Il Nodulo Tiroideo
Dott. Giuseppe Turiano
S.C. Endocrinologia – Az. Ospedale Piemonte - Messina
Linee Guida e Profili nella
Diagnosi delle Malattie Tiroidee
Messina 14 marzo 2008
Linee guida nodulo tiroideo
Medical Guidelines for Clinical Practice for the
Diagnosis and Management of Thyroid Nodules
– American Association of Clinical
Endocrinologists and Associazione Medici
Endocrinologi – Endocrin Pract. 12 (No.1) 2006;
Management Guidelines for Patients with
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer – The American Thyroid Association –
Thyroid Vol. 16, Num. 2, 2006
Definizione di nodulo tiroideo
Alterazione della ghiandola tiroidea
caratterizzata da un eccessivo
accrescimento e trasformazione strutturale
e funzionale di una o più aree, nell’ambito
di un tessuto tiroideo normale
In assenza di disfunzione tiroidea, ATD,
tiroiditi e neoplasie, tale ingrandimento
viene descritto come “Gozzo nodulare
semplice o multiplo”
LASZLO HEGEDUS,
Endocrine Reviews 24(1):102–132; 2003
classificazione
BENIGNI:
Nodulo colloideo
Nodulo iperplastico
Gozzo multinodulare
Tiroidite di Hashimoto
Cisti semplice o
emorragica
Adenoma Follicolare
Tiroiditi subacute
MALIGNI:
Ca. papillifero
Ca. follicolare
Ca. cellule di Hurthle
Ca. midollare
Ca. anaplastico
Linfoma tiroideo
Lesioni metastiche
Epidemia dei Noduli Tiroidei
3-7% alla palpazione;
20-76% rilievo ecografico;
20-48% noduli addizionali in pazienti con
un singolo nodulo alla palpazione;
50% di noduli al rilievo autoptico;
Prevalence of Palpable Thyroid Nodules Detected at Autopsy or by
Ultrasonography (solid circle) or by Palpation (open square) in Subjects
without Radiation Exposure or Known Thyroid Disease
Mazzaferri E. N Engl J Med 1993;328:553-559
Importanza Clinica dei Noduli
Escludere una lesione maligna che è
presente nel 5% dei noduli a
prescindere dalla loro dimensione
Sintomi compressivi locali
Noduli iperfunzionanti
Problema clinico
La patologia nodulare è molto diffusa
(>50% al rilievo ecografico)
I tumori sono presenti in circa il 5% di tutti i
noduli
La sfida diagnostica è trovare il
raro nodulo maligno fra il grande
numero di tutti i noduli
Alla ricerca del nodulo
maligno nascosto
Linee Guida e Profili nella
Diagnosi delle Malattie Tiroidee
Messina 14 marzo 2008
sospetto clinico
SOSPETTO ELEVATO
Storia di midollare o MEN
Rapido accrescimento
Consistenza aumentata
Aderenza alle strutture
limitrofe
Linfoadenopatie
Metastasi a distanza
Paralisi corde vocali
SOSP. MODERATO
Età <20 o >70 anni
Sesso maschile
Irradiazione del collo
Diametro > 4 cm
Sintomi compressivi
Hegedus, NEJM 2004
Prevalenza del tumore nei noduli tiroidei in
relazione all’età
Prevalenza del tumore in relazione ai valori di TSH
Boelaert, JCEM 2006
Livelli di TSH e noduli maligni
Haymart, JCEM 2007
Caratteristiche ecografiche di
malignità
Microcalcificazioni;
Margini irregolari o microlobulati
Ipoecogenicità marcata;
Diametro antero-posteriore>diametro
trasverso (più alto che largo in scansione
trasversa)
Categorie ecografiche
CATEGORIA 3: presenza di almeno una
caratteristica sospetta alla ecografia
(microcalcificazioni, margini irregolari, ipoecogenicità, più alto che
largo)
CATEGORIA 2: assenza di caratteristiche
sospette
CATEGORIA 1: nodulo anecogeno cisti
Categoria 3
Nodulo lobo dx della
tiroide di 10 mm
marcatamente
ipoecogeno con
calcificazioni
intranodulari e
margini irregolari
Agoaspirato tiroideo
Non necessita il digiuno
Non esiste alcun rischio di disseminazione
di eventuali cellule tumorali
Effetti collaterali lievi (stati ipotensivi acuti,
emorragia intranodulare, dolore in sede di
puntura)
E’ meglio sospendere qualche giorno
prima aspirina o altri anticoagulanti
DIAGNOSI CITOLOGICA (I)
Benigno: abbondante colloide con scarsi gruppi
follicolari di cellule tipiche e nuclei nudi;
Sospetto: colloide scarsa, cellularità moderata con
scarsi quadri di atipie, tipico il quadro di “proliferazione
follicolare”;
Maligno: assenza di colloide, cellularità elevata e
aspetti di malignità, tipico il papillare con inclusi e
incisioni intranucleari; l’anaplastico presenta anarchia
cellulare e frequenti mitosi; meno tipico il midollare;
Diagnosi citologica (II)
Indeterminato: cellularità medio-alta con
pattern microfollicolare e presenza di cellule di
Hurthle, scarsa colloide, ma assenza di atipie
cellulari (20% sono lesioni maligne; si consiglia
escissione chirurgica)
Inadeguato: campione costituito da meno di 6
gruppi di cellule follicolari composto ciascuno da
meno di 10 cellule per gruppo (ripetere
agoaspirato – 5% rimane inadeguato chirurgia
Problema della dimensione
Il cancro non è meno frequente nei noduli
< 10 mm
È ingiustificato un cut-off di 10-15 mm per
il rischio di cancro
Alcuni microcarcinomi possono avere un
comportamento aggressivo
Quale nodulo pungere
Sono più importanti le caratteristiche
ecografiche
Importante il rischio clinico
Fondamentale il follow-up ecografico del
singolo nodulo
Prevalenza del cancro
M. Frates et al. J Clin Endocrinol Metab 2006
Num noduli
tiroidei
Num
pazienti
Pazienti con
cancro N (%)
Num noduli
tiroidei
Nod. Maligni
Num. (%)
Singolo
1181
175 (14.8)
1181
175 (14.8)
Multipli
804
120 (14.9)
2302
187 (8.1)
2
848
107 (12.6)
3
639
47 (7.4)
>4
815
33 (4.0)
Riscontro di cancro in pazienti con
noduli multipli >10 mm
agoaspirato 2 noduli
3 noduli
>4 noduli
Nodulo
maggiore
51.8%
55%
86.3%
Caso personale
TSH 0.79, O.T. normali, anticorpi neg.
Eco tiroidea: lobo dx normale, lobo sin con
2 noduli: uno laterale di 15.3x11.8 mm
ipervascolarizzato e uno basale di
21.5x24.4 mm non vascolarizzato
Quale nodulo pungere?
Il maggiore (diam max 24.4 mm) basale
non vascolarizzato
Il minore (diam max 15.3 mm) laterale ma
vascolarizzato
entrambi
Scintigrafia
Perché la scintigrafia con TSH non soppresso ?
In aree geografiche con deficienza iodica il
TSH sierico può rimanere non soppresso,
anche in presenza di autonomia
funzionale, a causa di una bassa sintesi di
ormoni tiroidei
Nelle prime fasi della autonomia
funzionale ….può essere insufficiente a
sopprimere i livelli di TSH
Ca midollare
Frequentemente familiare (MEN2) o
(FMTC)
La Calcitonina è un marker specifico di
tale neoplasia
Dosaggio della calcitonina nei casi di
anamnesi o citologia sospetta
Noduli e gravidanza
Aumento delle dimensioni di noduli
preesistenti
Comparsa di nuovi noduli
Inefficacia della l-tiroxina nella riduzione
del volume o nella comparsa dei noduli
Citologia maligna I e II trimestre
chirurgia III trimestre
Citologia maligna III trim
chirurgia
post-partum
Terapia
Terapia medica (l-tiroxina)
Trattamento chirurgico
PEI (Percutaneous Ethanol
Injection)
Trattamento con Radioiodio
LTA (Laser Thermal Ablation)
Vantaggi della l-tiroxina
Una riduzione significativa dei noduli avviene in
una minoranza di pazienti (20%)
Efficace in noduli piccoli recentemente
diagnosticati
Efficace in lesioni citologicamente colloidee
Efficace in aree di deficienza iodica
Può prevenire la comparsa di nuovi noduli
Riduce il volume ghiandolare perinodulare
Svantaggi della l-tiroxina
Possibile ricrescita dopo la sospensione
Il trattamento non deve essere mai
pienamente soppressivo (TSH<0.1)
Se presente aumento del nodulo durante
la terapia nuovo agoaspirato
Inutile per la prevenzione del gozzo dopo
recidiva
Controindicazioni della l-tiroxina
Donne in postmenopausa
Età > 60
Osteoporosi o malattie sistemiche
Malattie cardiovascolari
Grandi gozzi nodulari o sintomi
compressivi
Sospette aree di autonomia funzionale
Statine e noduli tiroidei
Thyroid Volume and Nodules in the Statin and Control Groups.
Statin
Control
Thyroid volume (ml)
13.4
15.9*
Prevalence of nodules (%)
36
68*
Single nodule (%)
19
39*
Multiple nodules (%)
18
29*
Nodule volume (ml)
0.7
1.3*
Nodules per patient
0.7
1.1*
Range of nodule size (mm)
3-21
2-30
Cappelli, Clin Endocrinol 2008
Indicazione chirurgica
Sintomi compressivi
Ipertiroidismo da nodulo o MNG
tossico
Aumento di volume del nodulo (in
particolare durante terapia
soppressiva)
Citologia maligna o sospetta
PEI (Percutaneous Ethanol Injection)
INDICAZIONE
Noduli cistici
Noduli complessi con
maggiore
componente fluida
Recidiva dopo
aspirazione
Nodulo tossico <5 ml ?
(elevate recidive)
CONTROINDICATA
Noduli solidi
Nodulo tossico >5 ml
G. multinodulare
tossico
Radioiodine
Riduzione del volume nodulare e tiroideo
(40% e 60% I e II anno di follow-up)
Rapido miglioramento dei sintomi
compressivi dopo 30 mCi (dose standard)
Non associazione con lo sviluppo di lesioni
maligne o leucemie
Escludere una lesione maligna
Utilizzo del rhTSH in low-uptake MNG
LTA (Laser Thermal Ablation)
Una sottile fibra ottica viene inserita nel
nodulo tiroideo attraverso un ago sottile
Determina una necrosi termica del tessuto
tiroideo
Riduzione del 50% del volume tiroideo
Indicata in pazienti ad alto rischio
chirurgico
Possibile danno delle strutture del collo,
dolore cervicale
Ablazione laser-guidata noduli
tiroidei
Valcavi, 2007
Conclusioni 1
I noduli tiroidei sono molto frequenti e il tumore è
invece raro
Il rischio di tumore è uguale sia nel nodulo
solitario che nel gozzo multinodulare
Storia familiare
Storia ed esame clinico accurato
Conclusioni 2
Stratificazione ecografica dei noduli tiroidei (descrivere
per quanto possibile tutti i noduli presenti)
Follow-up ecografico dei noduli (visionare sempre le
prime ecografie praticate dal paziente)
No agoaspirato nei noduli < 10 mm senza caratteri
sospetti
Agoaspirato nei noduli >10 mm (in particolare noduli
ipoecogeni, margini irregolari, microcalcificazioni, più alto
che largo)