Traguardi analitici nella gestione del
paziente diabetico
Teresa De Michele
Cecilia Zuppi
Policlinico Universitario A.Gemelli Roma
o La crescente prevalenza del diabete, la durata
e la complessità dei quadri clinici che
caratterizzano la malattia, richiedono la
possibilità di una diagnostica preventiva ed
efficace.
o Adeguati controlli e cure riducono il rischio di
complicanze o comunque rallentano la
progressione della malattia e contribuiscono al
miglioramento della qualità della vita.
Cosa ci si aspetta dai laboratori?
qualità dei dati
Per avere la Qualità dei dati tutti i
Laboratori devono stabilire per ogni analita dei
“traguardi analitici”
relativi alla precisione ed alla accuratezza necessarie
per un ottimale e sicuro utilizzo clinico
Traguardi analitici
I più recenti orientamenti in campo metrologico
propongono di identificare delle specifiche di qualità e
considerarle come obiettivi di qualità da raggiungere e
con le quali comparare le prestazioni raggiunte in
laboratorio.
Tali obiettivi garantiscono che la qualità analitica
ottenuta sia adeguata a rispondere alle esigenze
connesse con la cura del paziente.
Traguardi analitici
Esigenze cliniche
Specifiche delle prestazioni analitiche
Creazione della
qualità
Controllo della
qualità
Traguardi analitici
Nella Conferenza di Stoccolma (aprile 1999) è
stato redatto un documento di consenso per
definire una gerarchia di modelli di SPECIFICHE
DI QUALITA’ in Medicina di Laboratorio sulla
base della quale effettuare la scelta dei traguardi
analitici….
DEFINIRE LA QUALITA’ NECESSARIA
(Traguardi analitici o Specifiche di qualità)
 Valutazione degli effetti sugli esiti clinici in specifiche situazioni cliniche
 Valutazione degli effetti sul processo decisionale in generale
• Variabilità biologica
• Opinioni dei clinici
 Raccomandazioni di organizzazioni professionali
 Traguardi fissati da:
• Enti normativi
• Organizzatori di programmi di VEQ
 Stato dell’arte
• Dati dei programmi di VEQ
• Pubblicazioni scientifiche
Scand J Clin Lab Invest 1999;59:558
Traguardi analitici
Poiché l’approccio ottimale è di difficile realizzazione pratica
ed è oggi praticabile solo per pochi analiti in specifiche
patologie (ad es. glucosio per la diagnosi di diabete), il
modello ritenuto scientificamente più valido e applicabile
è quello basato sulla variabilità biologica.
Questo modello si basa sull’assunto che la variabilità
di ogni misura dipende da due fattori principali:
la variabilità biologica e quella analitica.
VARIABILITA’ BIOLOGICA
• Attualmente le specifiche di qualità analitica basate
sui dati di variabilità biologica sono il modello da
preferire.
• Esse tengono conto dei requisiti clinici.
• Sono utilizzabili da tutti i laboratori a prescindere
dalla dimensione e tipologia.
• Sono modelli di facile comprensione.
• Sono accettate dalle Società Scientifiche e dagli
esperti di settore.
Traguardi analitici
Utilizzando il modello della variabilità biologica è
possibile determinare i traguardi analitici per:
l’imprecisione,
il bias e
l’errore totale massimo accettabile
Criteri diagnostici per il diabete mellito.
•
In assenza dei sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e calo ponderale), la
diagnosi deve essere posta con il riscontro, confermato n almeno due occasioni di:
o HbA1c > 48 mmol/mol (con standardizzazione IFCC)
o FPG ≥ 126 mg/dl (si definisce digiuno un periodo di assenza di introito calorico di
almeno 8 ore)
o Glicemia dopo 2 ore durante OGTT 75 g ≥ 200 mg/dl (il test deve essere realizzato
come descritto dalla World Health Organization, usando un carico di glucosio
equivalente a 75 g di glucosio anidro disciolto in acqua)
o In presenza di sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia, calo ponderale) la
diagnosi deve essere posta con il riscontro occasionale anche di un solo valore di
glicemia ≥ 200 mg/dl
AACC 2012
GLUCOSIO
aspetti analitici

il dosaggio è ben standardizzato

metodi quasi esclusivamente enzimatici che
soddisfano i criteri delle specifiche di qualità
GLUCOSIO
traguardi analitici
CVi intra = 5.7%
CVg inter = 6,9%
CVa o Imprecisione < 2,9%
Bias < 2,2%
ETa < 6,9%
Emoglobina Glicata
Il monitoraggio della concentrazione di HbA1C nel sangue costituisce un
parametro cardine nella valutazione del grado di controllo glicometabolico nella
malattia diabetica e nella predizione del rischio di complicanze vascolari di questi
soggetti (1).
Inoltre, più recentemente, la determinazione di HbA1c è stata anche
raccomandata per la diagnosi di diabete mellito (2).
Svolgendo un ruolo così cruciale nel monitoraggio e nella diagnosi della malattia
diabetica, è fondamentale che l’utilizzo clinico di HbA1c sia supportato da risultati
accurati ed equivalenti tra i diversi metodi commerciali e i laboratori che li
eseguono.
In generale, ciò è ottenuto attraverso l’implementazione di un sistema
metrologico di riferimento, insieme alla definizione di un livello di incertezza
associata alla misurazione che sia clinicamente accettabile .
1.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004;27.S15-3 The
2.International Expert Committee. International expert committee report on the role of the A1C assay in the
diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327-34.
l’HbA 1C è un parametro più affidabile rispetto alla
glicemia per fare diagnosi di diabete
Per i seguenti motivi:
a) ha una migliore standardizzazione (se allineata al sistema IFCC e, di riflesso, al sistema
DCCT/UKPDS);
b) è espressione della glicemia media di un lungo periodo e non di un singolo momento;
c) ha una minore variabilità biologica;
d) ha una minore instabilità pre-analitica;
e) non ha necessità di un prelievo dopo 8 ore di digiuno;
f) non soffre di alcuna influenza da parte di perturbazioni acute (es. stress da prelievo);
g) è lo stesso parametro usato per il monitoraggio clinico del diabete.
Il Comitato di Esperti ADA/EASD/IDF insiste sul concetto che la misurazione della glicemia
è molto meno accurata e precisa di quanto molti ritengano, e che più del 12 % dei soggetti
in cui viene misurata la glicemia potrebbero essere classificati in maniera erronea, anche
per instabilità pre-analitica.
HbA1C
aspetti analitici
Sono disponibili 70 tipi diversi di metodiche commerciali per
- principalmente basate su tre
misurare l’emoglobina glicata
principi:
Differenza di carica tra HBA1C e HBA:
HPLC, Isoelettrofocalizzazione ed elettroforesi
La natura dei primi 8 residui amminoacidici della catena β :
Metodiche immunochimiche
La presenza di glucosio legato covalentemente all’emoglobina:
Cromatografia di affinità
HbA1C
aspetti analitici
o Nel 1995 IFCC crea un gruppo di lavoro per implementare la
standardizzazione della misura HbA1C a livello globale.
o Definizione di misurando -
Molecole di emoglobina (Hb) che hanno
in comune uno specifico esapeptide, che
è l’addotto stabile del glucosio alla valina
N-terminale della catena β della Hb(β N1deossifruttosil-emoglobina)
o Implementazione di metodiche di riferimento
o Caratterizzazione di appropriati materiali di riferimento
primari e secondari
o Definizione nuova unità di misura - mmol/mol (unità SI)
o Organizzazione di una rete di laboratori di riferimento
HbA1C
Intervalli di riferimento in unità IFCC (mmol/mol)
• 42 mmol/mol limite superiore adulti non
diabetici
• < 53 mmol/mol valore target per trattamento nel
diabete TIPO 1*
• > 64 mmol/mol cattivo controllo metabolico*
*American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care
2005;28:S37-42.
HbA1c
Traguardi analitici
La nuova standardizzazione IFCC e la necessità di definire
traguardi analitici più precisi, ha portato in questi anni a
numerosi studi per determinare la variabilità biologica della
HbA1C .
- Variabilità biologica
dell’emoglobina glicata: un’analisi sistematica della letteratura
F.Braga,A.Dolci,A.Mosca,M.Panteghini biochimica clinica, 2009, vol. 33, n. 5
- Braga et al,Clin Chim Acta 2011;412:1412-6
HbA1c
Traguardi analitici
- F. Braga, M. Panteghini Standardizzazione della misura e traguardi analitici per l’emoglobina glicata
HbA1c
Traguardi analitici
“L’implementazione della riferibilità dei risultati di HbA1C dovrebbe
essere associata alla definizione univoca dei limiti di accettabilità
clinica dell’errore insito nella misura”
Al momento è raccomandabile :
Imprecisione(CV totale) < 2,0 %
Bias massimo di +/- 2,8 %
Errore totale < 5,9 %
- Standardizzazione della misura e traguardi analitici per l’emoglobina glicata
F. Braga, M. Panteghini biochimica clinica, 2013, vol. 37, n. 2
Qualità dei dati di laboratorio
Traguardi analitici
(precisione e accuratezza )
misurati attraverso il CQI e IL VEQ
CQ Glucosio
CV%unit1-Cc
CVa D
CVa M
GLUCOSIO NORMAL
X = 109 mg/dl
CV%unit2-CcE
CVa O
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
giu-12
lug-12
ago-12
set-12
ott-12
nov-12
dic-12
gen-13
feb-13
mar-13
apr-13
mag-13
CV%unit1-Cc
CVa D
CVa O
GLUCOSIO ELEVATED
X = 270 mg/dl
giu-13
lug-13
CV%unit2-CcE
CVa M
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
giu-12
lug-12
ago-12
set-12
ott-12
nov-12
dic-12
gen-13
feb-13
mar-13
apr-13
Cobas 8000 Roche Diagnostic
Controllo di terza parte ChemGol Level 1 e Level2
mag-13
giu-13
lug-13
BIO-DEV
CQHbA1C
 HPLC-723G8( Tosoh Bioscience)
 Controllo di terza parte A1Gol HbA1C –Hb control BIO-DEV
VEQ Glucosio
VEQ HbA1C
Variabilità inter-laboratori
Traguardi imprecisione analitica
Glucosio
N°
Media mg/dl
CVa
CVa
desiderabile
Level1
1000
109
1,3
<2.9
Level2
1000
270
1,1
<2,9
HbA1C
N°
Media
mmol/mol
CVa
CVa
desiderabile
Level1
300
43.3
1,5
<2.0%
level2
300
90.2
1,2
<2.0%
% CVa totale calcolato dalla media mensile CQ per 12 mesi
Traguardi di inaccuratezza analitica
Glicemia
N°
esercizi
Media mmol/l
Bias
Bias desiderabile
12
1,5 - 15,6
1,7
2.2%
Bias riferito a VEQ
HbA1C
N°
esercizi
Media mmol/mol
Indice di
scostamento
8
33 - 91
< 50 per 6
esercizi
51-100 per 2
esercizi
Indice di scostamento riferito a VEQ
Indice di scostamento
desiderabile
0-50(O)+/51-100(B)+/101-150(A)+/101-150(NA)+/-
Errore totale analitico
Glucosio
N°
Media
mmol/l
ETa
Eta
desiderabile
12 esercizi
1,5 - 15,6
4,2
<6,9%
HbA1C
N°
Media
mmol/mol
ETa
Eta
desiderabile
Level 1
300
43,3
3,9
<5.9
Level2
300
90
3,2
<5.9
HbA1c
Cosa fare per essere standardizzati IFCC
1. Scegliere un metodo allineato IFCC
2. Effettuare la calibrazione in mmol/mol
3. Monitorare la precisione con un adeguato programma
di CQI
4. Monitorare l’accuratezza con un adeguato programma
di VEQ
5. Refertare in maniera appropriata
A.Mosca Emoglobina glicata 2012: utilizzo per la diagnosi, standardizzazione,refertazione-Congresso
SIBIOC 2012
Refertazione di HbA1C
E’ importante gestire i dati assicurando
precisione, accuratezza e riproducibilità degli
stessi.
Per le limitazioni collegate al dosaggio
dell’HbA1C e per controllare in maniera più
puntuale le variabili pre-analitiche ed
analitiche sia cliniche che strumentali una
refertazione attenta è fondamentale.
HbA1c
Naturalmente, la determinazione della HbA1c risulta meno affidabile nelle stesse
condizioni in cui era poco affidabile la determinazione della HbA1cDCCT:
• gravidanza
• diabete tipo 1 in rapida evoluzione
• emoglobinopatie
• malaria
• anemia sideropenica
• anemia emolitica
• emorragia recente, trasfusione recente
• splenectomia
• uremia, iperbilirubinemia severa,ipertrigliceridemia severa
• leucocitosi severa
• alcuni farmaci (antiaggreganti piastrinici ad alto dosaggio, terapia anti-retrovirale per
soggetti HIV positivi)
A.Mosca Emoglobina glicata 2012: utilizzo per la diagnosi, standardizzazione,refertazione Congresso SIBIOC 2012
Refertazione di HbA1C
• I flags di allarme impostati nel software dello
strumento sono estremamente utili per
l’accuratezza dei risultati e per l’ottimizzazione
della refertazione
• il loro effettivo ausilio permette di bloccare
risultati di campioni, per i quali sarebbe
opportuna una più attenta valutazione del
cromatogramma.
Refertazione HbA1C
flags di allarme
in presenza di
-area troppo bassa (< 500),
-area troppo alta (>4000)
-varianti emoglobiniche
-HbE sospetta.
Abbiamo implementato il sistema di
segnalazione con i seguenti flags di allarme:
-emoglobina fetale > 3.0%,
-HbA 1c < 20 mmol/mol (4%)
-HbA1c >140 mmol/mol (15%),
- numero di piatti teorici < 250 (TP)
- tempo di ritenzione per l’SA1c (0.59±0.2 sec)
- Area low
Refertazione HbA1C
• Dopo aver applicato tali filtri di validazione,
abbiamo analizzato 3600 campioni in un periodo
di tre mesi. Il numero di campioni bloccati dal
sistema sono stati 75(2.0%) rispetto ai 25(0.69%)
bloccati con solo i filtri già presenti.
• Abbiamo potuto così verificare i cromatogrammi
e i relativi valori di HbA1C che sarebbero potuti
sfuggire ad una refertazione in continuo.
Refertazione HbA1C
AREA TOTALE 665.40
Refertazione HbA1C
Refertazione HbA1C
Sono stati pertanto codificati una serie di commenti
specifici da associare alle diverse situazioni osservate
Grazie per l’attenzione