricorso agli ultrasuoni che,
rimaneggiando la struttura del trombo, favoriscono la penetrazione in questo del t-PA. Studi
pilota hanno dato risultati molto interessanti e trial di conferma sono attualmente in corso a
livello internazionale (CLOTBUST-ER) e nazionale (ULTRAS).
Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, invece, la novità più importante è
rappresentata dai farmaci anticoagulanti diretti, inibitori della trombina (dabigatran) o
del fattore X (rixaroxaban, apixaban). Questi farmaci hanno dimostrato di essere più
efficaci (dabigatran 150 mgx2 e apixaban 5 mgx2) o efficaci come (rivaroxaban 15 mg)
l’inibitore della vit-K warfarin in pazienti con fibrillazione atriale. Tutti hanno dimostrato di
essere anche molto sicuri, soprattutto in termini di minor rischio di complicanze emorragiche
intracraniche. A questo si unisce il vantaggio della non interazione con i cibi contenenti vit-K e
la scarsissima interazione con altri farmaci. Nei pazienti arruolati nei trial con una storia di
pregresso ictus o TIA, efficacia e sicurezza sono risultate ancor più marcate.
Dall’utilizzo più diffuso di questi farmaci ci si attende una riduzione significativa dell’incidenza
di primo ictus o di recidiva di ictus in pazienti con fibrillazione atriale, con ricadute importanti
in termini di spesa sanitaria da ictus ischemici o emorragici evitati.
Oltre a queste novità in campo terapeutico verranno presentati, in un simposio congiunto con
la Società Italiana di Neuroscienze, le nuove frontiere della neuroprotezione, che ha l’obiettivo
di proteggere i neuroni dal danno ischemico. Oltre a nuovi modelli animali e a nuovi target
terapeutici, verranno presentati i nuovi studi clinici con questa strategia terapeutica.