Giornale
di Gastroenterologia
Epatologia
e Nutrizione Pediatrica
ediatrica
MAGGIO 2014
O R G A N O
U F F I C I A L E
ISSN 2282-2453
IN QUESTO NUMERO
Aspetti genetici delle MICI
ad esordio precoce
Management del prurito
nel paziente colestatico
Probiotici e NASH
Test diagnostici per la diagnosi
di infezione da Hp
PPI nel primo anno di vita: è corretto?
La sedazione in Endoscopia
Che fare se i genitori rifiutano
la biopsia intestinale?
VOLUME VI
N° 1 - MAGGIO
Trimestrale - Poste Italiane Spa - Sped in A.P.D.L. 353/03
(conv. in L. 27.02.04, n° 46), art. 1. c. 1 - LO/MI
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sono uguali...
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Gusto
biscotto
S
OMMARIO
5
Il saluto del Presidente
di C. Catassi
6
EDITORIALE
Ricominciamo con nuova energia!
di M. Baldassarre
TOPIC HIGHLIGHT
7
Intervista a Carlo Di Lorenzo. La Gastroenterologia Pediatrica:
stato dell'arte e prospettive future
di M. Baldassarre
CLINICAL SYSTEMATIC REWIEV
10
Aspetti genetici delle Malattie Infiammatorie Croniche
Intestinali ad esordio molto precoce
The genetic of very early onset Inflammatory Bowel Disease
di N. Shah e J. Kammermeier
PEDIATRIC HEPATOLOGY
17
Il management del prurito nel paziente colestatico
Management of cholestatic pruritus in children
di G. Ranucci, F. Di Dato, M. Tufano, R. Iorio
24
PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE
Probiotici e NASH: una overview
Probiotics and NASH: an overview
di V. Giorgio, A. Alterio, L. Miele, L. Principessa, A. Alisi, V. Nobili
TRAINING AND EDUCATIONAL CORNER
28
I test diagnostici per la diagnosi di infezione
da Helicobacter pylori
Diagnostic tests for Helicobacter pylori Infection
di M. Manfredi, A. Salerno, F. Calzolari, B. Cavirani, F. Gaiani, M. C. Scurrano, P. Gismondi
IBD HIGHLIGHTS
31
I nuovi criteri di Porto per la diagnosi delle MICI
nel bambino e nell'adolescente
New Porto criteria for the diagnosis of IBD in children and adolescent
di E. Giannetti, C. Strisciuglio, F. Crocetto, A. Alessandrella, M. Martinelli,
E. Miele, A. Staiano
S
OMMARIO
NEWS IN PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY PHARMACOLOGY
36
È corretto somministrare PPI nel primo anno di vita?
Proton pump inhibitor use in infants
di E. F. Stacul, C. Moretti, C. De Giacomo
CASE REPORT
41
Una diatesi edemigena intrigante
An intriguing case of relapsing oedema
di S. Accomando, P. Gennaro, P. Alga, V. Pellitteri, C. Albino, G. Gramaglia, G. Corsello
ENDOSCOPY LEARNING LIBRARY
42
La sedazione in endoscopia digestiva
Sedation and analgesia in pediatric endoscopy
di R. Mallamace e C. Romano
WHAT TO DO IF....?
45
Che fare se i genitori rifiutano la biopsia intestinale
per sospetto di celiachia?
What should be done when the parents do not consent to perform the small
intestinal biopsy in a child with suspected celiac disease?
di C. Catassi
CONSIGLIO DIRETTIVO SIGENP
Presidente
Carlo Catassi
Vice-Presidente
Tiziana Guadagnini
Segretario
Giovanni Di Nardo
Tesoriere
Daniela Knafelz
Renata Auricchio, Licia Pensabene,
Claudio Romano, Silvia Salvatore
Consiglieri
COME SI DIVENTA SOCI DELLA
E D ITO R E
Area Qualità S.r.l.
Azienda certificata da I.M.Q.
in conformità alla norma ISO
9001:2008 con certificato
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© 2014 Area Qualità S.r.l.
DIR E T TO RE RES PONS ABILE
Giovanna Clerici [email protected]
L’iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che,
essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano
interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e
Nutrizione Pediatrica.
I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare
una apposita scheda con acclusa firma di 2 Soci presentatori.
I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che
dimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica.
In seguito ad accettazione della presente domanda da parte
del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di ammissione ed indicazioni per regolarizzare il pagamento della
quota associativa SIGENP.
Soci ordinari e aderenti - Dal 2013 i Soci possono scegliere tra
le seguenti opzioni:
- solo quota associativa annuale SIGENP senza abbonamento DLD
(anno solare) € 35.
- quota associativa annuale SIGENP con abbonamento DLD
on-line (anno solare) € 75.
Soci junior: quota associativa annuale SIGENP con DLD
on-line (anno solare) € 30.
Per chi è interessato la scheda di iscrizione
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RES PO NS A B IL E COMM IS SIO NE E DITORIA
Claudio Romano [email protected]
DIR E T TOR E EDITORIAL E
Mariella Baldassarre [email protected]
C APO R EDAT TOR E
Francesco Cirillo [email protected]
ASS I ST EN TI DI R E DA Z I O NE
Alessandra Dileone [email protected]
Pietro Drimaco [email protected]
CO MITATO DI REDA Z I ONE
Salvatore Accomando [email protected]
Barbara Bizzarri [email protected]
Osvaldo Borrelli [email protected]
Fortunata Civitelli [email protected]
Antonella Diamanti [email protected]
Monica Paci [email protected]
Salvatore Oliva [email protected]
COORDI NAMEN TO REDA Z I ON AL E
Fiorenza Lombardi Borgia
IM PAGI NA Z I O NE
Fiorenza Lombardi Borgia e Elena Ribolini
Redazione e Amministrazione
Area Qualità S.r.l.
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Periodico trimestrale registrato presso il Tribunale
di Milano al n. 208 del 29/04/09
Poste Italiane Spa - Sped in A.P.D.L. 353/03
(conv. in L. 27.02.04, n° 46) art. 1, c. 1 - LO/MI
Volume VI - N°1/2014 - Trimestrale
La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista
deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore. Questa
rivista è spedita in abbonamento: l’indirizzo in nostro
possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e altre
pubblicazioni. Ai sensi della legge n. 196/03 è nel diritto
del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o
l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE.
DIOSMECTAL
3 g polvere per sospensione
orale. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Una
bustina contiene: principio attivo: diosmectite 3 g. Per l’elenco completo degli
eccipienti vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Polvere per
sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. Numerose sono le
esperienze cliniche condotte con diosmectite nell’adulto e nel bambino, con
affezioni del: - tratto digerente superiore, che sono di tipo prevalentemente
funzionale o iatrogeno: ipersecrezione acida, associata a ridotta attività
gastrico, discinesie, assunzione di farmaci potenzialmente lesivi a carico delle
mucose; - tratto digerente inferiore, che sono di tipo prevalentemente infettivo:
agenti patogeni. La patologia funzionale o iatrogena è più frequente nell’adulto,
mentre quella infettiva è dominante nel bambino. I risultati di queste esperienze
sono concordi nel riconoscere un’elevata incidenza di guarigioni o di
miglioramenti marcati della sintomatologia ottenuti con diosmectite rispetto a
quelli dei gruppi omogenei di confronto trattati con farmaci attivi di pari
indicazione e, soprattutto, a quelli trattati in doppio cieco con placebo. 4.1.
Indicazioni terapeutiche
funzioni protettive nei confronti dell’ipersecrezione acida, che è implicata
nella patogenesi dell’ulcera gastroduodenale, degli enzimi proteolitici, di
talune sostanze gastrolesive e di microrganismi patogeni. Possiede inoltre
attività antifermentative, legate essenzialmente alla sua struttura cristallina in
lamelle sovrapposte che gli conferisce un elevato potere adsorbente. Questo
fattori della coagulazione (VII, VIII, XII) che può risultare utile in sede locale
in caso di sanguinamento da erosioni o ulcerazioni della mucosa. È
risultati dei dati combinati di due studi clinici randomizzati in doppio cieco
controllati con placebo condotti su 602 bambini di età compresa tra 1 e 36 mesi
con diarrea acuta ai quali è stato somministrato Diosmectal o placebo in
combinazione con integratori salini orali, hanno mostrato una diminuzione
pazienti trattati con placebo (p = 0,0016). Nella sotto-popolazione (n = 91)
ulcera
124,3 (deviazione standard 98,3) nel gruppo di pazienti trattati con diosmectite
rispetto a 186,8 (147,2) nel gruppo di pazienti trattati con placebo (p = 0,0005).
Un terzo studio in doppio cieco controllato con placebo condotto su 243
bambini di età compresa tra 2 e 36 mesi con diarrea acquosa acuta trattato con
disomectite in combinazione con integratori salini orali non ha mostrato alcuna
trattamento delle diarree acute e croniche nei bambini (inclusi i neonati) e
negli adulti, in aggiunta ai trattamenti con soluzioni reidratanti saline. 4.2.
Posologia e modo di somministrazione. Posologia Trattamento della
diarrea acuta: Bambini e neonati:- al di sotto di 1 anno: 2 bustine al giorno
kg di peso corporeo nel gruppo trattato con placebo (NS). Tuttavia, l’endpoint
secondario “diminuzione della durata degli episodi di diarrea” è stato raggiunto
per un periodo di trattamento massimo di 14 giorni; se l’episodio di diarrea
acuta non si risolve dopo 7 giorni di trattamento, si consiglia di consultare il
medico. - al di sopra di 1 anno: 4 bustine al giorno per 3 giorni, poi 2 bustine
43 ore (10-289) nel gruppo trattato con diosmectite, 72 ore (12-287.5) nel
gruppo placebo (p=0.0263). I risultati di uno studio randomizzato in doppio
cieco effettuato su 329 adulti con diarrea acquosa acuta hanno evidenziato un
sue
complicazioni
(esofagite),
ernia
dello
hiatus,
gastrite,
massimo di 14 giorni; se l’episodio di diarrea acuta non si risolve dopo 7 giorni
di trattamento, si consiglia di consultare il medico. Adulti:- la dose giornaliera
raccomandata è di 6 bustine al giorno Trattamento delle altre indicazioni:
Bambini e neonati
Adulti: - in media 3 bustine
al giorno. Modo di somministrazione: Il contenuto della bustina deve essere
disperso in sospensione poco prima dell’uso. Si consiglia di somministrare
preferibilmente dopo i pasti nella esofagite ed a distanza dei pasti nelle altre
indicazioni. Bambini e neonati: Il contenuto della bustina può essere disperso
in sospensione nel biberon in 50 ml di acqua e suddiviso in 2-3 dosi nel corso
della giornata o mescolato con qualsiasi altra bevanda o alimento semiliquido.
Adulti: Per ottenere una sospensione omogenea, versare lentamente la polvere
in mezzo bicchiere di acqua e mescolare. 4.3. Controindicazioni.
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. 4.4.
Avvertenze speciali e precauzioni di impiego. La somministrazione di altri
eventuali farmaci orali deve essere effettuata a distanza dall’assunzione di
DIOSMECTAL. Usare con prudenza nell’adulto con storia pregressa di stipsi
cronica grave. Il trattamento della diarrea acuta nei bambini deve essere
associato ad una somministrazione precoce di sali minerali (integratori salini
orali) per evitare la disidratazione. Negli adulti, il trattamento con Diosmectal
non esime dalla reidratazione, quando questa appaia necessaria. L’entità della
integrazione con sali minerali e della reidratazione, eventualmente anche per
via venosa, deve essere adattata sulla base della gravità della diarrea ed in
funzione dell’età e del quadro clinico del paziente. Il medicinale contiene
glucosio monoidrato quindi i pazienti affetti da rari problemi di malassorbimento
di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale. 4.5.
Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Il suo elevato
potere adsorbente può interferire con l’assorbimento gastrointestinale di alcuni
farmaci somministrati per via orale. Le altre eventuali terapie orali devono,
pertanto, essere assunte a distanza da DIOSMECTAL. 4.6. Fertilità,
gravidanza e allattamento. Diosmectal non viene assorbito. Pertanto, non
presenta limitazione d’impiego nelle suddette condizioni. 4.7. Effetti sulla
capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non pertinente. 4.8.
Effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati riportati durante gli studi clinici
con le seguenti frequenze, sono sempre stati lievi e transitori ed hanno
episodi di stipsi. Questi episodi sono migliorati dopo aggiustamenti individuali
della posologia. Ulteriori informazioni derivanti dall’esperienza postmarketing includono casi molto rari (frequenza non nota) di reazioni di
ipersensibilità, inclusi orticaria, rash, prurito o angioedema. 4.9.
Sovradosaggio. Non sono segnalati casi di sovradosaggio o di intossicazione.
5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE. 5.1. Proprietà farmacodinamiche.
Categoria farmacoterapeutica: adsorbenti intestinali, codice ATC: A07BC05.
DIOSMECTAL possiede proprietà gastroprotettive in quanto interagisce con
5.2.
Proprietà farmacocinetiche. Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato
che il preparato non supera la barriera gastroenterica neppure nei pazienti con
alterazioni funzionali e strutturali della mucosa gastroenterica, che potrebbero
costituire un fattore favorente sull’assorbimento. 5.3. Dati preclinici di
sicurezza. Gli studi di tossicità cronica condotti nel ratto e nel cane per un
periodo di un anno, dimostrano che il principio attivo del preparato anche a
carico del metabolismo lipidico in particolare aumento di trigliceridemia alle
alte dosi che non trovano una spiegazione ragionevole ma che in ogni caso non
sono mai dose-dipendente, spesso regrediscono nel tempo e non raggiungono
livelli patologici. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1. Elenco
degli eccipienti. Saccarina sodica, glucosio monoidrato, aroma vaniglia,
aroma arancio. 6.2. Incompatibilità. Nessuna, ad esclusione delle interferenze
in fase di assorbimento nei confronti di alcuni altri farmaci somministrati
contemporaneamente. 6.3. Periodo di validità. 3 anni a confezione integra.
6.4. Precauzioni particolari per la conservazione. Questo medicinale non
richiede alcuna condizione particolare di conservazione. 6.5. Natura e
contenuto del contenitore. Astuccio di cartone contenente 30 bustine
termosaldate da 3,760 g. Astuccio di cartone contenente 20 bustine termosaldate
da 3,760 g. Astuccio di cartone contenente 10 bustine termosaldate da 3,760 g.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6.
Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione. Per ottenere
una sospensione omogenea, versare lentamente la polvere in mezzo bicchiere
di
acqua
e
mescolare
regolarmente.
7.
TITOLARE
DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO.
Istituto Farmacobiologico Malesci S.p.A. - Via Lungo l’Ema, 7 - Bagno a
Ripoli FI. Su licenza: SCRAS S.A. - Parigi (Francia). 8. NUMERI
DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO.
AIC n. 028852010 (30 bustine). AIC n. 028852034 (20 bustine). AIC n.
028852022 (10 bustine). 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/
RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Data di prima autorizzazione: - 30
bustine: 31.10.1995. - 10 e 20 bustine: 18.11.1999. Data dell’ultimo rinnovo:
31.10.2010. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Luglio 2011.
CONFEZIONI: 3g 30 bustine
PREZZO AL PUBBLICO: € 14,00
CLASSE C
Concessionario per la vendita: F.I.R.M.A. S.p.A. - Via di Scandicci, 37 - Firenze
Titolare A.I.C.: Istituto Farmacobiologico Malesci S.p.A., via Lungo l’Ema,
7 - Bagno a Ripoli, Firenze.
Su licenza SCRAS S.A. - Parigi (Francia)
IL
SALUTO DEL
PRESIDENTE
C. CATASSI
Cari amici
Con grande piacere accolgo l’invito del Direttore del Giornale SIGENP di portarvi il mio saluto.
Sin dal momento dell’insediamento, nell’Ottobre 2013, mi sono posto il problema di quale indirizzo
dare alla mia Presidenza. Sono giunto alla conclusione che una maggiore spinta nell’ambito della
formazione sarebbe stata la mia “mission” primaria. Infatti, mentre il ruolo scientifico della SIGENP
sembra assai consolidato e comunque in grado di procedere autonomamente, sul piano formativo
molto resta da fare.
Quale percorso deve seguire un giovane che voglia dedicarsi allo studio ed all’approfondimento della
Gastro-Entero-Epato-Nutrizione Pediatrica? Al di là di iniziative sporadiche di perfezionamento, peraltro molto lodevoli, mi pare che ancora oggi tutto sia affidato all’ingegno individuale, in assenza di una
strategia di sistema.
Partendo da questi presupposti, il sottoscritto e l’attuale Direttivo SIGENP intendono impegnarsi a
fondo, nel triennio appena cominciato, per potenziare l’impegno formativo della nostra società: abbiamo “in cantiere” la regolamentazione delle Scuole SIGENP e, soprattutto, la promozione dei Master
Universitari sul territorio nazionale, secondo regole ed incentivi ancora tutti da definire.
Va in questa direzione anche la scrittura e pubblicazione di un Manuale SIGENP di Gastroenterologia
ed Epatologia Pediatrica e, a seguire, di un Manuale di Nutrizione Pediatrica. Questi testi, peraltro assenti nel panorama dell'editoria nazionale, serviranno a “fissare” il nostro patrimonio culturale, con la
speranza di rendere un servizio utile ai giovani specializzandi e pediatri che sentano l’esigenza di approfondire la nostra disciplina.
L’iniziativa, di cui riceverete aggiornamenti mediante newsletter, coinvolgerà il maggior numero possibile di soci SIGENP, soprattutto quelli più esperti.
Sempre in tema di formazione, non vi è dubbio che il Giornale SIGENP svolga da anni una funzione
primaria di aggiornamento, per cui sarà importante consolidare questo prezioso strumento, nell’ottica
auspicabile di arrivare ad una più che meritata indicizzazione della Rivista. Sono sicuro che la nuova
Direzione, affidata all’amica Mariella Baldassarre e ad un gruppo di volenterosi e motivati giovani
colleghi, saprà portare avanti egregiamente questa sfida.
Un caro saluto a tutti voi!
Carlo Catassi
Presidente SIGENP triennio 2013-16
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):5
5
E
DITORIALE
Ripartiamo con nuova energia!
M. BALDASSARRE
6
Carissimi amici,
la prima parola che ho voglia di dire è GRAZIE. Grazie, perché il 98% di voi ci ha comunicato di leggere con
entusiasmo questo giornale appena lo riceve. Questa vostra risposta è stata per tutti noi della Redazione
una sorta di “carezza virtuale”, che naturalmente ci rende ancora più desiderosi di offrirvi un prodotto di
qualità.
Grazie a Carlo Catassi, nuovo Presidente della SIGENP, ed a tutto il Consiglio Direttivo, per la fiducia che
hanno deciso di accordarmi come nuovo Direttore Editoriale.
Grazie a Claudio Romano, il “fondatore “ di questo giornale, che adesso, come fanno i padri che hanno lavorato con i propri figli nella direzione dell’autonomia, prova a vedere se la sua “creatura” sa camminare da sola.
Claudio continuerà ad accompagnarci come responsabile della Commissione Editoria della SIGENP.
Grazie al lavoro svolto dai colleghi che, per vari motivi, non fanno più parte della redazione: Angelo Campanozzi, Ruggiero Francavilla (che è il nuovo Direttore del Portale della SIGENP), Valerio Nobili e Filippo Torroni.
Grazie a Salvo Accomando, Barbara Bizzarri, Osvaldo Borrelli, Fortunata Civitelli, Monica Paci, che continuano a lavorare in questa squadra, nelle stesse postazioni, con la forza intellettuale di sempre. Grazie a
Francesco Cirillo, che rientra come Capo Redattore e si occuperà di Epatologia, ad Antonella Diamanti, che
si occuperà di Nutrizione Pediatrica ed a Salvatore Oliva, che si occuperà di Endoscopia, che hanno accettato con sincero entusiasmo di iniziare a lavorare con noi.
Grazie ai miei due giovani assistenti di redazione, Alessandra Dileone e Pietro Drimaco, che non sanno
ancora bene quale duro lavoro dovranno affrontare!
Grazie a Giovanna Clerici ed a Fiorenza Lombardi, senza il cui sostanziale contributo forse quest’avventura
non sarebbe mai cominciata.
Un ringraziamento va alle Aziende (Ferring, Firma e Malesci) che con le loro pagine pubblicitarie rendono
possibile la pubblicazione dei 4 fascicoli per il 2014.
Quest’anno un fascicolo monotematico sarà dedicato a “Stress e malattie gastrointestinali”; per quanto
riguarda il piano editoriale dei numeri ordinari crediamo di aver fatto un buon lavoro: gli argomenti che
abbiamo selezionato sono tra i più attuali e verranno affrontati dai massimi esperti nel campo, italiani o
stranieri. Questo primo numero si apre in maniera prestigiosa, con un contributo di Carlo Di Lorenzo, attuale presidente del NASPGHAN, e continua con argomenti che ci fanno scoprire quanto la gastroenterologia
pediatrica sia “viva e vibrante”. Abbiamo introdotto due nuove rubriche. La prima vuole essere strumento
di comunicazione con tutti voi che leggete il Giornale, e risponde ad una esigenza evidenziata dalla indagine di lettura effettuata dal nostro editore “Area Qualità” un anno fa: l’abbiamo intitolata “Lettere al Direttore”, e può essere pertanto occasione di richiesta di chiarimenti, scambio di opinioni, ulteriori approfondimenti. Aspettiamo con ansia il vostro contributo.
La seconda nuova rubrica è intitolata “Che fare se….?"
È una rubrica di taglio estremamente pratico, che vuole sforzarsi di trovare risposte a quelli che possono
essere i dubbi che spesso si pone chi lavora “in trincea”.
E allora, cosa aspettate a sfogliare le pagine successive a questa?
Buona lettura a tutti.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):6
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M
I NTERVISTA A C ARLO D I L ORENZO
La Gastroenterologia Pediatrica:
stato dell’arte e prospettive future
MARIELLA BALDASSARRE - U.O. di Neonatologia e T.I.N. del Policlinico Universitario di Bari
Mi sembra giusto sottolineare che in
questo momento la leadership delle
3 Società di Gastroenterologia
Pediatrica più importanti del mondo
ha una connessione con l’Italia.
Carlo Di Lorenzo è il presidente
NASPGHAN, Riccardo Troncone
è il “past-president” della Società
Europea di Gastroenterologia
Pediatrica (ESPGHAN)
e Marina Orsi (argentina, ma
con genitori Italiani e che parla
perfettamente italiano)
è presidente della Società
Sud-Americana di
Gastroenterologia Pediatrica.
Questa straordinaria combinazione
non può che rafforzare la già ottima
opinione che all’estero si ha dei
medici e ricercatori italiani.
Despite the relative investment decrease in the medical field, the specialty
of pediatric gastroenterology remains active and vibrant.
Among the many important discoveries in our specialty we can consider:
1) the role of the microbiome in gastrointestinal and extra-intestinal disorders
2) the use of the genomic sequence in the diagnosis of gastrointestinal diseases
3) the discovery of new drugs that probably lead to the treatment of hepatitis C.
In the USA are on the rise the new science of “quality improvement”, and the
transparency in the relationship between pharmaceutical companies and
doctors. The american society expects a system that produces excellence with low
fees. The role of paediatricians continues to be critical in preventing morbidity
and determine which patients require specialist care.
Quanto è presente come subspecialità la Gastroenterologia Pediatrica negli USA?
Il sistema sanitario negli Stati Uniti è
molto diverso da quello italiano, e lo è
anche la struttura del training dei medici.
Per divenire uno specialista in gastroenterologia pediatrica, lo specializzando deve
completare 3 anni di pediatria e 3 anni di
“subspecializzazione” in gastroenterologia pediatrica. Il numero di posti disponibili per diventare gastroenterologo pediatra è dettato dal mercato lavorativo e
dalla necessità delle varie università di
assumere medici con questa particolare
competenza. Il 70% dei gastroenterologi
pediatri negli USA lavora in strutture accademiche, in cui non è permesso fare
attività privata. Le scuole di specializzazione vengono pagate per la gran parte
dalle Università (in pochi casi si ricevono
sovvenzioni dall’Istituto Nazionale di Sanità, NIH) perché sperano che, una volta
completata la specializzazione, il medico
rimanga a lavorare in quella stessa Università. Inoltre, avere degli specializzandi
aumenta il numero di pazienti che si riescono a visitare, riducendo liste di attesa e
Key Words aumentando gli introiti.
Pediatric Gastroenterology, Il numero di specialisti in gastroenterolomicrobioma, genomic sequence gia pediatrica negli USA è aumentato
of gastrointestinal disease, new drugs notevolmente negli ultimi anni. Più del
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):7-9
95% dei gastroenterologi pediatri negli
USA sono membri del NASPGHAN e il
numero di membri è aumentato da 800
nel 2000 a quasi 2.000 nel 2013. Si è passati dall’avere 40 specializzandi nel 2000
a più di 100 nel 2013 in tutti gli USA. Di
conseguenza l’età media dei gastroenterologi pediatri negli USA si sta abbassando ed è ora sotto i 50 anni. A testimonianza della crescita di questa specialità
negli USA, l’ospedale a Columbus nel
quale dirigo la divisione di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica
aveva 9 gastroenterologi pediatri nel
2006 e ne ha ora 23. Negli USA la maggior parte dei gastroenterologi pediatri
sono concentrati nelle grandi aree urbane e si va dall’avere uno specialista per
meno di 50.000 bambini in Massachusetts, Ohio e Pennsylvania, a meno di
uno per 150.000 bambini in West Virginia, North Dakota o New Mexico. Una
curiosità: non ce n’è neanche uno nel
Wyoming.
Le linee guida per il corso di specializzazione in gastroenterologia pediatrica sono state pubblicate nel 2013. Uno dei
trend che sta prendendo sempre più piede è quello di cercare di divenire esperti
pediatrica: molte istituzioni ora offrono
un anno in più di training per divenire
7
Topic Highlight
ESPGHAN - NASPGHAN
Prof. Carlo Di Lorenzo
È un onore per noi tutti della redazione del giornale aprire questo primo numero
con l'intervista a Carlo Di Lorenzo, attuale presidente della Società
Nord-Americana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica
(NASPGHAN). Carlo Di Lorenzo lavora negli Stati Uniti dal 1989, prima
a Los Angeles, poi a Pittsburgh, dove ha vissuto 10 anni, e da 9 anni lavora come
Direttore della Divisione di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica a
Columbus, la capitale dell'Ohio. Il suo legame con l'Italia dove, insieme a sua moglie
ha famiglia ed amici, rimane tuttora molto forte. Ha mantenuto la cittadinanza
italiana e i suoi 4 figli hanno la doppia cittadinanza. Oltre ad essere uno straordinario
scienziato e ricercatore, Carlo Di Lorenzo ha delle impareggiabili doti di "calda"
umanità, che lo rendono attento e disponibile a chiunque si avvicini a lui.
specialisti, per esempio, in trapianto di
fegato, neurogastroenterologia, malattie
doscopia operativa, ecc. La mia sensazione è che negli USA si stiano producendo troppi gastroenterologi pediatri
ed il mercato del lavoro sarà saturato nei
prossimi 2-3 anni e di conseguenza ci sarà una diminuzione del numero di posti
offerti per questa specializzazione.
Qual è la situazione dei finanziamenti alla ricerca negli USA?
Ci sono al momento attuale meno investimenti in ricerca medica. Il budget dell’NIH (National Institute of Health) che
fornisce con un processo molto competitivo i fondi per effettuare ricerca di base,
translazionale o clinica era raddoppiato
dal 1999 al 2003, raggiungendo i 26 miliardi di dollari, ed è rimasto pressocché
centuale di ricercatori che riceve fondi è
diminuita dal 40 al 18%. Nello stesso periodo la spesa riguardante gli investimenti in ricerca e sviluppo di nuove terapie mediche è aumentata in percentuale
in Cina, Giappone, Corea del Sud e
Germania, mentre è diminuita in Canada e negli USA.
Quali sono a tuo parere, al momento attuale, i temi "caldi" in
Gastroenterologia Pediatrica?
Nonostante la relativa diminuizione di
investimenti nel campo medico, la specialità della gastroenterologia pediatrica rimane attiva e vibrante. Tra le moltissime importanti scoperte nella nostra
specialità ne vorrei enfatizzare 3:
1) Il ruolo del microbioma in disturbi
gastrointestinali ed extra-intestinali
2) l’uso della sequenza genomica nella
diagnosi di malattie gastrointestinali
3) la scoperta di nuovi farmaci che
probabilmente porteranno alla cura dell’epatite C.
Il ruolo del microbioma intestinale nel
8
predisporre all’insorgenza delle malattie
sviluppo della steatoepatite e nell’inbra essere stabilito abbastanza bene.
Nuovi dati di laboratorio e clinici ora connettono il microbioma persino con problemi emotivi e comportamentali. Ratti a
cui venivano somministrati un certo tipo
di probiotici divenivano meno ansiosi e
ma sul comportamento degli animali da
laboratorio sembra essere mediata dal
GABA e dall’azione del nervo vago (la vagotomia abolisce tali effetti). Nel 2013 il
gruppo di Emeran Meyer dell’UCLA ha
pubblicato un lavoro che dimostra che
donne a cui venivano somministrati probiotici attivavano diverse porzioni del cervello in risposta a stimoli stressogeni. Il
ruolo della manipolazione del microbioma come strategia terapeutica sta diventando sempre più una realtà al punto tale
che negli USA il trapianto di feci omogeneizzate ottenute da donatori sani (di solito genitori del paziente) sta diventando la
terapia di scelta in bambini ed adulti affetti da infezioni da
resistente alla terapia con antibiotici routinari. Il ruolo del trapianto di feci (“
”) in pazienti con
colite ulcerosa è in corso di studio.
Per quanto riguarda il secondo punto, è
ora possibile sequenziare l’intero genoma umano in un solo giorno con una
spesa di poco superiore ai 1.000 dollari.
La sequenza del genoma umano ha portato alla scoperta per esempio di diversi
cistica. Come conseguenza di ciò si sono
sviluppate terapie che hanno migliorato
la vita di alcuni bambini con tale malattia. È ora disponibile sul mercato il
Kalydeco, il primo farmaco in grado di
aumentare l'attività di un particolare
mutante di CFTR, il G551D. Negli ultimi anni, la sequenza dell’intero genoma
ha portato alla diagnosi del difetto genetico in bambini con forme molto rare di
uno di questi è stato curato in maniera
pianto del midollo. Non c’è dubbio che
terà sempre più utilizzata nella pratica
clinica nei prossimi anni.
Per quanto riguarda l’epatite C, nelle ultime due settimane l’FDA ha approvato
due nuovi farmaci (Simeprevir e Sofosbuvir) che hanno il potenziale di curare
colpisce più di 2 milioni di persone in
Italia, bambini ed adolescenti inclusi. In
passato la terapia di questa malattia infettiva prevedeva la somministrazione
contemporanea di interferone e ribaviricazione e lo sviluppo di nuovi farmaci
tiva del virus in circa il 90 per cento dei
malati, inclusi alcuni con cirrosi. Questi
farmaci per il momento sono molto costosi, ma bisogna considerare che l’infezione cronica da epatite C rimane l’indicazione più comune per i trapianti di
fegato, quindi una cura che eviti il trapianto può divenire altamente auspicaCi sono novità nella lotta all'obesità negli USA?
Negli USA si sono raggiunte punte di
obesità del 40% nelle scuole medie e
nei licei di alcuni Stati. Si è pertanto
deciso a livello di governo federale di
instaurare una lotta all’obesità simile a
quella che ha avuto uno straordinario
successo nel diminuire la percentuale
della popolazione che fumava sigarette. Ad esempio in nessuno dei 5 punti
ristoro dell’Ospedale in cui lavoro io è
ora possibile comprare bibite che abbiano un contenuto calorico (sono in
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):7-9
Intervista a Carlo Di Lorenzo
vendita solo quelle dietetiche a calorie
zero) e la composizione calorica di
qualsiasi prodotto è chiaramente illustrata dovunque si possa comprare cibo, inclusa la mensa dell’ospedale (sapere quante calorie si ingeriscono ad
cace!). Come risultato di questa campagna di educazione e sensibilizzazione, negli ultimi due anni per la prima
volta si è raggiunto un
nelle percentuale di giovani obesi negli USA.
Cosa vedi nel futuro della Gastroenterologia Pediatrica?
Una nuova scienza si è sviluppata negli
ultimi anni negli USA: Il “quality improvement”, cioè il miglioramento
della qualità. Ci si è resi conto che non
basta effettuare nuove scoperte ed auca. Bisogna poi applicare tali scoperte
in campo medico in maniera sistematica ed omogenea. Come corollario di
questa nuova disciplina, bisogna anche
sviluppare sistemi di controllo per far sì
che diagnosi e terapie siano sicure ed i
danni prevenibili (infezioni nosocomiali, ulcere da decubito, farmaci
BIBLIOGRAFIA
somministrati in ospedale a dosi non
corrette o al momento sbagliato, cadute da letti, ecc) siano completamente
eliminati. Negli USA il governo non
paga gli ospedali se il ricovero viene
prolungato o si ritiene sia dovuto ad errori da parte del personale medico che
potevano essere prevenuti. La nuova
riforma sanitaria negli USA ha posto
molta più enfasi sul risultato degli interventi medici più che sulla quantità
di test o terapie prescritte (la tendenza
attuale è sempre di più quella di pagare fornitori che hanno i migliori risultati con spese contenute).
nostra attività di medici negli USA, è il
controllo che il pubblico ed il governo
vuole (giustamente!) avere sui rapporti
tra medici e case farmaceutiche. Una
legge approvata quest’anno (“Sunshine
Act”) obbliga le case farmaceutiche a
pubblicare sul web tutte le transazioni
di ricercatori e medici, includendo: cene, viaggi, supporto di attività di ricerca, ecc. Questo non vuole scoraggiare il
supporto importantissimo ed in molti
casi essenziale che le case farmaceuti-
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costs, and hospital mortality. J Pediatr 2013 Dec;163(6):1638-45.
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ratings of quality care: a "wake-up call" for providers. Am J Gastroenterol
2013 Nov;108(11):1676-85.
che offrono per la ricerca clinica, ma
vuole far sì che il pubblico sia a conoscenza di casi in cui il medico potrebbe
nica da rapporti troppo stretti con una
o più industrie attive nel campo sanitario. Negli ultimi anni c’è stata anche
una proliferazione esponenziale di siti
web in cui i pazienti giudicano i medici
che si sono presi cura di loro. I pazienti
valutano competenza, professionalità,
cio, e così via e questi dati sono disponibili a tutti. Oramai la maggior parte dei
pazienti sceglie il medico nello stesso
modo di un buon ristorante o di un albergo, in base alle recensioni di altri
“clienti” che hanno avuto modo di entrare in contatto con quel medico. I siti
più famosi negli USA vengono visitati
da più di 5 milioni di persone al mese.
CORRESPONDING AUTHOR
CARLO DI LORENZO
Nationwide Children's Hospital
700 Children’s Drive
Columbus, OH 43205 (USA)
Ph. (614) 722-3450
Fax (614) 722-3454
E-mail: [email protected]
Key Points
quality improvement
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):7-9
9
ic
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Aspetti genetici
delle Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali ad esordio
molto precoce
NEIL SHAH E JOCHEN KAMMERMEIER
Division of Mucosal Immunology, Department of Gastroenterology
Great Ormond Street Hospital for Sick Children, London UK
BACKGROUND
Very Early Onset IBD
(VEO-IBD) represents a
heterogeneous group of
early onset IBD children
characterised by high
morbidity and mortality
burden. The management
of these children is very
variable which is not
surprising considering
the orphan nature of the
condition and its wide
heteogeneity. The rapid
development of new genetic
techniques might lead to
significant early genetic
discoveries and subsequent
translation into curative
therapy.
-
-
-
-
-
Key Words
Early onset Inflammatory Bowel Disease,
genome wide association studies,
single gene analysis, next generation
sequencing, monogenic disease
10
-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14
Genetica delle IBD ad esordio molto precoce
-
TEST GENETICI IN PAZIENTI CON MICI AD ESORDIO MOLTO PRECOCE
-
CARATTERIZZAZIONE FENOTIPICA DELLE VEO-IBD
-
[Figura 1]
-
MICI ad esordio molto precoce con caratteristiche fenotipiche chiare (stimato 10%).
Stabilire il fenotipo del paziente per individuare
specifiche caratteristiche di malattia
Si
No
Analisi del Singolo Gene
(Sequenziamento Sanger)
Next Generation Sequencing
(NGS)
Figura 1 Approccio all’analisi genetica in bambini con MICI ad esordio molto precoce
-
[Figura 2]
Difetti della barriera intestinale
e alterata risposta allo stress.
Es. Deficit NEMO
Difetti del controllo della
risposta immune innata ed adattiva.
Es. Deficit del Pathway dell’IL-10
Alterata selezione e attivazione
dei Linfociti T e B.
Es. IDCV Tipo 1
Disordini autoinfiammatori.
Es. Deficit XIAP
Immunodeficienze che coinvolgono
l’attività dei granulociti e dei fagociti.
Es. Malattia Granulomatosa Cronica
Figura 2 Esempio di cinque condizioni associate a MICI ad esordio molto precoce con le caratteristiche fenotipiche fondamentali
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14
11
Clinical Systematic Rewiev
-
MICI ad esordio molto precoce con caratteristiche fenotipiche non chiare (90% stimate).
-
-
1) un pannello di geni selezionati utlizzati come target per il sequenziamento
2) Whole Exome Sequencing (WES), in cui tutti gli esoni di un individuo sono dei target
e sono quindi sequenziati, oppure Wide Genome Sequencing (WGS) in cui il target
per il sequenziamento è l’intero genoma (si stima che l’esoma rappresenti solo l’1%
del genoma).
-
CONOSCENZE ATTUALI DELLA SEGREGAZIONE GENETICA
NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
AD ESORDIO MOLTO PRECOCE MONOGENICHE
Uhlig
Uhlig
12
-
Tabella 1
-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14
Genetica delle IBD ad esordio molto precoce
Tabella 1 Categorie di malattie monogeniche con fenotipo MICI secondo H. Uhlig (19)
Patologie associate con Infiammazione Intestinale
Gene
Caratteristiche Cliniche Chiave
Immunodeficienza e displasia ectodermica X-linked
IKBKG
Alopecia, alterazioni dentarie (denti conici)
e pelle secca (anidrosi)
Deficit di TTC7A
TTC7A
Ostruzioni intestinali neonatali dovute
ad atresie intestinali multiple
Sindrome tricoepatoenterica
TTC37
SKIV2L
Alterazioni dei capelli (tricoressi nodosa)
in bambini con epatopatia e moderati
dismorfismi facciali
Sindrome IPEX/-like
FOXP3
IL2RA
STAT1
Eczema grave in bambini con endocrinopatie
ad esordio precoce (più frequentemente DM
tipo 1)
Deficit del Pathway IL10
IL10
IL10RA
IL10RB
Infiammazione perianale estesa e presenza
di fistole entro i primi mesi di vita
CORRESPONDING AUTHOR
NEIL SHAH MD, PHD
Division of Mucosal Immunology
Department of Paediatric Gastroenterology
Great Ormond Street Hospital for Sick Children
Great Ormond Street, WC1N 3HZ London, UK
Tel. + 44(0)20 7405 9200 ext 5971
E-mail: [email protected]
BIBLIOGRAFIA
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Clinical Systematic Rewiev
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Key Points
-
14
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14
CONSIGLIO DIRETTIVO
Presidente
Vice-Presidente
Segretario
Tesoriere
Consiglieri
AREE
Carlo Catassi
Tiziana Guadagnini
Giovanni Di Nardo
Daniela Knafelz
Renata Auricchio, Licia Pensabene,
Claudio Romano, Silvia Salvatore
COMMISSIONI PERMANENTI
COMMISSIONE EDITORIA
Responsabile di Commissione
Direttore Editoriale Portale SIGENP
Direttore Responsabile Portale SIGENP
Claudio Romano - Messina
Ruggiero Francavilla - Bari
Giovanna Clerici
Editore Area Qualità - Milano
Direttore Editoriale Giornale SIGENP
Direttore Responsabile Giornale SIGENP
Mariella Baldassarre - Bari
Giovanna Clerici
Editore Area Qualità - Milano
Capo Redattore Giornale SIGENP
Francesco Cirillo - Napoli
Endoscopia e Indagini Diagnostiche Strumentali
Coordinatore di Area
Segretario
Filippo Torroni - Roma
Serena Arrigo - Como
IMIBD Immunologia Microbiologia e Malattie
Infiammatorie Intestinali
Coordinatore di Area
Segretario
Marina Aloi - Roma
Massimo Martinelli - Napoli
Malattie Correlate ad Alimenti e Nutrizione
Per le Malattie Correlate ad Alimenti
Coordinatore di Area Elena Maria Lionetti - Catania
Segretario
Francesco Valitutti - Salerno
Per le Malattie Correlate alla Nutrizione
Coordinatore di Area Sergio Amarri - Reggio Emilia
Segretario
Antonella Lezo - Torino
COMMISSIONE RICERCA E SVILUPPO
Malattie del Fegato Vie Biliari e Pancreas
Responsabili di Commissione
Coordinatore di Area
Segretario
Carlo Agostoni - Milano
Licia Pensabene - Catanzaro
Marco Sciveres - Palermo
Emanuele Nicastro - Bergamo
COMMISSIONE FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO
Neurogastroenterologia e Malattie Acido Correlate
Responsabili di Commissione
Coordinatore di Area
Segretario
Salvatore Cucchiara - Roma
Silvia Salvatore - Varese
Angelo Campanozzi - Foggia
Fernanda Cristofori - Bari
RESPONSABILI REGIONALI SIGENP
Abruzzo Molise Giuliano Lombardi
Calabria Licia Pensabene
Campania Pietro Vajro
Emilia Romagna Miris Marani
Friuli V. Giulia Stefano Martelossi
Lazio Antonella Diamanti
Liguria Paolo Gandullia
Lombardia Costantino De Giacomo
Marche Antonio Carlucci
Piemonte Cristiana Barbera
Puglia Basilicata Flavia Indrio
Sardegna Georgios Loudianos
Sicilia Occidentale Giuseppe Iacono
Sicilia Orientale Giuseppe Magazzù
Toscana Paolo Lionetti
Trentino A. Adige Carlo Polloni
Umbria Giuseppe Castellucci
Veneto Mauro Cinquetti
LA SEGRETERIA PERMANENTE
IL SEGRETARIO NAZIONALE
LA SEGRETERIA AMMINISTRATIVA
Area Qualità
Via Comelico, 3 - 20135 Milano
Tel. 02/5512322 - Fax 02/73960564
E-mail: [email protected]
Dott. Giovanni Di Nardo
Policlinico di Roma Umberto I
Piazzale Aldo Moro, 5 - 00185 Roma
E-mail: [email protected]
Area Qualità
Via Comelico, 3 - 20135 Milano
Tel. 02/5512322 - Fax 02/73960564
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www.sigenp.org
I VANTAGGI DI ESSERE SOCI SIGENP
GLI SCOPI PRINCIPALI DELLA SOCIETÀ SONO:
s Promuovere studi di fisiopatologia dell’intestino, del fegato, del pancreas e di nutrizione clinica in età pediatrica,
con particolare attenzione agli aspetti multidisciplinari;
s Promuovere attività di educazione scientifica dei giovani ricercatori;
s Promuovere la standardizzazione di metodologie cliniche;
s Promuovere le conoscenze in gastroenterologia pediatrica attraverso l’aggiornamento dei pediatri;
s Elevare la consapevolezza sull’importanza delle patologie croniche dell’apparato digerente e del fegato in età pediatrica;
s Tutelare la salute supportando la ricerca e l’educazione sulle cause, sulla prevenzione e sul trattamento delle malattie
dell’apparato digerente e del fegato;
s Sviluppare le relazioni scientifiche con le altre Società italiane e internazionali e le attività di ricerca in gastroenterologia,
epatologia e nutrizione pediatrica;
s Promuovere la cooperazione scientifica con l’industria al fine di facilitare il raggiungimento degli scopi societari.
COME SI DIVENTA SOCI DELLA SIGENP
L’iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che, essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica.
I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare una apposita scheda con acclusa firma di 2 Soci presentatori.
I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che dimostra interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica.
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della vita della Società, i bandi delle borse di studio;
s La possibilità di partecipare ai bandi per vincere le borse di studio che annualmente vengono bandite
per premiare i progetti di studio più meritevoli;
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Il management del prurito
nel paziente colestatico
GIUSY RANUCCI, FABIOLA DI DATO, MARIA TUFANO, RAFFAELE IORIO
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Università di Napoli “Federico II”
Patients with cholestatic
liver disorders commonly
complain pruritus, that has
been reported as the most
debilitating symptom in
children with chronic liver
disease. Because cholestatic
pruritus is likely a result
of multiple mechanisms,
combination therapy with
agents that have different
mechanisms of action
may be beneficial. In this
article, current concepts
regarding pathogenesis and
management of cholestatic
pruritus in children are
reviewed.
INTRODUZIONE
Il prurito, oltre che sintomo di malattie dermatologiche, può essere spia di numerose condizioni quali epatopatie colestatiche, malattie emato-oncologiche, nefropatie, endocrinopatie, parassitosi, connettiviti.
Nei pazienti con colestasi il prurito è spesso presente e talvolta può essere il sintomo di esordio dell’epatopatia. Quando la colestasi è anitterica si può correre il
rischio di attribuire il prurito ad altre condizioni con conseguente ritardo diagnostico. Non c’è una relazione diretta tra severità del prurito e quella della colestasi.
Ci sono pazienti con valori di bilirubinemia molto elevati ed assenza di prurito e
pazienti anitterici con prurito invalidante. Questo si osserva con una certa frequenza in caso di sindrome di Alagille e di colestasi intraepatiche familiari progressive (PFIC). Il prurito della colestasi può essere persistente o intermittente,
mani e pianta dei piedi. Generalmente il prurito è più fastidioso durante la notte,
in presenza di vestiti stretti ed in ambienti caldo-umidi. Molti genitori riferiscono
che il prurito è il sintomo maggiormente invalidante dell’epatopatia cronica del
loro bambino e talvolta ne costituisce la principale indicazione all’epatotrapianto.
Il prurito severo può avere effetti disabilitanti ed interferire con il sonno, con le
attività quotidiane e con il normale sviluppo cognitivo. Può essere inoltre responsabile di escoriazioni e sovra-infezioni cutanee.
MECCANISMI PATOGENETICI
se di vita anche se il processo colestatico è presente dalla nascita. Le cause di colestasi in età pediatrica sono numerose e comprendono sia forme intraepatiche
che extraepatiche. Tra le prime si annoverano le forme genetico-metaboliche
tà. Tra le extraepatiche rientrano la cisti del coledoco, i disordini della via biliare
principale, la calcolosi, le compressioni da processi tumorali. Ci sono poi forme
che interessano l’intero albero biliare come l’atresia delle vie biliari e la colangite
sclerosante. Quest’ultima ha frequentemente il prurito come sintomo dominante.
Nel paziente epatotrapiantato il prurito può essere la prima spia di un rigetto.
Come è noto, alla base della colestasi c’è la ritenzione in circolo di sostanze normalmente escrete con la bile. Il deposito di acidi biliari a livello cutaneo è stato
considerato il principale responsabile del prurito. Attualmente è fortemente supportata l’ipotesi che le sostanze pruritogene che si accumulano nel sangue dei
pazienti colestatici riescano ad entrare a livello encefalico e indurre l’aumento
della neurotrasmissione mediata da oppiodi, responsabile a livello centrale del
prurito. Difatti la somministrazione di oppioidi induce prurito nell’uomo e i recetKey Words
Opioids, bile salts,
ursodeoxycholic acid, rifampicin,
bile-binding resins, quality of life
stato documentato che l’ondansetron, un antagonista del recettore della serotonina, può interferire con i meccanismi di nocicezione ed avere un ruolo terapeutico
nel prurito colestatico.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-22
17
Pediatric Hepatology
VALUTAZIONE DEL PRURITO
La valutazione del prurito si basa essenzialmente sulle implicazioni che esso ha sulla qualità di vita del paziente in termini di sintomi, limitazioni funzionali e impatto psicologico.
Molti sono i metodi sviluppati per misurare la severità del prurito. Uno dei più utilizzati è
la scala analogico-visiva (VAS). Recentemente è stata sviluppata la scala delle 5D del pruriche del prurito: durata, grado (degree), decorso, disabilità e distribuzione [Tabella 1].
Tabella 1 Scala delle 5-D del prurito* (3)
1.
Durata: durante le ultime 2 settimane, quante ore al giorno ha lamentato prurito?
1 meno di 6 h/die
2 tra le 6-12 h/die
3 tra le 12-18 h/die
4 tra 18-23 h/die
5 tutto il giorno
2
Grado (Degree): definisci l’entità del prurito nelle ultime 2 settimane
1 non presente
2 lieve
3 moderato
4 severo
5 intrattabile
3
Decorso: nelle ultime 2 settimane il prurito è migliorato o peggiorato rispetto ai mesi precedenti?
1 completamente risolto
2 molto migliorato, ma ancora presente
3 poco migliorato, ma ancora presente
4 immodificato
5 peggiorato
4
5
Disabilità: l’impatto del prurito sulle seguenti attività:
SONNO
ATTIVITÀ SOCIALI
1 non altera il sonno
1 non altera mai queste attività
2 occasionalmente ritarda l’addormentamento
2 raramente altera queste attività
3 frequentemente ritarda l’addormentamento
3 occasionalmente altera queste attività
4 ritarda l’addormentamento ed occasionalmente risveglia la notte
4 frequentemente altera queste attività
5 ritarda l’addormentamento e frequentemente risveglia la notte
5 altera sempre queste attività
ATTIVITÀ DOMESTICHE
ATTIVITÀ SCOLASTICHE
1 non altera mai queste attività
1 non altera mai queste attività
2 raramente altera queste attività
2 raramente altera queste attività
3 occasionalmente altera queste attività
3 occasionalmente altera queste attività
4 frequentemente altera queste attività
4 frequentemente altera queste attività
5 altera sempre queste attività
5 altera sempre queste attività
Distribuzione: indica quale zona del corpo è stata coinvolta da prurito nelle ultime 2 settimane.
Se non è indicata una parte del corpo, scegli quella anatomicamente più vicina.
capo; volto; torace; addome; schiena; natiche; cosce, gambe, dorso piedi; pianta dei piedi; palmo delle mani; dita e dorso
delle mani; avambracci; braccia; punti di contatto con abbigliamento (cintura; regioni intime); inguine
*Lo score dei primi tre quesiti corrisponde al punteggio indicato; per il quarto quesito si considera il punteggio più alto nei quattro ambiti;
per il quinto quesito in base al numero di localizzazioni si attribuisce il punteggio: somma 0-2: score 1; somma 3-5: score 2; somma 6-10: score 3;
somma 11-13: score 4; somma 14-16: score 5
18
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-22
Prurito e colestasi
TRATTAMENTO DEL PRURITO
Vari sono gli approcci farmacologici proposti per il trattamento del prurito nelle malattie
colestatiche. La maggior parte di essi si basa sull’assunto che gli acidi biliari e gli oppiodi
direttamente. Inoltre la comparazione e l’interpretazione dei risultati dei trial clinici è limitata dalla ridotta numerosità delle popolazioni studiate, dall’assenza di studi in cieco e
dall’uso di scale soggettive. Molti dei farmaci studiati sono stati validati solo nella popolazione adulta. Ben documentata è la gestione del prurito negli adulti con cirrosi biliare
La
gestione del prurito nei bambini si differenzia sensibilmente da quella degli adulti, per cui
le evidenze documentate negli adulti non sono applicabili tout court alla popolazione
pediatrica (4-5).
I farmaci utilizzati comprendono l’acido ursodesossicolico, la rifampicina, il fenobarbitale, gli antagonisti degli oppioidi, le resine che legano gli acidi biliari e gli antistaminici.
colestasi, esso risolverà anche il prurito. È questo il caso della terapia chirurgica o endoscopica nella calcolosi della via biliare principale o della terapia immunosoppressiva nelle epatopatie autoimmuni e nel rigetto del fegato trapiantato. Nei casi in cui non sia dicolestatico, bisognerà ricorrere ad uno dei presidi farmacologici di seguito elencati con la
qualità di vita del paziente e della sua famiglia, l’epatotrapianto costituisce una opzione
da prendere in considerazione [Figura 1].
L’acido ursodesossicolico (UDCA)
nodesossicolico, è un farmaco in grado di agire sul processo colestatico per le sue proprietà coleretiche e di protezione dell’epatocita dall’attività citotossica degli acidi biliari idrofobici. L’UDCA riduce la tossicità degli acidi biliari endogeni attraverso un meccanismo
di inibizione competitiva del loro assorbimento intestinale, riducendo quindi la loro conalle sue proprietà coleretiche, sono ben noti i suoi effetti anti-apoptotici, immunomodul’UDCA è utilizzato in molte malattie colestatiche del bambino (PFIC, sindrome di Alaacidi biliari, colestasi associata alla nutrizione parenterale). Sebbene l’impatto del farmaco sul decorso a lungo termine di tali condizioni non sia del tutto chiarito, in molti casi
esso determina un sensibile miglioramento dei parametri clinici e bioumorali. Recentecolangite sclerosante che sospendevano il trattamento con UDCA. Per tutti questi motivi, l’UDCA è impiegato come prima linea nella gestione del prurito colestatico dei
cipali. In età pediatrica è un farmaco sicuro. Solo in pochi casi può determinare diarrea.
La rifampicina è un antibiotico semisintetico prodotto dallo Streptomyces Mediterranei. La rifampicina come il fenobarbitale, agisce da induttore rapido degli enzimi del sistema microsomiale, promuovendo il metabolismo dei composti endogeni “pruritogeni”.
Inoltre, la rifampicina compete per l’assorbimento degli acidi biliari negli epatociti, eliminando il loro effetto detergente. È stato anche suggerito che la rifampicina, attraverso
stinale e di conseguenza riduce la quantità dell’acido litocolico (epatotossico). La rifampicina induce anche l’espressione del recettore dei glucocorticoidi ed in pazienti adulti è
stata dimostrata la netta riduzione della severità del prurito quando la rifampicina è as-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-22
19
Pediatric Hepatology
1a linea: UDCA 10-25 mg/kg/die in 2-3 dosi
Controllo insufficiente
2a linea: aggiungere rifampicina 5-10 mg/kg/die in 2 dosi
Controllo insufficiente
Prurito molto severo
3a linea: considerare colestiramina 240 mg/kg/die in 3 dosi e/o fenobarbitale 5-10 mg/kg/die in 2 dosi
Controllo insufficiente
Prurito molto severo/intrattabile
4a linea: considerare naltrexone 0.25-0.5 mg/kg/die e/o ondansetron massimo 8 mg/die in 2 dosi
Prurito severo resistente alle terapie farmacologiche
Considerare altre opzioni
Dialisi albuminica
Trattamenti chirurgici: Derivazione biliare esterna
parziale/esclusione ileale
Trapianto di fegato
Figura 1 Proposta di protocollo di gestione del prurito colestatico in età pediatrica
in due dosi. È consigliabile iniziare con il dosaggio più basso ed incrementare gradualmente sulla base della risposta clinica. La rifampicina oltre a rendere le secrezioni corporee
arancioni, può raramente determinare reazioni di ipersensibilità idiosincrasiche, come aneche la rifampicina è un induttore enzimatico, essa può interferire con il metabolismo di altri
farmaci. Risulta controversa la potenziale epatotossicità della rifampicina, che sembrerebbe occorrere a dosi più elevate. Attualmente può essere considerato come un farmaco di
seconda linea quando non c’è risposta all’UDCA.
Il fenobarbitale agisce attraverso l’induzione di enzimi epatici microsomiali che favoriscono l’escrezione biliare. Con la riduzione della concentrazione sierica e dell’emivita degli
acidi biliari primari e con l’incremento dell’escrezione fecale, il fenobarbitale può avere
torando la fenobarbitalemia, per ridurre il rischio di eventi avversi.
La colestiramina costituisce il farmaco tradizionalmente più utilizzato per la gestione
del prurito colestatico nella popolazione adulta. Anche in età pediatrica viene proposta
come terapia di iniziale, considerata soprattutto la sua sicurezza ed il basso costo. Tuttaterferenza con l’assunzione di altri farmaci ne hanno notevolmente ridotto l’impiego
prevenendone l’assorbimento attraverso il circolo enteroepatico. Andrebbe somministracolestipolo ed il colesevelam, generalmente meglio tollerate rispetto alla colestiramina.
20
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-22
Prurito e colestasi
resine sono comuni (stipsi, dolori addominali e malassorbimento lipidico). Sono descritti
casi sporadici di acidosi metabolica ipercloremica ed ipoprotrombinemia con emorragia.
Considerata la potenziale interferenza della colestiramina con l’assorbimento di altri farmaci, come l’acido ursodesossicolico, la sua somministrazione andrebbe distanziata di 4
ore da quella di altre molecole.
Gli antagonisti dei recettori H1 ed H2
controllo del prurito colestatico, legato alle loro proprietà sedative. La capacità di indurre sonnolenza, infatti, può aiutare il paziente a riposare ed è per questo che la dose serale di antistaminico è nella pratica clinica di comune impiego in combinazione con
altre terapie nella gestione del prurito colestatico in età pediatrica. Tuttavia bisogna ricordare che questi farmaci sono anche responsabili dell’induzione di secchezza cutanea che
in taluni casi può peggiorare la sintomatologia stessa.
Gli antagonisti degli oppioidi (naloxone, naltrexone e nalmefene) sono stati
utilizzati come terza linea, anche nei bambini, per i casi di prurito colestatico refrattari
dulto). Gli eventi avversi descritti sono sporadici e limitati generalmente alla nausea e al
dolore addominale. Per ridurre l’incidenza della sindrome di astinenza da oppioidi, documentata quando gli antagonisti sono somministrati ai pazienti colestatici, sembra sufgiorni per via endovenosa a basso dosaggio e proseguire quindi per via orale. In corso di
utilizzo degli antagonisti degli oppioidi è stata talvolta registrata la riacutizzazione del
prurito dopo una fase iniziale di miglioramento. Ciò sembrerebbe legato all’iniziale reversione mediata dagli antagonisti della down-regolazione dei recettori cerebrali degli
oppioidi. Tale evento determina un’aumentata espressività transitoria dei recettori, con
conseguente aumento della sensibilità agli oppioidi endogeni. Questo fenomeno può
mana. L’utilizzo degli antagonisti degli oppioidi va evitato nei casi di epatite acuta, insufgli anatagonisti del recettore della serotonina (ondansetron) e gli inibitori
del reuptake della serotonina (sertralina).
La dialisi albuminica (con il sistema “molecular adsorbent recirculating”MARS) e la plasmaferesi
in casi sporadici di prurito refrattario ai trattamenti farmacologici.
Un’opzione chirurgica possibile per la gestione del prurito intrattabile è la derivazione
biliare esterna parziale o esclusione ileale, che determina aumento dell’elimina-
epatotrapianto.
BIBLIOGRAFIA
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Pediatric Hepatology
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CORRESPONDING AUTHOR
RAFFAELE IORIO
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali
Sezione di Pediatria
Università degli Studi di Napoli “Federico II”
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Tel. e Fax + 39 081 7464337
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Key Points
t Il prurito è il sintomo maggiormente invalidante in bambini con malattia colestatica cronica e in
alcuni casi è la principale indicazione al trapianto di fegato.
t Il trattamento della patologia responsabile della colestasi rappresenta il modo più efficace per
trattare il prurito stesso.
t Gli antistaminici sono in genere inefficaci come monoterapia nel controllo del prurito colestatico.
t Le attuali raccomandazioni terapeutiche per il prurito colestatico prevedono l’uso di diversi
farmaci: acido ursodesossicolico, rifampicina, fenobarbitale, colestiramina e gli antagonisti degli
oppiacei. Sono in fase di valutazione clinica gli antagonisti della serotonina e gli inibitori della ricaptazione della serotonina.
22
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-22
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XXI CONGRESSO NAZIONALE
2- 4 OTTOBRE 2014 HILTON SORRENTO PALACE
DALLE LINEE GUIDA
ALLA PRATICA CLINICA
Presidente del Congresso
Annamaria Staiano
SIGENP
COMITATO SCIENTIFICO
CONSIGLIO DIRETTIVO SIGENP
Presidente
Carlo Catassi
Vice presidente
Tiziana Guadagnini
Segretario
Giovanni Di Nardo
Tesoriere
Daniela Knafelz
Consiglieri
Renata Auricchio
Licia Pensabene
Claudio Romano
Silvia Salvatore
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Non alcoholic fatty liver
disease (NAFLD) is one of the
most common liver diseases,
also in children. It ranges
from simple fat accumulation
(steatosis), to inflammation
and fibrosis [non alcoholic
steatohepatitis (NASH)]. Gut
microbiota is involved in the
pathogenesis of NAFLD and
its progression into NASH.
Here we discuss about how
the interaction between
gut and liver, the so called
“gut-liver axis”, appears to
play a major role in NAFLD
development and evolution.
Probiotici e NASH: una overview
VALENTINA GIORGIO1, ARIANNA ALTERIO1, LUCA MIELE2, LUIGI PRINCIPESSA3, ANNA ALISI1,
VALERIO NOBILI1
1U.O.C. di Malattie Epatometaboliche e Liver Research Unit, Ospedale Bambino Gesù di Roma
2Divisione di Medicina Interna Complesso Integrato Columbus e Divisione di Gastroenterologia
ed Epatologia, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
3Divisione di Pediatria, Ospedale Universitario Sant’Andrea di Roma
INTRODUZIONE E DEFINIZIONI
La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è una delle più comuni malattie croniche
del fegato anche in età pediatrica; raggiunge prevalenze vicine al 40% nella popolazione generale, ed al 13% nella popolazione pediatrica (1). Questa impennata di
prevalenza è dovuta al corrispondente incremento dei fattori di rischio della patologia quali, primo fra tutti, l’obesità.
La malattia epatica non alcolica presenta diversi stadi che vanno dalla semplice steNASH)].
La progressione della NAFLD verso la NASH è uno dei punti cruciali della pato-
il preludio della cirrosi e dell’epatocarcinoma, la cui causa più frequente ad oggi
non appare più legata alle epatiti virali, bensì proprio al “fatty liver”. Pertanto la
genetici che ambientali che sembrano primariamente coinvolti nella progressione
della epatopatia. L’interazione tra il fegato e l’intestino, il cosiddetto “gut-liver
axis”, sembra rivestire un ruolo determinante nella progressione della epatopatia, e sono stati eseguiti numerosi studi sia su modelli animali che umani per approfondire il ruolo del rapporto tra i due organi nel fatty liver. Inoltre, comprensul microbiota intestinale allo scopo ultimo di rallentare la progressione di tale
malattia, e a tal proposito i probiotici rappresentano la categoria di farmaci più
promettenti.
Lo scopo di questa overview è di offrire una panoramica delle attuali conoscenze
gut-liver axis”, nonchè sull’azione che molecole di origine
batterica di derivazione intestinale esercitano nella patogenesi della NAFLD e della
sua progressione verso la NASH, aprendo nuovi orizzonti terapeutici in tale ambito.
RUOLO DEL MICROBIOTA INTESTINALE NELLA NASH
Il fegato è un organo particolare, che riceve sangue sia dalla vena porta che dall’arteria epatica. Il sangue della vena porta, che drena quello delle vene mesenteriche,
non contiene solo prodotti derivati dalla digestione degli alimenti, ma anche prodotti microbici derivati dai batteri che colonizzano l’intestino. Pertanto il fegato, primo
gia di numerose epatopatie: è stato ad esempio dimostrato che variazioni del microbiota intestinale contribuiscono allo sviluppo ed alla evoluzione della NAFLD
Key Words
Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD),
Non alcoholic steatohepatitis (NASH),
gut microbiota, Intestinal Permeability (IP),
Small Bowel Bacterial Overgrowth (SBBO),
probiotics, Toll Like Receptor (TLR)
24
infatti a livello epatico prodotti di derivazione batterica intestinale come il lipopolisaccaride (LPS), il DNA batterico ed il peptidoglicano; in caso di sovraccrescita
batterica intestinale (SBBO) e aumento della permeabilità intestinale (IP), come
si osserva nei pazienti affetti da NAFLD ed in modelli animali corrispondenti, il
sistema epatobiliare è inevitabilmente esposto ad un livello elevato dei suddetti
-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):24-27
Yang e collaboratori (3) per primi hanno
osservato che il LPS è in grado di promuovere l’evoluzione della NAFLD in NASH attraverso l’azione del TNFα. Successivamente, anche Wigg e collaboratori (4) in uno studio casocontrollo hanno dimostrato che i pazienti con NASH hanno maggiore prevalenza di SBBO,
nonché livelli ematici di TNFα superiori ai controlli. Altri due studi osservazionali hanno dimostrato l’associazione tra NASH e SBBO, ma uno studio italiano caso-controllo di Miele e
collaboratori
non solo che la NAFLD è associata alla SBBO, ma anche che essa si associa ad un aumento
della IP dovuto ad un processo di distruzione delle giunzioni serrate (TJ) della parete intestinale: maggiore è la IP, maggiore appare il grado di severità della steatosi epatica. Questi risulcontribuisce alla progressione della malattia epatica.
Il ruolo delle endotossine di derivazione microbica intestinale, specialmente
del LPS, ed i loro pathways di segnale coinvolti nella progressione verso la NASH sono
zienti affetti da NAFLD hanno un aumentato livello ematico di endotossine, particolardi endotossine è correlato ai livelli di produzione di TNFα e IL1α.
I Toll Like Receptors (TLR) sono una classe di proteine che riconoscono molecole di
derivazione microbica strutturalmente conservate: essi sono espressi nel fegato sulle cellule
di Kupffer, le cellule epiteliali biliari, gli epatociti, le cellule stellate epatiche, le cellule epiteliali e le cellule dendritiche. Tra i 13 TLR conosciuti, i TLR2, 4 e 9 sembrano avere un
ruolo fondamentale nello sviluppo e nella progressione della NAFLD. Il TLR4 è il recettore proprio del LPS. Tra gli studi che hanno valutato il coinvolgimento dello stesso nella
epatopatia non alcolica, ve ne è uno eseguito su un modello murino di NASH indotto da
dieta priva di metionina e colina (MCDD); in questo modello si è osservato un aumento
LPS. Questo risultato è stato successivamente confermato da Rivera et al che hanno dimostrato evidenza istologica di NASH, endotossiemia portale, ed aumento dell’espressione del
TLR4 in topi wild-type alimentati con una dieta MCDD. È stato inoltre osservato che durante le fasi iniziali dello sviluppo della NAFLD indotta dalla dieta ad alto contenuto di
grassi, il signaling indotto dal TLR4 contribuisce all’attivazione del nuclear factor kB (NFkB) indotto dagli acidi grassi liberi, attraverso il rilascio di una molecola chiave per l’attivatati con dieta ad alto contenuto di fruttosio, dieta induttrice di NAFLD, presentano un
alla stessa dieta, a supporto del ruolo del LPS di derivazione intestinale e del TLR4 nella
evoluzione dell’epatopatia.
Anche il TLR9 riconosce frammenti di DNA batterico a derivazione intestinale ed è in
IL1β da parte delle cellule di Kupffer. Infatti topi knock-out per TLR9 hanno un ridotto
I dati sul ruolo del TLR2 appaiono al momento non univoci, in particolare per la grande
varietà di ligandi esistenti di tale recettore.
golati nei modelli animali di NASH, nonchè ulteriormente attivati dalla stimolazione dei
In conclusione i TLR sembrano giocare un ruolo cruciale nella patogenesi e nella evoluzio[Figura 1].
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):24-27
25
Pediatric Nutrition & Health and food science
Lume intestinale
e flora batterica
Cellule epiteliali intestinali
con TJ distrutte
(aumento della IP)
Vena porta e prodotti
di derivazione batterica
intestinale (i.e. LPS)
Attivazione dei TLR
NAFLD
NASH
Figura 1 Ruolo del microbiota intestinale nella patogenesi della NASH
EFFETTI DELLA MODULAZIONE
DEL MICROBIOTA INTESTINALE SULLA NASH
I probiotici sono microorganismi commensali vivi in grado di modulare il microbiota inte-
randomizzato controllato che dimostrasse effetti positivi derivanti dalla somministrazione
di probiotici nei pazienti affetti da NAFLD. Da allora sono stati eseguiti diversi studi, sia su
modelli animali che su umani, alcuni dei quali randomizzati controllati in doppio cieco e
riassunti nella [Tabella 1], che hanno invece mostrato risultati incoraggianti sull’utilizzo di
queste formulazioni.
di variare l’evoluzione della epatopatia non alcolica arginandone la progressione verso la
denominata VSL#3 (
infantis, B. longum],
ricus) è stata ampiamente studiata nel trattamento della NAFLD. In un modello murino di
Tabella 1 Schema degli studi clinici randomizzati-controllati disponibili ad oggi in letteratura, sull’utilizzo dei probiotici nella NAFLD
Numero
Nazione
pazienti
26
Diagnosi
di NAFLD
Probiotico
Durata del trattamento
e riassunto dei risultati
Età
pazienti
2 mesi
Riduzione livelli ALT
TNFalpha e steatosi ecografica: stabili
Pediatrica
Vajro et al (10)
20
Italia
Radiologica Lactobacillus GG vs plcebo
Aller et al (11)
28
Spagna
Istologica
Lactobacillus bulgaricus
3 mesi
e Streptococcus thermophilus
Riduzione livelli ALT, AST, Gamma GT
vs placebo
Istologica
Bifidobacterium longum
+ Fos vs placebo
6 mesi
Riduzione di AST, colesterolo LDL, PCR,
Adulta
TNFalpha, HOMA-IR, endotossine
sieriche e NASH activity index
Adulta
Malaguarnera
et al (12)
66
Italia
Wong et al (13)
20
Hong Kong Istologica
Probiotico Lepicol e formula
prebiotica vs nessun trattamento
6 mesi
Riduzione di contenuto di trigliceridi
intraepatico e dei livelli di AST
Adulta
Alisi et al (14)
48
Italia
VSL#3 vs placebo
4 mesi
Riduzione steatosi ecografica e BMI
Aumento GLP1 e aGLP1
Pediatrica
Istologica
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Probiotici e Nash
dislipidemia geneticamente determinata (topi knock-out per Apo-E che non sviluppano
una epatopatia NASH-like quando posti a dieta standard), si è osservato che quando si inconseguentemente si determinava distruzione delle TJ intestinali ed un aumento della IP, si
assisteva ad una evoluzione della epatopatia steatosica verso la NASH tipica. Tale evoluzione veniva interrotta quando si eseguiva somministrazione terapeutica con VSL#3 (9). Simili risultati sono stati ottenuti in modeli animali di NAFLD indotta da dieta ad alto conteintestinale usando i probiotici, infatti, sembra modulare l’espressione di recettori nucleari
(vedi sopra), correggere l’insulino resistenza nel fegato e nel tessuto adiposo, proteggendo
dallo sviluppo di steatoepatite.
CONCLUSIONI
Il microbiota intestinale appare coinvolto nella patogenesi della NAFLD e nella sua evoterica intestinale e l’aumento della permeabilità intestinale determinano l’esposizione del
fegato a prodotti batterici di derivazione intestinale, come il LPS. Questi prodotti stimolano i recettori del sistema immunitario innato, cioè i TLR, che attivano vie di segnala-
-
Key Points
t La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è una delle più
comuni malattie croniche di
fegato anche in età pediatrica, e presenta diversi stadi
che vanno dalla steatosi semplice all’infiammazione e alla
fibrosi [steatoepatite non alcolica (NASH)].
t Il microbiota intestinale appare coinvolto nella patogenesi
della NAFLD e nella sua evoluzione verso la NASH, poichè
prodotti batterici di derivazione intestinale stimolano i
recettori del sistema immunitario innato, i TLR, che attivano
infiammazione e fibrogenesi.
t Numerose evidenze suggeriscono che modificando il microbiota intestinale con l’uso di
probiotici è possibile evitare
l’evoluzione della NAFLD in steatoepatite.
una grande pagina nel trattamento della NAFLD.
BIBLIOGRAFIA
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CORRESPONDING AUTHOR
VALERIO NOBILI
U.O.C. di Malattie Epatometaboliche
e Liver Research Unit
I.R.C.C.S. Ospedale Bambino Gesù
Piazza Sant’Onofrio, 4 - 00165, Roma
Tel. + 39 06 6859 2243
Fax + 39 06 6859 3889
E-mail: [email protected]
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I test diagnostici per la diagnosi
di infezione da Helicobacter pylori
RB
MARCO MANFREDI1,2, ANTONINO SALERNO1, FRANCESCA CALZOLARI1, BENEDETTA CAVIRANI1,
FEDERICA GAIANI1, MARIA CRISTINA SCORRANO1, PIERPACIFICO GISMONDI1,2
1Pediatria Generale e d'Urgenza, Ospedale dei Bambini “Pietro Barilla”
Dipartimento Materno-Infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
2Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Dipartimento Materno Infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
Helicobacter pylori colonizes
the human stomach during
childhood and survives
in the human stomach
throughout life. H. pyloriinfected subjects may have
a variety of clinical patterns,
from asymptomatic to
gastric cancer. There are
many diagnostic tests for
H. pylori infection, invasive
and non-invasive techniques
both in the diagnosis and in
monitoring the effectiveness
of treatment.
UREA BREATH TEST
Indicazione all'indagine
L'Urea Breath Test (UBT) è un test semplice, sicuro, non invasivo, largamente
disponibile nella diagnosi e nel follow-up dell'infezione da H. pylori, facilmente
utilizzabile negli adulti, nei bambini con più di 6 anni di età e nelle donne in
gravidanza (1).
Descrizione della tecnica
Si basa sulla somministrazione di urea marcata con 13C o 14C che una volta
ingerita è idrolizzata dall'ureasi batterica in ammonio e anidride carbonica
(CO2) marcata, quest’ultima poi escreta nel respiro.
La presenza di CO2 marcata nell’aria espirata alveolare indica la presenza dell'H. pylori nello stomaco.
Solitamente l'isotopo 13C è preferito per la sua stabilità, non-radioattività e
sicurezza rispetto all'isotopo 14C.
I soggetti sani non hanno la capacità di degradare l'urea che pertanto viene
L'UBT si effettua dopo un periodo di digiuno di almeno 6 ore.
Inizialmente si raccoglie un campione di respiro basale (tempo 0), quindi il paziente ingerisce una dose di sodio citrato o succo di arancia (per rallentare lo
svuotamento gastrico e permettere un maggior contatto dell'urea con la mucosa gastrica), e viene raccolta una seconda espirazione.
Dopo 10 minuti beve una soluzione di urea marcata e dopo 30 minuti di ulteriore digiuno si raccoglie una terza espirazione (tempo 30 minuti). La stessa
procedura è ripetuta una seconda volta (tempo 60 minuti).
L'aria espirata è analizzata da uno spettrometro di massa che analizza la differenza di anidride carbonica marcata espirata tra i campioni.
Interpretazione dei risultati e limiti
L'UBT può fornire falsi negativi se eseguito in corso o a breve distanza da terapie
farmacologiche. Ad esempio gli inibitori di pompa protonica (PPI) inibiscono l'attività ureasica e metabolica del batterio.
Pertanto l'UBT dovrebbe essere eseguito almeno 4 settimane dopo l'utilizzo di antibiotici e 2 settimane dopo la sospensione di farmaci quali PPI, anti-H2 recettori e
sucralfato (2).
TEST RAPIDO ALL'UREASI
Key Words Indicazione all'indagine
Urease, diagnosis,
culture, biopsies,
antimicrobial susceptibility
28
Il test rapido all'ureasi (RUT) su biopsie gastriche è uno dei tests diagnostici
invasivi maggiormente utilizzati nella diagnosi di infezione da H. pylori
dabile, economico e di facile e rapida esecuzione.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):28-30
Descrizione della tecnica
Il RUT come l'UBT, sfrutta l'attività ureasica dell'H. pylori ed evidenzia un'infezione in atto.
Le biopsie gastriche prevalentemente ottenute dall'antro o dal corpo gastrico, vengono
poste all'interno di un terreno di agar-gel contenente urea e un indicatore di ph (solitamente rosso fenolo) [Figura1]. In presenza di H. pylori, l'urea è metabolizzata ad ammonio
ed anidride carbonica determinando così un aumento di pH con cambiamento di colore
della soluzione (da giallo a rosso) [Figura2]. Questo cambiamento di colore testimonia la
presenza dell'H. pylori nella biopsia.
Secondo alcuni autori il sito di prelievo bioptico con la maggiore sensibilità per la diagnosi di H. pylori è l'angulus (3) e campioni bioptici di maggiori dimensioni sembrano determinare una più veloce positività di risposta.
Figura 1 Test Rapido all'Ureasi negativo
Figura 2 Test Rapido all'Ureasi positivo
Interpretazione dei risultati e limiti
Ci sono diversi tests in commercio con performances complessive molto simili; la
tivamente. Purtroppo l'utilità del RUT nella pratica clinica è diminuita a causa del
largo uso di PPI. Infatti alcuni farmaci come i composti contenenti bismuto, gli antibiotici o gli PPI riducono la densità e/o l'attività ureasica dell'H. pylori, quindi posPer questi motivi il RUT raramente è usato come test singolo nella diagnosi di H.
pylori. Come per l'UBT, la terapia con PPI o anti-H2 recettori dovrebbe essere sospesa almeno 2 settimane prima dell'esecuzione del RUT. La sensibilità del RUT diminuisce nei pazienti con ulcera peptica, quindi anche in questi casi la negatività
ESAME COLTURALE SU BIOPSIE GASTRICHE
Indicazione all'indagine
La coltura di campioni bioptici gastrici perendoscopici, sebbene non sia di facile attuaalcuni autori il gold standard per l'infezione da H. pylori (6). Le linee guida internazionali ne consigliano l'esecuzione solo per la third-line therapy, cioè dopo l'insuccesso di
due cicli terapeutici empirici (7). La sede abituale dell'H. pylori è l'antro gastrico ma il
batterio può eclissarsi nel corpo gastrico nei pazienti che hanno subito un trattamento
antiacido (8). Pertanto, in accordo con i criteri di Sydney, la coltura dovrebbe includere
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):28-30
29
Training and Educational Corner
Key Points
Urea Breath Test
Test Rapido all'Ureasi
almeno una biopsia dell'antro e una del corpo gastrico. La coltura, inoltre, oltre alla corH. pylori, permette la determinazione della suscettibilità antibioDescrizione della tecnica
Dopo l'esecuzione delle biopsie, i campioni dovrebbero essere posti in un terreno di trasporto
sporto e la temperatura sono le variabili più importanti per assicurare la buona riuscita dell'eH. pylori, si procede alla determinazione della suscettibilità antibiotica.
Interpretazione dei risultati e limiti
diagnosi dell'H. pylori ed è ancora la tecnica diagnostica primaria che permette di ottenere la
Coltura
fattori metodologici come il sito della biopsia, il terreno di trasporto, il tempo trascorso tra
l'esecuzione della biopsia e l'analisi microbiologica e le condizioni di incubazione. Le recenti
tecniche di biologia molecolare (FISH e PCR su biopsia), ancora non ampiamente utilizzate,
sembrano essere invece più promettenti (10).
CORRESPONDING AUTHOR
MARCO MANFREDI
Pediatria Generale e d'Urgenza
Ospedale dei Bambini “Pietro Barilla”
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
Via Gramsci, 14 - 43126 Parma
Tel. + 39 0521 702714
Fax + 39 0521 704848
E-mail: [email protected]
BIBLIOGRAFIA
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Nova Science Publishers. New York (USA).
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Techniques: Endoscopy, Histological Examination, and Rapid Urease Test, in Helicobacter pylori:
Detection Methods, Diseases, and Health Implications. Marco Manfredi and Gian Luigi de'Angelis
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Detection Methods, Diseases, and Health Implications. Marco Manfredi and Gian Luigi de'Angelis
Editors (2013). Nova Science Publishers. New York (USA).
30
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):28-30
I nuovi criteri di Porto per la
diagnosi delle MICI nel bambino
e nell’adolescente
ts
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l
D
IB
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E
A C IVIT
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Hi
FO
U
RT
ELEONORA GIANNETTI, CATERINA STRISCIUGLIO, FELICE CROCETTO, ANNALISA ALESSANDRELLA,
MASSIMO MARTINELLI, ERASMO MIELE, ANNAMARIA STAIANO
Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali dell’Età Evolutiva
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Università di Napoli “Federico II”
INTRODUZIONE
The diagnosis of pediatriconset IBD (PIBD) can be
challenging in choosing
the most informative
diagnostic test and correctly
classifying PIBD into its
different subtypes. The
revised criteria depart from
existing criteria by defining
two categories of ulcerative
colitis (UC; typical and
atypical). A novel approach
based on multiple criteria for
diagnosing IBD-unclassified
(IBDU) is proposed.These
revised criteria recommend
upper GI endoscopy and
ileocolonscopy for all
suspected PIBD patients, with
small bowel imaging (unless
typical UC after endoscopy
and histology) by magnetic
resonance enterography
(MRE) or wireless capsule
endoscopy.
ESAMI DI LABORATORIO
γ
S. Cerevisiae
Key Words
Inflammatory Bowel Disease,
Crohn’s disease, ulcerative colitis,
IBD unclassified, diagnosis
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):31-35
Salmonella, Shigella, Yersina, Campylo-
31
IBD Highlights
ESAMI STRUMENTALI
ting
set-
expertise
Figura 1
Figura 2
32
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):31-35
Criteri di Porto e diagnosi IBD
Figura 1 Quadro endoscopico di Colite Ulcerosa severa
Figura 2 Quadro endoscopico di morbo di Crohn
a localizzazione ileale
Tabella 1 e 2
Tabella 1 Caratteristiche endoscopiche ed istologiche della CU
Presentazione
Caratteristiche macroscopiche Caratteristiche microscopiche
TIPICA
Malattia continua dal retto
Distorsione architetturale, linfoplasmacitosi
basale, patologia molto severa
distalmente, assenza di granulomi
ATIPICA
1. Rectal sparing
Assenza di patologia macroscopica Alcuni tratti tipici, soprattutto nel
nel retto e retto-sigma
segmento coinvolto oltre lo sparing
2. Short duration
Malattia continua dal retto, può
anche presentare rectal sparing
Biopsie con focalità, più segni di cronicità
o assenza di distorsione architetturale;
le altre caratteristiche sono identiche.
Soprattutto in bambini più piccoli
con recente insorgenza dei sintomi.
3. Cecal patch
Colite sinistra dal retto con area di
infiammazione cecale e segmento
apparentemente normale tra i due
Tipica. La biopsia dal patch può mostrare
infiammazione aspecifica
4. Tratto gastrointestinale
superiore
Erosioni o piccole ulcere nello
stomaco, non serpiginose né lineari
Gastrite focale o diffusa, assenza
di granulomi (eccetto peri-criptali)
Malattia continua dal retto
Può presentare infiammazione transmurale
o ulcere profonde; altre caratterisctiche
sono tipiche. Assenti aggregati linfoidi.
Le ulcere sono fissuranti a forma di V
5. Colite acuta severa
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):31-35
33
IBD Highlights
Tabella 2 Caratteristiche endoscopiche ed istologiche della MC
Caratteristiche macroscopiche tipiche della MC
Caratteristiche microscopiche tipiche della MC
1. Ulcere aftoidi della mucosa
1. Granulomi non caseosi-lontani dalle cripte iperplastiche
2. Ulcerazioni lineari o serpiginose
2. Infiammazione cronica focale, infiltrato infiammatorio
transmurale, fibrosi submucosale
3. Acciottolato
4. Stenosi/stritture intestinali con dilatiazioni prestenotiche
5. Radiologica o chirurgica: impregnazione della
parete intestinale con restringimento del lume
6. Lesioni perianali - fistole, ascessi, stenosi anali,
ulcere del canale anale, skin tags ampie ed infiammate
7. Lesioni a salto
8. Ulcere digiunali o ileali
Caratteristiche macroscopiche atipiche della MC
Caratteristiche microscopiche atipiche della MC
1. Edema
1. Granuloma adiacente alle cripte iperplastiche
2. Eritema
2. Infiltrato infiammatorio lieve, aspecifico, della lamina
propria
3. Friabilità
3. Ulcerazione/erosione mucosale
4. Granularità
4. Segni di cronicità (es. cambiamenti nell’architettura
delle cripte, metaplasia delle cellule coloniche del paneth
e deplezione delle “goblet cells”)
5. Essudato
6. Perdita del pattern vascolare
7. Ulcere aftoidi isolate
8. Lesioni perianali: fissurazioni anali della linea
mediana, piccole skin tags
CONCLUSIONI
CORRESPONDING AUTHORS
ANNAMARIA STAIANO
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali
Sezione di Pediatria
Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Via S. Pansini, 5 - 80131 Napoli
Tel. + 39 081 7462679
Fax + 39 081 7463116
E-mail: [email protected]
34
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):31-35
Criteri di Porto e diagnosi IBD
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Key Points
-
γ
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):31-35
35
c
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P
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Ne stro rma A CURA PACI
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Ga Pha
MO
È corretto somministrare PPI
nel primo anno di vita?
ELISABETTA FRANCESCA STACUL, CHIARA MORETTI, COSTANTINO DE GIACOMO
S.C. di Pediatria, A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano
PPIs are commonly
prescribed to infants for
managing GERD, however
recent literature has
demonstrated a lack of
efficacy of PPI, specifically in
infants with clinical diagnosis
of GERD. Regurgitation
in infancy needs not be
investigated unless there
are warning features. PPIs
shouldn’t be administered
to treat symptoms of GERD
in otherwise healthy infant
without strong evidence of
acid-induced disease.
INTRODUZIONE
I farmaci PPI (inibitori di pompa protonica) sono i più potenti farmaci soppressori della secrezione gastrica acida attualmente disponibili. L’inibizione
della secrezione acida avviene per blocco selettivo della H+-K+ ATPasi delle
cellule parietali gastriche, con una capacità di mantenere il pH gastrico >4
per un tempo più prolungato rispetto agli altri farmaci antisecretivi (come gli
anti-H2) e senza diminuzione del potere acido soppressore nel tempo (1). La
Tabella 1 mostra le indicazioni e l’età per cui l’utilizzo dei singoli PPI sono approvate dalla FDA negli USA: solo l’esomeprazolo per l’indicazione dell’esofagite erosiva è approvato nella fascia di età sotto l’anno di vita. In Italia sono
registrati l’omeprazolo e l’esomeprazolo dopo i 12 mesi e gli altri PPI dopo i
12 anni di vita.
Come è evidente dalla Tabella 1, l’indicazione all’utilizzo dei PPI in età pediatrica
GERD) e le sue complicanze,
sia nelle manifestazioni tipiche che atipiche (2), per cui costituiscono la prima
scelta terapeutica.
REFLUSSO O MALATTIA DA REFLUSSO?
GER
involontario del contenuto gastrico nell’esofago, dovuto ad un transitorio rila-
riduce progressivamente nel corso del primo anno di vita, non va trattato se
non con misure di corretta gestione dell’alimentazione e counselling familiare
di Barrett (4), condizioni presenti soprattutto nel bambino più grande e molto
più rare.
Se negli adulti e nei bambini di età superiore a 8 anni si ritiene che la capacità
Key Words
Proton pump inhibitor,
gastroesophageal reflux,
safety, efficacy
36
mento e l’inarcamento, fenomeni abbastanza comuni soprattutto nei primi mesi, che spesso si manifestano contemporaneamente tra loro, con o senza il
rigurgito.
Il quesito che spesso si pone il pediatra è se queste manifestazioni siano esprespure abbiano altra natura, quali l’allergia alimentare, la stipsi, l’aerofagia o
appartenere alla sfera dei disturbi comportamentali non a carattere patologi-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):36-40
Tabella 1 Età e indicazioni approvate dal FDA per l’utilizzo dei PPI in età pediatrica (FDA - 2013, modificata)
FARMACO
Esomeprazolo
INDICAZIONE
ETÀ
PESO
DOSAGGIO
2.5 mg <3-5 Kg
5.0 mg 5-7.5 Kg
10 mg >7.5-12 Kg
x1/die fino a 6 set
<12 Kg
EE
1 mese-1 anno
EE
1-11 anni
<20 Kg
≥20 Kg
10 mg x1/die
10 o 20 mg x1/die fino a 8 sett
GERD
1-11 anni
Tutti i pesi
10 mg x1/die fino a sett
GERD
12-17 anni
Tutti i pesi
20 o 40 mgx1/die fino a 8 sett
1-11 anni
≤30 Kg
15 mg x1/die fino a 12 sett
EE
>30 Kg
30 mg x1/die fino a 12 sett
Tutti i pesi
30 mg x1/die fino a 8 sett
≤30 Kg
15 mg x1/die fino a 12 sett
>30 Kg
30 mg x1/die fino a 12 sett
EE
12-17 anni
GERD
1-11 anni
Lansoprazolo
GERD
12-17 anni
Tutti i pesi
15 mg x1/die fino a 8 sett
Omeprazolo
EE/GERD
1-16 anni
5-10 Kg
10-20 Kg
≥20 Kg
5 mg x 1/die
10 mg x 1/die
20 mg x 1/die
Pantoprazolo
EE
≥ 5 anni
15-40 Kg
≥40 Kg
20 mg x1/die fino a 8 sett
40 mg x1/die fino a 8 sett
<15 Kg
Rabeprazolo
GERD
1-11 anni
5 mg x1/die fino a 12 sett (incrementabili a 10 mg se risposta inadeguata)
≥15 Kg
10 mg x1/die x 12 sett
Tutti i pesi
20 mg x 1/die fino a 8 sett
GERD
≥ 12 anni
EE: Esofagite Erosiva
GERD: Reflusso Gastroesofageo.
co, espressione di un’incapacità di adattamento ambientale del piccolo lattante a
vari stimoli (6).
Un meccanismo di tipo “circolo vizioso” che comporta pianto insistente, deglutizione
di aria, distensione volumetrica dello stomaco, con o senza rigurgito secondario, ver-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):36-40
37
News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology
DIAGNOSTICARE UNA CONDIZIONE DI GERD
I tentativi di diagnosticare una condizione di GERD sulla base esclusivamente sintomatologica, mediante score più o meno complessi (ad es. con lo I-Gerq-R Score)
hanno dato risultati discordanti e la mancanza di un test diagnostico poco invasivo
in grado di distinguere in questa epoca della vita, in maniera inequivocabile, un ditologia (allergie o disturbi funzionali della motilità) rimane un problema cruciale
(6,7). Lo studio pH-metrico di lattanti <3 mesi con i suddetti sintomi non ha evidentralizzazione del pH gastrico dovuta ai pasti frequenti nei primi mesi di vita. Tale
dato pH-metrico contribuisce a dubitare dell’utilità di una terapia antisecretiva in
queste situazioni cliniche. La conferma del mancato rapporto causale tra GERD e
clinici condotti sino ad oggi con PPI nel lattante sotto l’anno di vita [Tabella 2]. Nessun
farmaco del gruppo dei PPI, utilizzato per questa indicazione e in questa fascia di
-
Tabella 2 Studi comparativi di efficacia nei bambini <1 anno con PPI
CARATTERISTICHE
DELLA POPOLAZIONE
ESOMEPRAZOLO
LANSOPRAZOLO
PANTOPRAZOLO
OMEPRAZOLO
OMEPRAZOLO
Winter 2012 (11)
Orenstein 2009 (10)
Winter 2010
Dati dalla FDA (9)
Moore 2003 (12)
Sì
Sì
Sì
Sì
3 -12 mesi
39 vs 41
81 vs 81
52 vs 54
35
15 vs 15
Diagnosi clinica di GERD
Sì
Sì
Sì
Sì
pH+Istologia
Randomizzazione
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Gruppo di controllo
Placebo
Placebo
Placebo
Variazione
della dose
Placebo
Cieco
Doppio
Doppio
Doppio
Singolo
Doppio
Fase di identificazione dei PPI
responders in aperto
Sì (2 sett)
No
Sì (4 sett)
No
No
Sospensione randomizzata
del trattamento con PPI
Sì
No
Sì
No
No
Trial con misure conservative
No
Sì
Sì
Sì
No
4 sett
4 sett
4 sett
8 sett
2 sett
Uso consentito di Antiacidi
Sì (di salvataggio)
No
Si (di salvataggio)
Sì
No
Risultato primario di efficacia
rispetto ai controlli
Trend;
Non significativo
Non significativo
Non significativo
Mancanza
placebo
Non significativo
Studio
Età, 1–<12 mesi
Dimensione del campione,
per braccio, PPI vs placebo
Lunghezza della fase
di Randomizzazione
38
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):36-40
PPI nel primo anno
PPI che nei controlli, evidenziando quindi una tendenza alla guarigione spontanea:
-
Winter et al
successiva di randomizzazione placebo-controllo non è tuttavia stata rilevata una diffelattanti, sottoposti rispettivamente a terapia con lansoprazolo, esomeprazolo e omepra-
CONCLUSIONI
Sebbene i PPI siano considerati sicuri e generalmente ben tollerati anche in età pediatrica, essi possiedono comunque effetti collaterali, anche se non gravi, alcuni dei quali
descritti anche per altri inibitori dell’acidità gastrica, come gli anti-H2: incremento
quenza di episodi infettivi a carico del tratto gastroenterico (infezioni da Clostridium
e contaminazione batterica dell’intestino tenue) e respiratorio, aumento dei casi
-
zie regolatorie nazionali e internazionali hanno criticato con forza quella che sembra
una inappropriata “corsa” all’uso di tali farmaci.
La FDA infatti non ha autorizzato la registrazione dei PPI nel lattante, che non andrebbero
quindi prescritti senza una documentata condizione clinica di gravità, come l’esofagite eros
s
s
s
s
s
s
bambini con disabilità neurologiche
obesi
operati per atresia esofagea alla nascita
affetti da ernia iatale o da acalasia
prematuri con displasia broncopolmonare
bambini con malattie respiratorie croniche quali la fibrosi idiopatica interstiziale e la fibrosi cistica
bambini sottoposti a trapianto polmonare.
to a bambini sani; in tali categorie di pazienti è possibile prendere in considerazione
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):36-40
39
News in Pediatric Gastroenterology Pharmacology
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
CORRESPONDING AUTHOR
COSTANTINO DE GIACOMO
S.C. di Pediatria
Ospedale Niguarda Ca’ Granda
P.zza Ospedale Maggiore, 3 – 20162 Milano
Tel. + 39 02/64442432-5
Fax + 39 02/64442952
E-mail: [email protected]
Key Points
40
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):36-40
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Una diatesi edemigena intrigante
SALVATORE ACCOMANDO1, PAOLA GENNARO1, PAOLA ALGA1, VERONICA PELLITTERI1,
CLAUDIA ALBINO2, GIUSEPPE GRAMAGLIA2, GIOVANNI CORSELLO1
1Sezione di Pediatria, Dipartimento di Scienze per la promozione della Salute
e Materno Infantile “G. D’Alessandro”, Università degli Studi di Palermo
2U.O.C. di Pediatria Ospedale “S. Giovanni di Dio” di Agrigento
G. is a 14 years old boy who
was admitted for recurrent
episodes of generalized oedema
and weight gain.
Hypoalbuminemia was
present. All hepatic causes
of hypoalbuminemia were
excluded. Similarly, kidney
disorders were ruled out. So
the gastrointestinal tube was
investigated and the cause
of protein leakage finally
discovered.
PRESENTAZIONE CLINICA
G. è un ragazzo di 14 anni che è sempre stato in buona salute, con un adeguato sviluppo staturo ponderale e psicomotorio.
Giunge alla nostra osservazione perché nell’ultimo anno ha presentato episodi di edema generalizzato recidivante con un incremento ponderale di circa 20 Kg negli ultimi tre mesi. Vengono riferite transitorie turbe dell’alvo con
episodi diarroici a carattere discontinuo.
ESAME OBIETTIVO
Condizioni generali discrete, sensorio integro.
Presenza di edema generalizzato di tipo anasarcatico.
Chemosi congiuntivale, succulenza agli arti inferiori (presenza di fovea bilateralmente), alla parete addominale e allo scroto.
Toni cardiaci ovattati. F.C. 110 battiti/min.
Organi ipocondriaci mal valutabili per lo stato di succulenza.
Al momento del ricovero non presenta diarrea.
IPOTESI DIAGNOSTICHE
1. S. Nefrosica
2. Enteropatia protido-disperdente (PLE) secondaria
3. Linfangectasia intestinale primitiva
4. Insufficienza epatocellulare acuta
Key Words
Edema,
anasarca,
hypoalbuminemia
La soluzione del caso clinico a pagina 47
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):41
41
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S
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La sedazione
in endoscopia digestiva
RAFFAELLA MALLAMACE E CLAUDIO ROMANO
Dipartimento di Scienze Pediatriche, Ginecologiche, Microbiologiche e Biomediche Università di Messina
Gastrointestinal endoscopy
is the most important
diagnostic and therapeutic
procedure in pediatric
gastroenterology. In order to
avoid pain and ensure safety,
the endoscopy is usually
performed under sedation
or general anaesthesia.
Different protocols may
include use of molecules with
combined analgesic effects.
Although is preferable to
performing sedation by
anaesthesiologist, many
recent data support the
possibility of sedation by nonanaestesiologist personnel
(as medical and nursing
personnel with specialized
and appropriate training).
Key Words
Endoscopy, sedation,
analgesia, colonscopy
INTRODUZIONE
L’esecuzione d’indagini endoscopiche
sull’apparato gastroenterologico con finalità diagnostico-terapeutiche è ormai
pratica routinaria in ambito pediatrico. Per
garantire una corretta e sicura esecuzione
dell’esame, oltre alla competenza specialistica del team medico e all’adeguata
selezione e preparazione del paziente, è
di fondamentale importanza un’adeguata gestione del dolore mediante il ricorso
all’analgesia.
Il gold standard per l’esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche in anestesia prevede la presenza di un team multidisciplinare supportato dalla presenza
di un medico anestesista (1), anche se di
recente, specie in endoscopia digestiva, è
sempre più diffusa la pratica di eseguire
procedure di sedazione e narcosi da parte di endoscopisti ed infermieri con adeguato training (2). Tutto ciò è giustificato
dalla necessità di dover fronteggiare un
numero crescente di richieste di endoscopie a fronte di una limitata disponibilità
di anestesisti. Sono presenti in letteratura
numerose esperienze descritte nella popolazione adulta (3) e segnalazioni preliminari anche per quanto concerne la popolazione pediatrica (4).
La scelta del tipo di analgesia (con o senza
anestesista) è condizionata da diversi fat-
tori, sia correlati al paziente che al tipo di
indagine da eseguire. Infatti, per procedure endoscopiche che richiedono la somministrazione di farmaci anestetici per via
endovenosa e durante le quali può essere
necessaria l’intubazione endotracheale,
la presenza dell’anestesista è da ritenersi
indispensabile (5).
Al fine di garantire l’efficacia e la sicurezza delle indagini eseguite in corso di
anestesia praticata da non-anestesisti, è
necessario che siano rispettati dei requisiti riguardanti il personale coinvolto e il
monitoraggio del paziente. Innanzitutto, è
necessario eseguire un’attenta anamnesi
ed esame obiettivo del paziente, valutandone l’idoneità fisica mediante i criteri di
rischio anestesiologico dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) [Tabella 1]:
per i bambini inquadrati nelle classi I e II,
l’esecuzione di procedure anestesiologiche risulta sicura; per la classe ASA III
è opportuno fare una valutazione dei
rischi rispetto ai benefici della procedura, e generalmente è opportuno effettuare l’anestesia generale; nei bambini inquadrati nelle classi ASA IV e V
è sicuramente necessaria la presenza
dell’anestesista.
Durante l’intera durata dell’esame è
opportuno effettuare un monitoraggio
continuo di parametri vitali quali pres-
Tabella 1 Classificazione del rischio in anestesia secondo l’American Society of Anesthesiologists (ASA)
Classe Descrizione
42
Idoneità alla sedazione
I
Paziente in buono stato di salute
Eccellente
II
Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell’intervento chirurgico
Generalmente buona
III
Malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione
dell’intervento chirurgico
Intermedia
IV
Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza
indipendentemente dall’intervento chirurgico
Bassa
V
Paziente moribondo che non sopravvivrà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto all’intervento chirurgico come ultima possibilità
Molto bassa
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):42-44
sione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione arteriosa
dell’ossigeno (6). I membri dell’equipe che prendono parte alle procedure devono avere un’adeguata conoscenza
delle tecniche di rianimazione avanzate ed aver effettuato un adeguato training sulla gestione delle possibili
complicanze (7).
Attualmente non esiste un protocollo di sedazione idea-
le in età pediatrica. In letteratura sono segnalate diverse
procedure che prevedono la somministrazione di farmaci per via endovenosa o inalatoria: la molecola che sembra rispondere meglio ai requisiti di efficacia e sicurezza
sembrerebbe essere il propofol.
I farmaci più utilizzati e le rispettive caratteristiche sono
indicati nella Tabella 2.
Tabella 2 Farmaci sedativi utilizzati nelle endoscopie gastrointestinali pediatriche
Inizio e durata
d’azione
Nome
Meccanismo d’azione
Effetti indesiderati
Dosaggio
Propofol
Agonista recettori GABA;
sedazione, ipnosi, amnesia
Depressione respiratoria,
apnea, ipotensione,
iniezione dolorosa
2 mg/kg sotto i 3 anni
Inizio 1-2 min
di età; 1 mg/kg nei bambini
Durata 5-15 min
più grandi
Ketamina
Antagonista canali NMDA;
anestesia, analgesia, amnesia,
sedazione
Laringospasmo, ipertensione,
tachicardia, ipersalivazione,
1- 1.5 mg/kg
vomito, sintomi psichiatrici
(allucinazioni, deliri, incubi)
Midazolam
Agonista recettori GABA;
Depressione respiratoria,
amnesia anterograda, ansiolitico,
ipotensione, agitazione
sedazione, ipnosi
0.1 mg/kg ev
0.5 mg/kg per os
Inizio 2-3 min
Durata 45-60 min
Fentanyl
Agonista recettori oppioidi;
analgesia e sedazione
Depressione respiratoria,
ipotensione
1-2 mcg/kg
Inizio 0.5 min
Durata 20-40 min
Sevoflurano
Anestetico inalante
Agitazione, bradicardia,
ipotensione, tosse, vomito
Concentrazioni differenti
in base all’età
Vomito, euforia
50% NO- 50% ossigeno
Inizio 0.5-1 min
Durata 5 min
Nausea, vomito
0.02 mg/kg (max 1 mg/kg)
Inizio 1-3 min
Durata 30 min
Protossido
Anestetico inalante
d’azoto
ANTAGONISTI
Flumazenil
Antagonista benzodiazepine
PRINCIPI FARMACOLOGICI ATTI
AD INDURRE ANESTESIA
Propofol
Il propofol è un anestetico che agisce a livello dei recettori
GABA con potere agonistico.
È un sedativo di breve durata d’azione con proprietà anestetica; non possiede proprietà analgesiche, pertanto durante procedure dolorose va associato ad altre molecole.
Il suo utilizzo è approvato per l’età pediatrica, a partire dal
I° anno di vita, ad un dosaggio di 1-2 mg/kg ev: a seguire
sono possibili boli di 0.5-1 mg/kg fino al raggiungimento
del livello di sedazione desiderato.
Per interventi prolungati è indicata la somministrazione in
infusione continua.
Secondo studi epidemiologici eseguiti in Nord America su
di una popolazione di quasi 50.000 pazienti in età pediatrica (8), il propofol risulta essere il farmaco anestetico più
efficace e sicuro: in questa casistica solo 4 pazienti hanno
presentato aspirazione di secrezioni gastriche nelle vie
aeree, mentre eventi avversi non seri si sono verificati con
un’incidenza inferiore a 150 casi su 10.000: desaturazione
(154), apnea centrale o ostruzione delle vie aeree superiori
(124), laringospasmo (20), ipersalivazione (73), vomito (10).
Ketamina
La ketamina è un farmaco anestetico e analgesico con proprietà dissociative, che si lega ai canali NDMA con azione
antagonista (9). Viene somministrata mediante infusione
endovenosa lenta al dosaggio iniziale di 1-2 mg/kg, cui possono associarsi ulteriori boli da 0,5 mg/kg per prolungare la
durata d’azione. L’effetto sedativo ha una durata di circa 1015 minuti. Gli effetti indesiderati più frequenti sono vomito,
ipersalivazione, nistagmo, ipertensione arteriosa, eritema
Inizio 1-5 min
Durata 15 min
cutaneo, e fenomeni psichiatrici quali allucinazioni, incubi,
deliri. Per ridurre l’ipersalivazione, può essere somministrata in associazione ad anticolinergici come l’atropina; per
contrastare il vomito si può ricorrere ad antiemetici come
l’ondansetron. L’utilizzo della ketamina è controindicato nei
lattanti di età inferiore a 3 mesi, nei pazienti con psicosi, ipertensione persistente o ipertiroidismo.
Benzodiazepine
Il midazolam è una benzodiazepina a breve durata d’azione che agisce attivando i recettori GABA. Ha proprietà
ansiolitiche, amnesiche e sedative ma la sua azione sedativa non è sufficiente se utilizzato in monoterapia, pertanto viene utilizzato in genere in combinazione con altri
farmaci (10). Frequentemente viene utilizzato per via orale
come premedicazione nelle procedure endoscopiche, per
ridurre il dolore durante il reperimento dell’accesso venoso, al dosaggio di 0,5 mg/kg. Tra i possibili eventi avversi
che possono verificarsi durante l’assunzione delle benzodiazepine, il più rilevante è la depressione respiratoria, i cui
effetti possono essere contrastati con la somministrazione
del suo antagonista: il flumazenil.
Oppiodi
Gli oppioidi sono farmaci dotati di potente azione analgesica; tra di essi, la meperidina ha la proprietà di agire
sulle fibre nervose, determinando un effetto anestetico
locale. Viene utilizzato in associazione al midazolam per
la sedazione in corso di colonscopie. È somministrata per
via endovenosa al dosaggio di 1 mg/kg (11). Il fentanyl è
l’oppioide più utilizzato per la sedazione grazie alla sua
azione a rapida insorgenza e breve durata ma, in assenza
di potere anestetico, viene somministrato in associazione
43
Endoscopy Learning Library
alle benzodiazepine. Tale combinazione può determinare
un aumento del rischio di depressione respiratoria. È generalmente somministrato con un dosaggio di 1-2 mcg/kg, e
il suo effetto analgesico dura circa 20-40 minuti.
Anestetici per via inalatoria
Il sevoflurano è un farmaco anestetico somministrato per
via inalatoria che possiede un buon profilo di sicurezza e
consente di ridurre i tempi di ricovero dopo esecuzione
d’indagini endoscopiche, ma il suo utilizzo è consentito
solo agli anestesisti (12).
Il protossido d’azoto è un gas inerte con proprietà analgesiche, sedative e amnesiche con breve durata d’azione,
utilizzato con buoni risultati nelle procedure endoscopiche gastroenterologiche di pazienti adulti. In età pediatrica, sebbene dia buoni risultati in termini di efficacia, il suo
utilizzo è limitato per il rischio di depressione respiratoria
dose-dipendente (13).
CONCLUSIONI
La diffusione delle procedure endoscopiche nella diagnosi
e nel trattamento di numerose patologie gastroenterologiche in età pediatrica ha richiamato l’attenzione sulla possibilità di eseguire tali indagini in sedazione ed analgesia,
con una gestione affidata a personale medico e paramedico con opportuno training nelle procedure anestesiologiche. La comunità scientifica internazionale riconosce la
possibilità di esecuzione della sedazione da parte di non
anestesisti, nel rispetto di rigorosi criteri che garantiscano
l’efficacia e la sicurezza delle procedure eseguite.
La figura dell’anestesista rimane comunque fondamentale per un’adeguata gestione delle procedure di sedazione
e deve essere sempre preferito qualora vi sia la possibilità.
La presenza dell’anestesista è comunque assolutamente
indispensabile in corso di procedure d’urgenza o che richiedano un livello di sedazione maggiormente profondo
o un’anestesia generale.
CORRESPONDING AUTHOR
CLAUDIO ROMANO
U.O. di Genetica e Immunologia Pediatrica
Dipartimento di Scienze Pediatriche
Mediche e Chirurgiche
A.O. Universitaria “G. Martino”
Università degli Studi di Messina
Via Consolare Valeria, 1 - 98124 Messina
Tel. + 39 090 2212919
Fax + 39 090 2213877
E-mail: [email protected]
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Key Points
44
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):42-44
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According to the new
ESPGHAN guidelines for
the diagnosis of CD, a
confirmatory small intestinal
biopsy is not necessary in
genetically predisposed
individuals who are
symptomatic and who have
a tTGA of at least 10 times
the upper limit of normal,
a positive EMA and a good
clinical response to the
gluten free diet. By contrast,
in asymptomatic individuals
or with a tTGA that doesn’t
reach 10 times the upper
limit of normal, a small
intestinal biopsy should still
be performed. If the parents
do not agree,it is necessary
to start gluten-free-diet
to avoid complications. It
is worthy of note that the
small intestinal biopsy is not
required to get the glutenfree products.
Che fare se i genitori rifiutano
la biopsia intestinale
per sospetto di celiachia?
CARLO CATASSI
Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche ed Odontostomatologiche, Università Politecnica
delle Marche, Ancona
SUGGERIMENTI PRATICI
Sebbene la biopsia intestinale rimanga un esame fondamentale per la diagnosi di celiachia nel bambino, tale indagine può essere evitata in alcuni casi, come suggeriscono le recenti linee-guida dell’ESPGHAN, quando vi siano segni/sintomi tipici di celiachia, genotipo HLA-DQ2 e/o DQ8 e sierologia
francamente positiva, cioè anticorpi anti-transglutaminasi (tTG) IgA > 10 volte il limite di normalità e positività degli anticorpi antiendomisio (EMA) (1).
Pertanto, qualora i genitori manifestino opposizione alla biopsia, il primo con-
al punto di vista dei familiari, ad es. per la convinzione (errata) che la biopsia
sia necessaria per ottenere l’esenzione dal pagamento degli alimenti senza glutine o per l’adesione a protocolli di ricerca. Un altro suggerimento pratico è
quello di condividere la discussione dell’iter diagnostico non solo con i genitori, ma anche con il paziente, specie se si tratta di un adolescente.
Ciò premesso, che fare quando vi sia una chiara indicazione ad effettuare l’esame istologico (assenza di sintomi tipici di celiachia, valori di anticorpi antitransglutaminasi elevati ma < 10 volte il valore normale, mancata concordanza
tra anticorpi anti-transglutaminasi, anti-endomisio ed antigliadina deamidata
re il trattamento con dieta senza glutine, poiché questo protegge il paziente dalle eventuali complicanze a lungo termine, quali osteoporosi ed infertilità, possibili anche nei casi silenti sul piano clinico o potenziali (es. sierologia positiva con
mucosa normale). Onde evitare spiacevoli conseguenze medico-legali, converrà
annotare sulla cartella clinica che la scelta di non praticare l’esame è stata presa
dai familiari, nonostante l’esaustiva spiegazione fornita riguardo alla necessità
della procedura.
tutto quando è presente solo una lieve alterazione a livello sierologico (modesto
aumento isolato di tTG-IgA < 3 volte rispetto al limite normale superiore, con
EMA negativi). In tali casi è preferibile lasciare il paziente a dieta libera, controllando periodicamente (es. ogni 3-6 mesi) i marcatori sierologici, compresi gli
competente) (2), e la eventuale comparsa di sintomi. È bene ricordare la possibi-
Key Words
Anti-endomysium antibodies,
anti-tissue-transglutaminase
antibodies,
celiac disease, diagnosis
IgA, con eventuale normalizzazione degli stessi, specie nei soggetti a rischio familiare di celiachia (3).
Nei casi di “violazione” del protocollo ESPGHAN occorre sottolineare che la
dieta gluten-free dovrà essere seguita scrupolosamente come nei casi sottoposti
a biopsia, poiché non esiste una “modalità intermedia” di trattamento della
celiachia. Inoltre, sarà doveroso prospettare l’opportunità di una prova di riesposizione al glutine, da praticarsi a distanza di tempo (ad es. dopo i 18 anni)
in assenza della biopsia, poiché la legge italiana vigente, molto appropriata-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):45-46
45
What to do if...?
mente, richiede solo che la diagnosi sia attestata da una struttura universitaria o ospedaliera accreditata a livello regionale, ma non entra nel merito dell’algoritmo diagnonegare il sussidio economico per l’acquisto degli alimenti gluten-free in assenza della
biopsia intestinale diagnostica.
CORRESPONDING AUTHOR
CARLO CATASSI
Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche
ed Odontostomatologiche
Università Politecnica delle Marche, Ancona
Presidente Società Italiana di Gastroenterologia,
Epatologia e Nutrizione Pediatrica
Co-Director, Center For Celiac Research
University of Maryland School of Medicine, Baltimore, USA
Tel. + 39 071 596 23 64
Mob + 39 349 22 35 447
Fax + 39 071 36281
e-mail: [email protected]
Key Points
hia,
do vi siano segni/sintomi tipici di celiac
Le recenti linee-guida dell’ESPGHAN, quan
volte il limite di
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(tTG)
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genotipo HLA-DQ2 e/o DQ8, anticorpi
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senza glutine: è sufficiente che una struttu
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e la discussione dell’iter diagnostico non
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genitori ma anche con il paziente, speci
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Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):45-46
Soluzione del caso clinico di pagina 41
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Una diatesi edemigena intrigante
SALVATORE ACCOMANDO1, PAOLA GENNARO1, PAOLA ALGA1, VERONICA PELLITTERI1, CLAUDIA ALBINO2,
GIUSEPPE GRAMAGLIA2, GIOVANNI CORSELLO1
1Sezione di Pediatria, Dipartimento di Scienze per la promozione della Salute e Materno Infantile “G. D’Alessandro”
Università degli Studi di Palermo
2U.O.C. di Pediatria Ospedale “S. Giovanni di Dio” di Agrigento
SVILUPPO DEL CASO CLINICO
Gli esami di laboratorio evidenziano: ipoalbuminemia (2,4 mg/dl). Il paziente è oligurico. Non si evidenzia proteinuria, la funzionalità epatica è nella norma. Si associa una riduzione del livello di tutte le classi delle immunoglobuline sieriche. L’ECG è normale ma documenta voltaggi ridotti. Un ecografia cardiaca e un eco addome evidenziano versamento pleuro-pericardico e
addominale. L’esame emocromocitometrico mostra una leucocitosi neutrofila con linfocitopenia. La sierologia per malattia
celiaca, gli ASCA e gli ANCAp, la ricerca di sangue occulto nelle feci, gli indici di flogosi e la calprotectina fecale sono negativi.
QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE A QUESTO PUNTO?
Le ipotesi diagnostiche si riducono a condizioni implicanti la perdita di proteine attraverso l’apparato gastroenterico.
A questo punto nell’ipotesi di una perdita di proteine attraverso il tubo digerente (PLE), diviene mandatorio lo studio endoscopico dello stesso.
PERCHÈ L’ENDOSCOPIA IN PRIMA ISTANZA?
Il primo esame endoscopico che eseguiamo è la gastroscopia: se la perdita di proteine è a partenza dal tratto duodeno-digiunale, la EGDS assume significato diagnostico.
EGDS e Pancolonscopia con ileoscopia retrograda hanno messo in luce quadri macroscopici di normalità nelle sezioni esaminate del tratto digestivo superiore e inferiore. Sono state eseguite biopsie multiple a livello esofageo, gastrico e duodeno
digiunale, associati a prelievi
multipli in regione colonica e A
B
dell’ileo terminale. L’esame
istologico non evidenzia nulla
di morfologicamente significativo. Un dosaggio dell’alfa1-anti tripsina fecale evidenzia
valori molto alti (27 mg/dl, incremento di oltre 5 volte la norma (V.N. max 5 mg/dl). Alla luce
di questo dato diviene necessario lo studio macro e microscopico dell’ileo per cui viene
Figura 1 Dilatazione, a livello ileale, delle strutture linfatiche intravillari, con aspetto clavato dei
effettuata una Enteroscopia a
villi (Colorazione H&E); A Linfangectasia intestinale primitiva; B Dilatazione dei vasi linfatici del
pallone singolo che risulta popiccolo intestino
sitiva per linfangectasia intestinale primitiva con un quadro macroscopico endoscopico caratterizzato da zone di mucosa corredate da spots biancastri
(aspetto a fiocco di neve). Tale dato trova conferma nell’istologia che documenta “la dilatazione, a livello ileale, delle strutture
linfatiche intravillari, con aspetto clavato dei villi” [Figure 1 e 2].
Si intraprende terapia nutrizionale enterale esclusiva per via orale arricchita con MCT, che per essere assorbiti saltano il circolo
enteroepatico (1,2) e octreotide al dosaggio di 20 mcrg/kg 2 volte al di per via sottocutanea (3) con alterne fasi di remissione.
Per quanto riguarda la correzione dell’ipoproteinemia, la riduzione degli edemi e il decremento ponderale. In questa patologia
sono poi frequenti le ricadute di malattia per cui appare utile programmare una scintigrafia intestinale con albumina marcata
per meglio evidenziare i foci di perdita allo scopo di definire un eventuale indicazione chirurgica.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):47-48
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Case Report
PUNTI CRITICI DELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
La causa di ipoalbuminemia, responsabile dell’edema generalizzato, deve essere prontamente individuata. Essa si può instaurare per mancata sintesi (epatopatia) o per incrementata perdita
(con le urine o tramite il tubo digerente). Le forme di enteropatia
protidodisperdente (PLE) secondarie, tra cui malattia celiaca e
MICI, sono state escluse, ma la presenza di alfa 1 anti tripsina fecale patologica (valori n x 5) è indice inequivocabile e non altrimenti falsabile da altre variabili esogene, di perdita intestinale di
proteine di provenienza endogena, confermata a livello ileale
dall’esame istologico. La calprotectina fecale, indice di flogosi
acuta del distretto gastro-intestinale, spesso elevata nelle forme
di PLE secondarie del tratto digestivo, può mantenersi entro i limiti di norma o riscontrarsi solo modicamente aumentata nelle
forme primitive.
Figura 2 Particolare istologico di un vaso linfatico
dilatato
BIBLIOGRAFIA
CORRESPONDING AUTHOR
SALVATORE ACCOMANDO
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Via dei Benedettini, 1 - 90127 Palermo
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Tel. + 39 091 6666245
Fax + 39 091 6666248
E-mail: [email protected]
Key Points
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Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):47-48
KALEIDON è un integratore alimentare di fermenti lattici vivi (Lactobacillus rhamnosus GG)* che favorisce l’equilibrio
KALEIDON è stato studiato in diverse formulazioni, per rispondere alle diverse esigenze del bambino e dell’adulto:
KALEIDON 30: confezione da 30 capsule, confezione da 12 bustine orosolubili
KALEIDON 60: confezione da 20 capsule, confezione da 12 bustine orosolubili
POSOLOGIA:
MODALITÀ DI ASSUNZIONE:
Capsule:
Bustine: sciogliere il contenuto di una bustina direttamente in bocca (orosolubile) oppure in acqua o altro liquido
*Lactobacillus rhamnosus GG: Lactobacillus rhamnosus
KALEIDON gocce:
KALEIDON è un integratore alimentare di fermenti lattici vivi (Lactobacillus rhamnosus GG)* che favorisce l’equilibrio
KALEIDON
POSOLOGIA:
MODALITÀ DI ASSUNZIONE:
*Lactobacillus rhamnosus GG: Lactobacillus rhamnosus
ISTITUTO FARMACOBIOLOGICO S.p.A.
L’equilibrio interno
accende il benessere
generale
KALE 12 07
Kaleidon (Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53103)
probiotico che favorisce l’equilibrio della
flora intestinale