Fisiologia della tiroide
TIROIDE
Ghiandola interna deputata:
alla sintesi e secrezione di T4 e T3 (cellule
follicolari)
alla sintesi e secrezione di calcitonina (cellule C)
Gli ormoni tiroidei partecipano allo:
Sviluppo del sistema nervoso centrale
Accrescimento corporeo
Metabolismo
La calcitonina partecipa alla:
regolazione del metabolismo calcio-fosforo
(ormone ipocalcemizzante)
ipotalamo
+
TRH
ipofisi
+
TSH
Tiroide
T4-T3
(80%-20%)
-
TSH e hCG in gravidanza
TSH
hCG
10
20
Settimana di gestazione
Funzione tiroidea nel feto
La placenta è impermeabile al TSH ma
permeabile al TRH e agli ormoni tiroidei
La tiroide fetale è funzionante dalla 10-12 settimana
Fino a quel momento l’apporto ormonale è garantito
dalla madre
Principali proteine tiroidee
Proteina
Cromosoma
(gene)
NIS
TPO
TG
rTSH
m. basolaterale
m. apicale
colloide
m.basolaterale
19
2
8
14
Lume follicolare
Follicolo tiroideo:
unità funzionale della tiroide
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Captazione
Ossidazione
Iodazione
Coupling
Proteolisi
Secrezione
Tg
TPO
DIT
c)
iodazione MIT
I+
T4
T3
b)
Lume follocolare I-
d)
PENDRINA
TSH
Tg
rTSH
ICellula tiroidea
a) NIS
I- capillare
e)
DIT MIT
T4 T3
f)
TBG
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Captazione
Ossidazione
Iodazione
Coupling
Proteolisi
Secrezione
Lume follocolare
IPENDRINA
TSH
rTSH
I-
a) NIS
I- capillare
Cellula tiroidea
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Captazione
Ossidazione
Iodazione
Coupling
Proteolisi
Secrezione
Lume follocolare
b) TPO
I+
IPENDRINA
TSH
rTSH
I-
a) NIS
I- capillare
Cellula tiroidea
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Captazione
Ossidazione
Iodazione
Coupling
Proteolisi
Secrezione
Lume follocolare
TPO
c)
iodazione
I+
b)
I-
Tg
Tg
Tg
PENDRINA
TSH
rTSH
I-
a) NIS
I- capillare
Cellula tiroidea
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Captazione
Ossidazione
Iodazione
Coupling
Proteolisi
Secrezione
Lume follocolare
TPO
Tg
DIT
c)
iodazione MIT
I+
b)
I-
T4
T3
d)
PENDRINA
TSH
rTSH
I-
a) NIS
I- capillare
Cellula tiroidea
La tireoperossidasi (TPO) è l’enzima che permette la iodazione dei
residui tirosilici della tireoglobulina e coniuga le molecole di MIT e
DIT.
Tyrosine
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Captazione
Ossidazione
Iodazione
Coupling
Proteolisi
Secrezione
Tg
TPO
DIT
c)
iodazione MIT
I+
b)
Lume follocolare I-
T4
T3
d)
PENDRINA
TSH
Tg
rTSH
I-
Cellula tiroidea
e)
DIT MIT
T4 T3
a) NIS
I- capillare
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Captazione
Ossidazione
Iodazione
Coupling
Proteolisi
Secrezione
Tg
TPO
DIT
c)
iodazione MIT
I+
T4
T3
b)
Lume follocolare I-
d)
PENDRINA
TSH
e)
Tg
rTSH
I-
DIT MIT
Cellula tiroidea
T4 T3
a) NIS
I- capillare
f)
TBG
CoA
CoR
TRE
CoA
TRE
CoR
EFFETTO DEGLI ORMONI TIROIDEI
Sviluppo somatico e neuropsichico
fetale
Lo sviluppo neuronale e scheletrico in utero
dipendono dagli ormoni tiroidei
La T3 passa in minima parte la barriera placentare
La tiroide fetale funziona a partire dalla 11°
settimana di gestazione
EFFETTO DEGLI ORMONI TIROIDEI
Effetti metabolici
Aumentano il consumo di ossigeno in tutti i tessuti (ad
eccezione del cervello)
Aumentano l’espressione dei recettori b-adrenergici a
livello cardiaco
Aumentano la lipolisi
Aumentano il turnover osseo
Gene NIS
Espresso nella tiroide, ma anche
nella placenta
nella mammella lattante
Apporto giornaliero alimentare di iodio raccomandato
WHO-UNICEF-ICCIDD
Età
Apporto di
Iodio mg/die
Neonato
40
Età prescolare
90
6-12 anni
120
>12 – adulti
150
Gravidanza-allattamento
200
Livelli di iodio urinario in neonati normali in Europa e
Canada
Città
Toronto
Rotterdam
Catania
Zurigo
Brussels
Roma
Berlino
Gottingen
Friburgo
N di bambini
81
64
14
62
196
114
87
81
41
% con ioduria
<5 mg/dl
11.9
15.3
38.4
34.4
53.2
53.5
69.7
91.3
100
MODELLO SCHEMATICO DELLE MODIFICAZIONI
INDOTTE DALLA CARENZA IODICA
Tiroide normale TSH+Fattori
di crescita
Gozzo semplice
TSH+Fattori
di crescita
Mutazioni del
Recettore del TSH
Gozzo multinodulare
Gozzo nodulare +
CARCINOMA
Gozzo nodulare ad
autonomia funzionale
oncogene
Esplorazione della funzione tiroidea
Dosaggio degli ormoni tiroidei circolanti
frazioni libere
Dosaggio del TSH circolante
Dosaggio degli autoanticorpi
anti-Tg, anti-TPO, anti-recettore del TSH
Dosaggio della Tireoglobulina
Determinazione della ioduria
Dosaggio della calcitonina
Esami morfologici
Scintigrafia tiroidea
Captazione dello iodio
Ecografia
Diagnostica delle tiropatie
• Ecografia
• Scintigrafia
GOZZO E NODULI TIROIDEI
GOZZO
EZIOLOGIA DEL GOZZO
TSH
ASSETTO
GENETICO
CARENZA
IODICA
FATTORI
ETNICI
FATTORI
ANBIENTALI
NODULI TIROIDEI
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENZA DEI NODULI CLINICI
1.3-3.9% in Giappone
2.1-4.2% negli USA
5.1-6.5% in Europa
INCIDENZA DEL CANCRO TIROIDEO
0.5-10 casi per 100.000 persone per anno
QUINDI
1-5 % dei noduli è un cancro
NODULI TIROIDEI
EPIDEMIOLOGIA
In ogni paese l’incidenza aumenta con l’età
Dopo i 50 anni l’incidenza raggiunge il 30% in
casistiche ecografiche
NODULI TIROIDEI NON PALPABILI
NODULI TIROIDEI NON PALPABILI
“INCIDENTALOMI” SONO
FREQUENTI IN GHIANDOLE
NORMALI E IN GHIANDOLE CON UN
NODULO APPARENTEMENTE
SOLITARIO
SONO IN GENERE SCOPERTI NEL
CORSO DI ECOGRAFIE PER ALTRE
PATOLOGIE
NODULI TIROIDEI
CLASSIFICAZIONE CLINICA
Con funzione tiroidea normale
Nodulo singolo
Gozzo uni-nodulare
Gozzo multinodulare
Con iperfunzione
Adenoma funzionante
Gozzo multinodulare
Patologia nodulare
• Caratterizzazione funzionale dei noduli
ipocaptante
ipercaptante
• Selezione dei noduli da sottoporre ad agoaspirato
• Selezione della terapia
Gozzo
CLASSIFICAZIONE CLINICOPATOLOGICA DEI NODULI TIROIDEI
PSEUDONODULI
iperplastici:
spontanei
compensatori dopo tiroidectomia parziale
infiammatori:
tiroidite acuta
tiroidite subacuta
tiroidite cronica
NODULI BENIGNI
freddi:
solidi, misti, cistici
caldi:
adenoma funzionante
NODULI MALIGNI
primitivi:
ca. papillare, follicolare, anaplastico,
midollare
linfomi
metastasi
EZIOLOGIA DEL NODULO
TIROIDEO SINGOLO
NODULO FREDDO
(Adenoma follicolare)
MUTAZIONI DEL GENE RAS
ALTRE MUTAZIONI ?
LESIONE PRE-CANCEROSA?
EZIOLOGIA DEL NODULO
TIROIDEO SINGOLO
NODULO CALDO
MUTAZIONI ATTIVANTI DEL GENE DEL RECETTORE PER IL
TSH
SI RITROVANO IN PIU’ DELL’80% DEI NODULI SINGOLI E
NEI NODULI CALDI DEL GOZZO MULTINODULARE
CLINICA
Scoperta per lo più casuale da parte del paziente o del medico
Più raramente esiste un sintomo di presentazione:
dolore, fastidio al collo, disfagia, disfonia, ipo-ipertiroidismo
Una linfoadenopatia può essere il sintomo iniziale, ma solo nel
caso di nodulo maligno
Sempre più spesso la scoperta è occasionale nel corso di
ecografia del collo
Scopo della diagnostica dei noduli
tiroidei
Differenziare le forme maligne da quelle benigne
Assicurare la terapia più adeguata
DIAGNOSTICA DEI NODULI TIROIDEI
METODI
STORIA E ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE DEL COLLO
ECOGRAFIA
SCINTIGRAFIA
DOSAGGI ORMONALI
ESAME CITOLOGICO DA
AGOASPIRATO
STORIA E ESAME OBIETTIVO
ELEMENTI DI SOSPETTO
Storia di radiazioni sul collo
Familiarità per carcinoma tiroideo (midollare)
Età <20 o >60 anni
Rapido accrescimento (solido)
Mancata risposta alla terapia con L-tiroxina
Fissità, consistenza dura
Dolore e sintomi da compressione
Linfoadenopatia
PALPAZIONE DEL COLLO
INFORMAZIONI:
STIMA APPROSSIMATIVA DEL VOLUME DELLA
TIROIDE
CARATTERI DEL (DEI) NODULO (I)
NUMERO
LOCALIZZAZIONE
DIMENSIONI
CONSISTENZA
ADESIONE
DOLORABILITA’
ESPLORAZIONE DELLE CATENE LINFONODALI
SENSIBILITA’ DELLA PALPAZIONE
La scoperta di un nodulo alla palpazione
dipende da:
DIMENSIONI E LOCALIZZAZIONE DEL NODULO
CONFORMAZIONE DEL COLLO
ESPERIENZA DELL’ESAMINATORE
ECOGRAFIA
INFORMAZIONI
DIFFERENZIA I NODULI SOLIDI DAI CISTICI
PERMETTE LA SCOPERTA DI NODULI MULTIPLI
E DI NODULI NON PALPABILI (<1-2 cm)
STIMA ACCURATAMENTE IL VOLUME DEI NODULI E DELLA TIROIDE
IDENTIFICA IL PATTERN ECOGRAFICO DELLA TIROIDE E DEI NODULI
PERMETTE LO STUDIO DELLE CATENE LINFONODALI DEL COLLO
nodulo isoecogeno
Calcificazioni parietali
nodulo ipoecogeno
Microcalcificazioni
Caratteri ecografici sospetti (ma non patognomonici) di malignità
Margini regolari
Vascolarizzazione perilesionale
Margini irregolari
Vascolarizzazione intralesionale
ALTRE INDAGINI DIAGNOSTICHE NEL NODULO
TIROIDEO
TSH, FT4, FT3
AUTONOMIA FUNZIONALE
AbTG, AbTPO
AUTOIMMUNITA’
CALCITONINA
CA. MIDOLLARE
TIREOGLOBULINA
NESSUNA UTILITA’
SCINTIGRAFIA
SI ESEGUE IN GENERE CON 99mTC
DIFFERENZIA I NODULI NON FUNZIONANTI
(FREDDI) DA QUELLI FUNZIONANTI (CALDI)
Quando eseguire la
scintigrafia
Quando il TSH è soppresso o ai limiti bassi
In tutti i gozzi multinodulari
ESAME CITOLOGICO DA AGOASPIRATO
OBBIETTTIVO
OTTENERE GRUPPI DI CELLULE O PICCOLI FRAMMENTI DI
TESSUTO PER L’ESAME CITOLOGICO
INFORMAZIONI
E’ IL METODO PIU’ SENSIBILE PER DIFFERENZIARE I NODULI
BENIGNI DAI MALIGNI
INDICAZIONI
NODULI SINGOLI FREDDI
TUTTI I NODULI ACCESSIBILI IN CASO DI GOZZO
MULTINODULARE
LINFONODI SOSPETTI
Diagnosi citologiche
Noduli tiroideo benigno: 60-70%
Carcinoma tiroideo o sospetto: 4-6%
Proliferazione follicolare: 5-10%
Inadeguato: 10-30%
ITER DIAGNOSTICO DEL NODULO TIROIDEO
radiazioni
MTC
Nodulo fisso
disfonia
disfagia
ESAME OBIETTIVO
linfonodi
STORIA
ESAMI DI FUNZIONE TIROIDEA
cistico
CHIRURGIA
o 131-I
TERAPIA
MEDICA
caldo
benigno
FT3, FT4, TSH
AbTg, AbTPO,CT
ECOGRAFIA
solido
(SCINTIGRAFIA)
freddo
FNAC
maligno o
suspetto
TERAPIA
CHIRURGICA
SINTOMATOLOGIA
Di piccole dimensioni:
nessun sintomo
Grosse domensioni:
senso di costrizione
disfagia
disfonia
dispnea
disturbo estetico