Servizio Sanitario Nazionale – Regione Veneto
ULSS N. 6 “VICENZA” OSPEDALE S. BORTOLO
Via Rodolfi 37, I-36100 Vicenza
UNITA’ OPERATIVA DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA
Direttore: Dr. Mario Rassu
MO SEG 004 SCHEDA ESAME PARASSITOLOGICO
PER UN RISULTATO OTTIMALE DEGLI ESAMI PARASSITOLOGICI E’ INDISPENSABILE
COMPILARE ACCURATAMENTE IL SEGUENTE QUESTIONARIO
DATI PERSONALI
COGNOME/NOME______________________________DATA DI NASCITA ___________
NAZIONALITA’___________________________TELEFONO________________________
ATTIVITA’ LAVORATIVA ATTUALE O PREGRESSA_____________________________
Etichetta
anagrafica
AMBULATORIO/REPARTO________________________________TEL._______________
SOGGIORNO ALL’ESTERO
⁬ SI’
⁬ NO
IN QUALE PAESE_____________________________DAL_______________AL_________________
MOTIVO DELL’ESAME
CONTROLLO DOPO SOGGIONO ALL’ESTERO________________________________________________
FAMILIARI/CONVIVENTI/COMPAGNI DI VIAGGIO AFFETTI DA: _______________________________
CONTROLLO DOPO PARASSITOSI: QUALE? __________________TRATTAMENTO CON____________
CONTATTI CON ANIMALI: QUALI? __________________________________________________________
CONSUMO ALIMENTI CRUDI
⁬ CARNE
⁬ PESCE
TERAPIA CORTICOSTEROIDEA
⁬ IN ATTO
⁬ PREVISTA
ALTRO (SPECIFICARE): ____________________________________________________________________
SEGNI/SINTOMI
⁬ DISTURBI GASTRO/INTESTINALI
⁬ DIARREA
⁬ PRURITO ANALE
⁬ PROTOCOLLO PRETRAPIANTO
⁬ SI’
⁬ NO
⁬ FEBBRE
⁬ DISTURBI RESPIRATORI
⁬ LINFOADENOPATIA
⁬ EPATO/SPLENOMEGALIA
⁬ ULCERA CUTANEA/CORNEALE
⁬ PRURITO CUTANEO
⁬ ERUZIONI CUTANEE
⁬ ALTRO:
EOSINOFILIA PERIFERICA (EOS): NUMERO EOSINOFILI/μl________________________
OPPURE % EOSINOFILI/LEUCOCITI TOTALI__________
DATA
FIRMA
Rev. 1 del 11/11/2014
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