La eparina può causare una moderata aggregazione delle piastrine in vivo,
specie se attivate,causando sequestro nella milza e trombocitopenia
Sono coinvolti meccanismi immuno mediati e no.
HIT tipo I
Condizione non immune, autolimitante che si riscontra nel 10 – 30% dei pz entro 4 gg dalla
esposizione a eparina .
La eparina inibisce l’adenilciclasi < cAMP con riduzione della soglia di attivazione.
Raramente le piastrine < 100.000.La somministrazione di eparina può essere continuata.
HIT tipo II
Immunomediata PF4 α granuli
Complessi PF4/eparina IgG
L’eparina si lega al PF4 in modo proporzionale alla lunghezza della catena polisaccaridica
La formazione di anticorpi dipende anche dalla quantità di PF4 circolante
Dalla sospensione dell’eparina le piastrine aumentano entro 4 – 14 gg,
gli anticorpi spariscono entro 4 mesi.
Insorgenza entro 5 -10 gg dalla esposizione all’eparina
10 gg va riferita ad altre cause quali ad es. la sepsi.
“rapid onset” 24 h: ab già presenti,manifestazioni più violente locali e sistemiche
“delay onset” dopo la sospensione dell’eparina a causa dell’elevato numero di ab.
Segni e sintomi
Trombocitopenia 85 – 90% : < 150000 o < 50%
Fino a 40 – 80000 solo nel 5 – 10% dei casi 20000.
Trombosi 30 – 70% dei casi.
Nel 15 % dei casi si verifica in assenza di trombocitopenia
50% DVT , 25% Embolia polmonare.
AMI,accidenti cardiovascolari,ischemia periferica,mesenterica,necrosi cutanea.
La trombosi venosa è da 4 a 10 volte più frequente di quella arteriosa.
Porcina > bovina; 1- 5 % UHF, < 1% LMWH
F > M;
Postop > medical patients
Dosi
Le dosi profilattiche aumentano il rischio,manifestazioni cliniche più
frequenti con dosi terapeutiche
Solo una piccola percentuale, 5 – 30 % ,dei pazienti che hanno
HIT – IgG sviluppano HIT
CCH 2,4%
Anti PF4
2 -5 % cardiologia,15 – 30% ortopedia, 30 – 70 / CCH,ICU < 2%
Diagnosi
Test funzionali
HIPA,SRA
Attivazione delle piastrine (da donatore sano) in vitro per la presenza di
IgG HIT.
100% sensibilità,alta specificità
Richiedono tempo ed impegno e pochi laboratori ne hanno esperienza.
Antigene
Rilevano in modo non specifico la presenza di IgG contro il complesso
PF4/eparina
ELISA,PaGIA,PIFA
Non tutti i PF4/heparin ab sono patologici,solo una quota dei positivi al test
ha ab che attivano le piastrine e di questi solo alcuni sviluppano
trombocitopenia e trombosi.
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Managment
Eparinoidi
Danaproid
Miscela di glicosaminoglicani solforati a basso PM
Eparan,Condroitin e Dermatan solfato
Inibiscono il F Xa : 0,5 – 0,8 anti Xa U/ml ; ½ 24h
Possibile cross reattività con IgG HIT che va sospettata in presenza di trombosi o mancata
risoluzione della HIT entro 4 gg.
DTI
Lepirudina
Ricombinante della Hirudina da lieviti
Si lega alla trombina e ne blocca l’attività protrombotica.
Picco in 15 minutisteady state 1 -2 ore. No bolo .
aPTT 1,5 – 2 valori basali
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Interrompere qualsiasi somministrazione di eparina
Nei pz che non abbiano sanguinamento è bassa la probabilità che questo si instauri per la
trombocitopenia.
Sconsigliate se non rischiose le infusioni di piastrine.
Possono svilupparsi ab anti – hirudina nel 30% dei casi
Possibili sanguinamenti se associata ad aspirina che andrebbe quindi evitata.
Argatroban
Derivato sintetico della L- arginina
Inibisce la trombina sia allo sato solubile che legata a coaguli
1/2t 50 minuti,6 ore nell’insufficienza epatica.
aPTT 1,5 – 3 valori basali
No nell’insufficienza epatica (escrezione epatobiliare)
Assenza di cross reaction
Bivalirudina
Congenere sintetico dell’irudina
1/2t 25 minuti,4 ore nell’insufficienza renale che richieda dialisi
20% rene,80% proteolisi enzimatica (vantaggio!)
aPTT o ACT
No antidoti
No cross reaction.
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Fondaparinux
pentasaccaride anticoagulante sintetico
Favorisce la inibizione del fattoreXa legandosi alla AT
t1/2 18 ore
Prevalente eliminazione renale
Più potente dell’enoxaparina,i sanguinamenti non risultano aumentati.
Gli anticorpi PF4/HIT hanno la stessa frequenza che nei pazienti trattati con
LMWH,ma lo sviluppo di trombocitopenia è rarissimo.
Non consigliato nella MOF e nell’IRA
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Qual è il ruolo della Epcidina nel turnover del ferro nel paziente critico?
60 -66 % dei pazienti risulta anemico all’ammissione in ICU
Iron daily turnover 2-3 mg
Iron stores 3-4 g
25 – 30 mg di ferro servono quotidianamente alla eritropoiesi
Perdite medie di sangue valutate in ICU: 128 ml
Epcidina
Propeptide 84 aa
peptide 25 aa
Inibisce la ferroportina sia a livello dei macrofagi che a livello duodenale
Prevenendo il rilascio del ferro intracellulare