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Linee Guida
LE RACCOMANDAZIONI PER LA
I
noduli tiroidei rappresentano un problema
clinico comune.
I noduli palpabili hanno una prevalenza del 3-7% e sono riscontrabili nel
5% nelle donne e nell’1% negli uomini
in aree iodosufficienti, prevalenza che
aumenta del 20-70% in quelli identificati grazie all’ecografia tiroidea ad alta
risoluzione.
L’importanza clinica dei noduli tiroidei riguarda la necessità di escludere
la presenza di carcinomi tiroidei che si
presentano nel 5-15% dei casi in relazione a sesso, età, storia di esposizione
a radiazioni ionizzanti, famigliarità ed
altri fattori.
L’edizione revisionata del 2009 delle
linee guida per la gestione dei noduli
tiroidei contiene sia raccomandazioni
relative al percorso ottimale nel processo diagnostico e follow-up del nodulo
tiroideo, sia indicazioni relative alla
gestione iniziale e a lungo termine del
cancro differenziato della tiroide, oltre
alla gestione della ripresa di malattia e
del tumore metastatico.
Il nodulo tiroideo è una lesione ben
definita, radiologicamente distinta
rispetto al parenchima tiroideo circostante. Noduli non palpabili, ma
rilevati all’ecografia, vengono definiti incidentalomi con un rischio di
malignità uguale a quello dei noduli
palpabili di identiche dimensioni.
Possiamo dire in generale che i noduli
con diametro >1 cm hanno maggior
rilevanza clinica rispetto a quelli inferiori al cm che potrebbero presentare
ugualmente caratteristiche ecografiche
sospette specialmente se accompagnate
da rilievi anamnestici predittivi di possibile malignità.
Esiste un algoritmo sistematico per la
valutazione dei noduli tiroidei basato
sulla storia clinica, l’esame fisico, il
dosaggio dell’ormone tireostimolante (TSH) e l’ecografia del collo che è
diventata la modalità radiologica preferita dello studio per immagini della
patologia tiroidea.
GESTIONE DELLA PATOLOGIA
NELLE LINEE GUIDA PIÙ RECENTI
Il nodulo
tiroideo
La valutazione di laboratorio della
funzionalità tiroidea prevede l’esecuzione di combinazioni diverse degli
esami TSH (ormone tireotropo) FT4
(tiroxina libera) e FT3 (triiodotironina libera). Evidenze di letteratura
disponibili indicano che la concentrazione di TSH misurato con metodiche
ad alta sensibilità funzionale classifica
correttamente la grande maggioranza
dei casi.
IlTSH sierico deve essere misurato nella valutazione iniziale di un paziente
con nodulo tiroideo. Nel caso venga
richiesto, ilTSH reflex, una concentrazione diTSH all’interno dell’intervallo
di riferimento, consente di classificare
il soggetto come eutiroideo e non sono necessari ulteriori esami. Se il suo
valore è inferiore ai limiti della norma
dovrebbe essere eseguita una scintigrafia tiroidea con 99Tc pertecnetato per
distinguere i noduli caldi, freddi o isocaptanti (captazione nodulare uguale
al tessuto tiroideo circostante).
La scintigrafia tiroidea non rappresenta più un esame di prima scelta nella
diagnostica dei noduli tiroidei; tuttavia il riscontro di un nodulo freddo po-
ne spesso indicazione all’agoaspirato.
I noduli iperfunzionanti o caldi sono
raramente sede di malignità.
La tireoglobulina sierica non è raccomandata per la valutazione di noduli
tiroidei in quanto può essere elevata
nella maggior parte delle malattie
tiroidee e non costituisce un test sensibile, mentre la determinazione della
calcitonina sierica per lo screening
dell’iperplasia a cellule C e il carcinoma midollare della tiroide è ancora
oggetto di controversie.
L’ECOGRAFIA
L’ecografia è il metodo più sensibile
per lo studio della tiroide e nel caso di
patologia nodulare può identificare
eventuali noduli con sospetto di malignità in tiroidi mono o multinodulari, permette inoltre lo studio delle
stazioni linfonodali, la centratura della
FNAB (fine needle aspiration biopsy),
il follow up della patologia nodulare
e lo studio pre-operatorio del collo in
previsione di intervento chirurgico.
Il referto ecografico deve fornire informazioni globali della ghiandola tiroidea relativa alla sede, dimensioni, eco-
EVENTI I SPONSORIZZAZIONI
CDI e lo sport
Anche quest’anno il Centro
Diagnostico Italiano è a fianco del
grande tennis internazionale: come
già accaduto nel 2013, il CDI è stato il principale sponsor dell’Aspria
Tennis Cup Trofeo Centro Diagnostico
Italiano, appuntamento del Challenge
Tour che si è svolto a giugno sulla terra
rossa dell’Harbour Club di Milano.
“Educare a uno stile di vita corretto, fondato sulla pratica dello sport e su controlli regolari è un cardine della mission
del CDI, sin dalla sua fondazione nel
1975. Per questa ragione abbiamo confermato con entusiasmo per il secondo
anno consecutivo il nostro impegno a
ENDOCRINOLGIA
sostenere una manifestazione sportiva
internazionale così importante”, ha
sottolineato Carlo Pampari, Direttore
Strategie e Relazioni Istituzionali del
Centro Diagnostico Italiano.
L’impegno del CDI è poi proseguito
come official sponsor con l’Aspria
genicità, vascolarizzazione, rapporti
con la trachea ed eventuale impegno
retro sternale.
In presenza di noduli deve riferire circa la struttura se cistica, solida, mista
o i margini se regolari o sfumati, la
presenza o meno di orletto, di micro
o macrocalcificazioni, la vascolarizzazione se prevalentemente periferica o
intralesionale, fornire una descrizione
dei linfonodi regionali e alla fine formulare un’ipotesi diagnostica.
LA FNAB, PIÙ COMUNEMENTE
“AGO ASPIRATO TIROIDEO”
La FNAB è indicata per la valutazione citologica della maggior parte dei
noduli tiroidei.
L’indicazione all’aspirazione con ago
sottile eco guidata va posta :
• nel nodulo unico vs noduli multipli;
• nelle cisti complesse in quanto alcune
forme di carcinoma papillare possono
presentarsi con caratteri cistici;
• nei noduli con diametro subcentime-
trici con caratteristiche ecografiche di
rischio neoplastico;
• nei noduli >1 cm solidi ipoecogeni
all’ecografia;
• nei noduli di soggetti a rischio per
carcinoma tiroideo, storia di irradiazione del collo, famigliarità per MTC
(MedullaryThyroid Carcinoma), PTC
(Papillary thyroid carcinoma) MEN 2
(Multiple Endocrine Neoplasia type 2);
• nei noduli di qualsiasi dimensione
con sviluppo extracapsulare o con sospette metastasi linfonodali;
• nei noduli riscontrati incidentalmente alla PET.
Nei gozzi plurinodulari la FNAB deve
essere effettuata sui noduli con caratteristiche cliniche ecografiche sospette
(che non sempre coincidono con il nodulo di maggiori dimensioni).
Vi è un esteso sistema di classificazione
per la refertazione degli aspetti citologici della tiroide basata sul rischio di
malignità. La conoscenza di raccomandazioni multidisciplinari per il
trattamento delle patologie benigne
e maligne della tiroide può migliorare
la pratica medica basata sull’evidenza
e fornire strumenti pratici utili nella
gestione clinica quotidiana.
Dott.ssa Paola Cavaiani
Medico endocrinologo, Coordinatore
Servizio di Endocrinologia CDI.
Bibliografia
GUIDELINESREVISEDAMERICANTHYROIDASSOCIATIONsullegestionedeipazienticonnodulitiroideieCadifferenziato
della tiroide.
TheAmericanThyroidAssociation guidelinesTaskforce on Nodules and DifferentiatedThyroid Cancer,Volume 19 N 11, 2009
Gharib H,et al. AACE/AME/ETA, Journal of Endocrinol. Invest 2010
EVENTI I SCREENING
Swimming Cup, due grandi serate di
nuoto, il 15 e il 16 luglio, a Milano e
a Torino, a cui si è aggiunta quest’anno la Triathlon Cup in programma a
Milano il 5 ottobre.
Oltre al sostegno economico ai tre eventi,
CDI ha messo in campo le proprie professionalità allestendo
un centro fisioterapico per assistere gli
atleti prima, durante e dopo le gare.
Nella foto:
Il vincitore Albert Ramos
premiato dal
prof. Andrea Casasco,
Direttore Sanitario CDI
G RAT U I TO
www.spaziotiroide.it
In collaborazione con Bracco e con il
nuovo portale www.spaziotiroide.it,
il CDI ha promosso una campagna di
sensibilizzazione sull’importanza dello
screening della funzionalità tiroidea.
Testimonial dell’iniziativa, Federica
Fontana, uno dei volti più conosciuti
di Sky. In occasione della Settimana
Mondiale della Tiroide, infatti, i cittadini di Milano, Varese e Pavia hanno
potuto sottoporsi gratuitamente in
una delle sedi CDI, all’esame del TSH
semplicemente scaricando l’apposito
coupon dal sito spaziotiroide. Dato il
successo ottenuto, l’iniziativa sarà promossa anche in altre città italiane.