ALLEGATO F – DICHIARAZIONE RIPARTIZIONE DEI REQUISITI
RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO
PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELL’INCARICO PROFESSIONALE DI
PROGETTAZIONE DEFINITIVA, DIREZIONE LAVORI E COORDINAMENTO DELLA
SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE DEI LAVORI DI VIDEOCONTROLLO DEL
TERRITORIO E DI TUTELA AMBIENTALE NELL'AMBITO DELLE INIZIATIVE
PREVISTE DAL PATTO TERRA DEI FUOCHI
Il sottoscritto
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)
(1)
del: (2)
(comune italiano o stato estero)
sede
Provincia
indirizzo
Codice attività:
- mandatario capogruppo di:
- mandante in:
Cap/Zip:
Partita IVA:
raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 34, comma 1, lettera d),
dell’articolo 37, comma 8, e dell’articolo 90, comma 1, lettera g), del decreto
legislativo n. 163 del 2006, come da dichiarazione al successivo numero 9);
il sottoscritto
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)
(3)
del: (4)
(comune italiano o stato estero)
sede
Provincia
indirizzo
Codice attività:
- mandatario capogruppo di:
- mandante in:
Cap/Zip:
Partita IVA:
raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 34, comma 1, lettera d),
dell’articolo 37, comma 8, e dell’articolo 90, comma 1, lettera g), del decreto
legislativo n. 163 del 2006, come da dichiarazione al successivo numero 9);
il sottoscritto
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)
(5)
del: (6)
sede
(comune italiano o stato estero)
Provincia
indirizzo
1/3
Codice attività:
Cap/Zip:
Partita IVA:
raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 34, comma 1, lettera d),
dell’articolo 37, comma 8, e dell’articolo 90, comma 1, lettera g), del decreto
legislativo n. 163 del 2006, come da dichiarazione al successivo numero 9);
- mandatario capogruppo di:
- mandante in:
il sottoscritto
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)
(7)
del: (8)
(comune italiano o stato estero)
sede
Provincia
indirizzo
Codice attività:
Cap/Zip:
- mandatario capogruppo di:
- mandante in:
Partita IVA:
raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 34, comma 1, lettera d),
dell’articolo 37, comma 8, e dell’articolo 90, comma 1, lettera g), del decreto
legislativo n. 163 del 2006, come da dichiarazione al successivo numero 9);
DICHIARANO
di voler partecipare alla gara in associazione temporanea di tipo ___________ (specificare se verticale o mista).
dichiarano inoltre la seguente ripartizione dei requisiti di carattere economico e tecnico richiesti all’art. 6 del
disciplinare di gara:
Inerentemente al requisito di cui all’art. 6 punto 2 lettera a) del disciplinare di gara,
(compilare in caso di raggruppamento di tipo misto)
Classe e categoria
Mandatario
Mandante
Mandante
Mandante
If
IIIa
N.B.: Negli spazi liberi bisogna inserire le quote percentuali posseduta dal mandatario e da ogni mandante
(compilare in caso di raggruppamento di tipo verticale)
Concorrente
Mandatario/Mandante
Classe e categoria
If
IIIa
2/3
Dichiarano inoltre ai sensi di quanto previsto dall’art. 6 para lettera b) del disciplinare di gara che l’elenco dei
lavori eseguiti nel’ultimo ____ è il seguente:
1)
2)
3)
………
Dichiarano inoltre ai sensi di quanto previsto dall’art. 6 para lettera c) del disciplinare di gara che
l'attrezzatura, il materiale e l'equipaggiamento tecnico di cui si dispone è il seguente:
1)
2)
3)
………
Data,
Il Mandatario
……………………………………….
Il Mandante
……………………………………….
Il Mandante
……………………………………….
Il Mandante
……………………………………
1
2
3
4
5
Indicare la carica o la qualifica del dichiarante.
In caso di raggruppamento temporaneo indicare il soggetto raggruppato.
Indicare la carica o la qualifica del dichiarante.
In caso di raggruppamento temporaneo indicare il soggetto raggruppato.
Indicare la carica o la qualifica del dichiarante.
3/3
6
7
8
In caso di raggruppamento temporaneo indicare il soggetto raggruppato.
Indicare la carica o la qualifica del dichiarante.
In caso di raggruppamento temporaneo indicare il soggetto raggruppato.
N.B.: Il presente modello deve essere firmato da tutti i rappresentanti del soggetti che costituiscono il
raggruppamento.
Allegare al presente modello anche gli elenchi di cui all’art. 6 para 2 lettere b,c;
Il presente modello costituisce solo un aiuto alla compilazione della domanda di partecipazione alla gara.
E’ interesse e dovere del concorrente verificare la completezza delle dichiarazioni ed eventualmente
integrarle o modificarle in funzione delle sopravvenute disposizioni di legge ed in base alle proprie
esigenze.
Si sottolinea pertanto la non responsabilità della stazione appaltante nel caso di errata presentazione
della domanda di partecipazione alla gara.
4/3