IL SANGUE
Nel sistema vascolare dell’organismo umano circolano, in
media ogni minuto, cinque litri di sangue.
Il sangue è un tessuto liquido attraverso il quale si
realizza il trasporto di sostanze nutritive, gas, ormoni e
prodotti di rifiuto.
Il sangue, inoltre, trasporta cellule specializzate che
difendono i tessuti periferici da infezioni e malattie.
L’infermiere e il sangue
Saperne fare il prelievo venoso
Conoscerne gli aspetti principali circa composizione e
funzione
Conoscerne le alterazioni principali
Conoscere il significato della fuoriuscita di sangue
dall’organismo
Riconoscere i principali sintomi e segni dell’anemia
SANGUE INTERO
Il sangue è formato da una parte liquida (plasma) e da una parte
corpuscolata (globuli rossi, bianchi e piastrine)
Elementi cellulari (EMATOCRITO=40-45%).
PLASMA = sangue senza cellule; Molecole disciolte
(elettroliti, molecole organiche, proteine)
SIERO = plasma senza fattori di coagulazione (fibrinogeno).
IL SANGUE
Il sangue nell'organismo ha le seguenti funzioni:
• trasporta gas disciolti portando ossigeno dai polmoni
ai tessuti e anidride carbonica dai tessuti ai polmoni
• distribuisce le sostanze nutritive assorbite nel tubo
digerente
• trasporta i prodotti di rifiuto dai tessuti periferici ai
siti di eliminazione come i reni
• trasporta enzimi e ormoni ai tessuti
• riduce le perdite dei liquidi attraverso i vasi
danneggiati o ad altri lesionati (coagulazione)
• difende il corpo dalle tossine e dagli agenti patogeni;
• aiuta a regolare la temperatura del corpo.
LE CELLULE DEL SANGUE
ERITROCITI (globuli rossi) 4-5 milioni /mm3 di
sangue
contengono l’emoglobina
sono cellule anucleate con una durata media di vita di
100-120 giorni
La produzione (continua)
di eritrociti da parte
delle cellule staminali
del midollo osseo
(eritropoiesi) è regolata
dall'eritropoietina,
ormone prodotto
prevalentemente dal
rene
L’eritropoiesi richiede
fra l’altro vitamina B12
e ferro.
Il ferro, assorbito
dall’intestino, viene
trasportato nel sangue
legato alla proteina
transferrina ed è
depositato nei tessuti in
forma legata alla
ferritina.
forma biconcava
garantisce una superficie maggiore di
quella di una cellula sferica di uguale
volume.
colore rosso, dovuto alla emoglobina,
rappresenta circa un terzo del peso della
cellula.
Emoglobina (15 g/dl), proteina che lega e trasporta
l'ossigeno.
Esistono vari tipi di emoglobina, con diversa affinità
per l’ossigeno: A adulto; F fetale; altre patologiche.
L’emoglobina si lega all'ossigeno in presenza di una elevata
concentrazione di questo gas, come in prossimità degli alveoli
polmonari, e lo cede dove la concentrazione è bassa, cioè nei
tessuti dell’organismo.
Quando l’emoglobina si lega all’ossigeno cambia di colore e il sangue
appare rosso ciliegia.
Il sangue non ossigenato invece, è di colore marrone-rosso scuro,
ma appare bluastro attraverso la cute e le mucose.
GLOBULI BIANCHI o LEUCOCITI
I globuli bianchi (o leucociti) hanno una funzione di difesa
dell'organismo. Alcuni servono a distruggere le sostanze estranee
penetrate nell'organismo; altri servono alla formazione di anticorpi.
•Si formano come i globuli rossi nel midollo osseo, ma anche da altri
organi come le ghiandole linfatiche e la milza.
Si dice formula leucocitaria il rapporto % tra i
diversi tipi di leucociti (varia nei differenti
processi patologici):
• neutrofili 60-70% 65%
• linfociti
20-30%
25%
• monociti
2-8%
5%
• eosinofili
2-4 %
3%
• basofili
Leucocitosi
< 1%
< 1 %
aumento del numero dei leucociti del sangue al di sopra dei
valori normali (5000-9000 per ml).
Leucopenia
diminuzione al di sotto di 4000 leucociti/ml
•Sono detti così perché quando il sangue viene posto in
una provetta a sedimentare si collocano in uno strato
biancastro posto superiormente agli eritrociti.
Possono essere distinti a seconda della presenza o
meno di granulazioni citoplasmatiche in:
– granulari (neutrofili, basofili , eosinofili)
– non granulari (linfociti, monociti).
PIASTRINE o TROMBOCITI
Sono piccole porzioni cellulari anucleate che derivano dalla
frammentazione del citoplasma di grandi cellule del midollo osseo
dette megacariociti.
Le dimensioni sono molto piccole dal momento che misurano circa
1/4 di un globulo rosso.
In un millimetro cubo di trovano circa 300.000 piastrine.
PIASTRINE
Circolano nel sangue ed intervengono in occasione di rotture dei vasi
sanguigni costituendo il primo e più immediato presidio per
arrestare la fuoriuscita del sangue.
Esse formano il primo "tappo" che tenta di arrestare l'emorragia,
successivamente ad esse intervengono poi le proteine della
coagulazione che su questo primo "tappo" formano il coagulo
stabilizzandolo e permettendo l'inizio dell'opera di riparazione della
lesione.
La parte liquida
PLASMA
Il plasma è un liquido viscoso di colore giallo paglierino costituito da
acqua e da sostanze solide (elettroliti, vitamine e proteine) in esse
disciolte.
Nel plasma sono presenti importanti elementi e complessi chimici:
minerali (calcio, sodio, potassio, ferro, rame, fosforo, ecc.),
sostanze grasse, sostanze zuccherine, ma soprattutto sostanze
proteiche.
IL PLASMA
è composto per il 93% di acqua e per il 7% di
soluti:
•
Proteine 60-70 g/l
•
Elettroliti 8 g/l
•
Sostanze Organiche 2 g/l
PROTEINE PLASMATICHE
albumine - pressione colloido-osmotica
(oncotica); funzione tampone del plasma
globuline (,,) (trasporto, difesa)
fibrinogeno (coagulazione)
PLASMA
Le funzioni del plasma sono numerose: la principale è
quella di mantenere costante il volume del sangue
circolante, di cedere ai tessuti e alle cellule sostanze
prevalentemente di tipo nutritivo.
E' inoltre compito del plasma quello di raccogliere tutte
le sostanze di rifiuto derivante dal metabolismo delle
cellule e di eliminarle attraverso i reni e il sudore.
Anemia
si intende la diminuzione della concentrazione di emoglobina nel sangue
Le anemie possono essere dovute alla ridotta produzione di globuli
rossi da parte del midollo osseo (malattie tumorali, carenza di vitamine
o di ferro), all'aumentata distruzione da parte della milza dei globuli
rossi malformati (esempio l‘anemia falciforme), alla perdita di sangue
dovuta ad emorragie acute o croniche
Sintomi
• astenia
•cute e mucose pallide (diminuzione del colorito rosa di labbra,
gengive, bordi delle palpebre, sotto delle unghie e palmi delle mani)
•Accelerazione del battito cardiaco in seguito ad un leggero sforzo
•Dispnea da sforzo
•Capogiri, “leggerezza”, “senso di vuoto” alla testa, difficoltà di
concentrazione
•Irritabilità (specialmente nei bambini con anemia)
•Piedi e mani fredde o anestetizzate
ANEMIE
Hb < 12.5 g/dl NEL MASCHIO
< 11.5 g/dl NELLA FEMMINA
Il livello di Hb definisce il grado di anemia (lieve,
moderata, grave), non il tipo di anemia.
Ematocrito, conta eritrociti, conta reticolociti e
volume corpuscolare medio (mcv) servono per capire
il tipo di anemia.
Hct/GR = MCV
45%/5x106 = 90 μ3
MCV < 80 MICRO
MCV > 95 MACRO/MEGALO
Eritrocitosi
aumento dei globuli rossi nel sangue sopra i valori normali.
Eritrocitosi relativa, dovuta a una perdita di volume plasmatico
(grave disidratazione, ustioni), che non rappresenta un reale
aumento della massa eritrocitaria
Eritrocitosi assoluta, nella quale è presente un aumento assoluto
della massa eritrocitaria. Le cause principali di quest'ultima forma
sono la policitemia vera (o malattia di Vaquez-Osler) e quella
secondaria a tumori secernenti eritropoietina (emangioma
cerebellare, ipernefroma), situazioni di ipossiemia cronica
(altitudine elevata, malattie polmonari croniche), eccesso di
carbossiemoglobina (fumatori).
Conseguenza della eritrocitosi assoluta è l’aumento della viscosità
ematica, con ridotta cessione di ossigeno, rischio trombotico e
conseguenti possibili lesioni ischemiche diffuse.
Piastrinosi: aumento delle piastrine circolanti (piastrinemia) al disopra
dei valori normali. Tale aumento può costituire l’elemento dominante del
quadro clinico (piastrinosi primaria), oppure rappresentare un elemento
di accompagnamento in corso di altre malattie (piastrinosi secondaria).
Piastrinopenia: diminuzione del numero delle piastrine nel sangue (
Piatrinopenia diminuzione della produzione; Piastrinopenia da aumentata
distruzione; Piastrinopenia da sequestro).
Mestruazione
metrorragia
enterorragia
melena
emottisi
ematemesi
ematuria
epistassi
Fattori
anticoagulanti
Sistema della
coagulazione
Sistema fibrinolitico
Malattie emorragiche
Gruppo di patologie caratterizzate dalla presenza di
manifestazioni emorragiche.
Sono classificate in tre gruppi:
• da difetto vascolare (la parete dei vasi),
• da piastrinopenia e piastrinopatia
• da difetto dei fattori della coagulazione.
Malattie emorragiche da difetto vascolare
Le malattie emorragiche da difetto vascolare, congenite o
acquisite, di regola non sono gravi e si manifestano con petecchie,
ecchimosi, sanguinamenti cutanei o delle mucose che si arrestano
spontaneamente entro 48 ore circa e non tendono a recidivare.
Le forme congenite più frequenti sono le malattie ereditarie del
connettivo (per esempio, sindrome di Marfan) e la teleangectasia
emorragica ereditaria (o malattia di Rendu-Osler).
Le forme acquisite sono importanti la porpora senile, la porpora da
avitaminosi C, da malattie infettive, da malattie autoimmuni (tra
queste, la porpora di Schoenlein-Henoch), da farmaci (cortisonici
in terapia cronica, penicilline, sulfonamidi).
Piastrinopatie e piastrinopenie
Le malattie emorragiche da difetto piastrinico possono essere causate
da difetti qualitativi (piastrinopatie) o quantitativi (piastrinopenie)
Le cause principali di piastrinopenie includono:
1) ridotta produzione, per danno midollare (farmaci, radiazioni),
insufficienza midollare (anemia aplastica), invasione midollare
(carcinomi, leucemie, fibrosi);
2) sequestro splenico, in presenza di splenomegalia;
3) aumentata distruzione, da farmaci (chemioterapici, etanolo,
estrogeni, sulfonamidi, chinidina, chinina, metildopa, eparina), da
reazione autoimmunitaria (idiopatica o associata a LES, linfomi,
AIDS).
La forma idiopatica è conosciuta con il nome di porpora
trombocitopenica idiopatica, o morbo di Werlhof, ed è caratterizzata
dalla presenza di specifici autoanticorpi diretti contro le piastrine), in
corso di coagulazione intravascolare disseminata, di porpora trombotica
trombocitopenica e in seguito a emotrasfusioni massive.
Malattie emorragiche da difetto dei fattori
di coagulazione
In questi casi si forma regolarmente il tappo emostatico, ma esso non
viene consolidato dal reticolo di fibrina.
Si distinguono due tipi:
Congenite: le varie forme di emofilia - da deficit dei fattori VIII, IX
e XI - e la sindrome di von Willebrand
Acquisite: i vari deficit acquisiti da carenza di vitamina K, da
epatopatie croniche, da uso di anticoagulanti orali, da CID
(coagulazione intravascolare disseminata), da deficit di fibrinogeno,
dal morso di alcuni serpenti, dopo trasfusioni massive e da presenza
in circolo di sostanze anticoagulanti ad azione inibitoria di singoli
fattori della coagulazione.
Sindromi trombotiche
I trombi sono masse che si formano all'interno del sistema
cardiovascolare o sulla superficie endovascolare o protesica
alterata.
Sono composti di fibrina insolubile, piastrine depositate, GB che si
accumulano e GR intrappolati in assetti variabili dipendenti dal
flusso.
La formazione del trombo è un processo multifattoriale che
coinvolge molti fattori genetici e ambientali mutualmente
interattivi.
La predisposizione trombotica è di solito identificata clinicamente.
Le caratteristiche più importanti sono la storia familiare, la
ricorrenza, la giovane età, la gravità dello stimolo e siti insoliti di
trombosi.
Sindromi trombotiche: Fattori di rischio
• ipercoagulabilità
• stasi
• danno endoteliale
Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological and pathohistology. 7th
American ed. Chance, DeWitt, trans. New York: 1860; 236
Fattori di rischio
Primitivi
Secondari
• resistenza alla proteina C
attivata
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• deficit di proteina C
• deficit di proteina S
• deficit di antitrombina III
• deficit di attivatore
tissutale del fibrinogeno
• iperomocisteinemia
immobilizzazione
interventi chirurgici
neoplasie
traumi e fratture
contraccettivi orali
fumo di sigaretta
gravidanza e puerperio
flogosi croniche
iperviscosità ematica
obesità
ictus
lunghi viaggi in aereo
Fattori di rischio
• Resistenza alla proteina C attivata:
è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il
fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza
• caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica)
• Per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno
endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII e X con liberazione di
trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumorali
• Per la chemioterapia (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino) che
aumentano rischio di trombosi
• CVC
Ferritinemia
Indica il ferro presente a livello del fegato, cioè la riserva in ferro
Valori normali
Sono considerati valori normali 5 - 177 ng (nanogrammo, 1 ng = 1
miliardesimo di grammo) /100ml.
Cause di valori superiori alla media
Valori superiori a quelli ritenuti normali possono essere
determinati da eccessiva introduzione di ferro, da emacromatosi,
da leucemia, da neoplasie maligne, da trasfusioni
Cause di valori inferiori alla media
Valori inferiori a quelli considerati normali possono essere causati
da poca introduzione di ferro, da emorragie, da gravidanza.
La ferritina rappresenta i depositi di ferro dell'organismo (insieme
all'emosiderina); pertanto una diminuzione di ferritina predispone
all'anemia.
Sideremia - È la concentrazione del ferro nel sangue (da 60 a
160 mcg/dl per l'uomo e da 20 a 140 mcg/dl per la donna);
ovviamente nell'anemia sideropenica si hanno valori inferiori. Se i
valori di sideremia, di ferritina e di transferrina sono corretti è
del tutto inutile assumere ferro per correggere un quadro
anemico anche lieve.
Transferrinemia - È la concentrazione della transferrina nel
sangue (da 250 a 400 mg/dl); la transferrina è responsabile del
trasporto del ferro dai depositi al sangue. Nell'anemia
sideropenica (da mancanza di ferro) si eleva, rappresentando un
meccanismo di compensazione della mancanza di ferro.
Granulociti neutrofili o polimorfonucleati (65%)
Sono cellule molto mobili dotate di attività fagocitaria
•intervengono nelle fasi iniziali della risposta infiammatoria;
sono attratti (chemiotassi) da varie sostanze tissutali e
batteriche nella sede dove devono esercitare la loro azione;
una volta che hanno esercitato la loro azione, vanno incontro a
distruzione costituendo il pus.
INDICI ERITROCITARI
vn
-eritrociti (milioni/mm3)
5
-emoglobina (g/dl)
15
-ematocrito (%)
45