DISORDINI DELLA
COAGULAZIONE IN
Anestesia / Analgesia
La gravida “Scoagulata”
GRAVIDANZA
Bologna
Bologna10
10Marzo
Marzo2007
2007
Simonetta Baroncini
Anestesisia Rianimazione
e
ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE
Scelta di tecnica anestesiologica
Anestesia Generale
Anestesia Loco regionale
Anestesia Combinata
Analgesia al parto
Trattamento degli eventi critici
SCELTA DELLE TECNICHE ANESTESIOLOGICHE
Perché l’Anestesista Rianimatore si
occupa delle PATOLOGIE
ASSOCIATE AD ALTERAZIONI
DELLA COAGULAZIONE
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
AG
ALR
'79-81
'82-'84
'85-'87
'88-'90
Individuazione patologie
e Trattamenti
Indagini diagnostiche
Ricerca dei limiti cui attenersi
Scelta di tecnica anestesiologica
Al PARTO
Anestesia Generale
Anestesia Loco regionale
Anestesia Combinata
Analgesia al parto
 QUALE È L’INDICAZIONE PER ESEGUIRE UNA

TECNICA ANESTESIOLOGICA URGENTE?
 QUANTO TEMPO E’ DISPONIBILE PER ESEGUIRE

INDAGINI LABORATORISTICHE ?
 C ’E’ STABILITA’ CARDIOCIRCOLATORIA ?

 QUANTO TEMPO È DISPONIBILE PER

COMPLETARE IL PIANO ANESTESIOLOGICO
CHIRURGICO?

E’ POSSIBILE FAR CAMBIARE POSTURA
 ALLA PARTORIENTE ?

COMPLICANZE EMORRAGICHE
POTENZIALMENTE MORTALI
ANTEPARTUM
Placenta previa
Distacco di placenta
Rottura utero
PERDITA EMATICA
POSTPARTUM
Placenta ritenuta
Placenta accreta
Emorragia vaginale
Atonia utero
Inversione Utero
CID
Coagulazione Intravasale Disseminata (CID)
attivazione intravascolare disseminata della coagulazione
Patologia di base
Attivazione sistemica
della coagulazione
Diffusi depositi
di fibrina
Consumo di piastrine e
fattori della coagulazione
Ostruzione
trombotica del
microcircolo
Trombocitopenia e
deficit dei fattori
della coagulazione
INSUFFICIENZA
D’ORGANO
SANGUINAMENTO
Patologie associate a CID
 sepsi;
 severe reazioni tossiche o immunologiche (morso di serpente, droghe,
trasfusioni massive/incompatibilità ABO, rigetto di trapianto)
 trauma (politrauma, neurotrauma, embolismo grassoso)
 patologie ostetriche (embolismo di liquido amniotico,
rottura di placenta)
 ALI (acute lung injury)
disfunzione d’organo (pancreatite)
 neoplasie (tumori solidi, sindromi mieloproliferative/linfoproliferative)
 patologie vascolari (Kasabach-Merrit syndrome, aneurismi di grosso
calibro)
 malaria, peste
Current understanding of disseminated intravascular coagulation. BJH 2004 Mar; 124: 567 – 576.
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
COMPLICANZE
Ematoma Spinale compressivo
dopo esecuzione di blocco centrale senza fattori di rischio
specifico
-
-
1 : 222.000 per l’anestesia spinale
1 : 150.000 per l’anestesia epidurale
La compromissione neurologica si presenta come una progressione
di blocco sensitivo o motorio (68%) o con disfunzioni dell’alvo
o della vescica (8%), spesso senza dolore lombare intenso.
Il danno midollare può essere reversibile se il pz viene
sottoposto a laminectomia decompressiva entro 8 h
dall’esordio della sintomatologia neurologica
Incidenza del fenomeno ematoma post ALR centrale
1/220.000 in pz. Non scoagulati
1/1000 A epidurale
1/10.000 A spinale
Gli AL hanno influenza???
Mancinismo e >vasocostrizione
Cosa indagare?
Farmaci anti aggreganti
Anticoagulanti
TEST Qualitativi
TESTQuantitativi
T di protrombina
Tdi sanguinamento
aPTT
Tromboelastogramma
Anestesiology 2002 97-740
Gravidanza
e
Dilatazione dei plessi
venosi vertebrali
Igarashi T. et al.: The fiberscopic findings of the epidural space in
pregnant women. Anesthesiology 2000; 92: 1631-1636
haematoma
Epidural haematoma
following
epidural anesthesia
in a patient with eclampsia
(PTL 71.000, GPT 761)
Yuen TST, Anaesthesia 1999
Tests di uso comune per
valutare la coagulazione
•
•
•
•
•
•
I° LIVELLO
tempo di stillicidio
PT
aPTT
emocromo
dosaggio fibrinogeno
II° LIVELLO
•
dosaggio AT-III
•
dosggio D-dimero
III° LIVELLO
• aggregazione piastrinica
• dosaggio fattori
T. sanguinamento allungato
Piastrinopenia
 Piastrinopatia

“intrinseca”
Test di aggregazione
“estrinseca”
Tempo di protrombina (PT)
Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei
fattori VII, X, V, protrombina (II)
e fibrinogeno (I).
Monitoraggio della terapia anticoagulante orale
con dicumarolici (INR)
I dicumarolici inibiscono l’attivita’ dei fattori
VII, IX, X e della protrombina.
PT corto -->
- privo di significato
patologico
PT lungo -->
-
 Malattia di Von Willebrand
Dosaggio fattore vW
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)
Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI
Monitoraggio della terapia anticoagulante con eparina
Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V,
protrombina (II) e fibrinogeno (I).
aPTT corto -->
- privo di significato patologico
aPTT lungo -->
- deficit di fattori
- presenza di inibitori (anti-fattore VIII, LAC)
- terapia con eparina
epatopatia.
deficit vitamina K
CID
sindrome nefrotica
farmaci
INR = PT
Standardisation
Patient’s PT in Seconds
Mean Normal PT in Seconds
PT si allunga per livelli di fattore
aPTT si allunga per livelli di fattore
VIII
XI
IX
XII
Fatt. VII
Fatt. V
Fatt. X
Fatt.II
<
<
<
<
50%
50%
50%
30%
Fibrinogeno
Paraproteine
< 100 mg/dL
<
<
<
<
50%
50%
30%
30%
Fibrinogeno
< 100 mg/dL
Livelli di eparina 0.15-0.2 U/mL
Cause di errore
Policitemia
Prelievo difficile
Provetta non riempita correttamente
Contaminazione eparina
Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2h
Le piastrine
Step 1: Adesione
Step 2: Rilascio contenuto dei
granuli (ADP, trombina,
catecolamine)
Step 3: Aggregazione
Step 4: Formazione del coagulo
(fibrina)
valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L.
Step 5: Retrazione del coagulo
circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;
3° trimestre.
> 90.000
Funzione piastrinica normale
1° trimestre o antecedente alla
gravidanza. Anticorpi presenti
Distacco di placenta
Emorragia massiva
Embolia amniotica
Distruzione non immunologica
Spesso alterata funzionalità
piastrinica
Piastrinopenie congenite ereditarie
Anemia di Fanconi:
• Trasmissione autosomica recessiva;
Caratterizzata da anemia aplastica ed anomalie congenite a carico di vari
organi, bassa statura e zone di iperpigmentazione cutanea.
•
Sd TAR (trombocitopenia con assenza dei radi ):
•
Aseenza di radio malformazioni cadiache e renali, piastrinopenia grave.
Sd di Wiskott-Aldric:
•
Piastrinopenia con plt di piccole dimensioni, eczema ed immunodeficienza.
Sd di Alport:
•
Piastrinopenia con plt di grandi dimensioni, sordità ed insufficienza renale.
Sd di Bernard-Soulier:
•
Piastrinopenia con plt di grandi dimensioni e poco funzionanti.
Piastrinopenie
Piastrinopenie da diminuita produzione
Forma acquisita è quella più frequente però anche
congenite, in alcuni casi ereditarie
Generalmente si manifestano nei primi anni di vita, a
volte scoperte nell’età adulta.
Cause delle forme acquisite:
1. Farmaci (antineoplastici, diuretici);
2. Deficit di vitamina B12 e/o ac folico;
3. Infezioni virali e relativi vaccini (morbillo, varicella,
rosolia, cytomegalovirus, mononucleosi).
Piastrinopenie da aumentata distruzione
• Distruzione immunologica:
Sd di Werlhof (Porpora trombocitopenica idiopatica)
in molti casi presenza di autoanticorpi antiplt.
riscontro casuale, la > parte dei pz non ha sintomi per plt>20.000-30.000/ml
Piastrinopenia neonatale alloimmune:
Piastrinopenia congenita non ereditaria causata dalla trasmissione dalla madre al feto di
anticorpi diretti vs proteine presenti sulle plt del feto, ereditati dal padre, ed assenti
sulle plt materne.
• Distruzione non immunologica:
Porpora trombotica trombocitopenica (Moschowitz), Sd uremico emolitica, inf batteriche,
virali e parassitarie, pato della gravidanza (preeclampsia; HEELP).
Sd di Moschowitz:
Pistrinopenia,febbre, IRA, danni neurologici.
Causa sconosciuta, a volte scatanata da inf batteriche, farmaci, neoplasie; può complicare
trapianto di midollo, gravidanza, infiammazioni croniche.Anomalie a carico parete
vasi e di alcuni fattori della coagulazione → >aggregazione plt con trombi cerebrali e
renali con intrappolamento e distruzione dei GR.
Piastrinopenia da eparina
Incidenza:
più elevata per:
•Eparina standard o non
frazionata rispetto ad
EBPM;
•Eparina bovina rispetto ad
eparina porcina;
•NON Dose eparina
dipendente
Piastrinopenia da eparina
• Tipo 1:
“piastrinopenia
precoce”
Caduta della
conta
piastrinica nei
primi 2die
dall’inizio della
terapia
eparinica.
Solitamente
risalita
spontanea
delle plt
nonostante
proseguimento
della terapia.
• Tipo 2:
Diminuzione meno rapida, fra il 4°-10°die
dopo l’inizio della terapia.
Autoanticorpi vs il fattore piastrinico
4 (proteina rilasciata dalle plt che in
seguito al legame con l’eparina subisce
modificazioni e non viene più
riconosciuta dall’organismo. In seguito
al legame con le plt → produzione di
altro FD4→ feedback positivo.
Formazione da un parte di aggregati plt
con rimozione splenica →
piastrinopenia e dall’altra attivazione
delle plt → trombosi.
trombosi e non emorragia
“ESPERTI”
Valore limite di piastrine
• 50.000 per chirurgia generale
• 100.000 per neurochirurgia ed oculistica.*
*Atti del congresso “La Trasfusione dipendenza” Bologna 22-11-2006
**Douglas MJ. Platelets, the parturient and regional anesthesia
Int J of Obst Anesth 2001,10;113-120
Tecnica single-shot con ago
sottile è preferibile
•betametasone o desametazone
• 24mg/die im. in 3-4 dosi
• ed attesa di 24 ore*
Gravita’ della trombocitopenia nell’HELLP
Classe 1
Piastrine <50x103/mm3
Classe 2
3
3
Piastrine >50x10 /mm
Barton JR and Sibai BM , Am J Obstet Gynecol 1996;174:1820-27
Preeclampsia
L’unica controindicazione all’anestesia o analgesia
regionale è la piastrinopenia il cui aggravamento è
un indice di peggioramento di tutto il quadro
clinico.
Provvedimenti possibili:
• precoce posizionamento di un catetere
epidurale prima che la conta piastrinica
(controllata da non più di 4-6 ore) scenda a valori
inferiori a 70000/mm3 *.
• Terapia con betametasone o desametazone
24mg/die im. in 3-4 somministrazioni ed attesa
di 24 ore*
*Rout CC. Anaesthesia and analgesia for the critically ill parturient. Clin Obstet and
*
Gynaecol 2001;4:507-22
O’Brien et al AJ0G 2002
Preeclampsia
Rimozione del catetere
Precoce ma con controllo
Nell’HELLP la piastrinopenia raggiunge
valori minimi dopo 24-48 h dal parto ed
impiega parecchi giorni
per tornare alla normalità
ANTICOAGULANTI E ANESTESIA LOCO-REGIONALE
ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI
•
•
•
•
•
FANS: da soli non sembrano aumentare il rischio di sanguinamento;
non esistono attualmente specifiche raccomandazioni sull’intervallo di
tempo tra somministrazione di FANS ed esecuzione del
blocco/rimozione del catetere
TICLOPIDINA: da sospendere 14 gg prima Ticlid
CLOPIDOGREL: da sospendere 7 gg prima Plavix Iscover
INDOBUFENE: da sospendere 24 h prima Ibustrim
ANTAGONISTI DEI REC PIASTRINICI GP IIb/IIIa: l’effetto
scompare entro 4-48 h dalla sospensione; att! secondo la scheda
tecnica l’atto chirurgico è sconsigliato per 4 sett dalla sospensione
Non esistono test universalmente accettati per valutare
attività piastrinica;
patologie associate e terapie concomitanti che
possano interferire con la coagulazione
INDICAZIONI ALLA TAO/EPARINA
•PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO
•TRATTAMENTO DI TVP/EP, FIBRILLAZIONE ATRIALE
•VALVULOPATIE, MIOCARDIOPATIA DILATATIVA
•PROTESI VALVOLARI MECCANICHE
•INFARTO MIOCARDICO (PROFILASSIEMBOLIA SISTEMICA)
•PREVENZIONE SECONDARIA DELL’INFARTO MIOCARDICO
•SD DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
TAO E GRAVIDANZA
• NELLE DONNE CHE PRESENTANO UN TEST DI
GRAVIDANZA POSITIVO LA TAO DEVE ESSERE
INTERROTTA E SOSTITUITA DA PROFILASSI
CON EPARINA, CHE POTRA’ ESSERE
MANTENUTA PER TUTTA LA GRAVIDANZA;
• LE EBPM SONO UNA VALIDA ALTERNATIVA
(NON ESISTONO DATI CERTI SU SICUREZZA
ED EFFICACIA IN PZ CON PROTESI VALVOLARI
MECCANICHE)
• LA TERAPIA DOVRA’ ESSERE INTERROTTA IN
PROSSIMITA’ DEL TRAVAGLIO, FINO A PARTO
AVVENUTO
Pengo V, Prisco,Iliceto S. Gestione attuale terapia anticoagulante orale. Ital Heart J Suppl 2002;3(5):502-17.
TAO E GRAVIDANZA
GLI ANTICOAGULANTI ORALI ATTRAVERSANO LA BARRIERA
PLACENTARE E POSSONO PROVOCARE EFFETTI GRAVI PER IL
FETO, CON LESIONI VARIABILI IN BASE AL PERIODO DI
GESTAZIONE IN CUI AVVIENE L’ESPOSIZIONE:
• EFFETTI TERATOGENI NEL PRIMO TRIMESTRE
CONDRODISPLASIA PUNCTATA, ATROFIA OTTICA, CATARATTA CONGENITA, RITARDO
MENTALE; RISCHIO MASSIMO TRA LA 6° E LA 9° SETTIMANA DI GESTAZIONE
• EMORRAGIE FETALI E NEONATALI NELLE ULTIME
4-6 SETTIMANE
• ALTERAZIONI OSSEE PER RIDUZIONE DELLE
OSTEOCALCINE, FATTORI VIT K DIPENDENTI
CONSENSO INFORMATO PER LA SCELTA DEL REGIME DI SCOAGULAZIONE IN
GRAVIDANZA PER DONNE PORTATRICI DI PROTESI VALVOLARI MECCANICHE
A
B
C
D
REGIME DI
SCOAGULAZIONE
EFFETTI
TERATOGENI
ABORTO
SPONTANEO
COMPLICANZE
TROMBOEMBO
LICHE
MORTE
MATERNA
Antagonisti vit K
sempre
6,4%
0%
0%
3,4%
25%
20%
25%
25%
3,9%
60%
25%
9,2%
1,8%
40%
6,7%
4,2%
Eparina sempre a
bassa dose
Eparina sempre a
dose scoagulante
Eparina + antagonisti
vit K
Studio effettuato su 1234 gravidanze in 976 donne con protesi meccaniche
Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulant of pregnant woman with mechanical heart valves: a
systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160:191-6.
Raccomandazioni recenti:
European Heart Journal 2003;24, 761-781
Chest 2004;126:627S-644S
CASO CLINICO
PROTESI VALVOLARE MECCANICA-TAO
Pz quartigravida secondipara, 45 aa, sottoposta a intervento
di Protesi Valvolare Meccanica Mitralica nel 1993, in
trattamento cronico con Warfarin (Cumadin)
Sospensione WarfarinTAO alla 3° sett di amenorrea
e *antagonisti angiotensinaII (Losartan)
elevato rischio di teratogenicità
Terapia
Eparina Calcica 0,5x2/die,
poi con Enoxaparina 4000x2.
*cerotto di nitroglicerina all’8° sett
Monitoraggio con fattore Xa
Ripresa TAO all’inizio del 2° trimestre
26° sett: riscontro ecografico di ematoma sottodurale
fetale
Sospensione TAO Clexane 6000x2
38° sett: TC elettivo in ALR subaracnoidea
Coagulativo preoperatorio:
aPTT 1.13 PT/INR 1.02/0.99
Anti-Xa 0.20 (v.n. 0.70-1.20 U/mL)
Ptl 100.000
POSTOPERATORIO:
• 1° giornata Clexane 3000x2, ripresa della TAO
• 2° giornata Clexane 6000x2 fino a INR 2,5-3,5
Comparsa di parestesia emivolto dx e afasia, durata
<5’. Trasferimento in TIC con sospetto TIA
TC encefalo: lesione ipodensa puntiforme a livello
talamico da verosimile esito ischemico
Neonato: APGAR 9-10 trasferito in neonatologia per
accertamenti, dg di dimissione: microcefalia,
emiatrofia cranioencefalica
DISORDINI DELLA
COAGULAZIONE IN
Anestesia / Analgesia
La gravida “Scoagulata”
GRAVIDANZA
Bologna10
10Marzo
Marzo2007
2007
Bologna