Assistenza infermieristica al
paziente con ictus cerebrale
candidato alla trombolisi
Interna e
Presidio di Fano
Inf. R. Delpivo
U.O.C. Medicina
Stroke Unit
A.O.R.M.N.
Stroke Unit
•
L’ictus è un’urgenza medica che merita un ricovero
immediato perché è solo con gli accertamenti
eseguibili in regime di ricovero si può rapidamente
diagnosticare sede, natura ed origine del danno
cerebrale, attuare i giusti interventi e prevenire le
complicanze.
•
E’ indicato che i pazienti con ictus acuto siano
ricoverati in una struttura dedicata ( Stroke Unit ).
( Raccomandazione 8.15 Grado A Spread 2010 )
DEFINIZIONI
Ictus
“Improvvisa comparsa di segni e/o
sintomi riferibili a deficit focale e/o
globale (coma) delle funzioni cerebrali
di durata superiore a 24 ore o ad esito
infausto, non attribuibile ad altra causa
apparente se non a vasculopatia
cerebrale.”
ICTUS
ISCHEMICO
Tipi di Ictus
Emorragia
intracerebrale
primaria
ICTUS
EMORRAGICO
ESA
DEFINIZIONI
Attacco Ischemico Transitorio
(TIA)
“Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale cerebrale o visivo
attribuibile ad insufficiente apporto di
sangue di durata inferiore alle 24 ore
(Vecchia definizione)”.
DEFINIZIONI
Attacco ischemico Transitorio
Recentemente ridefinito come:
“ Episodi di disfunzione neurologica da
ischemia cerebrale o retinica con
durata in genere inferiore ad un’ora e
senza evidenza di danno cerebrale
permanente”.
Spread 2011
DEFINIZIONI
Ictus Ischemico
“Occlusione di un vaso che interrompe
l’apporto di O2 e glucosio al cervello con
successivo blocco dei processi
metabolici nel territorio colpito
causando un INFARTO ISCHEMICO a
livello del tessuto del SNC”.
Ictus Ischemico Acuto
Valutazione clinica del paziente ( Scale )
Diagnostica
Stabilizzazione delle condizioni
generali
Terapie specifiche ( Trombolisi )
Profilassi e terapia delle complicanze
Prevenzione secondaria precoce
Riabilitazione precoce
SCALE di valutazione
neurologica in fase acuta
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS):
118 .
Glasgow Coma Scale (GCS): 118,PS,Med. di
reparto, infermieri.
NIH Stroke Scale (NIHSS): PS,Med. di
reparto.
Barthel e Norton Plus: Infermiere.
Rankin modificata: Fisioterapista.
Cincinnati Prehospital
Stroke Scale
Cincinnati Prehospital
Stroke Scale
E’ utilizzata dal personale del 118. Ha una
sensibilità del 78%. L’ alterazione di ciascuno dei
tre segni è fortemente suggestiva per un Ictus.
La presenza di almeno uno dei criteri della
CPSS, induce il personale sanitario del 118 a
compilare la check list preospedaliera, per la
valutazione del paziente candidato alla
trombolisi.
Nel momento in cui si riscontra anche un solo
Check list preospedaliera
GLASGOW COMA SCALE
NIHStroke Scale
NIHStroke Scale
NIHStroke Scale
NIHStroke Scale
NIHStroke Scale
Consente di valutare il deficit neurologico in fase acuta e nelle valutazioni successive.
E’ costituita da 15 item, con score a 3 o 4 punti (42punti totali).
•NIHSS = O esame normale
•NIHSS 1-7 deficit neurologici lievi
•NIHSS 8-14 deficit moderati
•NIHSS > 15 deficit gravi (NIHSS tra 5 e 25 per trombolisi)
Tempo di somministrazione 10 minuti.
Scala di Barthel e Rankin
Rappresentano due tra le più usate scale di
misurazione
dell’autonomia e della dipendenza nello svolgimento
delle attività quotidiane.
Vengono usate sia precocemente che per valutare gli
esiti.
Scala di Barthel
Scala Rankin modificata
SCALA DI RANKIN (Modificata)
6 Decesso
5 Disabilita grave
5 Totale dipendenza richiedente costante attenzione notte e giorno, atettato e attenzione
4 Disabilità moderatamente grave
incapace di camminare senza assistenza e incapace dì compiere i bisogni
corporei senza assistenza
3 Disabilita moderata
Richiede qualche aiuto ma capace di camminare senza assistenza
2 Disabilita lieve
Incapace di gestire completamente tutte le precedenti attività, ma capace di badare a se stesso
senza assistenza
1 Nessuna disabilità pur in presenza di sintomi
Capace di portare avanti tutte le attività e compiti dell’attività quotidiana.
0 Nessun sintomo
 A : valutazione pre-evento
 B : entrata in reparto
 C:dopo tre mesi
A
B
C
Scala Rankin modificata
LEGENDA:
5 disabilità grave: necessità di avere qualcuno disponibile sempre; l'assistenza può essere
erogata sia da un caregìver esperto che non. Domanda: La persona richiede assistenza costante ?
4 disabilità moderatamente grave: bisogno di assistenza nelle ADL di base ma non richiede
un'assistenza costante.
Domanda: E1 necessaria assistenza per mangiare, usare il bagno, l'igiene quotidiana o
camminare?
3 disabilita moderata: bisogno di assistenza con le ADL strumentai ma non nelle ADL di base.
Domanda: E necessaria assistenza per preparare un pasto semplice, fare le faccende domestiche,
gestire i soldi, gli acquisti o viaggiare localmente ?
2 disabilità lieve::limitazioni nei ruoli social usuali ma indipendente nelle ADL. Domanda: C’è
stato un cambiamento nella capacità di lavorare della persona o di badare ad altre persone se
questo era il toro ruolo prima dell'ictus? ci sono stati dei cambiamenti nella capacità delta
persona di partecipare in attività ludiche e sociali precedenti l'ictus ? La persona ha avuto
problemi nelle relazioni interpersonali o si è isolato ?
1 nessuna disabilità significativa; i sintomi presenti ma non altre limitazioni
Domanda: la persona ha difficoltà nel leggero o scrivere, difficoltà nei parlare o trovare la parola
giusta, problemi di equilibrio o coordinazione, problemi visivi, iposensibilità (viso, mani, piede),
perdita dr movimento (viso, braccia, gambe, mani, piede), difficoltà nella deglutizione o altri
sintomi conseguenti all'ictus
0 nessun sintomo; nessuna limitazione e nessun sintomo
Scala di Norton Plus
Valori eguali o inferiori a 10 sono indicativi di un alto rischio di
insorgenza di lesioni da decubito.
Diagnostica
Tac encefalo senza mezzo di contrasto
(l’esame deve essere effettuato prima di
ogni specifico trattamento )
ECG per l’alta incidenza di patologie
cardiache in pazienti con stroke
Ultrasonologia : metodica vascolare che
permette di identificare l’occlusione o la
stenosi di un vaso , la presenza di circoli
collaterali, l’ eventuale ricanalizzazione
del vaso.
TRATTAMENTO
TROMBOLITICO
Viene praticato attraverso l’utilizzo
del r-tPA in fase acuta (entro le 3 ore )
L’obiettivo del trattamento
trombolitico è la rivascolarizzazione
di un vaso occluso, consentendo il
salvataggio della zona di penombra
ischemica.
La penombra
ischemica
La penombra ischemica è un’area di tessuto
cerebrale che si forma durante la fase
acuta dell’ictus ischemico alla periferia del
core ischemico ed appare:
• severamente ipoperfusa
• danneggiata in modo reversibile perché
funzionalmente compromessa, ma
strutturalmente ancora integra grazie
alla vasodilatazione prodotta dalla
apertura di circoli collaterali di
compenso
• ancora vitale e potenzialmente
recuperabile
in caso di riperfusione
• a rischio di infarto verso il quale evolve
progressivamente in circa 8-10 ore se non
viene riperfusa (time is brain)
Percorso per la terapia
trombolitica
Nel maggio 2009 è stata redatta la Procedura
operativa“ La valutazione del paziente con
sospetto Ictus: Il percorso per la terapia
trombolitica” .
Percorso per la terapia
trombolitica
Chiamata al 118
ABC e Segni vitali
O2 terapia
Accesso venoso
GCS
CPSS ( positivo ) e Check list
Valutazione temporale: ora esordio dei sintomi
Allertare il Pronto Soccorso
Percorso per la terapia
trombolitica
Caratteristiche Temporali:
Ora di esordio dei sintomi
 Se i sintomi si sono manifestati al risveglio, deve
essere considerato il tempo trascorso da quando il
paziente o i familiari riferiscono completo benessere.
Tempo stimato d’arrivo in ospedale entro le due
ore (1 ora dedicata alla valutazione paziente, esami
strumentali…).
Percorso per la terapia
trombolitica
Arrivo al PS
•
•
•
•
•
Rilevazione dei parametri vitali ed ECG
Esami ematochimici con stick glic.
(Emoc.,Azot.,Creat.,Glic.,Na,k,Pt,PTT,Fibrinogeno)
Valutazione clinica con esame neurologico
Ora di esordio dei sintomi
Allerta della Radiologia e Stroke Unit
Percorso per la terapia
trombolitica
Allerta della Radiologia e della Stroke Unit
Il medico della S.U. raggiunge il paziente
in radiologia dove effettua:

Anamnesi paziente e valutazione neurologica con
compilazione scala NIHSS

Valuta l’esito Tac Encefalo

Compila la scheda indicazioni/controindicazioni alla
terapia trombolitica.

Dispone per il ricovero in S.U.
Check list
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no
si
Check list
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Check list
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Gravidanza
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Percorso per la terapia
trombolitica
Alla segnalazione del Ps l’infermiera S.U. prepara:





L’unità paziente .
L’ecografo al letto del paziente per eseguire doppler
TSA, ECOCARDIO, TCCD (ev con contrasto
ecografico ).
Il carrello per la trombolisi .
La documentazione clinica medica , infermieristica e
modulo consenso informato.
r-tPA ( da diluire all’ingresso del paziente ,dopo la
valutazione finale del medico).
Percorso per la terapia
trombolitica
Assistenza infermieristica
Per assistere adeguatamente un paziente da sottoporre
alla tp. trombolitica occorrono due unità per:
Sistemazione del paziente a letto.
Monitorizzazione ECG , rilevazione dei parametri
vitali e loro trascrizione su apposita scheda (indicare
sempre l’ora di arrivo).
Posizionamento secondo accesso venoso ( se non
presente) .
Percorso per la terapia
trombolitica
Assistenza infermieristica
Somm.ne MDC per TCCD se richiesto.
Raccolta e controllo documentazione paziente ( es.
ematici, tac encefalo, peso del paziente).
Diluizione r-tpa.
Percorso per la terapia
trombolitica
Infusione r-tpa



Miscelare il solvente al soluto.
Aspirare la quantità desiderata in base al peso
corporeo del paziente consultando la tabella
apposita(0,9mg/Kg di peso corporeo).
Il 10% della quantità totale del farmaco va
praticato in bolo in 1 minuto ed, a seguire,
l’infusione rimanente in 1 ora, in vena dedicata.
Percorso per la terapia
trombolitica
Monitoraggio del paziente
La valutazione dello stato neurologico e la rilevazione
dei parametri si esegue con la seguente frequenza:
Durante l’infusione e l’ora successiva : ogni 15 minuti
Per 6 ore : ogni 30 minuti
Per 16 ore : ogni 60 minuti
Per un monitoraggio assiduo nelle prime 24 ore.
Percorso per la terapia
trombolitica
Monitoraggio del paziente
In caso di peggioramento neurologico, grave cefalea,
ipertensione acuta, nausea o vomito, interrompere
l’infusione in corso ed eseguire TAC ENCEFALO
URGENTE ( in qualsiasi momento si manifestano i
sintomi )
In caso di emorragia cerebrale, VALUTAZIONE NCH
ed eventuale svuotamento chirurgico, dopo
normalizzazione dei parametri emocoaugulativi.
Percorso per la terapia
trombolitica
Misurazioni più frequenti in caso di PAS > 180
mmHG
o PAD > 105 mmHg
Non anticoaugulanti né antiaggreganti per 24 ore
Monitorare il quadro clinico per eventuali emorragie
sistemiche.
Assistenza post- trombolisi
Dipenderà dal deficit residuo dopo il trattamento
trombolitico, quindi:
Remissione completa dei deficit : dimissione dopo
circa una settimana.
Deficit residui: L’assistenza sarà finalizzata alla
1. Stabilizzazione del quadro clinico
2. Prevenzione delle complicanze
3. Stimolazione delle capacità residue
Per il recupero della maggior autonomia possibile.
Assistenza post- trombolisi
Prevenzione delle complicanze
Recupero funzionale e motorio
Prevenzione TVP;
Adeguato supporto nutrizionale;
Prevenzione ab-ingestis;
Prevenzione infezioni vie urinarie;
Prevenzione lesioni da decubito;
Prevenzione delle cadute;
Trattamento Riabilitativo
Il trattamento riabilitativo inizia nella fase acuta .
Il medico fisiatra, dopo una prima valutazione, darà
indicazioni sul trattamento più idoneo. Questo
proseguirà, nella fase post-acuta, in strutture
dedicate, previa seconda valutazione, con l'obiettivo
di:

Prevenire danni secondari;

Ottenere il maggior recupero funzionale;

Favorire il miglior inserimento sociale.
Il trattamento post-dimissione può esplicarsi in:
 DIMISSIONE AL PROPRIO DOMICILIO con
eventuale prescrizione di ausili e di assistenza
riabilitativa domiciliare o ambulatoriale;
 RICOVERO in Unità Intensive di Riabilitazione;
 RICOVERO in Unità Estensiva di Riabilitazione;
 RICOVERO in LPA.
LA NOSTRA ESPERIENZA
La nostra Stroke Unit ha avuto inizio nel novembre
2006.
Nel Novembre 2008 siamo stati autorizzati dalla
Regione ad effettuare la trombolisi ed abbiamo
eseguito la prima nel Dicembre 2009 , con
remissione completa dei sintomi del paziente.
Da Dicembre 2009 ad oggi sono stati sottoposti a
trombolisi 30 pazienti.
Pazienti trombolisati : deficit all'ingresso
Punteggio Rankin
Nr pazienti
0Nessun sintomo
0
1Nessuna disabilità pur in presenza di sintomi
0
2Disabilità lieve
0
3Disabilità moderata
0
4Disabilità moderatamente grave
3
5Disabilità Grave
6Decesso
Totale
24
27
Pazienti trombolisati : deficit post trombolisi
Punteggio Rankin a 3 mesi
Nr pazienti
0Nessun sintomo
6
1Nessuna disabilità pur in presenza di sintomi
2
2Disabilità lieve
3
3Disabilità moderata
3
4Disabilità moderatamente grave
2
5Disabilità Grave
9
6Decesso
Totale
2
27
La nostra esperienza
CRITICITA’
SOLUZIONI
 Educazione Sanitaria alla
 Corsi, convegni, opuscoli
popolazione.
 Fase preospedaliera: modalità
d’arrivo del pz in P.S.,
reclutamento dei pazienti,
gestione in PS.
 Follow-up del paziente
(studio retrospettivo)
informativi
 Incontri col personale PS , 118
e MMG.
 Progetto in corso
Grazie
per
l'attenzi
one