anemia
Con anemia si intende una riduzione della
capacità di trasporto dell’ossigeno da parte
del sangue periferico: dato che la molecola
che trasporta l’ossigeno è l’emoglobina
(Hb), si definisce anemia una diminuzione
della quantità totale di Hb circolante
all’interno degli eritrociti
Nella pratica clinica si fa diagnosi generica
di anemia quando la concentrazione di Hb
nel sangue periferico è inferiore a 12,5
g/dL nell’uomo e a 11,5 g/dL nella donna
concentrazione di emoglobina e
variazione del volume plasmatico
La concentrazione ematica della emoglobina
rappresenta un buon indice di laboratorio per fare
diagnosi di anemia a meno che non si verifichino
variazioni significative del volume plasmatico:
condizioni in cui si determini una diminuzione del
volume plasmatico, quali gravi emorragie, estese
ustioni, forte diuresi o altri stati di disidratazione,
tendono a sottostimare uno stato di anemia;
viceversa, le condizioni in cui si abbia una
espansione del volume plasmatico, quali la
gravidanza, lo scompenso cardiaco congestizio e
l'insufficienza renale oligurica, tendono a
sovrastimare uno stato di anemia
principali classificazioni
delle anemie
- fisiopatologica (da ridotta produzione
di eritrociti, da ridotta o alterata
sintesi di emoglobina, da precoce
distruzione dei globuli rossi)
- eritrocinetica (iporigenerative e
rigenerative)
- di laboratorio o morfologica
(microcitiche, normo-macrocitiche,
megaloblastiche)
gli “indici eritrocitari” MCH e MCHC
L’MCH (mean corpuscolar hemoglobin) corrisponde al
contenuto emoglobinico corpuscolare medio e si calcola
dividendo la concentrazione di emoglobina totale per il
numero di globuli rossi:
MCH (pg)= [emoglobina (g/dL) x 10] / numero eritrociti
(milioni /mmc)]
L’MCHC (mean corpuscolar hemoglobin concentration)
corrisponde alla concentrazione emoglobinica corpuscolare
media e si calcola dividendo la concentrazione di
emoglobina totale per l’ematocrito:
MCHC (g/dl)= [emoglobina (g/dl) x 100] / ematocrito
La concentrazione emoglobinica dei singoli globuli rossi
viene anche misurata dai contatori automatici ed il valore
medio così ottenuto viene espresso con l’acronimo CHCM
(corpuscolar hemoglobin concentrazion mean)
RDW
L’RDW (red distribution wide; letteralmente:
“ampiezza di distribuzione dei volumi
eritrocitari”) rappresenta un indice di
dispersione delle misurazioni volumetriche
relative ai globuli rossi
In termini statistici l’RDW corrisponde al
coefficiente di variazione percentuale
(deviazione standard / media x 100) delle
dimensioni dei globuli rossi
Nella pratica clinica l’RDW viene anche
definito come indice di anisocitosi
HDW
L’HDW (hemogobin concentration distribution
wide; letteralmente: “ampiezza di distribuzione
delle concentrazioni di emoglobina”) rappresenta
un indice di dispersione delle concentrazioni di
emoglobina misurate nei singoli globuli rossi
In termini statistici l’HDW corrisponde alla
deviazione standard dei valori di CHCM ottenuti
sulla popolazione eritrocitaria analizzata
Nella pratica clinica l’HDW viene anche
definito come indice di anisocromia
reticolociti
I reticolociti sono precursori diretti dei globuli rossi. Sono
presenti sia a livello midollare sia nel sangue periferico, dove
rappresentano circa lo 0,5 – 2% dei globuli rossi totali.
I reticolociti circolanti nel sangue periferico sono considerati
globuli rossi “giovani” (neociti) e contengono ancora mitocondri,
o loro frammenti, e residui di sostanze di natura ribosomiale.
Le loro dimensioni sono superiori a quelle dei globuli rossi. Dopo
24/48 ore dalla loro immissione in circolo i reticolociti si
liberano completamente dei residui degli organuli citoplasmatici
e diventano globuli rossi “adulti” (normociti).
Dall’invecchiamento dei normociti si produrranno poi i gerociti,
elementi di volume ancora inferiore che, a seguito della
progressiva la perdita di molte funzioni connesse con la
sopravivenza, verranno eliminati dal circolo ad opera dei
fagociti mononucleati del sistema reticolo-endoteliale
(emocateresi). La vita media di un globulo rosso è stimata
intorno ai 120 giorni.
classificazione di laboratorio
(o morfologica) delle anemie
- anemie microcitiche
MCV < 80 fl ( < 7,3 m)
- anemie normo-macrocitiche
MCV 80 - 110 fl ( 7,3-8,3 m)
- anemie megaloblastiche
MCV > 115 fl ( > 8,5 m)
anemie microcitiche
La microcitosi eritrocitaria è sempre il
risultato di una difettosa sintesi di
emoglobina dovuto alla alterata
disponibilità di una delle sue componenti
fondamentali:
- ferro (anemia sideropenica, anemia
da malattia cronica)
- catene globiniche (sindromi
talassemiche)
Principali forme di anemia riscontrate
nel mondo occidentale
(Europa e Nord America)
-
sideropeniche 29% (*)
da malattia cronica 27,5% (**)
da emorragia 17,5%
emolitiche 17,5%
da deficit midollare 8,5%
(*) secondo l’OMS, nel mondo 400-500 milioni di soggetti
sono affetti da questo tipo di anemia
(**) certamente la forma di anemia più frequente tra i
pazienti ospedalizzati
fisiologia del ferro
Solo lo 0,1% del ferro totale dell’organismo
circola nel sangue legato alla transferrina; il
resto è immagazzinato sotto forma di ferritina o
di emosiderina (ferro di deposito: 30% circa),
oppure si trova inglobato nell’anello porfirinico
della emoglobina, della mioglobina e degli enzimi
eminici (ferro funzionale: 70% circa)
Il ferro corporeo ammonta nel maschio a circa
50 mg/kg e nella femmina a circa 35 mg/kg; tale
differenza è dovuta sia al diverso livello
emoglobinico nei due sessi sia alla diversa entità
dei depositi, che ammontano a circa 1000 mg nel
maschio e a soli 200 – 400 mg nella femmina
distribuzione di ferro nei giovani
adulti sani (mg)
Totale
Funzionale:
emoglobina
mioglobina
enzimi
Depositi:
ferritina e
emosiderina
uomini
3450
donne
2450
2100 (61%)
300 (8,6%)
50 (1,4%)
1750 (71,4%)
250 (10,2%)
50 (2%)
1000 (29%)
400 (16,3%)
assorbimento ed eliminazione del ferro
Il contenuto in ferro dell’organismo tende ad essere
costante e, pertanto, le perdite sono
controbilanciate dalla quota di ferro dietetica
assorbita; le perdite di ferro (1-2 mg/die) sono
costituite dalla esfoliazione delle cellule dell’epitelio
intestinale e, in misura minore, da perdite urinarie,
sudore, desquamazione dell’epitelio cutaneo e perdite
biliari: nella donna sono inoltre particolarmente
significative le perdite che avvengono con il flusso
mestruale (20 – 40 mg/mese)
Una dieta giornaliera bilanciata contiene 10 – 30 mg
di ferro; si deduce quindi che solo il 5 - 10% del
ferro introdotto con la dieta viene effettivamente
assorbito dall’intestino
ciclo del ferro
eritrociti
2500 mg
emolisi
(SRE)
20 mg al giorno
eritropoiesi
(midollo)
20 mg al giorno
assorbimento
plasma
4 mg
perdite
1 – 2 mg al giorno
depositi
1000 mg
1 – 2 mg al giorno
mioglobina
ed enzimi
eminici
300 mg
principali cause di deficienza di ferro
CARENZE ALIMENTARI
- dieta inadeguata (ricca di cereali e povera di carne)
RIDOTTO ASSORBIMENTO
- gastrectomia parziale o totale, acloridria
- sindromi da malassorbimento (morbo celiaco)
AUMENTATE RICHIESTA
- infanzia, adolescenza, gravidanza, allattamento
PERDITE EMATICHE CRONICHE
- perdite mestruali eccessive
- emorragie gastrointestinali (ulcera peptica, gastrite,
ernia iatale, diverticoliti, emorroidi, assunzione di salicilati,
neoplasie)
- emorragie genito-urinarie
- epistassi
deplezione di ferro nelle
perdite ematiche croniche
- contenuto di emoglobina in 1 ml di sangue = 0,15 g
- contenuto di ferro in 1 g di emoglobina = 3,33 mg
- contenuto di ferro in 1 ml di sangue = 0,50 mg
Pertanto, una perdita giornaliera di 5 ml
sangue comporta una perdita di ferro di
2,5 mg, corrispondente a più del doppio
della perdita giornaliera fisiologica
reperti di laboratorio diagnostici di
anemia sideropenica
reperti specifici:
emocromo:
- RBC  o norm. - sideremia 
- ferritinemia 
- HGB 
- TIBC 
- HCT 
- UIBC 
- MCV 
- % saturazione transferrina 
- MCH 
- MCHC  o norm.
- RDW 
TIBC, UIBC e % di saturazione
- La transferrina è la glicoproteina sierica deputata al trasporto del
ferro nel sangue periferico; ogni molecola di transferrina ha due siti
di legame per il ferro: normalmente circa un terzo di questi siti di
legame sono occupati, mentre i rimanenti due terzi sono liberi.
- La concentrazione ematica della transferrina può essere valutata
direttamente con metodi immunometrici; tuttavia, nella pratica
clinico-diagnostica, la transferrina viene più frequentemente
determinata in modo indiretto, mediante la valutazione della “capacità
totale di legare il ferro” (TIBC: Total Iron Binding Capacity) della
transferrina stessa. La TIBC si valuta in laboratorio determinando la
quantità totale di fero legato alla transferrina dopo che tutti i siti di
legame della transferrina per il ferro sono stati saturati con ferro
esogeno. Nei casi di sideropenia, la transferrina e la TIBC risultano
aumentate.
- La UIBC (Unsaturated Iron Binding Capacity) corrisponde alla quota
di transferrina insatura (cioè non legata al ferro) e si determina
sottraendo alla TIBC la sideremia.
- La % di saturazione della transferrina si calcola invece dal rapporto
percentuale tra sideremia e TIBC (sideremia / TIBC x 100).
ferro “endogeno”
legato alla
Fe
transferrina
transferrina
Fe
ferro “esogeno”
aggiunto in
laboratorio
FERRO: 4
TIBC: 12
UIBC: 8
SATURAZIONE: 33%
condizione normale
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
FERRO: 1
TIBC: 18
UIBC: 17
SATURAZIONE: 5%
deficit di ferro
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
Fe
sequenza degli eventi durante lo sviluppo
della deficienza di ferro
normale
deplezione di
eritropoiesi in
ferro
carenza di ferro
anemia in
carenza di
ferro
depositi di ferro
ferro nell’eritrone
TIBC
(g/dL)
ferritina plasmatica
(g/dL)
sideremia
(g/dL)
saturazione transferrina
(%)
eritrociti
330  30
360
390
410
100  60
20
10
<10
115  50
115
<60
<40
35  15
30
<15
<10
normali
normali
normali
microcitici/
ipocromici
anemia da malattia cronica
Eziologia
- infezioni subacute e croniche: endocardite infettiva subacuta,
osteomielite, ascessi polmonari, tubercolosi, pielonefrite
- disordini immunitari cronici: AR, LES, AIDS
- neoplasie: linfomi di Hodgkin, ca. del polmone e della mammella
Patogenesi
- ridotto apporto di ferro al midollo per sottrazione e mancato
rilascio del ferro parte dei macrofagi
- ridotta sopravvivenza degli eritrociti per attivazione dei
macrofagi
- inadeguata produzione di Epo (eritropoietina) conseguente al
rilascio di alcune citochine pro-infiammatorie (IL-1, TNF)
Laboratorio
- anemia moderata, normo/microcitica e ipocromica con scarsi
reticolociti
- bassa sideremia
- alta ferritinemia per aumento dei depositi tessutali di ferro
elementi di laboratorio per la diagnosi
differenziale tra anemie sideropenica e anemia
da malattia cronica
anemia
sideropenica
anemia da
malattia cronica
sideremia
ridotta
ridotta
ferritinemia
ridotta
elevata
TIBC
elevata
normale / ridotto
ridotta
normale / elevata
RDW
elevato
normale
recettore solubile della
transferrina (sTfR)
elevato
ridotto
% di saturazione
recettore solubile della transferrina (sTfR)
Il recettore della transferrina (TfR) è espresso su tutte le
cellule del nostro organismo, ad eccezione dei granulociti
maturi: l’espressione del TfR è particolarmente elevata nei
precursori midollari della serie eritroide.
Dal clivaggio del TfR si ottiene una forma troncata del
recettore, denominata appunto recettore solubile della
transferrina (sTfR), che viene liberata in circolo. I sTfR
correlano direttamente con il TfR; pertanto, la determinazione
dei sTfR è un indicatore affidabile della espressione dei TfR,
soprattutto sui precursori dei globuli rossi.
L’espressione del TfR (e, pertanto, del sTfR ) è inversamente
proporzionale allo quantità di ferro contenuto nelle cellule e
direttamente proporzionale alla attività di eritropoiesi: i livelli
di sTfR risultano infatti aumentati nelle anemie sideropeniche
(nella quali si ha carenza di ferro) e ridotti nelle anemie da
malattia cronica (nelle quali si ha una ridotta eritropoiesi
midollare).
il sTfR nella diagnosi di anemia sideropenica
in pazienti con malattia cronica
Nella pratica clinica i livelli di sTfR possono risultare utili per
diagnosticare un eventuale stato di sideropenia in pazienti con
anemia da malattia cronica; in questi casi, la carenza di ferro
dovrebbe manifestarsi laboratoristicamente con una riduzione
dei livelli ferritina circolante; se però la malattia cronica
induce un persistente aumento delle proteina della fase acuta,
i livelli di ferritina (che è anche, appunto, una proteina della
fase acuta) risulteranno elevati, “mascherando” di fatto lo
stato di sideropenia
La carenza di ferro determina un aumento dei valori di TfR e
di sTfR, facilmente dosabile in laboratorio; in un paziente con
anemia da malattia cronica, il riscontro di elevati livelli di
sTfR in presenza di bassi valori di sideremia e di elevati
valori di ferritinemia diventano pertanto fortemente indicativi
di un concomitante stato di sideropenia (es: paziente con AR
che assume FANS)
ruolo del sTfR nella diagnosi di
anemia sideropenica in pazienti con
malattia cronica
sideremia
ferritinemia
sTfR
anemia
sideropenica
anemia da
malattia
cronica
ridotta
ridotta
elevato
ridotta
elevata
ridotto
anemia
sideropenica in
pazienti con
malattia cronica
ridotta
spesso elevata *
elevato
* la ferritina risulta elevata in quanto aumenta come proteina della fase
acuta
sindromi talassemiche
Le sindromi talassemiche sono un gruppo eterogeneo
di disordini genetici, trasmessi come caratteri
autosomici recessivi, caratterizzati da una mancata o
diminuita sintesi di emoglobina conseguente alla
alterazione (mutazione/delezione) di geni che
codificano per le catene globiniche
A seconda del tipo di catena interessata si distinguono
diversi tipi di talassemie: i quadri clinici più importanti
si realizzano quando è difettosa la sintesi delle catene
globiniche più rappresentate, cioè le catene  e le
catene ; la talassemia  è più comune nel Sudest
asiatico e nel Medio Oriente, mentre la talassemia  è
più comune nell’area Mediterranea e in certe aree
dell’Africa, dell’Asia, del Sud Pacifico e dell’India
fisiopatologia delle sindromi talassemiche
Le conseguenze ematologiche di un deficit
della sintesi di una catena globinica derivano
non solo da un basso livello di emoglobina
intracellulare (anemia ipocromica) ma anche
dal relativo eccesso di altre catene, che
tendono ad aggregarsi formando inclusioni
insolubili all’interno delle emazie e dei loro
precursori, così da provocare la prematura
distruzione degli eritroblasti in maturazione
nel midollo osseo (eritroblastolisi o
eritropoiesi inefficace) e la lisi di eritrociti
maturi a livello della milza (emolisi)
varianti emoglobiniche
Nel corso della vita, compresa la vita intrauterina, sono
presenti diversi tipi di emoglobina che differiscono tra loro per
la composizione dei polipeptidi che costituiscono le catene
globiniche:
- durante i primi 3 mesi di gravidanza vengono sintetizzate le
emoglobine embrionali che comprendono le Hb Gower 1 (22),
Gower 2 (22) e Portland (22)
- dopo il 3° mese di gravidanza diventa predominante
l’emoglobina fetale (HbF: 22), che rimane elevata per tutto
il periodo della vita fetale: è ancora elevata al momento della
nascita (65 – 95%) poi declina rapidamente fino ad assestarsi,
dopo il primo anno di vita, su valori inferiori al 2%
- nell’adulto l’emoglobina è costituita principalmente dalla HbA
(22) e da piccole quantità di HbA2 (22) e di emoglobina
fetale (HbF: 22); la quota di HbA è superiore al 95%, quella
di HbA2 può variare tra l’1 e il 3% mentre la quota di HbF non
supera mai il 2%
talassemia 
Le talassemie  sono caratterizzate da una
ridotta o assente sintesi di catene  globiniche;
poiché ogni individuo possiede 4 geni per la globina
 (2 su ogni cromosma 16), la gravità del quadro
clinico risulta strettamente dipendente dal numero
dei geni  difettivi
Come per le altre forme di talassemia, l’anemia
deriva sia da una ridotta sintesi di emoglobina, sia
dall’eccesso di catene non : nel neonato si
determina un eccesso di catene  spaiate, che si
aggregano a formare tetrameri 4 (Hb Bart),
mentre nell’adulto si determina un eccesso di
catene , che si aggregano a formare tetrameri
4 (HbH)
-talassemie
condizione normale:
aplotipo /
stato di portatore
asintomatico
2 talassemia eterozigote:
aplotipo /laboratorio:
HbBart alla nascita 0-2%
-talassemie
tratto talassemico
1 talassemia eterozigote:
/-- (ASI)
2 talassemia omozigote:
-/- (AFR)
laboratorio:
anemia microcitica –
ipocromica
HbBart alla nascita 2-8%
diminuzione HbA2
-talassemie
malattia da HbH
doppia eterozigosi per 1 e 2
talassemia: aplotipo -/-laboratorio:
HbH 10 – 30% (corpi di Heinz)
HbBart alla nascita fino al 25%
Hb Portland alla nascita
idrope fetale
1 talassemia omozigote:
aplotipo --/-laboratorio:
HbBart: 80%
elettroforesi dell’emoglobina
nelle -talassemie
fenotipo
n° geni
funzionanti
4
genotipo
portatore
asintomatico
3
-/
Hb Bart alla nascita: 0 - 2%
tratto talassemico
2
-/-
--/
Hb Bart alla nascita: 2 - 8%
diminuzione HbA2 nell'adulto
malattia da HbH
1
--/-
Hb Bart alla nascita: 10 - 40%
HbH nell'adulto
idrope fetale
0
--/--
Hb Bart alla nascita: 80%
normale
elettroforesi Hb
/
talassemia 
Ogni individuo possiede 2 geni per la globina  (1 su ogni
cromosoma 11)
L’alterazione di entrambi i geni ( talassemia omozigote, o
talassemia major, o malattia di Cooley) determina una
condizione grave, caratterizzata dall’assenza o dalla spiccata
riduzione della sintesi di catene ; dopo elettroforesi della
emoglobina la HbA appare parzialmente o del tutto assente e
sostituita dalla HbF, mentre i livelli di HbA2 sono variabili
Se il difetto molecolare è invece a carico di uno solo dei due
geni  presenti nel normale patrimonio genetico ( talassemia
eterozigote, o talassemia minor, o tratto talassemico),
l’incremento nella sintesi delle catene  ad opera dell’altro
gene attivo assicura un livello complessivo di emoglobina di
poco inferiore ai valori normali; dopo elettroforesi
dell’emoglobina si osserva un caratteristico aumento dei livelli
di HbA2 (>3,5%), mentre i livelli di HbF sono variabili
anemia a cellule falciformi
L’emoglobina S (HbS) è caratterizzata dalla
sostituzione dell’amminoacido idrofilico glutamina
(GAG) con l’amminoacido idrofobico valina (GTG) in
posizione 6 della catena 
In presenza di basse tensioni di ossigeno le molecole
di HbS polimerizzano trasformando l’emoglobina prima
in un gel viscoso e poi in cristalli birifrangenti che
deformano il globulo rosso e gli fanno assumere una
caratteristica forma a falce (sickle)
I globuli rossi falcizzati perdono la flessibilità
necessaria ad attraversare il microcircolo, e vengono
captati e distrutti dai macrofagi (anemia emolitica); la
diagnosi di anemia falciforme si basa sulla
identificazione della HbS mediante elettroforesi delle
emoglobine
anemie normo-macrocitiche
basso numero di reticolociti:
- anemie da insufficienza
midollare
numero di reticolociti normale:
- anemie da perdita di sangue
(fase iniziale)
alto numero di reticolociti:
- anemie emolitiche
anemia da insufficienza midollare
Le anemie da insufficienza midollare sono
anemie causate da disordini primitivi del
midollo che determinano una alterata
produzione di precursori indirizzati verso il
differenziamento in senso eritroide; sono
anemie normocitiche e normocromoche con
reticolociti scarsi o del tutto assenti
Se il deficit midollare interessa anche le
altre linee cellulari midollari, all'anemia si
associano leucopenia e piastrinopenia
(pancitopenia)
anemia aplastica: eziologia
- forme idiopatiche (60%)
- forme ereditarie, quali la anemia di Fanconi, rara
malattia autosomica recessiva associata a multiple
anomalie somatiche (ipoplasia del rene e della milza,
anomalie ipoplasiche dell’osso, particolarmente a carico
del pollice e del radio) e ad anomalie citogenetiche,
causate da un difetto di riparazione del DNA
- forme acquisite, da sostanze mielotossiche quali:
- farmaci (cloramfenicolo, antineoplstici, quinacrina,
fenilbutazione, fenitoina, carbamazepina)
- sostanze chimiche (benzene, toluidina, insetticidi,
alcool, arsenico)
- radiazioni ionizzanti (radioterapia, esplosioni
nucleari, incidenti ad impianti nucleari)
- virus (HIV, parvovirus, virus dell’epatite C, virus
di Epstein Barr, citomegalovirus, Herpex zoster)
anemia da emorragia acuta
Una emorragia acuta importante riduce rapidamente il
volume ematico totale e innesca meccanismi compensatori
che consistono nell’aumentare la velocità del battito
cardiaco e nell’espandere il volume circolatorio a spese del
liquido extravasale; il ripristino della volemia causa la
comparsa dei segni dell’anemia: infatti il liquido richiamato
in circolo diluisce le cellule rimaste determinando una
caduta graduale del valore dell’ematocrito durante le
successive 24 - 72 ore
I livelli di eritropoietina aumentano entro 6 ore ed entro
24 ore diviene evidente la reticolocitosi, che raggiunge il
picco dopo 6-10 giorni; se non ci sono altre perdite di
sangue e i depositi di ferro consentono una eritropoiesi
normale, la reticolocitosi scompare quando la massa
eritrocitaria è completamente ripristinata, il che avviene
generalmente entro una trentina di giorni
anemie emolitiche
Le anemie emolitiche costituiscono un gruppo eterogeneo
di malattie caratterizzate da una ridotta sopravvivenza
in circolo dei globuli rossi per prematura distruzione;
elementi di laboratorio comuni a queste forme di anemia
sono:
- il marcato aumento dell’eritropoiesi nel midollo osseo,
nel tentativo di compensare la perdita di emazie, con
conseguente aumento della percentuale di reticolociti
circolanti
- l’accumulo dei prodotti del catabolismo dell’emoglobina,
con aumento della bilirubinemia indiretta solitamente
non oltre i 4 – 5 mg/dL
- nei casi di emolisi intravascolare: deplezione di
aptoglobina nel sangue periferico e presenza di
emoglobinuria
emolisi intra- ed extra-vascolare
Ogni giorno circa l’1% dei globuli rossi circolanti (contenenti dai 5
ai 6 grammi di emoglobina) viene rimosso dai fagociti mononucleati
del sistema reticolo-endoteliale (SRE) e sostituito con reticolociti;
tale processo viene definito emolisi extravascolare
Solo il 5 – 10% dell’intero processo emolitico fisiologico avviene nei
vasi sanguigni con un processo, chiamato emolisi intravascolare,
che libera emoglobina in circolo; nel plasma l’emoglobina libera
viene captata dalla aptoglobina: tale azione impedisce la perdita di
emoglobina con il filtrato glomerulare e consente il trasporto dalle
emoglobina al fegato ed al SRE per il recupero del ferro
L’aptoglobina è in grado di captare circa 100 mg di emoglobina
libera / 100 ml di plasma: quando la concentrazione ematica di
emoglobina libera diventa superiore alla capacità dell’aptoglobina di
legare l’emoglobina stessa, si ha la comparsa di emoglobina nelle
urine (emoglobinuria); la deplezione di aptoglobina è quindi un segno
di emolisi intravascolare recente, mentre il riscontro di
emoglobinuria è indice di una emolisi intravascolare massiva
deplezione di aptoglobina: emolisi intravascolare recente
deplezione di emopessina: emolisi intravascolare importante
emoglobinuria: emolisi intravascolare massiva
aumento di metaemalbumina: emolisi intravascolare cronica
lattico deidrogenasi (LDH)
L’LDH catalizza la conversione reversibile del lattato in
piruvato ed è virtualmente ubiquitaria; l’enzima è costituito
una molecola tetramerica formata da 2 subunità (H: heart e
M: muscle) dalla cui diversa combinazione derivano 5 forme
isoenzimatiche (LD1 – LD5); le diverse forme enzimatiche
della LDH hanno una distribuzione caratteristica nei vari
tessuti, in relazione alla prevalenza di un metabolismo
glucidico aerobio o anaerobio: così, miocardio ed eritrociti
sono ricchi delle isoforme LD1 e LD2 in cui prevale la subunità
H, mentre fegato e muscolo scheletrico sono ricchi delle
isoforme 4 e 5 in cui prevale la subunità M
- le isoforme LD1 e LD2 aumentano caratteristicamente nell’
infarto del miocardio (LD1/LD2 > 1) e nelle anemie emolitiche
(LD1/LD2 < 1)
- le isoforme LD3, LD4 e LD5 risultano frequentemente
aumentate in soggetti affetti da tumore in stadio avanzato
- le isoforme LD4 e soprattutto LD5 aumentano nel corso di
numerose epatopatie
anemie emolitiche:
classificazione
Anemie emolitiche ereditarie da cause
intraglobulari, o intrinseche (ereditarie):
- da alterazioni della membrana eritrocitaria
(es: sferocitosi ereditaria)
- da alterazioni degli enzimi eritrocitari
(es: deficit di G6PDH)
Anemie emolitiche da cause extraglobulari, o
estrinseche (acquisite):
- mediate da anticorpi (alloimmuni e
autoimmuni)
- non mediate da anticorpi
anemie emolitiche intrinseche da alterazione
di componenti della membrana eritrocitaria
Le anemie di questo gruppo sono causate da alterazioni del
membrano-scheletro degli eritrociti prodotte da deficit
qualitativi o quantitativi di proteine strutturali. In queste
patologie gli eritrociti sono caratterizzati da una ridotta
deformabilità, da perdita di frammenti del doppio strato
lipidico e da un accumulo di calcio nella membrana con
conseguente aumento della sua rigidità. Nel microambiente
dei sinusoidi splenici lo stress metabolico (in particolare
l’accumulo di metaboliti acidi) e l’azione meccanica
favoriscono la prematura lisi dei globuli rossi ad opera delle
cellule del sistema reticolo-endoteliale, causando una emolisi
extarvascolare. L’andamento cronico di queste patologie,
che comprendono la sferocitosi ereditaria, l’ellissocitosi, la
piropoichilocitosi, la stomatocitosi, è a volte complicato da
periodi di emolisi acuta alla quale segue un grado variabile
di anemia con reticolocitosi e iperbilirubinemia.
reperti di laboratorio nella
sferocitosi ereditaria
Cellule ematiche e indici eritrocitari
- anemia lieve (Hb 9-12 g/dl)
- MCV normale o lievemente diminuito
- MCHC elevata
- riscontro di sferociti nel sangue periferico
- reticolociti 5 – 7 %
Test eritrocitari
- fragilità osmotica elevata
Esami ematochimici
- lieve iperbilirubinemia indiretta
- urobilinogeno urinario aumentato
funzioni metaboliche dell’eritrocita
L’eritrocita maturo ha un metabolismo relativamente semplice,
sufficiente ad assecondare le sue modeste esigenze metaboliche; tali
esigenze consistono essenzialmente nel:
1. mantenere il gradiente elettrolitico con l’ambiente extracellulare
(sangue) alimentando le pompe sodio / potassio ATP-dipendenti;
2. mantenere il ferro dell’emoglobina allo stato ridotto (Fe++);
3. proteggere l’emoglobina e la membrana dagli agenti ossidanti.
Per garantire queste funzioni, l’eritrocita utilizza una serie di prodotti
della glicolisi anaerobia dalla quale ottiene, per ogni molecola di glucosio,
2 molecole di ATP e 2 molecole di NAD ridotto (NADH); in particolare:
1. l’ATP fornisce l’energia necessaria a sostiene il funzionamento della
pompe di membrana sodio / potassio;
2. il NADH consente l’azione della metaemoglobina reduttasi, che
provvede a ridurre la quota di emoglobina “ferrica” (Fe+++, ossidata) ad
emoglobina “ferrosa” (Fe++);
3. da una variante della via glicolitica, la cosiddetta via dei pentoso
fosfati, l’eritrocita rigenera glutatione ridotto il quale, grazie al gruppo
sulfidrilico (SH) della cisteina, proteggere l’emoglobina e la membrana
cellulare dall’azione degli agenti ossidanti.
anemie emolitiche intrinseche da alterazioni
degli enzimi eritrocitari
Per fare fronte alle proprie necessità metaboliche, gli
eritrociti dispongono di una serie di diversi enzimi che
garantiscono funzioni essenziali per la vita della cellula
tra cui la fornitura di energia e la protezione dall’azione
di agenti ossidanti; difetti congeniti di questi sistemi
enzimatici sono associati a situazioni anemiche a
patogenesi emolitica
Tra queste forme di anemia, hanno particolare rilevanza
clinica quelle dovute al difetto di due enzimi chiave del
metabolismo del globulo rosso: la piruvato chinasi (PK),
enzima della glicolisi anaerobia (unica fonte energetica
per l’eritrocita) e, soprattutto, la glucosio-6-fosfato
deidrogenasi (G6PD), che svolge un importante ruolo come
fattore di difesa dell’eritrocita dall’azione degli agenti
ossidanti presenti in circolo
il metabolismo del globulo rosso
GLICOLISI ANAEROBIA O
VIA DI EMBDEN-METERHOF
GLUTATIONE
GLUCOSIO
ATP
ADP
GLUCOSIO  6  P
NADP
glucosio  6  fosfato
deidrogenasi
FRUTTOSIO  6  P
ATP
ADP
FRUTTOSIO  1,6  di P
metaemoglobina
emoglobina
GLICERALDEIDE  3  P
NAD
metaemoglobina
NADH
reduttasi 1  3  DI-FOSFOGLICERATO
ADP
ATP
3  FOSFOGLICERATO
2  FOSFOGLICERATO
2  FOSFOENOLPIRUVATO
piruvato chinasi
ADP
ATP
PIRUVATO
LATTATO
eliminato dall’eritrocita, che non possiede gli
enzimi del ciclo di Krebs
H2O2
GLUTATIONE RIDOTTO
NADPH
6  P GLUCONATO
CO2
PENTOSO  P
SHUNT DEI PENTOSI O
DEGLI ESOSOMONOFOSFATI
anemie immunoemolitiche
Da alloanticorpi:
- reazione emolitica trasfusionale (emolisi intravascolare se
prodotta da anticorpi anti-A o anti-B; emolsi extravascolare
se prodotta da anticorpi diretti contro il fattore di Rhesus)
- malattia emolitica del neonato
Da autoanticorpi:
da anticorpi caldi (IgG)
- primitive/idiopatiche
- da neoplasie (leucemia linfatica cronica, linfomi non Hodgkin,
morbo di Hodgkin, carcinomi)
- da collagenopatie (LES)
- da farmaci (-metildopa, penicillina, chinidina)
- post infezione virale (varicella rosolia)
da anticorpi feddi (IgM)
- forma acuta: fase di convalescenza di malattie infettive quali
la polmonite da micoplasma e la mononucleosi infettiva
- forma cronica: idiopatica o in corso di malattie
linfoproliferative
test di Coombs diretto
Nel 1945 Coombs, Mourant e Race iniettarono siero
umano intero in conigli ed ottennero così anticorpi
anti-immunoglobuline umane (siero di Coombs); tali
anticorpi si sono successivamente dimostrati di grande
utilità come reagenti di laboratorio
Il test diretto dell’antiglobulina (direct antiglobulin test
- DAT), definito anche test di Coombs diretto, consente
di rilevare la presenza di anticorpi e/o frazioni del
complemento adesi alla superficie degli eritrociti; il test
si esegue aggiungendo direttamente agli eritrociti lavati
del paziente un siero ottenuto da coniglio immunizzato
specificatamente con immunoglobuline umane e/o frazioni
del complemento: la presenza di immunoglobuline o
frazioni del complemento adese agli eritrociti provocherà
la agglutinazione degli eritrociti stessi
test di Coombs indiretto
Il test indiretto dell’antiglobulina (indirect
antiglobulin test - IAT), definito anche test
di Coombs indiretto, consente di rilevare la
presenza di anticorpi anti-eritrociti liberi nel
siero del paziente
Il test si esegue aggiungendo al siero del
paziente globuli rossi con un’ampia gamma di
antigeni eritrocitari; se sono presenti
anticorpi, questi si fisseranno alla membrana
degli eritrociti e, dopo aggiunta di un siero
antiglobuline umane, si verificherà
l’agglutinazione
anemie emolitiche estrinseche
non mediate da anticorpi
- anemia macroangiopatica (protesi valvolari)
- anemia microangiopatica (CID, PTT)
- anemia da traumi meccanici (emoglobinuria da
marcia, suonatori di bongo, praticanti il karate)
- anemia da danni termici
- emolisi associata ad infezioni (Plasmodium
falciparum, Streptococchi, Hemofilus influenzae)
- ipersplenismo
- emoglobinuria parossistica notturna:
mutazione somatica del gene PIG-A, sul cromosoma X,
che determina un deficit della fosfoproteina di
membrana GPI (glicosil fosfatidil inositolo), la quale
protegge l’eritrocita dall’azione del complemento
anemie megaloblastiche
Le anemie megaloblastiche sono caratterizzate da un
difetto nella sintesi del DNA in presenza di una
normale sintesi di RNA e di emoglobina. In queste
condizioni la maturazione citoplasmatica precede quella
nucleare e la blocca precocemente, con produzione di
eritroblasti di grandi dimensioni (megaloblasti) incapaci
di dividersi in maniera adeguata e per questo più
fragili e maggior rischio di morte intramidollare
(eritropoiesi inefficace); gli eritrociti che riescono a
maturare e ad entrare in circolo sono di dimensioni
aumentate (macrociti).
Le anemie megaloblastiche riconoscono due cause
fondamentali:
- deficit di vitamina B12
- deficit di folati
ruolo della vitamina B12 e dell’acido
folico nella sintesi del DNA
acido deossiuridilico
acido timidilico
DNA
trasferimento di unità
monocarboniose
CH2 = THF
DHF
acido folico
THF
DHF: acido diidrofolico
THF: acido tetraidrofolico
metionina
vitamina B12 (metilazione)
omocisteina
N5 - metil THF
vitamina B12 e acido folico
Vitamina B12
Acido folico
apporto dietetico
prodotti animali frutta e verdura
(carni, formaggi,
latte, uova)
fabbisogno
2,5 g / die
50 g / die
riserve
2,7 – 5 mg
5 – 20 mg
insorgenza della
carenza
3-6 anni
pochi mesi
carenza di vitamina B12:
insufficiente apporto
- dieta vegetariana stretta
mancata produzione di FI
- anemia perniciosa
- gastrectomia totale
- gastroresezione parziale
con gastrite atrofica del
moncone
insufficienza pancreatica
esocrina
carenza di acido folico:
insufficiente apporto
- ipoalimentazione
- cottura prolungata
- alcolismo
malassorbimento intestinale
- resezione digiunale
- enteropatia da glutine
- insufficienza dell’arteria
mesenterica
- linfomi intestinali
aumento della flora
batterica intestinale
- diverticolosi del tenue
- ansa cieca
- parassitosi intestinale
aumentato fabbisogno
- gravidanza
- infanzia
- anemie emolitiche croniche
- neoplasie
- emodialisi
condizioni che alterano la
sede di assorbimento della
vitamina B12
- ileite terminale
- resezione dell’ileo
farmaci
- anticonvulsivanti
- contraccettivi orali
- chemioterapici:
metotrexate
anemia perniciosa
L’anemia perniciosa, considerata la causa più frequente di
deficit di cobalamina (vitamina B12), è dovuta alla
insufficiente produzione di fattore intrinseco conseguente
sia alla distruzione autoimmunitaria delle cellule parietali
dello stomaco a secrezione acido-peptica (atrofia
gastrica), sia alla produzione di autoanticorpi diretti contro
lo stesso fattore intrinseco; le forme più rare di anemia
megaloblastica in cui il deficit di vitamina B12 è secondario
ad altre cause vengono definite “anemie perniciosiformi”
Oltre ai segni generali di anemia, i pazienti con deficit di
vitamina B12 presentano bruciori alla lingua, che appare
“levigata”, e disturbi neurologici conseguenti a
demielinizzazione dei nervi periferici (parestesie) e del
midollo spinale (deambulazione difficoltosa); tali condizioni
mancano invece nelle anemie da deficit di folati
reperti di laboratorio delle anemie
megaloblastiche
cellule ematiche e indici eritrocitari:
- anemia grave (HGB intorno ai 3 g/dL)
- macrocitosi (MCV 100 - 140 fl) con anisocitosi
- numero di leucociti e piastrine spesso ridotto
- macropolimorfonucleati ipersegmentati > 5%
- numero di reticolociti basso rispetto al grado di anemia
midollo osseo:
- iperplasia eritroide marcata
- aspetto “megaloblastico” dei precursori di tutte le linee
cellulari
- depositi di ferro normali o elevati
esami ematochimici:
- bilirubinemia (indiretta) elevata
- LDH molto elevata
- sideremia elevata
reperti di laboratorio differenziativi
carenza di acido folico
- livelli sierici di acido folico ridotti
carenza di vitamina B12
- livelli sierici di cobalamina ridotti
anemia perniciosa
- test di Schilling patologico
- anticorpi anti-cellule gastriche
- anticorpi anti-fattore intrinseco
approccio diagnostico allo studio delle anemie con
indicazione delle analisi di laboratorio
anemia: Hb < 12,5 g/dl nell’uomo
Hb < 11,5 g/dl nella donna
MCV < 80 fl
microcitiche
MCV 80 - 110 fl
normo-macrocitiche
MCV 115 - 140 fl
megaloblastiche
anemia sideropenica
 sideremia
 ferritinemia
reticolociti normali:
emorragia acuta
anemia megaloblastica
vitamina B12
acido folico
anemia da malattia
cronica
 sideremia
 ferritinemia
talassemia
elettroforesi Hb
reticolociti diminuiti:
deficit midollare
leucociti, piastrine,
biopsia midollare
reticolociti aumentati:
anemia emoltica
bilirubina, aptoglobina